Origens e desenvolvimento do Conceito All-on-4

A técnica All-on-Four foi desenvolvida e apresentada primeiramente por Paulo Maló e colaboradores em 2003, no Centro de Implantologia e Reabilitação Oral de Lisboa, Portugal (1). O conceito foi criado como resposta às limitações anatômicas frequentemente encontradas em pacientes edêntulos, como reabsorção óssea avançada, proximidade com o nervo alveolar inferior na mandíbula e pneumatização do seio maxilar na maxila.

O princípio fundamental da técnica consiste na colocação de dois implantes verticais na região anterior e dois implantes inclinados (30-45°) na região posterior, possibilitando a reabilitação completa de uma arcada edêntula utilizando apenas quatro implantes como pilares (1,2). A inclinação dos implantes posteriores permite evitar estruturas anatômicas críticas, como o nervo alveolar inferior e os seios maxilares, e ao mesmo tempo maximizar o suporte posterior, reduzindo a extensão do cantilever protético.

O desenvolvimento da técnica passou por uma fase de validação científica nos anos seguintes à sua apresentação inicial. Estudos clínicos prospectivos e retrospectivos foram conduzidos para avaliar a eficácia e previsibilidade a curto e médio prazo.

Em 2005, Maló e colaboradores publicaram resultados de um estudo retrospectivo sobre a aplicação do conceito All-on-Four na maxila, relatando uma taxa de sobrevivência de 97,6% após um ano de acompanhamento (3). Em 2011, resultados de um estudo com acompanhamento de até 10 anos na mandíbula foram publicados, mostrando taxas de sobrevivência dos implantes de 94,8% e das próteses de 99,2% (4).

O conceito inovador à época foi rapidamente adotado por profissionais em todo o mundo devido à sua eficiência clínica, simplicidade relativa e benefícios para os pacientes. A possibilidade de realizar carga imediata - instalando uma prótese provisória no mesmo dia da cirurgia - contribuiu significativamente para sua popularização (5).

Ao longo dos anos, o protocolo All-on-Four passou por refinamentos e adaptações. A introdução de procedimentos guiados por computador permitiu um planejamento mais preciso e cirurgias menos invasivas (6). Em alguns casos, variações do conceito original foram propostas, como o "All-on-6", que utiliza seis implantes para casos específicos com maior demanda biomecânica como falaremos mais a frente neste artigo (7).

Os estudos de análise de tensões demonstraram que os implantes inclinados não comprometem a distribuição de cargas quando comparados aos implantes verticais, validando o princípio biomecânico da técnica (8). Cidade e colaboradores (2015) confirmaram através de análise fotoelástica que implantes inclinados a 35° apresentam padrões de distribuição de tensões semelhantes aos inclinados a 15° (9).

A expansão global do conceito All-on-Four demandou uma adaptação específica diferentes populações. Como exemplo, Di e colaboradores (2013) relataram adaptações necessárias para pacientes chineses, incluindo a necessidade de pilares angulados adicionais para os implantes anteriores devido às particularidades anatômicas maxilares desta população (10).

Vantagens da Técnica All-on-4

1. Redução do número de implantes: A técnica All-on-Four utiliza apenas quatro implantes estrategicamente posicionados para suportar uma prótese de arcada completa, em contraste com protocolos convencionais que podem necessitar de seis a oito implantes. Esta redução diminui significativamente os custos do tratamento, tornando-o mais acessível aos pacientes (1,2).

2. Eliminação de procedimentos de enxerto ósseo: A inclinação dos implantes posteriores (30-45°) permite maximizar o uso do osso residual, contornando estruturas anatômicas como o nervo alveolar inferior e os seios maxilares. Isso elimina ou reduz substancialmente a necessidade de procedimentos de enxerto ósseo, diminuindo a morbidade cirúrgica, custos adicionais e tempo de tratamento (3,11).

3. Protocolo de carga imediata: Uma das maiores vantagens é a possibilidade de instalar uma prótese provisória fixa no mesmo dia da cirurgia. Este benefício tem impacto significativo na qualidade de vida do paciente, eliminando o período de edentulismo e melhorando aspectos funcionais, estéticos e psicológicos imediatamente após a intervenção (5,6).

4. Biomecânica favorável: Os implantes posteriores inclinados permitem uma melhor distribuição de forças oclusais, reduzindo o comprimento do cantilever distal. Estudos de análise de tensões demonstram que implantes inclinados não apresentam maior concentração de estresse periimplantar quando comparados a implantes axiais, desde que estejam devidamente esplintados por uma estrutura rígida (8,9).

5. Altas taxas de sobrevivência: Estudos clínicos reportam taxas de sobrevivência de implantes entre 92,2% e 100% para a maxila e entre 91,7% e 100% para a mandíbula, com acompanhamento de até 18 anos. As taxas de sobrevivência das próteses são igualmente elevadas, variando entre 97,06% e 100% (12,13).

6. Aplicabilidade em casos de atrofia severa: A técnica mostra-se particularmente vantajosa em pacientes com reabsorção óssea avançada, onde tratamentos convencionais seriam extremamente complexos ou impossíveis sem extensas cirurgias reconstrutivas (14).

7. Alta satisfação do paciente: Estudos reportam elevados índices de satisfação dos pacientes (95,6%), principalmente relacionados à estabilidade da prótese, conforto, função mastigatória, estética e fonética (15).

Desvantagens da Técnica All-on-4

1. Limitações técnicas e curva de aprendizado: A técnica exige treinamento especializado e experiência clínica considerável. A colocação precisa dos implantes, especialmente os posteriores inclinados, requer habilidade cirúrgica avançada. Um posicionamento inadequado pode comprometer todo o tratamento (16).

   

2. Complicações protéticas: A fratura da prótese provisória acrílica é reportada como a complicação técnica mais frequente, ocorrendo em 8,1% a 20,7% dos casos. Outras complicações incluem afrouxamento de parafusos (7,2%) e destacamento do material de revestimento (17,7% a 30,4%) (17,18).

3. Limitações de higiene: A configuração da prótese implantossuportada pode dificultar a higienização adequada pelo paciente, potencialmente aumentando o risco de complicações biológicas como mucosite periimplantar e periimplantite, especialmente em pacientes com higiene oral deficiente (19).

4. Estresse na interface implante-osso: Apesar dos estudos biomecânicos favoráveis, alguns autores sugerem que implantes inclinados a 35° apresentam maior concentração de estresse na região cervical quando comparados aos inclinados a 15°, o que poderia teoricamente aumentar o risco de perda óssea marginal a longo prazo (20).

5. Cantilever posterior residual: Embora a inclinação dos implantes posteriores reduza o cantilever, uma extensão distal residual geralmente permanece necessária para obter oclusão adequada até o primeiro molar. Este cantilever pode ser um ponto vulnerável de sobrecarga mecânica se não for devidamente dimensionado (21).

6. Evidência científica de longo prazo limitada: Apesar dos resultados promissores, estudos com acompanhamento superior a 10 anos ainda são escassos, o que limita a avaliação da previsibilidade da técnica a longo prazo, especialmente considerando a perda óssea marginal progressiva (22).

7. Reabilitação vertical: A perda óssea vertical severa pode resultar em próteses com coroas clínicas longas, criando desafios estéticos, especialmente na região anterior da maxila. Em alguns casos, podem ser necessárias estratégias adicionais como cirurgias de tecido mole ou o uso de gengiva artificial na prótese (23).

8. Limitação na posição dos implantes: A disposição fixa dos implantes pode impor restrições na emergência protética, potencialmente comprometendo a estética em alguns casos ou exigindo o uso de componentes angulados adicionais, como observado em pacientes chineses que frequentemente necessitam de pilares angulados também nos implantes anteriores (10).

Diferenças entre os Conceitos All-on-4 e All-on-6

O conceito All-on-4, introduzido por Paulo Maló em 2003, caracteriza-se pela colocação de quatro implantes por arcada, sendo dois implantes anteriores verticais e dois posteriores inclinados (30-45°). Esta configuração permite a reabilitação total da arcada edêntula sem a necessidade de procedimentos de enxerto ósseo em muitos casos (1).

Em contrapartida, o conceito All-on-6 emprega seis implantes por arcada, geralmente com quatro implantes anteriores verticais e dois posteriores inclinados. Esta disposição oferece suporte adicional à prótese e melhor distribuição das cargas mastigatórias (24).

Distribuição biomecânica

A principal diferença biomecânica entre os dois conceitos reside na distribuição das forças oclusais. O All-on-4 concentra todo o suporte em quatro pilares, criando uma situação onde cada implante suporta uma porção maior da carga. No All-on-6, a carga é distribuída entre mais pilares, reduzindo potencialmente o estresse sobre cada implante individual (25).

Estudos de análise de elemento finito demonstram que a adição de implantes além de quatro pode reduzir significativamente a tensão no osso periimplantar, especialmente em regiões posteriores. Tallarico e colaboradores observaram que o modelo com seis implantes apresentou valores de tensão máxima menores quando comparado ao modelo com quatro implantes, particularmente na presença de cantilever (7).

Cantilever e suporte posterior

O comprimento do cantilever distal é um fator crítico em ambos os conceitos. No All-on-4, a extensão do cantilever é geralmente limitada ao segundo pré-molar ou primeiro molar, enquanto no All-on-6, a presença de implantes adicionais permite cantilevers mais extensos ou sua completa eliminação, dependendo da posição dos implantes mais distais (21).

Pomares reportou que a posição mais posterior dos implantes distais no conceito All-on-6 permite a emergência protética na região do segundo pré-molar ou primeiro molar, reduzindo significativamente o cantilever e os riscos biomecânicos associados (6).

Indicações específicas

Indicações do All-on-4

1. Pacientes com atrofia óssea moderada: A técnica é particularmente indicada para pacientes com reabsorção óssea moderada, onde os quatro implantes podem ser adequadamente posicionados no osso remanescente (14).

2. Considerações financeiras: O menor número de implantes reduz o custo total do tratamento, tornando-o mais acessível para pacientes com limitações financeiras (26).

3. Menor complexidade cirúrgica: Procedimentos menos extensos, com menor tempo cirúrgico e menor morbidade pós-operatória (12).

4. Mandíbula edêntula: Particularmente indicado para a mandíbula, onde a densidade óssea geralmente é maior e as forças são mais favoráveis, resultando em taxas de sucesso superiores quando comparado à maxila (22).

Indicações do All-on-6

1. Qualidade óssea comprometida: Em casos de osso tipo III ou IV, especialmente na maxila, o aumento do número de implantes proporciona maior segurança biomecânica (10).

2. Pacientes com parafunção: Bruxismo, apertamento ou outras parafunções que aumentam as cargas oclusais são melhor gerenciados com o maior número de implantes, reduzindo o risco de complicações técnicas (17).

3. Próteses definitivas cerâmicas: O suporte adicional dos seis implantes é particularmente indicado quando se planeja a confecção de próteses definitivas em cerâmica, que são mais rígidas e podem exercer maiores cargas sobre os implantes (4).

4. Altura facial reduzida: Pacientes com dimensão vertical diminuída e força muscular elevada podem se beneficiar do suporte adicional oferecido pelo conceito All-on-6 (27).

5. Maxila edêntula com reabsorção avançada: A maxila frequentemente apresenta osso menos denso e mais reabsorvido, justificando o uso de implantes adicionais para melhor distribuição das cargas (19).

Desfechos clínicos comparativos dos Conceitos All-on-4 e All-on-6

Estudos comparativos entre os dois conceitos são limitados, mas disponíveis. Tallarico e colaboradores (2016) realizaram um estudo clínico randomizado controlado comparando os conceitos All-on-4 e All-on-6 na maxila, com acompanhamento de cinco anos. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nas taxas de sobrevivência de implantes (98,75% para All-on-4 versus 95,0% para All-on-6) nem nas complicações biológicas ou na perda óssea marginal (7).

No entanto, o grupo All-on-4 apresentou maior número de complicações técnicas relacionadas à prótese, sugerindo potenciais vantagens biomecânicas do conceito All-on-6 a longo prazo, especialmente em pacientes com fatores de risco adicionais (7).

A decisão entre All-on-4 ou All-on-6 deve ser baseada em uma avaliação individualizada considerando fatores como: qualidade e quantidade óssea, presença de parafunções, expectativas estéticas, limitações financeiras e preferências do paciente. Em casos complexos, a avaliação através de tomografia computadorizada e planejamento virtual é fundamental para determinar o número ideal de implantes (2).

Uma revisão sistemática abrangente realizada por Patzelt e colaboradores (2014) analisou resultados de 13 estudos, incluindo 4.804 implantes instalados em 1.201 arcadas, reportando taxas de sobrevivência cumulativas de 99,0% para implantes e 99,9% para próteses após 36 meses de acompanhamento (12). Afrashtehfar (2016) concluiu que o conceito All-on-Four representa uma opção viável para reabilitação de pacientes edêntulos, proporcionando resultados previsíveis a curto e médio prazo (23).

Conclusão

O conceito All-on-Four transformou a abordagem para reabilitação de pacientes edêntulos, oferecendo uma alternativa menos invasiva, mais rápida e economicamente mais acessível quando comparada aos protocolos convencionais. Com taxas de sucesso consistentemente elevadas relatadas em estudos com acompanhamento de até 18 anos, esta técnica consolidou-se como uma opção terapêutica confiável, embora estudos longitudinais de maior duração ainda sejam necessários para validar sua eficácia a longo prazo.

A escolha entre os conceitos All-on-4 e All-on-6 deve ser individualizada, considerando as particularidades anatômicas, condições clínicas e expectativas de cada paciente. Ambas as técnicas apresentam altas taxas de sucesso quando corretamente indicadas e executadas, contribuindo significativamente para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes edêntulos.

Referências

1. Maló P, Rangert B, Nobre M. "All-on-Four" immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9.

2. Chan MH, Holmes C. Contemporary "All-on-4" concept. Dent Clin North Am. 2015;59(2):421-70.

3. Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1.

4. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Moss SM, Molina GJ. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. J Am Dent Assoc. 2011;142(3):310-20.

5. Durkan R, Oyar P. All-On-Four Concept in Implant Dentistry: A Literature Review. J Dent Oral Care Med. 2017;3(2):205.

6. Pomares C. A retrospective clinical study of edentulous patients rehabilitated according to the 'all on four' or the 'all on six' immediate function concept. Eur J Oral Implantol. 2009;2(1):55-60.

7. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Five-year results of a randomized controlled trial comparing patients rehabilitated with immediately loaded maxillary cross-arch fixed dental prosthesis supported by four or six implants placed using guided surgery. Clin Implant Dent Relat Res. 2016;18(5):965-72.

8. Bevilacqua M, Tealdo T, Menini M, Pera F, Mossolov A, Drago C, et al. The influence of cantilever length and implant inclination on stress distribution in maxillary implant-supported fixed dentures. J Prosthet Dent. 2011;105(1):5-13.

9. Cidade CP, Olate S, Pozzer L, Pimentel MJ, Nóbilo M, Albergaria-Barbosa JR. Stress analysis in maxillary all-on-four model. Int J Odontostomat. 2015;9(2):205-11.

10. Di P, Lin Y, Li JH, Luo J, Qiu LX, Chen B, et al. The All-on-Four Implant Therapy Protocol in the Management of Edentulous Chinese Patients. Int J Prosthodont. 2013;26(6):509-16.

11. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(3):405-14.

12. Patzelt SB, Bahat O, Reynolds MA, Strub JR. The all-on-four treatment concept: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16(6):836-55.

13. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Gravito I. All-on-4® Treatment Concept for the Rehabilitation of the Completely Edentulous Mandible: A 7-Year Clinical and 5-Year Radiographic Retrospective Case Series with Risk Assessment for Implant Failure and Marginal Bone Level. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17 Suppl 2.

14. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Francischone C, Rigolizzo M. "All-on-4" immediate-function concept for completely edentulous maxillae: a clinical report on the medium (3 years) and long-term (5 years) outcomes. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14 Suppl 1.

15. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Slauch RW, Balshi SF. A retrospective analysis of 800 Brånemark System implants following the All-on-Four™ protocol. J Prosthodont. 2014;23(2):83-8.

16. Niedermaier R, Stelzle F, Riemann M, Bolz W, Schuh P, Wachtel H. Implant-supported immediately loaded fixed full-arch dentures: evaluation of implant survival rates in a case cohort of up to 7 years. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19(1):4-19.

17. Francetti L, Corbella S, Taschieri S, Cavalli N, Del Fabbro M. Medium- and Long-Term Complications in Full-Arch Rehabilitations Supported by Upright and Tilted Implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(4):758-64.

18. Lopes A, Maló P, de Araújo Nobre M, Sánchez-Fernández E, Gravito I. The NobelGuide® All-on-4® Treatment Concept for Rehabilitation of Edentulous Jaws: A Retrospective Report on the 7-years Clinical and 5-years Radiographic Outcomes. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19(2):233-44.

19. Cavalli N, Barbaro B, Spasari D, Azzola F, Ciatti A, Francetti L. Tilted implants for full-arch rehabilitations in completely edentulous maxilla: a retrospective study. Int J Dent. 2012;2012:180379.

20. Takahashi T, Shimamura I, Sakurai K. Influence of number and inclination angle of implants on stress distribution in mandibular cortical bone with All-on-4 Concept. J Prosthodont Res. 2010;54(4):179-84.

21. Drago C. Ratios of cantilever lengths and anterior-posterior spreads of definitive hybrid full-arch, screw-retained prostheses: results of a clinical study. J Prosthodont. 2018;27(5):402-8.

22. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Gravito I. All-on-4® Treatment Concept for the Rehabilitation of the Completely Edentulous Mandible: A 7-Year Clinical and 5-Year Radiographic Retrospective Case Series with Risk Assessment for Implant Failure and Marginal Bone Level. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17 Suppl 2.

23. Afrashtehfar KI. The all-on-four concept may be a viable treatment option for edentulous rehabilitation. Evid Based Dent. 2016;17(2):56-7.

24. Heydecke G, Zwahlen M, Nicol A, Nisand D, Pjetursson BE, Belser UC, et al. What is the optimal number of implants for fixed reconstructions: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 6:217-28.

25. Silva GC, Mendonça JA, Lopes LR, Landre J Jr. Stress patterns on implants in prostheses supported by four or six implants: a three-dimensional finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(2):239-46.

26. Babbush CA, Kanawati A, Kotsakis GA, Hinrichs JE. Patient-related and financial outcomes analysis of conventional full-arch rehabilitation versus the All-on-4 concept: a cohort study. Implant Dent. 2014;23(2):218-24.

27. Lopes A, Maló P, de Araújo Nobre M, Sánchez-Fernández E, Gravito I. The NobelGuide® All-on-4® Treatment Concept for Rehabilitation of Edentulous Jaws: A Retrospective Report on the 7-years Clinical and 5-years Radiographic Outcomes. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19(2):233-44.

Nas próteses sobre implantes, as placas interoclusais são particularmente indicadas para prevenir complicações mecânicas nas próteses, como afrouxamento ou fratura de parafusos, proteger elementos protéticos em resina contra desgaste excessivo, promover uma distribuição mais equilibrada das forças oclusais e reduzir o risco de sobrecarga nos implantes e eventuais fraturas/falhas protéticas em pacientes com forças excessivas.

O design da placa deve ser planejado para proporcionar contatos oclusais uniformes e estáveis, com especial atenção à distribuição das forças. É fundamental evitar desenhos que concentrem forças em áreas específicas e garantir suporte adequado para prevenir sobrecarga em regiões mais sucetíveis a falhas.

O uso de dispositivos interoclusais também tem grande valiea no tratamento conservador para reduzir os sinais e sintomas de disfunções articulares, como apertamento ou bruxismo.

Nestes casos, a placa fornece uma condição oclusal ideal, livre de desarmonias, que reduziria a atividade muscular anormal. No entanto, estudos mais recentes indicam que fatores oclusais isolados não são determinantes para o desenvolvimento das DTMs.

Os dispositivos oclusais, além disso, podem alterar a posição do côndilo mandibular para uma condição musculoesqueleticamente mais estável, que, junto com o aumento da dimensão vertical de oclusão também pode contribuir para a redução dos sintomas

É fundamental reconhecer que a DTM é uma condição multifatorial, e o sucesso do tratamento depende do controle adequado de diversos aspectos, incluindo fatores psicológicos, neurológicos, posturais e parafuncionais. A efetividade de cada mecanismo de ação varia de acordo com as características individuais de cada paciente.

Embora os dispositivos interoclusais sejam amplamente utilizados e considerados efetivos no tratamento das DTMs, ainda não existe um consenso sobre seu exato mecanismo de ação. O mais provável é que múltiplos mecanismos atuem simultaneamente, contribuindo para os resultados positivos observados na prática clínica. O desenvolvimento de estudos longitudinais bem controlados continua sendo necessário para melhor compreensão dos mecanismos envolvidos no tratamento com dispositivos interoclusais.

Fabricação de Placas Oclusais: Fresagem ou Impressão 3D?

No fluxo digital, a fabricação de placas interoclusais pode ser feita por dois métodos principais: fresagem e impressão 3D. Ainda que o desenho seja realizado da mesma forma, há uma diferença na produção da placa.

Enquanto as placas fresadas tradicionalmente demonstram maior precisão em relação ao modelo digital original (fidelidade), os estudos têm demonstrado que as placas impressas em 3D, especialmente quando posicionadas verticalmente, apresentam maior reprodutibilidade entre múltiplas unidades.

Bom entender que precisão mede o quanto o produto final se aproxima do design original pretendido, enquanto a reprodutibilidade indica a consistência entre múltiplas peças semelhantes produzidas usando os mesmos parâmetros.

No caso das placas fresadas, embora cada unidade possa ser muito precisa em relação ao design original, pode haver variações mais significativas entre diferentes unidades devido a fatores como o desgaste das fresas e limitações geométricas do processo de usinagem.

Em contraste, a tecnologia de impressão 3D, particularmente quando utilizada com orientação vertical, demonstra maior consistência na produção de múltiplas unidades, mesmo que cada peça individual possa apresentar pequenos desvios do modelo digital original. Esta característica pode ser particularmente vantajosa em ambientes de produção em série, onde a consistência entre diferentes unidades é tão importante quanto a fidelidade ao design original.

Portanto, ao considerar o custo-benefício entre os métodos, é essencial avaliar não apenas a precisão absoluta, mas também a reprodutibilidade necessária para a aplicação específica, especialmente considerando que o método mais econômico (impressão 3D) pode oferecer vantagens significativas em termos de consistência na produção em série.

Outro aspecto diz respeito ao custo de produção. O advento da impressão 3D (hoje uma necessidade para quem está no fluxo digital)trouxe uma alternativa significativamente mais econômica e que pode alcançar qualidade comparável a um custo que representa uma fração do valor de uma placa fresada, tornando o tratamento mais acessível sem comprometer os resultados clínicos.

Imprimindo as placas interoclusais

A escolha entre posicionamento horizontal ou vertical impacta significativamente diversos aspectos do processo de fabricação e do resultado final, vamos entender:

Posicionamento Horizontal

O posicionamento horizontal oferece vantagens significativas em termos de precisão dimensional. Nesta orientação, a placa requer menos camadas para sua construção, reduzindo assim o número potencial de discrepâncias entre camadas sucessivas. Isso resulta em maior fidelidade ao modelo digital original, especialmente em termos de adaptação.

Entretanto, o posicionamento horizontal apresenta alguns problemas. A necessidade de estruturas de suporte na superfície oclusal da placa pode complicar o pós-processamento, exigindo maior tempo e cuidado na remoção destes suportes para evitar comprometer a superfície funcional do dispositivo.

Posicionamento Vertical

O posicionamento vertical, por sua vez, demonstra maior precisão na reprodutibilidade entre múltiplas impressões. Esta orientação permite uma distribuição mais uniforme das forças de contração durante a polimerização, resultando em menor variabilidade dimensional entre diferentes placas produzidas com os mesmos parâmetros.

Uma vantagem significativa do posicionamento vertical é a menor necessidade de suportes na superfície oclusal, simplificando o processo de acabamento. Além disso, esta orientação permite a produção simultânea de um maior número de placas na mesma plataforma de impressão, otimizando a eficiência produtiva.

No entanto, o posicionamento vertical requer um número significativamente maior de camadas, o que pode aumentar o tempo total de impressão. A maior quantidade de camadas também aumenta a chance de ter um acúmulo de pequenas discrepâncias dimensionais ao longo da altura da peça.

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The Basics Of Occlusal Splints A Review

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Wear Behavior Of Occlusal Splint Materials Manufactured By Various Methods: A Systematic Review

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Cad Cam And Analog Occlusal Splints Comparison Based On The Amount Of Occlusal Adjustments

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Accuracy Of Cad:cam Fabricated Bite Splints: Milling Vs 3d Printing

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A toxina botulínica, conhecida por seu uso em procedimentos estéticos, tem ganhado espaço na odontologia devido às suas propriedades na paralisia seletiva neuromuscular. Quando injetada nos músculos mastigatórios, a toxina botulínica promove um relaxamento muscular temporário, reduzindo a intensidade das forças oclusais aplicadas sobre os implantes. Essa redução das forças pode ser particularmente benéfica durante a fase inicial de cicatrização, quando a estabilidade do implante é crucial para o sucesso da osseointegração.

A aplicação da toxina botulínica em implantes de carga imediata baseia-se na premissa de que a diminuição das forças oclusais pode favorecer a estabilidade do implante, reduzir o risco de micromovimentação e promover uma melhor integração entre o implante e o tecido ósseo circundante. Além disso, ao modular a atividade muscular, a toxina botulínica pode contribuir para um ambiente biomecânico mais favorável, otimizando a distribuição das cargas oclusais e minimizando o estresse sobre os implantes e próteses.

Evidências Científicas e Resultados Clínicos

As evidências científicas têm demonstrado resultados significativamente positivos em relação ao uso da toxina botulínica em implantodontia. Um estudo prospectivo conduzido por Mijiritsky et al. [9] avaliou 19 pacientes que receberam 152 implantes em alvéolos frescos, observando taxa de sobrevivência de 99,3% após 4 meses. Este resultado é particularmente relevante considerando que todos os pacientes apresentavam bruxismo, um fator tradicionalmente considerado de risco para implantes de carga imediata.

Uma revisão sistemática conduzida por Wever et al. revelou que pacientes tratados com BTX-A apresentaram taxa de sobrevivência dos implantes de 99,2%, comparada a 93,7% nos grupos controle [3]. Estes dados sugerem fortemente que a aplicação da toxina pode ser um diferencial importante no sucesso do tratamento.

Protocolo de Aplicação

A aplicação da toxina botulínica tipo A (BTX-A) nos músculos da mastigação tem como objetivo principal reduzir temporariamente as forças oclusais excessivas que podem comprometer a estabilidade inicial do implante durante a fase crítica de cicatrização e osseointegração.

O protocolo de aplicação da BTX-A geralmente envolve injeções intramusculares nos músculos masseter e temporal, que são os principais responsáveis pela força mastigatória [1]. A BTX-A age bloqueando a liberação de acetilcolina nas junções neuromusculares, levando a uma diminuição da contração muscular. Essa redução da atividade muscular atenua as cargas oclusais sobre os implantes, proporcionando um ambiente biomecânico mais favorável para a osseointegração [2].

Anatomia e Técnica de Aplicação

A seleção dos músculos a serem tratados e dos pontos de injeção requer conhecimento preciso da anatomia muscular facial. No músculo masseter, principal alvo da toxina para controle do bruxismo, as injeções são realizadas na porção inferior, evitando as fibras mais anteriores e profundas devido à proximidade com o nervo facial, glândula parótida e músculo zigomático [3]. Já no músculo temporal, quando incluído no protocolo, os pontos de aplicação se concentram na região de maior volume muscular, anteriormente [2].

Dosagem e Técnica de Injeção

A dosagem de BTX-A recomendada pode variar dependendo da avaliação individual de cada paciente. Fatores como massa muscular, intensidade das forças oclusais e histórico de resposta a tratamentos prévios com toxina botulínica são levados em consideração para determinar a dose ideal [4].

Em geral, os estudos clínicos apontam que as doses utilizadas para o músculo masseter variam de 25 a 50 unidades de BTX-A por lado [5,6,7]. Essa quantidade é distribuída em 2 a 5 pontos de injeção, geralmente na porção inferior do músculo, com cerca de 1cm de distância entre eles [8]. A aplicação em múltiplos pontos permite uma melhor distribuição da toxina e um efeito mais uniforme, ainda que aumente os riscos de estravasamento do medicamento para a musculatura adjacente.

Para o músculo temporal, quando este é incluído no tratamento, a dose usual é de 20 a 25 unidades de BTX-A por lado, distribuídas em 2 ou 3 pontos na área de maior espessura muscular, também com espaçamento de aproximadamente 1cm [2].

Timing da Aplicação

O momento ideal para a realização das injeções de BTX-A em relação à cirurgia de implante é um fator importante a ser considerado para obter os melhores resultados. A maioria dos estudos recomenda que a aplicação seja feita no pré-operatório, geralmente 1 a 2 semanas antes da instalação dos implantes [1,4].

Esse intervalo permite que o efeito da BTX-A já esteja presente no momento da cirurgia e durante o período inicial de cicatrização, quando a estabilidade do implante é mais crítica. A redução da força mastigatória proporcionada pela ação da toxina nessa fase inicial minimiza os riscos de micromovimentações e sobrecarga oclusal, fatores que podem comprometer a osseointegração [9].

Alguns autores também relatam protocolos com aplicação da BTX-A imediatamente após a cirurgia de implante [10], porém a abordagem pré-operatória parece ser a mais utilizada e fundamentada. Como o pico de ação da toxina ocorre cerca de 2 semanas após a injeção, a aplicação antes da cirurgia garante que os benefícios já estejam presentes no momento da instalação do implante e perdurem durante as primeiras semanas de cicatrização [4].

Período de Ação e Efetividade

É importante ressaltar que o efeito da BTX-A é temporário, com duração média de 3 a 4 meses [4]. Portanto, o controle do bruxismo e forças mastigatórias proporcionado pela toxina se concentra justamente no período mais delicado para a estabilidade dos implantes com carga imediata. Após esse período, espera-se que a osseointegração já esteja estabelecida e o implante seja capaz de suportar as cargas mastigatórias normais [1].

Considerações Clínicas e Manejo do Paciente

A seleção adequada dos pacientes é fundamental para o sucesso do tratamento com BTX-A em implantes de carga imediata. Uma avaliação criteriosa deve incluir não apenas o diagnóstico preciso do bruxismo, mas também uma análise detalhada da condição sistêmica do paciente, qualidade óssea e padrão oclusal [4]. Em pacientes com quadros de DTM, em especial com dores nos musculos mastigatórios mais profundos como os pterigoides lateral e media, podem ser uma contra-indicação ao uso da técnica.

Contraindicações e Precauções

Entre as contraindicações absolutas para o uso da BTX-A, destacam-se:

• Doenças neuromusculares como Miastenia Gravis

• Hipersensibilidade conhecida aos componentes da formulação

• Infecção ativa no local da aplicação

• Gravidez e lactação

É essencial realizar uma anamnese detalhada e considerar possíveis interações medicamentosas, especialmente com antibióticos aminoglicosídeos, que podem potencializar o efeito da toxina e suas reações adversas [3].

Acompanhamento Pós-operatório

O acompanhamento regular do paciente após a aplicação da BTX-A é crucial para monitorar:

• A resposta muscular ao tratamento

• A adaptação do paciente às mudanças na força mastigatória

• A estabilidade dos implantes

• Possíveis efeitos colaterais

Recomenda-se realizar avaliações periódicas nas primeiras semanas após a aplicação, com especial atenção aos sinais de osseointegração, mobilidade dos implantes e à distribuição das forças oclusais [9].

Prevenção das Complicações Protéticas

As próteses sobre implantes em pacientes com bruxismo representam um desafio particular na implantodontia devido ao aumento significativo das complicações mecânicas. O bruxismo, caracterizado por forças oclusais excessivas e movimentos parafuncionais, pode exercer cargas destrutivas sobre o sistema prótese-implante, comprometendo sua longevidade e função. A aplicação da toxina botulínica tipo A (BTX-A) pode ser considerada como uma estratégia terapêutica promissora na prevenção e manejo destas complicações.

As fraturas de porcelana constituem uma das complicações mais frequentes em próteses implantossuportadas em pacientes bruxômanos. Estas fraturas podem variar desde pequenos lascamentos (chipping) até fraturas extensas que comprometem a função e estética da restauração. As forças oclusais excessivas geradas pelo bruxismo podem criar pontos de tensão na interface metal-cerâmica, levando a falhas por fadiga do material. Estudos clínicos têm demonstrado que a redução da força muscular proporcionada pela BTX-A pode diminuir significativamente a incidência destas fraturas, especialmente durante os primeiros meses após a instalação da prótese [11,12].

O afrouxamento de componentes protéticos, particularmente parafusos de retenção e pilares, representa outra complicação frequente em pacientes com bruxismo. Este problema está diretamente relacionado à magnitude e direção das forças oclusais, que podem causar micromovimentações nos componentes protéticos. A literatura reporta que pacientes bruxômanos apresentam taxas significativamente mais altas de afrouxamento de parafusos quando comparados a pacientes sem hábitos parafuncionais. A modulação da força muscular através da BTX-A tem demonstrado resultados interessantes na redução desta complicação, proporcionando maior estabilidade aos componentes protéticos [8,9].

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Considerações Específicas para Próteses Híbridas

O desgaste excessivo dos materiais restauradores é uma preocupação particular em próteses implantossuportadas, especialmente quando materiais como resina acrílica ou cerâmicas menos resistentes são utilizados. Em pacientes com bruxismo, este desgaste pode ser acelerado, levando à perda prematura da anatomia oclusal, alterações na dimensão vertical e comprometimento estético. A aplicação estratégica da BTX-A, ao reduzir a força mastigatória durante o período crítico de adaptação, pode contribuir para a preservação dos materiais restauradores e manutenção da anatomia oclusal [4,7].

As próteses híbridas metal-resina merecem atenção especial devido à sua maior susceptibilidade a falhas mecânicas. Estas próteses, que combinam uma infraestrutura metálica com dentes e base em resina acrílica, são particularmente vulneráveis às forças exercidas pelo bruxismo. Complicações comuns incluem fratura dos dentes de resina, descolamento dos dentes da base acrílica e deformação da infraestrutura metálica. Estudos clínicos têm reportado taxas de complicações de até 40% em um período de 5 a 10 anos em pacientes com bruxismo não tratado [12].

Uma meta-análise conduzida por Chrcanovic et al. [11] demonstrou que pacientes com bruxismo apresentam um risco quase 5 vezes maior de desenvolver complicações protéticas quando comparados a pacientes sem o hábito parafuncional. Este dado alarmante ressalta a importância de estratégias preventivas, como a aplicação da BTX-A.

A eficácia da BTX-A na prevenção de complicações protéticas está relacionada não apenas à redução da magnitude das forças oclusais, mas também à modulação do padrão de atividade muscular. Ao promover um relaxamento seletivo dos músculos mastigatórios, a toxina botulínica pode favorecer um padrão mais fisiológico de distribuição de forças, minimizando sobrecargas localizadas e reduzindo o risco de falhas mecânicas nos componentes protéticos [1,2].

É importante ressaltar que a aplicação da BTX-A deve ser considerada como parte de uma abordagem multifatorial no manejo de pacientes com bruxismo e próteses sobre implantes. A integração com outras estratégias, como o uso de placas oclusais, ajustes oclusais periódicos e seleção adequada de materiais restauradores, é fundamental para otimizar os resultados a longo prazo e garantir a longevidade das reabilitações implantossuportadas.

Perspectivas Futuras e Necessidades de Pesquisa

Embora os resultados atuais sejam promissores, ainda existem aspectos que necessitam de maior investigação:

• Protocolos específicos para diferentes tipos de prótese

• Correlação entre dosagem e resultado clínico

A padronização dos protocolos de aplicação e o desenvolvimento de estudos longitudinais com amostras maiores são necessários para estabelecer diretrizes mais precisas para o uso da BTX-A em implantodontia.

Referências

1. Song JH, Cho ES, Kim ST, Ahn HJ. Change of distribution and timing of bite force after botulinum toxin type A injection evaluated by a computerized occlusion analysis system. Yonsei Med J. 2014;55(4):1123-9.

2. Park HU, Kim BI, Kang SM, Kim ST, Choi JH, Ahn HJ. Changes in masticatory function after injection of botulinum toxin type A to masticatory muscles. J Oral Rehabil. 2013;40(12):916-22.

3. Ahn HJ, Kim BI, Choi JH. Botulinum Toxin Injection for Treating Bruxism. In: Onabotulinum Toxin Therapy. 2021:117-130.

4. El Shafei SF, Refaat SN, Amin AH. Botulinum toxin injection, a potentially effective method for preventing implant failure in patients with bruxism. Egyptian Dental Journal. 2022;68(3):2561-70.

5. Ahn KY, Kim ST. The change of maximum bite force after botulinum toxin type A injection for treating masseteric hypertrophy. Plast Reconstr Surg. 2007;120(6):1662-6.

6. Mandel L, Tharakan M. Treatment of unilateral masseteric hypertrophy with botulinum toxin: case report. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57(8):1017-9.

7. von Lindern JJ, Niederhagen B, Appel T, Bergé S, Reich RH. Type A botulinum toxin for the treatment of hypertrophy of the masseter and temporal muscles: an alternative treatment. Plast Reconstr Surg. 2001;107(2):327-32.

8. Kwon KH, Shin KS, Yeon SH, Kwon DG. Application of botulinum toxin in maxillofacial field: Part III. Ancillary treatment for maxillofacial surgery and summary. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2019;41(1):51.

9. Mijiritsky E, Mortellaro C, Rudberg O, Fahn M, Basegmez C, Levin L. Botulinum Toxin Type A as Preoperative Treatment for Immediately Loaded Dental Implants Placed in Fresh Extraction Sockets for Full-Arch Restoration of Patients With Bruxism. J Craniofac Surg. 2016;27(3):668-70.

10. Rao LB, Sangur R, Pradeep S. Application of Botulinum toxin Type A: An arsenal in dentistry. Indian J Dent Res. 2011;22(3):440-5.

11. Chrcanovic BR, Kisch J, Albrektsson T, Wennerberg A. Bruxism and dental implant failures: a multilevel mixed effects parametric survival analysis approach. J Oral Rehabil. 2016;43(11):813-23.

12. Bidra AS, Rungruanganunt P, Gauthier M. Clinical outcomes of full arch fixed implant-supported zirconia prostheses: a systematic review. Eur J Oral Implantol. 2017;10(1):35-45.

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Vamos fazer uma revisão sobre a alergia ao titânio exclusivamente no contexto dos implantes dentários, abordando sua prevalência, mecanismos, manifestações clínicas, métodos diagnósticos, fatores de risco e opções de manejo. Mas primeiro, os dados epidemiológicos:

Prevalência e Epidemiologia

A verdadeira prevalência da alergia ao titânio na população geral e em pacientes de implantes dentários é incerta, principalmente devido à falta de métodos diagnósticos padronizados e estudos epidemiológicos em larga escala. No entanto, as estimativas atuais sugerem que a prevalência é relativamente baixa.

Um estudo abrangente conduzido por Sicilia et al. (2008) em 1500 pacientes consecutivos de implantes dentários encontrou uma prevalência de 0,6% de alergia ao titânio confirmada por testes cutâneos. Outros estudos têm relatado taxas variando de 0,2% a 1% em populações semelhantes.

É importante notar que a prevalência pode ser maior em certos subgrupos de pacientes. Por exemplo: indivíduos com história de múltiplas alergias ou com hipersensibilidade a outros metais podem ter um risco aumentado. Além disso, alguns pesquisadores argumentam que a prevalência real pode ser subestimada devido às limitações dos métodos diagnósticos atuais e à possibilidade de reações subclínicas ou tardias.

Mecanismos Imunológicos

A compreensão dos mecanismos imunológicos subjacentes à alergia ao titânio ainda está evoluindo, mas acredita-se que envolva tanto respostas de hipersensibilidade tipo I (imediata) quanto tipo IV (tardia), de acordo com a classificação de Gell e Coombs*

Hipersensibilidade Tipo IV:

A maioria das reações alérgicas ao titânio é considerada do tipo IV, mediada por células T. Neste processo, as partículas de titânio ou íons liberados dos implantes podem se ligar a proteínas do hospedeiro, formando complexos hapteno-proteína. Estes complexos são processados por células apresentadoras de antígenos e apresentados às células T, levando à sua ativação e proliferação. As células T ativadas, por sua vez, liberam citocinas pró-inflamatórias como interferon-γ, interleucina-2 e fator de necrose tumoral-α, que orquestram a resposta inflamatória local.

Hipersensibilidade Tipo I:

Embora menos comum, reações de hipersensibilidade tipo I também têm sido descritas. Nestes casos, a exposição ao titânio pode levar à produção de anticorpos IgE específicos. Em exposições subsequentes, a ligação cruzada destes anticorpos na superfície de mastócitos e basófilos resulta na liberação de mediadores inflamatórios como histamina, levando a sintomas imediatos como urticária ou angioedema.

Papel da Imunidade Inata:

Estudos recentes têm destacado o papel potencial da imunidade inata na resposta ao titânio. Partículas de titânio podem ativar diretamente macrófagos e células dendríticas através de receptores de reconhecimento de padrões, levando à produção de citocinas pró-inflamatórias e à ativação do inflamassoma NLRP3. Este processo pode contribuir para a inflamação crônica observada em alguns casos de complicações peri-implantares.

A corrosão e o desgaste dos implantes de titânio podem levar à liberação de partículas e íons metálicos nos tecidos circundantes. Embora o titânio seja altamente resistente à corrosão devido à formação de uma camada de óxido estável, condições como baixo pH, presença de fluoretos e estresse mecânico podem comprometer esta camada protetora. As partículas liberadas podem então interagir com o sistema imunológico, potencialmente desencadeando ou exacerbando respostas alérgicas.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas da alergia ao titânio em implantes dentários podem ser diversas e, muitas vezes, inespecíficas, o que contribui para os desafios diagnósticos. Os sintomas podem variar de locais a sistêmicos e podem se desenvolver imediatamente após a colocação do implante ou anos depois.

Manifestações Locais:

1. Eritema e edema peri-implantar persistentes

2. Hiperplasia gengival

3. Estomatite ou queilite

4. Dor ou sensação de queimação na área do implante

5. Perda óssea peri-implantar acelerada

6. Falha precoce do implante ou osseointegração prejudicada

Manifestações Sistêmicas:

1. Urticária ou erupções cutâneas generalizadas

2. Eczema

3. Fadiga

4. Dores musculares ou articulares

5. Sintomas gastrointestinais (em casos raros)

É importante notar que muitos destes sintomas podem ser causados por outros fatores, como infecção, sobrecarga oclusal ou técnica cirúrgica inadequada. Portanto, um diagnóstico diferencial cuidadoso é essencial.

Em casos graves, foram relatados casos de falha rápida e espontânea do implante, às vezes acompanhada de reações alérgicas sistêmicas significativas. No entanto, é importante enfatizar que tais casos são extremamente raros e que a maioria dos pacientes com hipersensibilidade ao titânio pode não apresentar sintomas óbvios ou pode ter apenas manifestações subclínicas.

Métodos Diagnósticos

O diagnóstico da alergia ao titânio representa um desafio devido à falta de um teste padrão-ouro e à possibilidade de resultados falso-positivos e falso-negativos. Atualmente, várias abordagens diagnósticas são utilizadas, cada uma com suas próprias vantagens e limitações.

1. Teste de Patch (Patch Test):

O teste de patch é o método mais comumente utilizado para diagnosticar alergias de contato, incluindo ao titânio. Envolve a aplicação de uma pequena quantidade de alérgeno suspeito na pele do paciente, geralmente nas costas, e a observação de reações após 48-72 horas.

Vantagens:

• Método não invasivo e relativamente simples de realizar

• Pode detectar reações de hipersensibilidade tipo IV

Limitações:

• Baixa sensibilidade para alergia ao titânio

• Risco de sensibilização iatrogênica

• Pode não refletir adequadamente as condições na cavidade oral

2. Teste de Transformação Linfocitária (LTT):

O LTT é um teste in vitro que mede a proliferação de linfócitos T em resposta a um alérgeno específico.

Vantagens:

• Evita o risco de sensibilização do paciente

• Pode detectar sensibilizações subclínicas

Limitações:

• Mais caro e tecnicamente exigente que o teste de patch

• Variabilidade nos protocolos entre laboratórios

• Resultados podem ser afetados por medicamentos imunossupressores

3. Teste de Estimulação de Linfócitos de Memória (MELISA):

Uma variação do LTT, o MELISA foi desenvolvido especificamente para detectar hipersensibilidade a metais.

Vantagens:

• Maior sensibilidade que o LTT convencional para metais

• Pode distinguir entre respostas alérgicas e irritantes

Limitações:

• Disponibilidade limitada

• Falta de padronização entre laboratórios

4. Testes Cutâneos Intradérmicos:

Envolvem a injeção intradérmica de pequenas quantidades de alérgeno suspeito.

Vantagens:

• Pode detectar reações de hipersensibilidade tipo I e IV

• Maior sensibilidade que o teste de patch para alguns alérgenos

Limitações:

• Mais invasivo que o teste de patch

• Risco de reações sistêmicas

É importante notar que nenhum destes testes é 100% preciso, e o diagnóstico de alergia ao titânio geralmente requer uma abordagem variada, combinando história clínica detalhada, exame físico e testes apropriados. Além disso, a interpretação dos resultados deve sempre ser feita no contexto clínico do paciente.

Fatores de Risco e Predisposição

Embora a alergia ao titânio seja considerada rara, certos fatores podem aumentar o risco de um indivíduo desenvolver esta condição. A identificação destes fatores de risco é crucial para o manejo adequado de pacientes e para a tomada de decisões informadas sobre o uso de implantes de titânio.

1. História de Alergias a Metais:

Pacientes com histórico de alergia a outros metais, particularmente níquel, cobalto ou cromo, podem ter um risco aumentado de desenvolver alergia ao titânio. Isso pode ser devido a uma predisposição genética para hipersensibilidade a metais ou a reatividade cruzada entre diferentes metais.

2. Múltiplas Alergias:

Indivíduos com histórico de múltiplas alergias, sejam a medicamentos, alimentos ou fatores ambientais, podem ter um sistema imunológico mais reativo e, portanto, um risco potencialmente maior de desenvolver alergia ao titânio.

3. Sexo Feminino:

Alguns estudos sugerem que as mulheres podem ser mais propensas a desenvolver alergias a metais, incluindo titânio. Isso pode estar relacionado a fatores hormonais ou a uma maior exposição a metais através de joias e cosméticos.

4. Predisposição Genética:

Certos polimorfismos genéticos, particularmente aqueles relacionados à resposta imune e inflamatória, podem aumentar a suscetibilidade à alergia ao titânio. Por exemplo, variantes nos genes da interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral-α (TNF-α) têm sido associadas a um risco aumentado de complicações peri-implantares.

5. Exposição Ocupacional:

Indivíduos com exposição ocupacional prolongada a partículas de titânio, como trabalhadores na indústria de manufatura de implantes ou soldadores, podem ter um risco aumentado devido à sensibilização prévia.

6. Condições Autoimunes:

Pacientes com doenças autoimunes pré-existentes podem ter um sistema imunológico mais reativo e, potencialmente, um risco maior de desenvolver hipersensibilidade a metais.

7. Exposição Prévia a Implantes:

Pacientes que já tiveram implantes de titânio em outras partes do corpo (por exemplo, implantes ortopédicos) podem ter um risco aumentado devido à exposição prévia e possível sensibilização.

8. Qualidade do Implante e Técnica Cirúrgica:

Implantes de baixa qualidade, com ligas e não de titânio puro ou técnicas cirúrgicas inadequadas que levam a maior corrosão ou liberação de partículas podem aumentar o risco de reações alérgicas.

9. Fatores Ambientais:

Exposição a certos fatores ambientais, como poluição ou radiação UV, pode potencialmente aumentar a reatividade do sistema imunológico a metais.

10. Uso de Certos Medicamentos:

Alguns medicamentos, particularmente aqueles que afetam o sistema imunológico, podem teoricamente alterar a suscetibilidade a reações alérgicas.

É importante notar que a presença destes fatores de risco não significa necessariamente que um indivíduo desenvolverá alergia ao titânio. Muitos pacientes com um ou mais destes fatores de risco podem receber implantes de titânio sem complicações. No entanto, o conhecimento destes fatores pode ajudar os clínicos a identificar pacientes que possam se beneficiar de testes de alergia pré-operatórios ou de um monitoramento mais próximo após a colocação do implante.

Abordagem Conservadora e Manejo Clínico de Implantes de Titânio em Casos de Suspeita de Alergia

Apesar das preocupações crescentes sobre a alergia ao titânio, é crucial adotar uma abordagem ponderada e baseada em evidências ao considerar a remoção de implantes de titânio. As altas taxas de sucesso a longo prazo dos implantes de titânio, combinadas com sua confiabilidade clínica bem estabelecida, sugerem que a substituição imediata por implantes de zircônia pode não ser a melhor opção em todos os casos de suspeita de alergia ou complicações.

Moraschini et al. (2015) relataram uma taxa de sobrevivência dos implantes de 94,6% após um período de acompanhamento médio de 13,4 anos. Howe et al. (2019) encontraram uma taxa de sobrevivência média de 94,4% após 10 anos. Chappuis et al. (2018) relataram uma taxa de sobrevivência cumulativa de 93,0% após 20 anos.

Em comparação, os implantes de zircônia, embora promissores, têm dados de longo prazo mais limitados. Hashim et al. (2016) relataram taxas de sobrevivência variando de 74% a 100% após 1 a 5 anos, com uma taxa média de 92% após 1 ano. Pieralli et al. (2017) encontraram uma taxa de sobrevivência estimada de 95,6% após um período médio de 3,5 anos.

Antes de considerar a remoção do implante, uma série de abordagens menos invasivas e conservadoras devem ser exploradas. O tratamento peri-implantar abrangente é frequentemente o primeiro passo. Isso pode incluir a descontaminação mecânica e química da superfície do implante, terapia antimicrobiana local e sistêmica quando indicada, e o uso de laser de baixa intensidade para redução da inflamação. Estas técnicas podem efetivamente controlar a infecção e inflamação sem a necessidade de intervenções mais drásticas.

A avaliação e o ajuste oclusal são aspectos cruciais que muitas vezes são negligenciados. Uma análise detalhada das forças oclusais e da distribuição de carga, seguida de ajustes na prótese para otimizar a distribuição de forças, pode aliviar significativamente o estresse sobre os implantes. Em alguns casos, a consideração de placas oclusais noturnas pode ser benéfica para reduzir ainda mais o estresse sobre os implantes durante o sono.

Terapias regenerativas oferecem outra opção valiosa no manejo de complicações peri-implantares. O uso de enxertos ósseos e membranas para tratar defeitos peri-implantares, bem como a aplicação de fatores de crescimento e proteínas morfogenéticas ósseas, pode estimular a regeneração tecidual e melhorar o suporte do implante. Estas abordagens podem ser particularmente úteis em casos de perda óssea significativa.

O manejo de tecidos moles ao redor do implante não deve ser subestimado. O aumento de tecido queratinizado ao redor do implante e cirurgias plásticas peri-implantares para melhorar o perfil de emergência e a estética podem não apenas melhorar a aparência, mas também criar um ambiente mais saudável e resistente ao redor do implante.

Em alguns casos, a modificação da superfície do implante pode ser considerada. Tratamentos de superfície para reduzir a liberação de partículas de titânio ou a aplicação de revestimentos biocompatíveis para minimizar o contato direto com o titânio podem ser opções viáveis em casos selecionados. No entanto, estas abordagens ainda estão em estágios experimentais e requerem mais pesquisas para confirmar sua eficácia e segurança a longo prazo.

A terapia imunológica direcionada pode ser uma opção em casos onde a suspeita de reação alérgica é forte. Isso pode incluir o uso de corticosteroides tópicos ou sistêmicos em baixa dose para modular a resposta imune local. Em casos mais complexos, e sempre sob supervisão médica cuidadosa, terapias biológicas mais avançadas podem ser consideradas.

A otimização da saúde sistêmica do paciente é um aspecto frequentemente negligenciado, mas crucial. O manejo de condições médicas que possam afetar a saúde peri-implantar, como diabetes ou doenças autoimunes, pode ter um impacto significativo no sucesso do tratamento. Além disso, o aconselhamento sobre cessação do tabagismo e melhoria da dieta pode contribuir substancialmente para a saúde dos tecidos peri-implantares.

Um programa de monitoramento rigoroso e manutenção é essencial para o sucesso a longo prazo. Isso inclui o estabelecimento de um programa de acompanhamento intensivo e a educação do paciente sobre higiene oral e cuidados domiciliares específicos. A detecção precoce de quaisquer problemas permite intervenções oportunas e menos invasivas.

Uma abordagem multidisciplinar pode ser extremamente benéfica. A colaboração com alergologistas e imunologistas para avaliar e manejar possíveis reações alérgicas, bem como a consulta com especialistas em prótese para otimizar o design e os materiais da superestrutura, pode levar a soluções mais abrangentes e eficazes.

Por fim, a consideração de técnicas minimamente invasivas, como o uso de terapia fotodinâmica antimicrobiana ou a aplicação de probióticos orais para modular o microbioma peri-implantar, oferece opções adicionais de tratamento que podem ser eficazes sem a necessidade de intervenções mais agressivas.

Ao adotar esta abordagem escalonada e conservadora, muitos casos de suspeita de alergia ao titânio ou complicações peri-implantares podem ser gerenciados efetivamente sem a necessidade de remoção do implante. A decisão de remover um implante de titânio e substituí-lo por um de zircônia deve ser tomada apenas após a falha de intervenções menos invasivas e uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios. É crucial lembrar que cada caso é único, e a decisão deve ser baseada em uma avaliação abrangente do histórico médico do paciente, apresentação clínica, resultados de testes diagnósticos e resposta às terapias conservadoras.

Controvérsias e Desafios Atuais

O campo da alergia ao titânio em implantologia dental está repleto de controvérsias e desafios que continuam a gerar debates na comunidade científica e clínica. Um dos principais pontos de discussão é a validade dos métodos diagnósticos atualmente disponíveis. A falta de um teste diagnóstico padrão-ouro leva a questionamentos sobre a confiabilidade dos métodos atuais, com discrepâncias frequentes entre resultados de diferentes testes no mesmo paciente. Isso não apenas dificulta o diagnóstico preciso, mas também levanta dúvidas sobre a verdadeira prevalência da condição.

A relevância clínica de resultados positivos em testes de alergia ao titânio é outro tema controverso. Nem todos os pacientes com testes positivos desenvolvem sintomas clínicos, o que gera debate sobre o significado desses resultados em pacientes assintomáticos. Essa discrepância entre resultados laboratoriais e manifestações clínicas complica a tomada de decisões sobre o tratamento e o manejo de pacientes.

Um desafio significativo para os clínicos é a diferenciação entre alergia ao titânio e outras complicações peri-implantares. Os sintomas de alergia ao titânio podem se sobrepor a outras condições, como infecções ou sobrecarga oclusal, tornando a distinção entre reações alérgicas verdadeiras e outras formas de intolerância ao implante um processo complexo e, muitas vezes, inconclusivo.

O papel da corrosão e liberação de partículas de titânio no desenvolvimento de reações alérgicas é outro ponto de debate. Há controvérsia sobre quanto a liberação de partículas de titânio contribui para reações alérgicas versus inflamação não específica. Esse debate se estende ao uso de ligas de titânio, como a Ti-6Al-4V, que contém alumínio e vanádio. Estudos recentes têm levantado questões sobre o potencial alergênico desses elementos adicionais.

O alumínio, em particular, tem sido associado a reações alérgicas em outros contextos, como em vacinas e produtos cosméticos. Alguns pesquisadores sugerem que o alumínio presente na liga Ti-6Al-4V pode ser um fator contribuinte mais significativo para reações alérgicas do que o próprio titânio. O vanádio, embora menos estudado em termos de potencial alergênico, também tem sido objeto de preocupação devido à sua toxicidade potencial em altas concentrações.

A questão das ligas de titânio adiciona uma camada extra de complexidade ao debate sobre alergia ao titânio. Enquanto o titânio puro é geralmente considerado altamente biocompatível, a introdução de elementos como alumínio e vanádio nas ligas pode alterar o perfil de risco alérgico. Isso levanta questões sobre se os testes de alergia deveriam ser mais abrangentes, incluindo não apenas o titânio, mas também os componentes das ligas comumente usadas em implantes.

A necessidade de triagem pré-operatória para alergia ao titânio é outro tema controverso. Não há consenso sobre a necessidade ou custo-efetividade da triagem alérgica de rotina antes da colocação de implantes de titânio. Alguns argumentam que a triagem universal seria excessivamente onerosa e possivelmente desnecessária, dado a baixa prevalência de alergia ao titânio. Outros defendem que a triagem poderia prevenir complicações potencialmente graves em pacientes suscetíveis.

O manejo de pacientes com resultados positivos para alergia ao titânio, especialmente aqueles que são assintomáticos, representa um desafio clínico significativo. A falta de diretrizes claras sobre como proceder nesses casos deixa muitos profissionais em uma posição difícil, equilibrando os riscos potenciais de reações alérgicas futuras contra os benefícios bem estabelecidos dos implantes de titânio.

A longevidade e eficácia de implantes feitos de materiais alternativos em pacientes alérgicos ao titânio é outra área de incerteza. Embora materiais como a zircônia estejam ganhando popularidade como alternativas ao titânio, os dados sobre seu desempenho a longo prazo em comparação com os implantes de titânio ainda são limitados. Isso cria um dilema para os clínicos ao recomendar alternativas para pacientes com alergia ao titânio confirmada ou suspeita.

A compreensão incompleta dos mecanismos imunológicos exatos pelos quais o titânio e seus componentes de liga podem desencadear respostas alérgicas continua sendo um obstáculo significativo. Essa lacuna no conhecimento dificulta o desenvolvimento de estratégias preventivas e terapêuticas mais eficazes.

Por fim, há preocupações sobre o impacto potencial na prática clínica. Os profissionais enfrentam um dilema ético e legal: por um lado, há o risco de não realizar triagem alérgica e potencialmente expor pacientes a complicações; por outro, há o custo e a inconveniência de realizar testes de rotina que podem ser desnecessários para a maioria dos pacientes. Esse equilíbrio delicado entre cautela e praticidade continua a ser um desafio para a comunidade odontológica.

À medida que a pesquisa neste campo avança, espera-se que surjam melhores métodos diagnósticos, estratégias preventivas mais eficazes e opções de tratamento mais direcionadas. Enquanto isso, uma colaboração estreita entre dentistas, alergologistas e outros especialistas é fundamental para o cuidado abrangente de pacientes com suspeita ou confirmação de alergia ao titânio.

Referências Bibliográficas

1. Sicilia, A., Cuesta, S., Coma, G., Arregui, I., Guisasola, C., Ruiz, E., & Maestro, A. (2008). Titanium allergy in dental implant patients: a clinical study on 1500 consecutive patients. Clinical Oral Implants Research, 19(8), 823-835.

2. Moraschini, V., Poubel, L. A., Ferreira, V. F., & Barboza, E. S. (2015). Evaluation of survival and success rates of dental implants reported in longitudinal studies with a follow-up period of at least 10 years: a systematic review. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 44(3), 377-388.

3. Howe, M. S., Keys, W., & Richards, D. (2019). Long-term (10-year) dental implant survival: A systematic review and sensitivity meta-analysis. Journal of Dentistry, 84, 9-21.

4. Chappuis, V., Avila‐Ortiz, G., Araújo, M. G., & Monje, A. (2018). Medication‐related dental implant failure: Systematic review and meta‐analysis. Clinical Oral Implants Research, 29, 55-68.

5. Hashim, D., Cionca, N., Courvoisier, D. S., & Mombelli, A. (2016). A systematic review of the clinical survival of zirconia implants. Clinical Oral Investigations, 20(7), 1403-1417.

6. Pieralli, S., Kohal, R. J., Jung, R. E., Vach, K., & Spies, B. C. (2017). Clinical outcomes of zirconia dental implants: a systematic review. Journal of Dental Research, 96(1), 38-46.

7. Müller, K., & Valentine-Thon, E. (2006). Hypersensitivity to titanium: clinical and laboratory evidence. Neuroendocrinology Letters, 27(Suppl 1), 31-35.

8. Thomas, P., Bandl, W. D., Maier, S., Summer, B., & Przybilla, B. (2006). Hypersensitivity to titanium osteosynthesis with impaired fracture healing, eczema, and T-cell hyperresponsiveness in vitro: case report and review of the literature. Contact Dermatitis, 55(4), 199-202.

9. Hallab, N., Merritt, K., & Jacobs, J. J. (2001). Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants. Journal of Bone and Joint Surgery, 83(3), 428-436.

10. Pettersson, M., Kelk, P., Belibasakis, G. N., Bylund, D., Molin Thorén, M., & Johansson, A. (2017). Titanium ions form particles that activate and execute interleukin‐1β release from lipopolysaccharide‐primed macrophages. Journal of Periodontal Research, 52(1), 21-32.

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Diagnostic Tests For Titanium Hypersensitivity In Implant Dentistry

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State Of The Art Mechanisms, Biomarkers, Hypersensitivity To Implants

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Are Allergy Induced Implant Failures Actually Hypersensitivity Reactions To Titanium

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Titanium Allergy In Dental Implant Patients

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Métodos de Colocação de Implante

A colocação imediata do implante ocorre logo após a extração do dente, sendo indicada quando há volume ósseo suficiente para estabilizar o implante. Esta abordagem reduz o tempo de tratamento e é bem aceita pelos pacientes. A colocação adiada acontece semanas ou meses após a extração, permitindo um tempo de cicatrização adequado para suportar o implante. Já a colocação tardia se refere à inserção do implante muito tempo após a perda do dente, podendo necessitar de procedimentos adicionais para garantir volume ósseo adequado.

Desenho do Implante

O desenho do implante é crucial para alcançar estabilidade primária e secundária, essenciais para uma osseointegração bem-sucedida. Fatores de design importantes incluem diâmetro, comprimento, desenho da rosca, rugosidade superficial e forma do implante.

Objetivo da Revisão

Esta revisão narrativa buscou responder à questão: Qual é a influência do macrodesign na estabilidade primária dos implantes dentários? Para isso, foram utilizadas bases de dados eletrônicas como PubMed, Embase e Cochrane Library, com termos de busca relacionados à macrogeometria do implante e estabilidade primária. Os estudos selecionados tiveram sua qualidade metodológica avaliada, e os dados relevantes foram extraídos e analisados.

Resultados e Discussão

Revisão da Literatura sobre o Efeito da Macrogeometria do Implante Dentário na Estabilidade Primária do Implante

A revisão da literatura indica que a macrogeometria do implante é fundamental para alcançar a estabilidade primária do implante. Estudos compararam a estabilidade primária de implantes com diferentes macrogeometrias, como designs cilíndricos, cônicos e híbridos. Os resultados mostraram maior estabilidade primária para o design híbrido, seguido pelo cônico e, por último, o cilíndrico. Além disso, implantes com roscas em V apresentaram maior estabilidade primária em comparação com roscas quadradas. Apesar desses achados, mais estudos são necessários para explorar o impacto da macrogeometria na estabilidade primária e determinar o design de macrogeometria ótimo para diferentes situações clínicas.

Impacto da Forma do Corpo do Implante na Estabilidade Primária

Faz-se uma distinção essencial entre implantes cilíndricos e cônicos, sendo os últimos cada vez mais populares devido à facilidade de uso clínico, redução nas sequências de perfuração, tempos de cicatrização potencialmente mais curtos e menor trauma cirúrgico. Implantes cônicos, especialmente, demonstram maior estabilidade primária devido à compressão lateral e vertical no osso, enquanto implantes cilíndricos dependem da fricção estática ao longo do eixo do implante. Estudos ex vivo e clínicos confirmaram a superioridade da estabilidade primária dos implantes cônicos em relação aos designs padrão. Além disso, implantes cônicos são considerados para ter propriedades melhoradas de osseointegração. Em contraste, implantes com design de topo paralelo ao crista ou com design de contra-taper são melhores para aliviar a pressão no osso. A escolha de sistemas de implante cônicos com roscas duplas e baixo ângulo de hélice das roscas é recomendada para a colocação imediata do implante, exigindo alta estabilidade primária.

Embora os implantes cônicos ofereçam maior estabilidade primária e uma distribuição mais uniforme das forças, desafios existem, como a necessidade de uma abordagem cirúrgica mais invasiva para preparar o local do implante e garantir a colocação adequada. O Consenso do Grupo 1 ITI de 2018 destaca que tanto implantes cônicos quanto não cônicos demonstram desempenho satisfatório em relação aos níveis de osso marginal em 3 anos, indicando que ambos os tipos podem ser usados conforme a preferência do operador. Implantes cônicos podem ser benéficos em situações clínicas específicas para evitar danos a estruturas anatômicas ou fenestrações apicais. Contudo, a significância clínica da forma do implante para o sucesso a longo prazo ainda não é clara.

Como o Comprimento do Implante Afeta a Estabilidade Primária?

O macrodesign do implante é determinado não apenas pela forma, mas também pelo comprimento e espessura. Implantes longos e grossos são indicados para casos de perda óssea significativa ou para suportar restaurações protéticas maiores. Geralmente definidos como aqueles com 15 mm ou mais de comprimento, oferecem maior área de superfície para osseointegração e, consequentemente, maior estabilidade primária, especialmente em áreas com densidade e altura ósseas reduzidas. Por outro lado, implantes espessos são projetados para maior estabilidade mecânica e resistência a cargas maiores, frequentemente utilizados na maxila ou mandíbula posterior. O uso de implantes longos e largos pode requerer uma abordagem cirúrgica mais invasiva e precisão no posicionamento devido ao seu tamanho.

Estudos indicam que a estabilidade primária aumenta significativamente com o comprimento do implante. Entretanto, em osso denso, diferentes comprimentos e diâmetros de implantes não resultam em significativas variações na estabilidade primária. O Relatório de Consenso ITI define implantes curtos como aqueles com ≤6 mm, concluindo que exibem taxas de sobrevivência similares aos implantes mais longos após 1 a 5 anos, com taxas de sobrevivência de próteses comparáveis em ambos os grupos. Recomenda-se o uso de implantes curtos onde procedimentos de enxerto ósseo são contraindicados ou para reduzir o tempo de tratamento, enquanto implantes com mais de 6 mm são preferidos quando colocados sem riscos cirúrgicos aumentados. A relação entre o comprimento da coroa e do implante também é relevante, especialmente em conceitos de carga imediata, onde o aumento da relação coroa-implante pode elevar o estresse peri-implantar.

Como o Diâmetro do Implante Afeta a Estabilidade Primária?

Implantes de diâmetro estreito são classificados em três categorias, baseadas no diâmetro: menos de 2.5 mm (mini-implantes), de 2.5 a menos de 3.3 mm, e de 3.3 a 3.5 mm. Já os implantes de diâmetro largo têm diâmetro igual ou superior a 5 mm. Estudos em animais sugerem que um diâmetro maior está associado a uma maior estabilidade primária, sendo o diâmetro do implante um parâmetro crucial para a distribuição de carga e estresse. Contudo, estudos também mostram que implantes de diâmetros reduzidos podem desenvolver suficiente estabilidade primária em ossos de qualidade inferior.

Embora existam estudos com resultados variados sobre o impacto do diâmetro do implante na taxa de sobrevivência e sucesso, a Conferência de Consenso ITI em 2018 relatou taxas de sobrevivência similares para implantes estreitos e de diâmetro padrão. O diâmetro torna-se um fator decisivo especialmente quando o comprimento do implante é adequado, particularmente nas regiões posteriores, onde as forças mastigatórias são significativamente mais altas e a qualidade óssea na maxila é frequentemente baixa.

Como o Design da Rosca Afeta a Estabilidade Primária?

O design da rosca é decisivo para a estabilidade primária mecânica inicial e a subsequente estabilidade secundária biológica do implante. Variações no design incluem profundidade, largura, passo, ângulo da face e ângulo da hélice, com formatos de rosca como V, quadrado, trapezoidal e helicoidal. Implantes com passo pequeno têm mais roscas por comprimento, resultando em uma maior área de superfície do implante e, potencialmente, uma melhor distribuição de carga. Parâmetros macrodesign como esses são interdependentes e contribuem para o aumento da estabilidade primária.

Uma revisão sistemática atual sobre o design da rosca revelou uma situação de estudo heterogênea, mas encontrou maior contato osso-implante com a presença de roscas, especialmente aquelas com menor passo e maior profundidade, e roscas auto-rosqueáveis agressivas foram relatadas para aumentar a estabilidade primária.

Profundidade da Rosca

Implantes com roscas foram desenvolvidos inicialmente para permitir maior compressão do osso cortical em locais de qualidade óssea inferior. A profundidade da rosca é definida pela relação do contorno externo com o corpo principal do implante, indicando a distância que as espirais se projetam do corpo principal. Quanto maior essa distância, maior a superfície funcional e a distribuição de carga, o que pode ser vantajoso em ossos mais macios e sob forças oclusais elevadas, aumentando a estabilidade primária. Porém, profundidades maiores das roscas podem reduzir a precisão da inserção. Com roscas muito profundas, torna-se desafiador garantir um suprimento vascular adequado ao osso até a raiz da rosca, sendo recomendável a pré-roscagem para evitar estresse compressivo excessivo no osso circundante.

Ângulo Helicoidal da Rosca

O ângulo helicoidal da rosca é definido como o ângulo entre a moagem da rosca e o plano perpendicular ao eixo longitudinal do implante, influenciando a propulsão do implante durante sua inserção. Um ângulo helicoidal alto requer menos rotações para inserir o implante em sua totalidade, mas pode levar à rotação longitudinal do implante sob carga axial. Análises de elementos finitos mostram que a colocação mais rápida de implantes multi-roscados está associada a uma taxa de falha do implante mais alta. Implantes multi-roscados permitem uma colocação mais rápida, embora isso possa comprometer a estabilidade primária.

Largura da Rosca, Forma da Rosca e Ângulo da Face

A largura da rosca influencia o guia de inserção do implante, dependendo da forma da rosca. Implantes com roscas em V e quadradas largas causam significativamente menos estresse no osso esponjoso do que formas quadradas finas. Em osso cortical, não foi detectada diferença. Sob carga dinâmica, a densidade óssea é mais alta diretamente sob a espiral. Roscas quadradas e de suporte distribuem forças axiais principalmente como forças compressivas, enquanto roscas em V reversas transformam forças axiais em forças de cisalhamento e compressão. A utilização de uma largura de rosca ampla muitas vezes requer o pré-corte da cavidade óssea e garante uma inserção do implante facilitada, reduzindo significativamente o torque de inserção. Por outro lado, implantes auto-roscantes frequentemente levam a uma maior estabilidade primária, especialmente em ossos mais macios ou alvéolos de extração recentes.

O ângulo da face da rosca, que é o ângulo entre a face da rosca e o horizontal em relação ao eixo longitudinal do implante, determina diretamente a direção da carga do implante para o osso circundante. Roscas com ângulo de face em V desenvolvem mais forças de cisalhamento, predispondo à formação de defeitos. Portanto, a escolha do design da rosca, incluindo a profundidade, largura e ângulo da face, é crucial para otimizar a estabilidade primária do implante e a distribuição da carga.

Roscas Adicionais

O uso de ombros de implantes lisos foi inicialmente adotado para reduzir o acúmulo de placa quando a parte crestal do implante ficava acima do nível ósseo. Contudo, o problema de colocar o ombro liso do implante abaixo do nível ósseo sob estresse de cisalhamento pode resultar em perda óssea marginal com formação de bolsas. Assim, desenvolveram-se implantes com elementos de retenção e roscas ao redor do ombro do implante para melhor integração no osso cortical, reduzindo a reabsorção óssea. Análises de elementos finitos confirmaram essa teoria, embora estudos ex vivo e in vivo apresentem dados ambíguos sobre se roscas localizadas no ápice contribuem para uma melhor distribuição de carga e, consequentemente, para a preservação ou degradação do osso crestal.

Conclusão

As formas associadas à alta estabilidade primária incluem implantes cônicos, apicais cônicos e híbridos. O aumento do comprimento do implante eleva linearmente a superfície de contato com o osso circundante e, assim, a estabilidade primária, relação essa que se mantém até 12 mm. Implantes cônicos são adequados para protocolos de colocação imediata e na região anterior, pois apresentam melhor distribuição de carga e menor risco de perfuração óssea com espessuras ósseas bucais finas. Em mandíbulas atróficas, implantes de comprimento e diâmetro reduzidos representam uma alternativa a procedimentos de aumento. Com controle estrito do torque e preparo ósseo ideal, bons resultados são esperados mesmo sob condições desafiadoras.

A combinação de implantes curtos com implantes mais longos é recomendada em casos de baixa densidade óssea e altura reduzida da crista alveolar, devido a taxas de sobrevivência similares para aumentar as taxas de sucesso dos implantes. Macroestruturas associadas a um alto efeito na área de contato osso-implante e, portanto, na estabilidade primária, incluem diâmetro e rosca. Uma maior profundidade de rosca parece vantajosa ao inserir sob forças oclusais elevadas e baixa densidade óssea. Roscas em V e quadradas podem reduzir o estresse no osso, enquanto roscas quadradas e cruzadas podem reduzir a compressão. Além disso, roscas auto-roscantes são recomendadas para aumentar a estabilidade primária, especialmente em ossos de baixa densidade.

As limitações desta revisão narrativa incluem a inconsistência nos termos técnicos e a grande heterogeneidade dos estudos incluídos. Há falta de estudos clínicos prospectivos analisando diferenças na macrogeometria do implante em relação à estabilidade primária e sucesso a longo prazo, portanto, não é possível tirar conclusões nesse aspecto. A escolha do implante deve ser feita individualmente para cada caso, considerando os fatores locais e sistêmicos do paciente, a habilidade do cirurgião e as possibilidades técnicas. A experiência do cirurgião e sua proficiência com o design do implante específico também são importantes. Um design de implante ideal para o caso não traz benefícios se o praticante não souber manuseá-lo no cotidiano. Além disso, a evidência para muitos parâmetros que definem o macrodesign do implante dental é frequentemente muito limitada, devido à atual falta de estudos de alta qualidade.

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How Does Dental Implant Macrogeometry Afect Primary Implant Stability

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A Diversidade da Microbiota Oral e sua Interação com o Sistema Imunológico

A microflora oral inclui um sistema altamente diverso e complexo de bactérias, microeucariotos, archaea e vírus. Esses microrganismos habitam diferentes nichos na cavidade oral, como dentes, sulco gengival, língua, bochechas e tonsilas, cada um fornecendo um ambiente único que influencia a colonização e o crescimento microbiano.

Essa diversidade não é apenas inerente à saúde bucal, mas também desempenha um papel fundamental na conformação do metabolismo local devido aos diferentes microambientes presentes na cavidade oral. A natureza dinâmica dessas comunidades microbianas está ligada ao desenvolvimento de doenças dentárias comuns, como cárie e periodontite, destacando o impacto direto dos micróbios orais na saúde humana.

O estado do sistema imunológico do hospedeiro e a diversidade de bactérias dentro da microbiota oral estão fortemente correlacionados. A interação entre a microbiota oral e o sistema imunológico parece ser um processo dinâmico envolvendo mecanismos imunes inatos e adaptativos. Uma interação equilibrada entre a microbiota e o sistema imunológico é essencial para a iniciação, modulação e cessação adequadas das respostas imunes.

Muitos microrganismos orais estabelecem biofilmes, que são assembleias organizadas de micróbios anexados a superfícies e envoltos em uma matriz extracelular protetora. Os biofilmes são uma parte natural do microbioma oral, mas podem contribuir para processos de doenças se microrganismos patogênicos dominarem. Eles fornecem um ambiente estável para a complexa comunidade de microrganismos na cavidade oral. Essa matriz protetora protege as bactérias do estresse ambiental e permite a manutenção de um ecossistema equilibrado.

A composição variada da microflora bacteriana em diferentes regiões da cavidade oral é aparente, influenciando a eficácia e a segurança de vários aparelhos odontológicos utilizados. Isso é particularmente verdadeiro no contexto de implantes dentários e outros materiais odontológicos, quando a variedade de bactérias e sua adaptação específica ao ambiente oral ressaltam a necessidade de adaptação dos métodos antibacterianos a tipos específicos de dispositivos. Portanto, deve-se considerar que diferentes áreas da cavidade oral, devido às suas condições únicas, podem favorecer o desenvolvimento de espécies específicas de microrganismos, o que requer uma abordagem individual em termos de prevenção e tratamento.

O Papel Crítico do Sistema Imunológico no Processo de Osseointegração dos Implantes Dentários

O sistema imunológico desempenha um papel fundamental no processo de osseointegração em implantes dentários. A osseointegração é um equilíbrio de longo prazo entre as células imunes do hospedeiro e os biomateriais ósseos. O papel do sistema imunológico nesse processo se concentra principalmente em 5 aspectos-chave:

• Promoção da cicatrização: Após a implantação, o sistema imunológico facilita a cicatrização de feridas no local da implantação.

• Prevenção de infecções: Ajuda a prevenir infecções potenciais que poderiam interferir no processo de osseointegração.

• Regulação da inflamação: A inflamação controlada é essencial para a osseointegração, mas a inflamação excessiva pode levar à falha do implante.

• Suporte à remodelação óssea: Células imunes, como macrófagos e osteoclastos, estão envolvidas na remodelação óssea, que é necessária para a integração do implante com o osso existente.

• O sistema imunológico desempenha um papel crucial na manutenção da homeostase, regulando o equilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea, um fator fundamental para a estabilidade do implante. Inúmeras células imunes estão engajadas nesses processos, incluindo macrófagos, neutrófilos, osteoclastos, osteoblastos, células dendríticas, bem como linfócitos T e B.

TLRs são receptores-chave do sistema imunológico inato que reconhecem padrões moleculares associados a patógenos e desempenham um papel crucial na iniciação e regulação das respostas imunes, atuam…

1. Mediando Respostas Inflamatórias

TLRs podem iniciar e modular respostas inflamatórias reconhecendo padrões específicos associados a componentes microbianos, que podem ser cruciais na defesa contra micróbios patogênicos.

2. Mantendo a Homeostase do Tecido Oral

A presença constante de micróbios comensais na cavidade oral requer um sistema para manter a homeostase, e TLRs contribuem para isso regulando a expressão de genes envolvidos nas respostas imunes nos tecidos da mucosa da cavidade oral.

3. Detectando a Microbiota e Acionando Respostas Imunes

TLRs são fundamentais para detectar a microbiota oral, distinguindo entre organismos comensais e patógenos potenciais, e ativando respostas imunes apropriadas. Eles podem induzir tolerância a comensais ou ativar a imunidade ao encontrar patógenos.

4. Influenciando o Equilíbrio do Microbioma Oral

O equilíbrio do microbioma oral entre a promoção da saúde e a disbiose, causando bactérias, é crítico. Disbiose, ou o desequilíbrio desse microbioma, pode levar a problemas dentários comuns como periodontite e cáries, com os TLRs desempenhando um papel significativo na resposta do hospedeiro a essas mudanças.

5. Reconhecimento de Padrões e Ativação Imune

Como receptores de reconhecimento de padrões, os TLRs se ligam a componentes microbianos para ativar as defesas imunológicas inatas do corpo e modular o sistema imunológico adaptativo, preparando-o para responder a várias ameaças imunológicas.

Os macrófagos têm uma posição central na homeostase óssea e na integração do osso com biomateriais nas proximidades dos implantes dentários. Quando objetos estranhos, como implantes dentários, são introduzidos nos tecidos, os macrófagos cumprem uma função dupla, iniciando uma resposta inflamatória (macrófagos M1) ou uma resposta anti-inflamatória (macrófagos M2). A presença de macrófagos M2 no tecido peri-implante está ligada à diminuição da inflamação, melhora da cicatrização de feridas e, finalmente, à integração bem-sucedida dos implantes no osso.

A osseointegração, um processo crítico para o sucesso a longo prazo dos implantes, é essencial para a estabilidade do implante e é considerada um pré-requisito para o carregamento e o sucesso clínico prolongado dos implantes dentários no tecido ósseo. A interface implante-tecido é uma região altamente dinâmica. A resposta do sistema imunológico e a inflamação exigem processos bioquímicos ativos para restaurar a homeostase, facilitando, em última análise, a osseointegração do implante. A osseointegração inadequada e a inflamação persistente são os dois principais fatores subjacentes ao desenvolvimento da peri-implantite.

Tipos de Complicações Observadas na Implantodontia e Etiologia das Falhas Dentárias

O uso de implantes dentários é atualmente um método confiável para tratar o edentulismo, com uma taxa de sucesso de 97% após 10 anos e 75% após 20 anos. No entanto, como em qualquer procedimento, podem surgir complicações que podem resultar na perda do implante. A falha do implante pode ser categorizada em estágios iniciais (<3 meses) e tardios (>3 meses).

A falha precoce do implante pode ser causada por fatores como aquecimento excessivo do osso durante a perfuração, superpreparação do local cirúrgico ou osso de baixa densidade que dificulta a estabilidade inicial do implante. Por outro lado, as falhas tardias dos implantes estão tipicamente associadas a infecções, sendo a peri-implantite a mais comum.

Os riscos associados à falha do implante dentário são muito debatidos entre os clínicos a fim de evitar complicações relacionadas ao implante. Com avanços significativos na ciência dos materiais e nas técnicas cirúrgicas, há um foco crescente nos fatores relacionados ao paciente como potenciais fatores de risco para falha do implante dentário.

Pacientes que foram expostos à radiação antes ou após a implantação, bem como aqueles com diabetes grave ou histórico de tabagismo, enfrentam um risco significativamente elevado de falha do implante dentário. Essas condições podem comprometer a sobrevivência do implante, aumentando a vulnerabilidade do paciente a outras doenças ou interferindo na cicatrização dos tecidos.

O histórico odontológico do paciente, especialmente um histórico de periodontite, destaca-se como um fator de risco crítico para a eventual falha dos implantes dentários. A periodontite, uma das principais causas de perda dentária, exige o uso de implantes para reabilitação oral. A periodontite prévia é frequentemente vista como um indicador de peri-implantite potencial, o que pode resultar na falha tardia do implante.

Macrófagos

Essas são algumas das primeiras células a alcançar o local do implante. Eles removem impurezas, combatem infecções e liberam citocinas que iniciam o processo de cicatrização. Eles também podem se polarizar em M1 ou M2, promovendo inflamação (M1) ou reparo tecidual e regeneração (M2).

Neutrófilos
Essas células desempenham um papel fundamental na defesa inicial contra infecções no local do implante. Eles absorvem e destroem bactérias que podem ter sido introduzidas durante a cirurgia.

Osteoclastos

Derivados de macrófagos, os osteoclastos são responsáveis pela reabsorção óssea, que é crucial para a remodelação óssea ao redor do implante e a remoção de qualquer osso danificado.

Linfócitos B

Linfócitos B podem produzir anticorpos contra patógenos que podem infectar o local do implante e também estão envolvidos na homeostase óssea.

Células T

As células T podem estar envolvidas se houver uma resposta imune adaptativa ao implante, o que pode ocorrer na presença de uma reação alérgica ou inflamação crônica.

Células Imunes

Células Dendríticas Como células apresentadoras de antígenos, elas desempenham um papel na iniciação da resposta imune e podem estar envolvidas na resposta ao material do implante.

Osteoblastos

Embora não sejam células imunes, os osteoblastos são essenciais para a formação de novo osso. Eles são estimulados pelo sistema imunológico a criar uma nova matriz óssea, que se integra ao implante.

O Papel da Microbiota Oral e do Sistema Imunológico no Curso da Peri-implantite

A peri-implantite é uma doença destrutiva e inflamatória que afeta os tecidos duros e moles ao redor dos implantes osseointegrados. É caracterizada por dano progressivo ao osso alveolar. A mucosite ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes com implantes dentários. No entanto, a incidência de peri-implantite varia de 28% a 56% entre os pacientes e de 12% a 43% entre os implantes.

A microbiota oral é notavelmente diversa, compreendendo mais de 700 espécies distintas, com um indivíduo normalmente abrigando pelo menos 100 tipos diferentes dentro de sua boca. Alterações no ambiente oral podem levar a uma mudança na composição microbiana do biofilme, permitindo potencialmente que certas espécies bacterianas proliferem, aumentem seu potencial patogênico e se tornem oportunistas.

O início da peri-implantite é marcado pelo surgimento de bactérias gram-negativas, móveis e anaeróbias, que também são conhecidas por serem prevalentes na periodontite. Vários micróbios foram identificados em casos de peri-implantite, incluindo Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Helicobacter pylori, espécies de Pseudomonas e espécies de Candida.

Danos aos tecidos peri-implantares desencadeiam uma resposta inflamatória envolvendo a ativação de células imunes inatas, como macrófagos, células dendríticas, mastócitos e neutrófilos. Os neutrófilos desempenham um papel na promoção da liberação de citocinas pró-inflamatórias, incluindo IL-1 e TNF-α. Essas citocinas, por sua vez, contribuem para os danos teciduais osteolíticos e inflamatórios característicos da peri-implantite.

Métodos de Prevenção de Falhas na Implantodontia

Modificações nas propriedades físico-químicas dos implantes dentários desempenham um papel na diminuição da adesão de microrganismos à superfície do implante. Isso tem um impacto benéfico na redução do risco de iniciar o processo de peri-implantite, embora não possa erradicá-lo completamente. As características dos materiais dentários influenciam não apenas a quantidade de microrganismos, mas também sua composição e quão fortemente eles aderem à superfície do material.

Hidrogéis são empregados para modificar materiais dentários com o objetivo de aprimorar suas propriedades antibacterianas. Esses hidrogéis são polímeros hidratados conhecidos por sua notável versatilidade terapêutica, especificamente projetados para uso humano. Esses biomateriais criam uma rede robusta de moléculas naturais ou sintéticas capazes de encapsular agentes terapêuticos dentro de sua estrutura interna. Eles demonstraram funcionar efetivamente como um revestimento em implantes de titânio sem causar uma reação inflamatória.

A radiação ultravioleta (UV) também tem sido empregada na modificação de materiais dentários. As superfícies dos implantes expostas à radiação UV exibem maior bioatividade e maior potencial de osseointegração. Essa transformação é atribuída a alterações na camada superficial do dióxido de titânio. Além disso, a radiação UV aprimora a osteocondutividade, facilitando as interações entre células e proteínas com a superfície do implante.

As taxas atuais de resistência a antibióticos relacionadas à disbiose da microbiota causada pelo uso generalizado de antibióticos e antissépticos levaram à sugestão de probióticos como uma opção de tratamento para peri-implantite. Os probióticos são definidos como microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades apropriadas, fornecem benefícios promotores da saúde ao corpo. Eles são considerados seguros e benéficos devido à sua capacidade de reduzir as propriedades imunogênicas da microbiota, promovendo um equilíbrio microbiano mais favorável no hospedeiro e suprimindo efetivamente patógenos nocivos.

Os hábitos alimentares dos pacientes desempenham um papel fundamental na prevenção ou tratamento de várias doenças, incluindo o processo de osseointegração dos implantes dentários. Vários micronutrientes, como cálcio, flúor, magnésio, potássio, vitamina B6, vitamina D e zinco, demonstraram seu impacto positivo na saúde óssea, reduzindo o risco de fraturas. Por outro lado, dietas ricas em gorduras, carboidratos, colesterol e baixas em cálcio têm efeitos adversos no osso da mandíbula.

Conclusão

A implantodontia é uma área em desenvolvimento dinâmico na odontologia que aborda o problema da perda dentária, o que reduz a qualidade de vida dos pacientes. Analisando as estatísticas globais, pode-se notar que tanto os clínicos quanto os pacientes estão cada vez mais interessados ​​nesse método de tratamento devido à garantia de conforto de vida e estética apropriada. Embora a implantodontia seja em grande parte bem-sucedida para a maioria dos pacientes, deve-se lembrar que uma complicação como a peri-implantite ainda é uma condição grave que não foi eliminada e pode levar à perda do implante dentário.

É por isso que é tão importante entender a natureza da microflora oral normal e seu impacto no sistema imunológico. Um desequilíbrio na composição dos microrganismos que colonizam a cavidade oral leva a distúrbios no sistema imunológico, o que pode se manifestar como inflamação. Entender como é importante manter a higiene bucal é um passo revolucionário que poderia reduzir a ocorrência ou progressão de muitas doenças sistêmicas. Graças ao desenvolvimento de pesquisas, os cientistas puderam fornecer aos clínicos informações mais relevantes sobre a influência da microflora oral na osseointegração bem-sucedida dos implantes.

É fundamental buscar constantemente o desenvolvimento de novos métodos relacionados à modificação de materiais dentários. Mudanças e melhorias nesses materiais também são um fator importante que poderia inibir a colonização de patógenos na superfície dos implantes dentários, o que poderia reduzir a incidência de peri-implantite.

Referências:

1. Insua, A., Monje, A., Wang, H.-L., & Miron, R.J. (2017). Basis of Bone Metabolism around Dental Implants during Osseointegration and Peri-Implant Bone Loss. Journal of Biomedical Materials Research Part A, 105(7), 2075–2089.

2. Dhaliwal, J.S., Rahman, N.A., Ming, L.C., Dhaliwal, S.K.S., Knights, J., & Albuquerque Junior, R.F. (2021). Microbial Biofilm Decontamination on Dental Implant Surfaces: A Mini Review. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 11, 736186.

3. Alves, C.H., Russi, K.L., Rocha, N.C., Bastos, F., Darrieux, M., Parisotto, T.M., & Girardello, R. (2022). Host-Microbiome Interactions Regarding Periimplantitis and Dental Implant Loss. Journal of Translational Medicine, 20(1), 425.

4. Flichy-Fernández, A.J., Ata-Ali, J., Alegre-Domingo, T., Candel-Martí, E., Ata-Ali, F., Palacio, J.R., & Peñarrocha-Diago, M. (2015). The Effect of Orally Administered Probiotic Lactobacillus Reuteri-Containing Tablets in Peri-Implant Mucositis: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Journal of Periodontal Research, 50(6), 775–785.

5. Kligman, S., Ren, Z., Chung, C.-H., Perillo, M.A., Chang, Y.-C., Koo, H., Zheng, Z., & Li, C. (2021). The Impact of Dental Implant Surface Modifications on Osseointegration and Biofilm Formation. Journal of Clinical Medicine, 10(8), 1641.

How Can Imbalance In Oral Microbiota And Immune Response Lead To Dental Implant Problems?

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A peri-implantite emerge como uma das principais preocupações neste cenário. Caracterizada pela inflamação dos tecidos peri-implantares, perda óssea radiográfica e aumento da profundidade de sondagem ao longo do tempo, esta condição pode comprometer o sucesso do tratamento e levar à perda tardia do implante. Estudos epidemiológicos recentes apontam para uma prevalência variável, mas potencialmente significativa, afetando tanto pacientes quanto implantes individuais.

Neste contexto, o presente estudo retrospectivo foi concebido com um objetivo principal claro: investigar a influência do mau posicionamento do implante na ocorrência de peri-implantite. Esta questão surge da plausibilidade biológica de que um implante mal posicionado poderia criar condições desfavoráveis para a manutenção da saúde peri-implantar. Adicionalmente, como objetivo secundário, buscou-se analisar o impacto de uma gama de características relacionadas ao implante, paciente e prótese nos desfechos clínicos a longo prazo.

Como foi o estudo?

O estudo adotou uma abordagem retrospectiva, analisando registros clínicos e radiográficos de pacientes tratados com reabilitações implantossuportadas unitárias e parciais. Para garantir um acompanhamento significativo, estabeleceu-se um critério mínimo de 1 ano após o carregamento protético.

Os critérios de inclusão foram cuidadosamente delineados para minimizar variáveis confundidoras. Selecionaram-se pacientes sistemicamente saudáveis, excluindo condições que pudessem afetar o metabolismo ósseo. Todos os implantes incluídos apresentavam superfície moderadamente rugosa, um padrão amplamente utilizado na prática clínica contemporânea. Além disso, exigiu-se a participação dos pacientes em um programa de manutenção com recalls anuais, assegurando um acompanhamento profissional regular.

O mau posicionamento do implante, variável central do estudo, foi definido com base nos critérios estabelecidos por Buser et al. em 2004. Estes critérios consideram as distâncias mésio-distal e ápico-coronal em relação aos dentes adjacentes, fornecendo parâmetros objetivos para a avaliação. Especificamente, considerou-se mau posicionamento quando o implante não atendia a pelo menos um dos seguintes critérios:

• Distância mínima de 1,5 - 2 mm entre o colo do implante e o dente adjacente (mésio-distal).

• Distância ápico-coronal entre 1 mm e 2,5 mm do colo do implante à junção cemento-esmalte dos dentes adjacentes.

• Distância mínima de 3 mm entre os colos de dois implantes adjacentes.

O diagnóstico de peri-implantite, desfecho primário do estudo, seguiu os critérios propostos por Berglundh et al. em 2018. Estes incluem a presença de sinais de inflamação (sangramento e/ou supuração à sondagem) e perda óssea radiográfica além da remodelação óssea inicial esperada.

Uma ampla gama de parâmetros foi coletada para cada caso, abrangendo três categorias principais:

• Fatores relacionados ao implante: tipo, comprimento, diâmetro, posição vertical, distâncias aos dentes adjacentes e ângulo em relação aos dentes vizinhos.

• Fatores relacionados ao paciente: idade, sexo, status de tabagismo, presença/histórico de doença periodontal.

• Fatores relacionados à prótese: tipo (coroa unitária ou prótese parcial fixa), método de fixação (parafusada ou cimentada), presença de platform switching, altura da coroa, extensão de cantilever protético e ângulo do perfil de emergência.

As medidas radiográficas foram realizadas utilizando software especializado, com calibração prévia dos examinadores para garantir confiabilidade.

Resultados Principais e Análise

A amostra final compreendeu 180 implantes de 90 pacientes, com uma distribuição equilibrada entre gêneros (57 mulheres e 33 homens). A idade média dos participantes foi de 56 anos, com um tempo médio de acompanhamento de 6,4 anos.

Contrariando a hipótese inicial, o mau posicionamento do implante não apresentou associação estatisticamente significativa com a ocorrência de peri-implantite. Entre os 52 implantes classificados como mal posicionados, apenas 11 desenvolveram peri-implantite, não diferindo significativamente da proporção observada em implantes bem posicionados.

O histórico de doença periodontal aumentou em quase seis vezes o risco de peri-implantite, corroborando estudos anteriores que identificaram esta condição como um fator de risco significativo. Este achado ressalta a importância de um manejo cuidadoso e um acompanhamento mais rigoroso em pacientes com histórico periodontal.

O resultado mais surpreendente e potencialmente impactante para a prática clínica foi a forte associação entre o ângulo de emergência protética acentuado (≥ 45°) e o desenvolvimento de peri-implantite. Implantes com restaurações apresentando este perfil de emergência tiveram um risco nove vezes maior de desenvolver a condição.

Uma análise complementar explorou os fatores associados ao ângulo de emergência protética. Identificou-se que a distância entre o implante e o dente adjacente, bem como a posição ápico-coronal do colo do implante em relação à junção cemento-esmalte dos dentes vizinhos, influenciaram significativamente este parâmetro protético.

Implicações Clínicas

A ausência de associação significativa entre o mau posicionamento do implante e a peri-implantite contrasta com alguns estudos prévios e hipóteses clínicas. Este resultado inesperado pode ser atribuído a diversos fatores, incluindo as limitações inerentes à avaliação bidimensional do posicionamento através de radiografias periapicais. É possível que aspectos tridimensionais do posicionamento, não capturados nesta análise, possam ter relevância clínica.

Por outro lado, a confirmação do histórico de doença periodontal como fator de risco significativo reforça a necessidade de protocolos de tratamento e manutenção específicos para este grupo de pacientes. Estratégias de prevenção intensificadas, incluindo intervalos de manutenção mais curtos e um programa de higiene oral rigoroso, devem ser implementadas para pacientes com histórico periodontal submetidos a tratamento com implantes.

O achado mais impactante do estudo, a forte associação entre o ângulo de emergência protética acentuado e a peri-implantite, tem implicações diretas para o planejamento e execução de reabilitações implantossuportadas. Este resultado sugere que o design protético, particularmente o perfil de emergência, pode ser tão ou mais importante que o posicionamento do implante em si na prevenção de complicações biológicas.

Clinicamente, isso implica que os profissionais devem priorizar a criação de perfis de emergência mais suaves, evitando ângulos superiores a 45°. Tal abordagem facilitaria a higienização pelo paciente e criaria um ambiente mais favorável para a manutenção da saúde peri-implantar. Para alcançar este objetivo, o planejamento reverso torna-se crucial, considerando não apenas o posicionamento ósseo ideal do implante, mas também sua relação com a futura restauração protética.

A análise complementar, que identificou a influência da posição do implante no ângulo de emergência protética, ressalta a interconexão entre as fases cirúrgica e protética do tratamento. Um posicionamento tridimensional adequado do implante é fundamental para permitir a confecção de uma prótese com perfil de emergência favorável. Isto reforça a importância de uma abordagem interdisciplinar, com comunicação efetiva entre cirurgião e protesista desde as fases iniciais do planejamento.

Limitações e Perspectivas Futuras

Apesar dos achados significativos, é importante reconhecer as limitações deste estudo. O desenho retrospectivo, embora permitindo a análise de um período de acompanhamento considerável, limita a capacidade de estabelecer relações causais definitivas. O tamanho amostral, ainda que adequado para as análises realizadas, pode não ter sido suficiente para detectar associações mais sutis.

A utilização de radiografias bidimensionais para avaliação do posicionamento do implante representa outra limitação importante. Aspectos tridimensionais do posicionamento, como a inclinação vestíbulo-lingual, não puderam ser adequadamente avaliados. Estudos futuros utilizando tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) poderiam fornecer uma análise mais compreensiva do posicionamento do implante e sua relação com os desfechos clínicos.

A definição de mau posicionamento adotada, baseada nos critérios de Buser et al. (2004), embora amplamente aceita, foi originalmente proposta com foco em resultados estéticos. Futuros estudos poderiam explorar definições alternativas de mau posicionamento, possivelmente mais relevantes para o desenvolvimento de complicações biológicas.

Pesquisas prospectivas, com um acompanhamento padronizado e avaliações clínicas e radiográficas em intervalos regulares, seriam valiosas para confirmar e expandir os achados deste estudo. Além disso, a inclusão de um maior número de variáveis, como características da mucosa peri-implantar e padrões de colonização microbiana, poderia fornecer uma compreensão mais abrangente dos fatores que influenciam o desenvolvimento da peri-implantite.

Em conclusão, este estudo fornece informações valiosas sobre os fatores associados ao desenvolvimento de peri-implantite, destacando a importância do design protético e do manejo de pacientes com histórico periodontal. Embora o mau posicionamento do implante, conforme definido neste estudo, não tenha demonstrado associação significativa com a peri-implantite, a interrelação entre posicionamento do implante, design protético e saúde peri-implantar permanece um tópico crucial para investigação futura. Os resultados obtidos reforçam a necessidade de uma abordagem completa no planejamento e execução de tratamentos com implantes, considerando fatores cirúrgicos, protéticos e específicos do paciente para otimizar os resultados a longo prazo.

Referências

1. Buser D, Martin W, Belser UC (2004) Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 19(Suppl):43–61

2. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz G, Blanco J, Camargo PM, Chen S, Cochran D, Derks J, Figuero E, Hammerle CHF, Heitz-Mayfeld LJA, Huynh-Ba G, Iacono V, Koo, Lambert F, McCauley L, Quirynen M, Renvert S, Salvi GE, Schwarz F, Tarnow D, Tomasi C, Wang HL, Zitzmann N (2018) Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classifcation of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 89(Suppl 1):S313–S318.

3. Corbella S, Morandi B, Calciolari E, Alberti A, Francetti L, Donos N. The influence of implant position and of prosthetic characteristics on the occurrence of peri-implantitis: a retrospective study on periapical radiographs. Clin Oral Investig. 2023 Dec;27(12):7261-7271.

The Infuence Of Implant Position And Of Prosthetic Characteristics On The Occurrence Of Peri‑implantitis

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Influências dos Parâmetros de soltura dos parafusos

Parâmetros como idade e sexo do paciente podem influenciar a prevalência de soltura e fratura de parafusos. Os relatos de casos mostraram uma predileção para o sexo masculino e para idosos (50-65 anos), conforme observado em estudos anteriores. A literatura indica uma maior incidência de fratura de parafusos na região posterior, embora neste estudo a prevalência tenha sido maior na região anterior, possivelmente devido a preocupações estéticas e à frequência de busca por tratamento.

A incidência de soltura de parafusos é maior em próteses implanto-suportadas parafusadas do que nas cimentadas. Coroas únicas são mais propensas à soltura, seguidas por pontes cantilever, coroas conectadas e overdentures implanto-suportadas. Os tipos de pilares estudados incluem metálicos pré-fabricados como pilares retos, angulados, com locador, multiunit e anatômicos/estéticos. Os materiais restauradores considerados foram metalocerâmicos e à base de zircônia.

Confirmação e Localização da Fratura

Após identificar a razão da fratura, o próximo passo é confirmar a fratura e determinar sua localização. As fraturas geralmente ocorrem na junção da cabeça com a haste do parafuso ou na junção da haste com a rosca. A fratura pode ser confirmada por visualização direta, exame radiográfico, sensação tátil com instrumento, comparação com parafuso intacto do mesmo sistema ou uso de outros componentes não danificados.

Se a restauração estiver ausente por um longo período, o tecido mole peri-implantar pode crescer sobre o implante, dificultando o acesso e a visualização. Nessa situação, idealmente, um laser de diodo é ideal para remover o tecido, evitando arranhar a superfície do implante com lâmina cirúrgica. O uso de eletrocirurgia, ainda que viável, deve ser evitado devido à transferência de calor no implante. Outras técnicas para melhorar a visualização incluem lupas dentais com lâmpada LED ou microscópio cirúrgico dental, especialmente em fraturas profundas.

Desafios na Gestão de Fratura do Parafuso de Pilar

Gerenciar a fratura de um parafuso de pilar é desafiador devido ao pré-carregamento e carga oclusal que podem prender o parafuso fraturado no implante, necessitando de uma força elevada para remoção. A saliva, o sangue e a visibilidade limitada dificultam ainda mais o acesso. Inicialmente, a retirada conservadora é a opção preferível, mas nem sempre é bem-sucedida, exigindo outras abordagens. A formação de uma árvore de decisão pode auxiliar no manejo de situações que variam de rotina a altamente complexas, organizando de maneira lógica e estruturada as técnicas disponíveis.

Métodos de Retirada do Parafuso Fraturado

A técnica de retirada depende da localização da fratura - acima ou abaixo da cabeça do implante. Se a fratura ocorrer acima da cabeça do implante, pode-se usar um explorador, sonda reta ou hemostato, movimentando o instrumento cuidadosamente em sentido anti-horário até soltar o segmento do parafuso. Para fraturas abaixo da plataforma do implante, a escolha inicial inclui instrumentos rígidos como escaladores ou exploradores endodônticos, com cuidado para evitar a quebra da ponta do instrumento.

Se o parafuso afrouxar mas não sair completamente, pode-se usar um cotonete para ajudar na remoção. Fraturas oblíquas são mais fáceis de manejar com esta técnica devido ao ponto de apoio que facilita o engajamento do instrumento. A oscilação ultrassônica auxiliada por instrumentos manuais pode ser uma técnica acessória eficaz. Curetas periodontais ultrassonicas em oscilação anti-horária podem ajudar a retirar o fragmento sem danificar as roscas internas do implante ou aumentar a temperatura ao redor do osso.

Abordagens Alternativas para Remoção

Se as abordagens manuais e ultrassônicas falharem, outras opções devem ser consideradas. Brocas ou fresas montadas em um micromotor podem desenroscar o fragmento em rotação anti-horária. Às vezes, são criados pontos de acesso ou sulcos no fragmento para o engajamento mecânico de pontas de escaladores ou chaves de fenda personalizadas. Brocas modificadas evitam danos às roscas internas e melhoram o engajamento. A modificação do parafuso com instrumentos rotatórios deve ser feita em baixa velocidade e com irrigação abundante para evitar danos térmicos ao osso circundante.

Existem vários kits de reparo de implantes. Esses sistemas permitem a perfuração de um orifício no centro do parafuso quebrado e o uso de uma cunha de remoção que se engaja ao aplicar torque reverso. Se todas as tentativas falharem e o interior do implante estiver danificado, o clínico pode optar por remover o implante e substituí-lo ou abandoná-lo, sepultando-o com tecido mole.

Fabricação de Pino e Núcleo Customizados

Se as roscas do parafuso do implante estiverem irreversivelmente danificadas e o paciente não quiser sacrificar o implante, é possível fabricar um pino e núcleo customizados. O processo começa com a remoção do fragmento de parafuso restante e das roscas internas do implante usando uma fresa diamantada ou de carboneto de tungstênio em uma peça de alta rotação com irrigação abundante. O padrão para a fundição pode ser feito diretamente no implante preparado ou indiretamente em um molde de gesso. O padrão é então fundido com ligas de níquel-cromo ou cobalto-cromo. Após confirmar o assentamento do pino e núcleo customizados, estes podem ser cimentados, permitindo a confecção da restauração de acordo com os protocolos convencionais de prótese dentária.

Esta técnica pode enfraquecer o corpo do implante e gerar calor excessivo durante o corte do parafuso fraturado, sendo, portanto, a última opção de manejo. A prevenção é fundamental, e medidas corretas devem ser tomadas para evitar a fratura do parafuso.

A soltura do parafuso do pilar precede a fratura. Para prevenir a soltura e fratura do parafuso, é crucial que o clínico compreenda a mecânica do parafuso do pilar. O aperto do parafuso cria uma força de pré-carga que puxa as duas partes juntas, criando uma força de fixação.

Influências do Torque e Desafios Mecânicos

A pré-carga depende do torque aplicado, material e design do parafuso e rugosidade da superfície. Forças de separação da junta protética e o efeito de assentamento podem causar a soltura do parafuso inicialmente apertado, resultando na perda da pré-carga. As forças de separação intraorais incluem contatos oclusais fora do eixo, forças parafuncionais e estruturas não passivas que se conectam aos implantes. Forças externas que excedem a pré-carga do parafuso tornam a junta instável. Para reduzir o efeito de assentamento, recomenda-se reapertar os parafusos do pilar 10 minutos após a aplicação inicial do torque. Torquímetros mecânicos devem ser usados em vez de chaves manuais para garantir um aperto consistente dos componentes do implante.

As forças de separação ou flexão podem ser minimizadas colocando os implantes perpendiculares ao plano oclusal e utilizando estruturas com comprimentos de cantilever mínimos. Além disso, o uso de componentes de implante com características anti-rotacionais e baixa tolerância a encaixes inadequados ajuda a reduzir a soltura do parafuso do pilar e outras complicações.

Finalizando…

1. Qualquer tentativa de retirar um fragmento de parafuso de pilar apresenta riscos ao implante, variando de leve a severo. Abordagens leves, usando instrumentos manuais ou combinação com oscilação ultrassônica, causam danos mínimos ao implante. Abordagens moderadas, com kits de remoção e brocas modificadas, causam danos às roscas internas do implante. Abordagens de alto risco, envolvendo modificação do implante, podem enfraquecer o corpo do implante e danificar o osso circundante.

2. A dificuldade de retirada e o risco ao implante aumentam conforme a localização da fratura é mais gengival à plataforma do implante. Abordagens conservadoras devem ser tentadas primeiro antes de considerar procedimentos invasivos.

3. A árvore de decisão proposta é uma ferramenta útil para orientar os clínicos no manejo da fratura do parafuso de pilar e na reabilitação bem-sucedida do implante.

4. Estudos mais extensos são necessários para propor a técnica mais apropriada em situações clínicas específicas para a retirada de parafusos de pilar fraturados.

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Management Of Perishing Implants With Abutment Screw Fracture

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Diagnóstico e Planejamento de Tratamento

Inquéritos de marketing destacam a estética como um dos principais motivos para o uso de implantes dentários. Embora se espere que os resultados estéticos de implantes sejam semelhantes aos de terapias convencionais, alcançar a estética com restaurações de implantes é significativamente mais desafiador. O diagnóstico e o planejamento de tratamento adequados são essenciais para um resultado bem-sucedido. Não existe um componente único que garanta um resultado estético ideal; os resultados estéticos dependem de várias variáveis e da coleta de dados precisa para um diagnóstico correto.

Implantes cilíndricos de forma radicular, seguindo técnicas cirúrgicas específicas, provaram ser um método previsível para ancorar dentes de substituição ao osso da mandíbula. No entanto, a integração bem-sucedida de um implante não é suficiente para declarar sucesso; implantes colocados em posições restauradoras pobres resultam em restaurações inestéticas.

Entender os critérios objetivos e subjetivos relacionados à estética do tecido duro e mole é crucial. A estética dental e gengival atua em conjunto para proporcionar um sorriso harmonioso e equilibrado. Os clínicos devem estar atentos à morfologia gengival, forma, dimensão, caracterização, textura superficial e cor. Ceramistas podem produzir restaurações que combinam com os dentes adjacentes em termos de cor, mas se os tecidos circundantes não forem reconstruídos, um resultado estético é improvável.

O planejamento de tratamento deve abordar deficiências de tecido duro e mole e combinar isso com precisão na colocação do implante, para que as restaurações de implantes sejam indistinguíveis dos dentes adjacentes.

Recriar o que a natureza forneceu é um desafio formidável. A fisiologia da cicatrização de feridas após a extração de um dente cria um complexo de tecido mole desfavorável, frequentemente resultando em uma restauração que parece longa, exacerbada pela ausência de papila interdental.

A previsibilidade do resultado estético de uma restauração de implante depende de várias variáveis, incluindo seleção do paciente, linha do sorriso, posição do dente e dos dentes adjacentes, biótipo do periodonto e forma do dente, anatomia óssea do local do implante e posição do implante.

Pacientes candidatos a substituição de um dente anterior por uma restauração suportada por implante precisam entender os benefícios e reconhecer o tempo adicional e custos adicionais envolvidos no tratamento. É crucial que o clínico compreenda os desejos do paciente, geralmente focados na estética. Com isso em mente, é essencial estabelecer conceitos clínicos sólidos com parâmetros claramente definidos para alcançar estética de sucesso e estabilidade a longo prazo dos tecidos peri-implantares.

A indicação principal para a restauração de um único dente por implante é a preservação dos dentes adjacentes e a redução na taxa de reabsorção alveolar. A avaliação das expectativas estéticas do paciente, atividade e comprimento do lábio também são fundamentais. Em um sorriso médio, 75-100% dos incisivos maxilares e a gengiva interproximal são exibidos, enquanto uma linha de sorriso alta revela mais tecido gengival. Fotos anteriores do paciente podem ajudar a determinar a posição natural do lábio ao sorrir.

Linhas de sorriso altas apresentam desafios significativos devido à total exposição da restauração e dos tecidos gengivais. Esforços máximos são necessários para manter o suporte dos tecidos peri-implantares. Linhas de sorriso baixas são menos críticas, pois a interface da restauração do implante fica oculta, mas a opinião do paciente deve ser confirmada, pois "a zona estética é onde o paciente acredita que seja".

Posição do Dente

A posição do dente deve ser avaliada em três planos: apico-coronal, vestíbulo-lingual e mesio-distal. A posição existente do dente influencia significativamente a arquitetura gengival apresentada. Dentes com prognóstico ruim, por vezes, são extraídos sem consideração, impactando a configuração dos tecidos duro e mole.

Apicocoronal

A posição apicocoronal do dente pode ser mais apical, mais coronal ou ideal, e imitar o nível da margem gengival adjacente. A extração pode levar a uma retração gengival de até 2 mm, e a extração seguida de colocação imediata de um implante pode resultar em migração da margem gengival de aproximadamente 1 mm. Dentes em posições ideais ou apicais beneficiam-se de extrusão ortodôntica antes da extração para posicionar o nível gengival de maneira mais harmoniosa.

Vestíbulo-lingual

Dentes posicionados muito frontalmente podem resultar em osso labial muito fino ou inexistente, não sendo bons candidatos para extrusão ortodôntica devido à falta de osso subjacente. A extração desses dentes resulta em perda óssea vertical significativa. Dentes mais posicionados lingualmente são mais favoráveis devido à maior quantidade de osso vestibular.

Mesiodistal

A proximidade dos dentes adjacentes necessária para fornecer suporte proximal e volume das papilas interdentais deve ser avaliada. O ideal é que a largura mesiodistal do dente seja igual à do dente contralateral para um resultado estético. Excessos ou deficiências nesta dimensão devem ser abordados por meio de ortodontia, enameloplastia ou restaurações. Para pacientes com diastemas, é crucial decidir manter ou fechar o espaço antes da colocação do implante.

Posição da Raiz dos Dentes Adjacentes

O diagnóstico para pacientes que precisam de implantes inclui uma radiografia periapical, pois a posição da raiz pode impedir a colocação de implantes. Muitos desses pacientes podem se beneficiar da ortodontia para reposicionar dentes mal posicionados. Dentes com proximidade radicular possuem pouco osso interproximal, aumentando o risco de reabsorção lateral que diminui a altura óssea vertical após extração ou colocação de implante. O uso de ortodontia quando os dentes estão presentes é um complemento valioso para criar espaço e suportar a arquitetura gengival proximal.

Biotipo do Periodonto e Forma do Dente

A posição do tecido gengival ao redor de um dente é determinada pela fixação do tecido conjuntivo e pelo nível ósseo. Foram descritos dois biotipos periodontais distintos em relação à morfologia da papila interdental e da arquitetura óssea: o periodonto fino e recortado e o periodonto grosso e plano.

O periodonto fino e recortado, encontrado em menos de 15% dos casos, caracteriza-se por um delicado manto de tecido mole, uma forma óssea subjacente recortada e, frequentemente, apresenta deiscências e fenestrações, além de uma quantidade e qualidade reduzidas de mucosa queratinizada. Geralmente, o tecido interproximal não preenche completamente o espaço entre os dentes adjacentes. Esse tipo de gengiva reage a agressões recuando vestibular e interproximalmente. À medida que ocorre a retração e o osso inter-raiz é reabsorvido, a perda subsequente de tecido mole compromete o resultado estético geral.

A forma do dente neste tipo exibe um ponto de contato voltado para o terço incisal, coroas anatômicas essencialmente triangulares e áreas de contato dos dentes que são pequenas vestíbulo-lingual e apicocoronalmente. Devido ao afilamento extremo das raízes, o osso interproximal tende a ser mais espesso.

As características do biotipo do tecido mole desempenharão um papel proeminente no planejamento final para a posição do ombro do implante. Um biotipo fino com tecido altamente recortado exigirá que o corpo e o ombro do implante sejam posicionados mais palatinamente para mascarar qualquer transparência do titânio. Quando os implantes são colocados em direção ao palato, um posicionamento ligeiramente mais profundo é necessário para permitir um perfil de emergência adequado.

Combinar fatores anteriores em um paciente com uma linha de lábio alta e um biotipo fino é extremamente difícil de tratar. Os pacientes que se encaixam nessas categorias de tratamento devem ser informados sobre os desafios envolvidos na obtenção de um resultado estético antes do início do tratamento.

O periodonto grosso e plano caracteriza-se por um manto de tecido mole mais denso e fibroso, uma forma óssea subjacente mais grossa e plana e uma quantidade e qualidade aumentadas de gengiva queratinizada aderida. Esse tecido frequentemente reage a agressões com a formação de bolsas. A gengiva plana está associada a uma forma de dente mais bulbosa, com áreas de contato localizadas mais em direção ao terço médio do dente; coroas anatômicas primariamente quadradas e áreas de contato que são amplas vestíbulo-lingual e apicocoronalmente.

A morfologia do dente parece estar correlacionada com a qualidade do tecido mole. A forma do dente triangular está associada ao periodonto recortado e fino. A área de contato localiza-se no terço coronal da coroa, sublinhando uma papila longa e fina. A forma de coroa anatômica quadrada combina com um periodonto grosso e plano. A área de contato localiza-se no terço médio, suportando uma papila curta e larga.

A perda de tecido interproximal na presença de uma forma de dente triangular exibirá um triângulo negro mais largo do que numa situação em que um dente quadrado esteja presente. Em alguns casos, quando os dentes adjacentes vão ser restaurados, a forma da coroa pode ser modificada proteticamente para compensar a perda parcial do dente interproximal. A área de contato do dente protético é posicionada mais cervicalmente, reduzindo o volume do espaço interdental.

A forma do dente apresentado também influenciará a forma da restauração do implante. A restauração do implante deve imitar o dente natural contralateral coronal à margem gengival livre. No entanto, apical à margem gengival livre, a restauração do implante não será uma réplica anatômica. Um equilíbrio delicado deve ser desenvolvido que forneça suporte adequado à arquitetura gengival, mas que não exerça pressão excessiva. Idealmente, o contorno vestibular deve ser ligeiramente mais plano do que o dente natural contralateral para minimizar o deslocamento apical da margem gengival livre após a inserção.

Anatomia Óssea do Local do Implante

Para uma restauração estética bem-sucedida de implantes, a estrutura óssea deve ter uma configuração tridimensional que permita a colocação do implante em uma posição ideal restaurativa. Se a anatomia óssea for inadequada, um procedimento de enxerto ósseo pode ser necessário para melhorar o local. Nessas situações, é importante que o paciente entenda que um resultado bem-sucedido envolverá mais do que apenas substituir um "dente ausente" e que a arquitetura de tecido duro e mole ausente precisará ser reconstruída para alcançar a estética ótima.

A restauração definitiva do implante precisa estar cercada por um ambiente de tecido duro e mole em harmonia com a dentição circundante. Não é apenas a quantidade de osso e tecido mole presente antes da cirurgia de implante, mas a precisão da execução cirúrgica que leva a um resultado global favorável. Várias análises chave devem ser realizadas antes de começar a colocação do implante. Uma montagem diagnóstica destacando deficiências de tecido e posicionamento final do dente pode auxiliar no processo de planejamento.

A anatomia da crista vestíbulo-lingual deve ser avaliada para determinar se há largura de crista suficiente para abrigar o implante. Uma largura de crista alveolar deficiente exigirá um procedimento de aumento ósseo para permitir que o implante seja colocado na posição ideal. Técnicas clínicas de sondagem ou técnicas radiográficas sofisticadas, como tomogramas ou varreduras de CT, podem ajudar a diagnosticar deficiências nesta dimensão.

O espaço mesiodistal deve ser igual ao do dente contralateral; excessos ou deficiências nesta dimensão precisam ser abordados por meio de ortodontia, enameloplastia ou restauração, antes ou após a colocação do implante.

A dimensão mais crítica é a apicocoronal; deficiências nesta dimensão podem resultar de doença periodontal, trauma, atrofia e infecção. O enxerto vertical é complexo e o local pode exigir várias cirurgias para alcançar uma configuração ótima. O método mais eficaz para avaliar essa dimensão é por meio do uso de um molde diagnóstico destacando a margem gengival proposta da restauração do implante.

Duas estruturas anatômicas são importantes para determinar a previsibilidade dos tecidos moles após a colocação do implante. A primeira é a altura e espessura da parede óssea vestibular e a segunda é a altura óssea da crista alveolar nas áreas interproximais.

Altura e Espessura da Parede Óssea vestibular

A posição da crista óssea é um importante preditor para os níveis gengivais. Kois classificou os pacientes como tendo cristas altas, normais ou baixas, baseado na distância vertical da crista óssea até a margem gengival livre. Quanto maior a distância, maior o risco de perda de tecido após um procedimento invasivo. Kois propôs que se a distância vertical total do complexo dentogengival no aspecto vestibular médio for de 3 mm, espera-se uma perda apical leve de tecido de até 1 mm após extração e colocação imediata do implante. Distâncias maiores ou menores que 3 mm indicam que a mudança será relativamente insignificante para mais de 1 mm. Medir a distância da margem gengival livre até a crista óssea antes da extração é um importante preditor diagnóstico da posição final esperada da margem gengival livre.

Altura da Crista Óssea na Área Interproximal

A crista óssea interproximal desempenha um papel crítico na presença ou ausência de papilas peri-implantares. Um estudo clínico em torno dos dentes mediu a distância do contato interproximal à altura vertical do osso e observou com que frequência o espaço interproximal seria completamente preenchido por tecido mole. Quando a distância do ponto de contato ao osso era de 3-5 mm, a papila sempre preenchia o espaço. Com uma distância de 6 mm, a papila estava ausente 45% das vezes, e com uma distância de 7 mm, a papila não preenchia o espaço 75% das vezes. Uma diferença de 1-2 mm é significativa para obter estética do tecido mole. Isso foi confirmado com restaurações suportadas por implantes. Kan e colaboradores também mostraram que a altura das papilas peri-implantares em espaços de um único dente é independente do nível ósseo proximal ao implante, mas dependente da altura óssea interproximal dos dentes adjacentes. Do ponto de vista diagnóstico, sondar do topo da papila até a crista óssea interproximal do dente adjacente seria um importante preditor. Se esta distância for de 5 mm ou menos, há uma maior probabilidade de que os tecidos interproximais sejam mantidos de forma previsível após a colocação do implante e restauração. Se a distância for maior que 5 mm, a papila não pode ser mantida de forma previsível após intervenção cirúrgica.

Posição do Implante

A colocação estética de implantes é guiada por filosofias restauradora e biológica. Esteticamente, o implante deve ser colocado de maneira a satisfazer os parâmetros de contorno para que a restauração seja agradável. Biologicamente, deve permitir a manutenção da arquitetura dos tecidos duro e mole. Se o dente a ser substituído ainda não foi removido, várias determinações devem ser feitas antes da extração. Colocar o implante imediatamente após a extração ajuda a encurtar o tempo de tratamento e pode reduzir a redução da largura da crista que acompanha a extração do dente. Além disso, se houver deficiências ósseas, a erupção ortodôntica do dente antes da extração pode ajudar a aumentar a quantidade de tecido duro e mole no futuro local do implante.

A necessidade de precisão na colocação do implante varia de acordo com cada caso individual. Por exemplo, na mandíbula edêntula, há necessidade de precisão apenas na direção vestíbulo-lingual. A necessidade de precisão aumenta nas mandíbulas parcialmente edêntulas de acordo com os dentes tratados e as posições dos dentes vizinhos e opostos. O mais desafiador é o maxilar anterior, onde um mau posicionamento de menos de 1 mm pode comprometer o resultado geral do tratamento.

Na maioria das situações envolvendo uma única restauração de implante anterior, as considerações estéticas são mais importantes do que as considerações funcionais. Assim, a carga axial não é tão crítica quanto é com restaurações de implantes posteriores. A posição do implante é crucial para o resultado estético final e precisa ser considerada em todas as três dimensões e em relação aos dentes adjacentes. O desalinhamento do implante no espaço protético pode ter consequências estéticas adversas.

Posicionamento Apicocoronal

O posicionamento apicocoronal parece ser o aspecto mais crítico. A deficiência de tecido nessa dimensão pode resultar de vários fatores. Esse tipo de tecido precisa ser abordado durante o planejamento do tratamento. Devido à complexidade dos enxertos de tecido duro e mole vertical, esses pacientes são colocados em um grupo de alto risco.

Geralmente, a perda de um dente é seguida pela perda óssea de menor ou maior importância. É necessário avaliar a discrepância entre o nível ósseo no local proposto para o implante e o nível nos dentes adjacentes. Uma grande diferença representa um risco para a saúde do tecido periodontal e peri-implantar. Nesse caso, o cirurgião deve considerar a reconstrução da crista antes da colocação do implante.

Posicionamento Mésio-distal

O posicionamento mésio-distal inadequado dos implantes também pode ter um efeito substancial na geração de suporte papilar interproximal, bem como na crista óssea do dente adjacente. Um implante deve ser colocado a 1,5-2 mm de um dente adjacente; um posicionamento muito próximo ao dente adjacente pode causar reabsorção da crista alveolar interproximal ao nível do implante. Com essa reabsorção, vem uma redução na altura papilar. Problemas restauradores também existem. Forma de embrasura pobre e perfil de emergência resultarão em uma restauração com uma zona de contato longa e resultados clínicos comprometidos.

Posicionamento vestíbulo-lingual

• A largura da crista precisa ser examinada para determinar a presença ou ausência de atrofia óssea.

• O posicionamento variará dependendo do mecanismo de retenção da restauração final (retida por parafuso vs. retida por cimento).

• A largura deficiente da crista alveolar pode exigir aumento ósseo para que o implante possa ser posicionado corretamente na posição vestíbulo-lingual.

Erros no posicionamento apicocoronal do implante podem ter implicações estéticas e biomecânicas sérias. Um implante colocado muito coronalmente não permitirá uma transição adequada da cabeça do implante ao ponto onde a restauração sai da margem gengival livre. A restauração parecerá curta em comparação com o dente contralateral. Problemas também podem resultar quando os implantes são colocados muito apicais. Colocar um implante muito profundo é um problema prático, pois o acesso para instrumentação pode ser difícil.

Considerações para Múltiplos Implantes

Pacientes com espaços edêntulos extensos apresentam maiores desafios anatômicos e estéticos, tornando ainda mais difícil obter um resultado estético com certeza. Após a extração e cicatrização de dois dentes adjacentes, a reabsorção apical e vestíbulo-lingual resulta em um segmento edêntulo achatado. As mesmas considerações diagnósticas abordadas para locais edêntulos de um único dente são necessárias. O objetivo antes da colocação do implante é ter uma configuração tridimensional de tecido duro e mole que permita a colocação dos implantes em uma posição ideal. A colocação de dois incisivos centrais ausentes representa um desafio adicional. Após a colocação cirúrgica, ocorre uma remodelação óssea peri-implantar adicional. No plano frontal, ocorrem dois processos: um entre o implante e o dente natural adjacente e outro entre os dois implantes adjacentes. Do lado dente-implante, a previsibilidade da papila interdental é governada pela altura da crista óssea interproximal do dente. Se esta altura for favorável, há boa certeza de que a papila interdental será mantida após a colocação do implante. A crista óssea entre os dois implantes provavelmente sofrerá mais reabsorção na direção apical; isso é acompanhado por uma perda de tecido mole interimplantar que, no caso de vários locais edêntulos, resultará em triângulos negros entre as restaurações adjacentes.

Muitos clínicos procuraram a distância ideal entre implantes necessária para manter a papila interdental. Tarnow e colegas realizaram um estudo radiográfico para abordar esse problema clínico. As radiografias foram escaneadas em computador e ampliadas para medição. Foram tomadas as seguintes medidas: distância lateral do implante à crista óssea interimplantar, perda óssea crestal vertical e distância entre os implantes na interface implante/abutment. Quando os implantes foram colocados muito próximos um do outro, a remodelação óssea se sobrepôs em grande grau, resultando em perda de altura óssea vertical que teve implicações no tecido mole.

Colocar implantes com 3 mm ou mais de distância um do outro resultou em perda óssea lateral dos implantes adjacentes que não se sobrepôs, com mínima perda óssea crestal resultante. Eles concluíram que é mais difícil criar ou manter papila entre dois implantes adjacentes do que entre um implante e um dente natural. Sua recomendação foi que, quando dois implantes forem colocados adjacentes um ao outro na zona estética, um mínimo de 3 mm de osso deve ser mantido entre eles no nível implante/abutment.

Substituir vários dentes ausentes com implantes permite o uso de próteses parciais fixas e a oportunidade de usar pontes ovais para ajudar a suportar o tecido mole e dar uma ilusão de papilas. A literatura é clara que manter papilas entre implantes não é previsível. Para um resultado estético, é mais previsível colocar implantes afastados um do outro para que o tecido mole intervindo possa ser esculpido para dar a ilusão de papila.

A colocação de implantes em espaços edêntulos múltiplos deve seguir os mesmos princípios que para situações de um único dente; a colocação deve seguir um diagnóstico apropriado e planejamento de tratamento, que inclui um enceramento diagnóstico e fabricação de um guia cirúrgico para facilitar a colocação do implante. Se essas técnicas não forem seguidas, é fácil encontrar implantes em posição errada, onde estratégias protéticas têm que ser usadas para satisfazer a demanda estética do paciente. Em situações como essas, é improvável que as expectativas dos pacientes sejam atendidas.

Conclusão

Quando um paciente tem um dente anterior ausente e deseja substituí-lo, deve ser tomada uma decisão pelo dentista e pelo paciente quanto ao método de substituição. As escolhas comuns incluem uma prótese parcial fixa convencional, uma prótese parcial fixa adesiva ou uma restauração suportada por implante. Cada opção tem suas vantagens e desvantagens. A prótese parcial fixa convencional tem a vantagem de ser um procedimento de tratamento estabelecido, de ter estética previsível e ser rápida. Tem a desvantagem de exigir preparação dos dentes adjacentes e potencial risco para os tecidos periodontal e pulpar.

A prótese parcial fixa adesiva tem as vantagens de preservar a estrutura dentária, ter estética previsível e custo reduzido. Suas desvantagens são ser sensível à técnica para o dentista e técnico e frequentemente perder retenção, o que pode levar à cárie. Implantes usados para substituir dentes ausentes na zona estética têm muitas vantagens, desde a preservação de dentes adjacentes não restaurados, interrompendo a reabsorção dos espaços edêntulos e fornecendo suporte. No entanto, atualmente tem as desvantagens de longo tempo de tratamento, exigir uma restauração provisória durante a integração do implante, exigir colocação cirúrgica do implante, exigir descoberta cirúrgica do implante, exigir uma provisória após o implante ser descoberto e ter um custo mais alto.

Muito esforço está sendo direcionado para encurtar o tempo de tratamento e tornar a entrega do serviço mais eficiente em termos de tempo. A carga imediata dos implantes é uma direção que muitos pesquisadores e clínicos estão tomando. No entanto, os parâmetros de quando a carga imediata dos implantes é possível ainda não foram estabelecidos e, até esse momento, a carga imediata dos implantes deve ser feita em uma base individual e caso a caso, levando em conta todos os fatores que afetam a carga dos implantes inicialmente não osseointegrados.

Mesmo com todas as desvantagens listadas, a restauração de um único dente suportada por implante pode ser executada com sucesso quando todos os fato atores discutidos neste artigo são abordados. Quando um ou mais dos dentes adjacentes não estão restaurados ou precisam apenas de uma restauração menor, o implante de um único dente deve ser considerado a restauração de escolha.

A complexidade e os desafios associados à substituição de múltiplos dentes com implantes demandam uma abordagem cuidadosa e um planejamento minucioso para assegurar que os resultados estéticos e funcionais sejam alcançados. O entendimento profundo da anatomia dos tecidos duros e moles, a correta avaliação das necessidades estéticas e funcionais, e a aplicação precisa das técnicas cirúrgicas e protéticas são fundamentais para o sucesso a longo prazo dessas restaurações.

A ênfase na manutenção e, quando possível, na reconstrução da arquitetura de tecidos duros e moles em torno dos implantes é crucial para evitar complicações estéticas, como os indesejáveis triângulos negros, e para proporcionar uma integração harmoniosa das restaurações no sorriso do paciente. Além disso, a seleção cuidadosa do posicionamento dos implantes, considerando a distância ótima entre eles e a relação com os dentes adjacentes e tecidos de suporte, desempenha um papel vital na prevenção de perdas ósseas e na promoção de um contorno gengival estético.

A comunicação clara e realista das expectativas entre o dentista e o paciente é essencial para o sucesso do tratamento. Os pacientes devem ser informados sobre os potenciais desafios e limitações associados à substituição de dentes com implantes na zona estética, permitindo que tomem decisões informadas sobre o seu tratamento.

Concluindo, a restauração de dentes anteriores ausentes com implantes oferece uma solução duradoura e esteticamente agradável, mas requer uma abordagem detalhada e personalizada. Ao seguir princípios de diagnóstico e planejamento cuidadosos, utilizar técnicas cirúrgicas e protéticas adequadas, e estabelecer expectativas realistas com os pacientes, é possível alcançar resultados que satisfazem tanto as necessidades estéticas quanto funcionais, mantendo a saúde dos tecidos peri-implantares e assegurando a satisfação do paciente a longo prazo.

Referência Bibliográfica

Rationale for dental implants. S. Jivraj and W. Chee, British Dental Journal 2006; 200: 661–665 DOI: 10.1038/sj.bdj.4813718

Atualmente, existem milhares sistemas de implantes diferentes, variando em forma, dimensão, material de superfície e design, conexão implante-abutment, topografia de superfície, química de superfície, molhabilidade e modificações de superfície. Características de superfície como topografia, molhabilidade e revestimentos/tratamentos de superfície contribuem para os processos biológicos durante a osseointegração, mediando a interação direta com os osteoblastos do hospedeiro na formação óssea.

De modo geral, as taxas de sobrevivência de longo prazo dos implantes dentários são excelentes. No entanto, falhas de implante ainda ocorrem em uma pequena quantidade de pacientes. Falhas primárias de implante, devido à osseointegração insuficiente, ocorrem em 1-2% dos pacientes nos primeiros meses. Falhas secundárias de implante se desenvolvem vários anos após a osseointegração bem-sucedida em cerca de 5% dos pacientes e são comumente causadas por peri-implantite.

A tendência demográfica em países industrializados leva a um aumento de pacientes idosos com condições clínicas avançadas, como qualidade ou quantidade óssea comprometida ou outras comorbidades desafiadoras. A osseointegração pode ser prejudicada em pacientes com diabetes mellitus, osteoporose e co-medicação com bisfosfonatos ou após radioterapia. Esses pacientes representam um grande desafio na implantodontia, impulsionando a necessidade de modificações bioativas de superfície que acelerem a osseointegração após a inserção do implante. Além disso, o objetivo de projetar novas propriedades de superfície bioativa é acelerar a osseointegração para protocolos de carga precoce mais convenientes. O objetivo principal da pesquisa biomédica em modificações de superfície é facilitar a osseointegração precoce e garantir um contato osso-implante de longo prazo sem perda óssea marginal substancial.

Neste trabalho, discutem-se inicialmente os conceitos básicos de modificações de superfície, exemplificados pelos principais tipos de implantes comercializados. Na segunda parte, são apresentadas as tendências experimentais atuais em modificações de superfície de implantes e seu efeito na osseointegração.

A Osseointegração de Implantes Dentários

A osseointegração de implantes dentários era anteriormente caracterizada como uma conexão estrutural e funcional entre o osso recém-formado e a superfície do implante, tornando-se sinônimo do conceito biomecânico de estabilidade secundária. Envolve uma cascata de mecanismos fisiológicos complexos semelhantes à cura direta de fraturas. A perfuração de uma cavidade de implante assemelha-se a uma injúria traumática ao tecido ósseo, levando a fases distintas de cicatrização da ferida. Inicialmente, mecanismos de hemostasia celular e plasmática levam à polimerização de fibrina e à formação de um coágulo sanguíneo, que serve como matriz para neoangiogênese, deposição de matriz extracelular e invasão de células formadoras de osso. O novo osso é gerado a partir das bordas do furo de perfuração (osteogênese à distância) ou por células osteogênicas na superfície do implante (osteogênese por contato).

Na osteogênese à distância, os osteoblastos migram para a superfície da cavidade do implante, diferenciam-se e levam à formação de novo osso, crescendo de maneira aposta em direção ao implante. Na osteogênese por contato, células osteogênicas migram diretamente para a superfície do implante e geram novo osso de novo. A estabilidade secundária de um implante dentário depende em grande parte do grau de formação de novo osso na interface osso-implante.

Segundo a Lei de Wolff, a fase subsequente de remodelação óssea orientada pela carga leva à substituição do osso primário trançado por osso lamelar realinhado, otimizando a absorção de carga oclusal e transmitindo os estímulos mecânicos ao osso adjacente. No final da fase de remodelação, cerca de 60–70% da superfície do implante é coberta por osso. Esse fenômeno é chamado de contato osso-implante e é amplamente utilizado em pesquisas para medir o grau de osseointegração. Conforme o conceito de mecanotransdução, a remodelação óssea continua ao longo da vida. Esforços de pesquisa têm se concentrado em projetar novas topografias de superfícies de implantes para otimizar a migração, adesão, proliferação e diferenciação osteoblástica.

Bulk Materials, ou o Material do corpo do Implante

A estabilidade mecânica de um implante dentário depende em grande parte das características de seu material em seu corpo. O núcleo da grande maioria dos implantes dentários é composto de titânio ou liga de titânio, devido à alta biocompatibilidade, resistência à corrosão e propriedades mecânicas favoráveis. A crescente demanda por restaurações dentárias estéticas impulsionou a pesquisa em implantes que imitam a cor dos dentes naturais. Assim, materiais não metálicos alternativos, especialmente zircônio, tornam-se cada vez mais importantes. Uma discussão detalhada sobre diferentes Bulk Materials está além do escopo deste trabalho.

Modificações da Macrotopografia

A topografia da superfície dos implantes dentários é crucial para a adesão e diferenciação dos osteoblastos durante a fase inicial da osseointegração e no remodelamento ósseo de longo prazo. A topografia do implante pode ser classificada em macro, micro e nanotopografia. A macrotopografia de um implante é determinada por sua geometria visível, como roscas e design cônico, com escala métrica variando de milímetros a micrômetros. Nos últimos anos, o esforço científico concentrou-se principalmente na micro e nanogeometria. No entanto, a combinação de uma macrogeometria adequada com a preparação correta do furo do implante é a base fundamental do sucesso clínico em implantodontia.

Teoricamente, existem três conceitos básicos de vias de cicatrização óssea, dependendo da proximidade física na interface osso-implante.

O primeiro conceito é o de ajuste apertado, quando o diâmetro da rosca interna é igual às dimensões do soquete, podendo levar a microfraturas no osso circundante. Uma alta estabilidade primária é inicialmente alcançada por fricção, mas a estabilidade diminui nas primeiras semanas de cicatrização óssea devido à necrose por compressão do osso vizinho e remodelamento ósseo subsequente. Eventualmente, o novo osso é formado, levando à estabilidade secundária.

No segundo cenário, o diâmetro da rosca externa é o mesmo que o diâmetro da cavidade do implante. O espaço vazio entre as roscas do implante é referido como câmaras de cicatrização, que ossificam via formação de tecido granuloso e contribuem para a osseointegração na estabilidade secundária.

O terceiro cenário ocorre quando a linha de instrumentação cirúrgica fica exatamente entre a rosca interna e a externa, coexistindo regiões de remodelamento induzido por compressão e câmaras de cicatrização.

Modificações da Microtopografia

Até os anos 1990, os implantes dentários tinham principalmente superfícies usinadas, o que implica um processo de fabricação torneado, fresado ou polido. Imperfeições ao longo dessas superfícies usinadas permitem que células osteogênicas se fixem e depositem osso, gerando uma interface osso-implante. O tempo de cicatrização de implantes usinados é de cerca de 3 a 6 meses, dependendo da localização anatômica e da qualidade do osso. A microtopografia está ligada à microrrugosidade em uma escala micrométrica (1–100 μm) e é modificada por técnicas de fabricação como usinagem, ataque ácido, anodização, jateamento de areia, jateamento de areia e diferentes procedimentos de revestimento. Parâmetros científicos comuns para descrever a rugosidade da superfície incluem o Ra (rugosidade média do perfil) bidimensional e o Sa (rugosidade média da área) tridimensional. A maioria dos implantes dentários no mercado tem um Ra de 1-2 μm.

Segundo Albrektsson e Wennerberg, essa faixa parece fornecer um grau ótimo de rugosidade para promover a osseointegração. As modificações da microtopografia contribuem para um aumento na área de superfície, mostrando níveis aumentados de contato osso-implante para superfícies microrrugosas. Mudanças na topografia da superfície alteram o crescimento, metabolismo e migração, bem como a produção de citocinas e fatores de crescimento de células osteogênicas. As técnicas de modificação da microsuperfície do implante são bem documentadas e fazem parte da rotina clínica há décadas.

Implantes Jateados com Areia e Ataque ácido superficial

Superfície

A macrorrugosidade da superfície SLA (Sandblasted, Large grit, Acid-etched) é criada por jateamento de areia com partículas de corindo de 0,25–0,5 mm a 5 bar. A estrutura microtopográfica da superfície resulta de um subsequente processo de tratamento ácido com HCl/H2SO4 em altas temperaturas, gerando uma área de superfície ativa com rugosidade uniforme e adesão celular aprimorada. A superfície Promote da Camlog segue uma abordagem comparável, com um valor de 𝑆𝑎 de 1,3 μm e topografia de superfície microrrugosa.

Dados Pré-Clínicos

Estudos em modelo de mini porco mostraram que os implantes SLA apresentam superior contato osso-implante (50–60%) em comparação a outras modificações de superfície, como implantes revestidos com plasma de titânio (30–40%) ou implantes eletropolidos (20–25%). O processo de jateamento também melhora as características biomecânicas dos implantes com ataque ácido superficial, com implantes SLA exibindo uma ancoragem óssea superior comparada a implantes usinados e com ataque ácido superficial, conforme demonstrado por valores de torque de remoção.

Dados Humanos

Estudos clínicos prospectivos e retrospectivos demonstraram resultados satisfatórios de longo prazo para implantes SLA, com taxas de sobrevivência de implantes acima de 95% e perda óssea média mínima ao longo de 10 anos. A taxa de peri-implantite foi baixa, em torno de 1,8%. Estudos similares com implantes Camlog Promote mostraram taxas de sobrevivência cumulativa de 99,2% em 4 anos.

Implantes Jateados com Areia, com ataque ácido superficial e Neutralizados

Superfície

A superfície FRIADENT plus é produzida por um processo controlado por temperatura, iniciando com jateamento de areia (354–500 μm), seguido de tratamento em ácido clorídrico, sulfúrico, fluorídrico e oxálico, e finalizado por uma técnica proprietária de neutralização. A microtopografia abrange vários níveis de magnitude e possui uma rugosidade média de 𝑅𝑎 = 3,19 μm. A macrorrugosidade causada pelo jateamento de areia é intercalada com microporos irregularmente formados, que medem 2–5 μm e contêm um segundo nível de microporos ainda menores. A superfície FRIADENT plus exerce mudanças dinâmicas na molhabilidade, tornando-se hidrofílica ao entrar em contato com proteínas da matriz extracelular.

Dados Pré-Clínicos

Estudos em modelos de cães beagle não mostraram diferenças significativas no contato osso-implante entre diferentes tipos de implantes após 6 e 12 semanas de cicatrização. A osseointegração bem-sucedida de implantes com superfície FRIADENT plus sob a condição clínica avançada de carga imediata foi demonstrada em um modelo de mini porco. Implantes imediatamente carregados exibiram um grau ainda maior de formação óssea e remodelamento comparado a implantes não carregados.

Dados Humanos

Os dados clínicos sobre a superfície FRIADENT plus são limitados, mas um estudo comparando 3 diferentes tipos de implantes DENTSPLY com a superfície FRIADENT plus em 321 pacientes mostrou uma taxa de sucesso geral de 99,6% um ano após a colocação, sem diferenças significativas entre os grupos.

Modificações da Nanotopografia

A funcionalidade biomecânica in vivo abrange desde a escala visível até a escala atômica ou nanométrica. A nanotecnologia, que varia de 1 a 100 nm, tem recebido ampla atenção nos meios públicos e científicos. Enquanto a microtopografia da superfície do implante atua no nível celular da osseointegração, a nanotopografia é pensada para influenciar as interações célula-implante tanto no nível celular quanto protéico. Mudanças na nanotopografia transmitem seus efeitos em níveis físico, químico e biológico, resultando em adesão aumentada de células osteogênicas e potencialmente promovendo a osseointegração. Avanços adicionais no design de superfície de implantes dentários são cruciais para melhorar os resultados em situações clínicas sofisticadas.

Discrete Crystalline Deposition (DCD) - Deposição Cristalina Discreta

Superfície

No NanoTite e seu sucessor, o implante dentário 3i T3, a superfície Osseotite de liga de titânio duplamente ácido-gravada foi alterada com uma técnica de fabricação em escala nanométrica. Partículas de fosfato de cálcio (CaP) de 20 a 100 nm são depositadas em uma superfície duplamente tratada com ácido pelo processo sol-gel denominado Deposição Cristalina Discreta (DCD). Essas partículas representam cerca de 50% da área da superfície e exercem maior força adesiva à superfície do implante do que técnicas anteriores de deposição de CaP.

Dados Pré-Clínicos

Experimentos em animais mostraram resultados mecânicos superiores para a superfície nanométrica DCD. Estudos em humanos de um ensaio clínico prospectivo de 1 ano com implantes NanoTite demonstraram uma taxa de sobrevivência de 1 ano de 99,4% e uma resorção óssea marginal média de 1,01 mm. Uma taxa de sobrevivência de 1 ano de 94,9% foi relatada para implantes NanoTite imediatamente provisórios em um estudo multicêntrico. Estes resultados preliminares são encorajadores, oferecendo uma superfície nanotopográfica inovadora para protocolos de carga precoce.

Ablação a Laser

Superfície

Uma exceção é o implante LaserLok, cuja técnica de fabricação foca na integração dos implantes dentários no tecido mole circundante. Técnicas de fabricação em escala nanométrica foram transferidas para o colar do implante. O colo do implante Laser-Lok foi processado em um passo de micromaquinagem a laser para gerar um padrão de micro e nanocanais, propostos para atuar como um selo biológico, promovendo a adesão do tecido conjuntivo e osso e inibindo o crescimento epitelial para baixo.

Dados Pré-Clínicos

Em um modelo de cão, foi demonstrado que a formação de tecido conjuntivo ao redor dos abutments Laser-Lok é organizada de maneira perpendicular, atuando como uma barreira que previne a migração apical do epitélio juncional.

Dados Humanos

Em um ensaio clínico prospectivo controlado, implantes Laser-Lok mostraram profundidade de sondagem média de 2,3 mm versus 3,6 mm para implantes de controle e perda óssea crestal média de 0,59 mm para implantes LaserLok em comparação com 1,94 mm para controles, sugerindo o desenvolvimento de tecido conjuntivo ao redor dos implantes Laser-Lok. Uma taxa de sobrevivência de 2 anos de 96,1% foi relatada para implantes Laser-Lok após carga funcional imediata. No entanto, esses relatórios devem ser interpretados com cautela, pois estudos comparativos de longo prazo ainda não estão disponíveis.

Oxidação Anódica

Superfície

A técnica de oxidação Anódica foi aplicada aos implantes TiUnite, onde a superfície do implante é modificada eletroquimicamente para aumentar a espessura da camada de TiO2 de 17–200 nm em implantes de titânio convencionais para 600–1000 nm. Isso resulta em uma estrutura microscópica porosa com tamanhos de poro de cerca de 1,3–2,0 mm², uma porosidade de aproximadamente 20% e um grau moderado de rugosidade superficial de 𝑆𝑎 = 1μm. Esse tipo de superfície de implante também é conhecido como óxido de titânio poroso (TPO) ou implante de superfície de titânio anodizado (ASI). Na oxidação Anódica , o implante é exposto a um circuito elétrico, atuando como ânodo. Os implantes TiUnite demonstraram possuir características de superfície na escala nanométrica. Além disso, dados de experimentos celulares sugerem que a oxidação Anódica pode ser transferida eficazmente para o colo do implante para criar um selo apertado de tecido mole. Superfícies de titânio nanoestruturadas geradas por oxidação Anódica mostraram promover a adesão, proliferação e deposição de matriz extracelular de fibroblastos gengivais humanos.

Dados Pré-Clínicos

Estudos em modelos de coelhos mostraram que o contato osso-implante é levemente maior em implantes com superfícies anodizadas comparados a implantes de titânio comercialmente puro. Esses dados foram corroborados em um modelo de miniporco, onde o contato osso-implante de implantes TiUnite foi significativamente maior comparado a implantes usinados após 6 e 12 semanas da colocação do implante. Em um estudo conduzido em macacos, utilizando um modelo de osso tipo IV de Lekholm e Zarb, o contato osso-implante após 16 semanas de cicatrização foi relatado como 74%, sugerindo uma capacidade osteocondutora suficiente em locais de osso comprometido.

Dados Humanos

As respostas biológicas benéficas às superfícies de implantes de titânio anodizadas observadas em estudos animais foram confirmadas em ensaios clínicos. Ivanoff et al. relataram um aumento no contato osso-implante de microimplantes TiUnite comparados a microimplantes de titânio usinados. 20 pacientes receberam 1 implante teste e 1 controle, com amostras histológicas adquiridas 3 meses após inserção na mandíbula e 6 meses após colocação no maxilar. Um BIC significativamente maior foi medido ao redor de implantes anodizados tanto na mandíbula quanto no maxilar. Em um estudo clínico com 394 implantes inseridos em 136 pacientes, a taxa de sobrevivência em 5 meses foi de 100% para implantes TiUnite e 96,4% no grupo controle de titânio torneado. Apesar do aumento da rugosidade da superfície anodizada, a superfície de óxido poroso não facilita a formação aprimorada de biofilme.

Jateamento com Óxido de Titânio e Tratamento Ácido

Superfície

O implante OsseoSpeed foi introduzido no mercado em 2004, apresentando uma textura específica resultante de duas etapas de fabricação sequenciais e subtrativas. O jateamento com óxido de titânio produz a rugosidade superficial em microescala. O subsequente tratamento com ácido fluorídrico molda a nanoestrutura do implante. Um efeito pleiotrópico da fabricação é o acúmulo de flúor na superfície, que se supõe promover a reação do hospedeiro ao implante no início da osseointegração. Estudos celulares demonstraram que a superfície OsseoSpeed promove uma morfologia celular ramificada de osteoblastos e um perfil de expressão gênica osteogênica, além de osteoindução e osteogênese em células-tronco mesenquimais, comparativamente aos implantes TiOblast.

Dados Pré-Clínicos

Estudos em modelos de coelhos revelaram que, para implantes OsseoSpeed, valores significativamente maiores de torque de remoção e força de cisalhamento, bem como um maior grau de contato osso-implante, foram medidos após 1 e 3 meses de cicatrização, em comparação com controles não modificados. Em comparação com os implantes predecessores, a quantidade de formação óssea ao redor dos implantes OsseoSpeed foi superior.

Dados Humanos

Ensaios clínicos prospectivos investigaram o desfecho clínico de longo prazo dos implantes OsseoSpeed. Uma taxa de sobrevivência geral de 97% e uma perda óssea marginal média de 0,1 mm foram observadas ao longo de um período de 5 anos. Estes resultados foram independentes de carregamento imediato ou convencional. Estudos clínicos disponíveis sugerem um desfecho geral previsível para os implantes dentários OsseoSpeed, embora esses resultados devam ser interpretados com cautela, uma vez que nenhum dos estudos incluiu um grupo de controle adequado.

Molhabilidade da Superfície

Além da topografia e rugosidade, a molhabilidade ou hidrofilicidade das superfícies dos implantes é outro aspecto central da osseointegração. Essa propriedade química é expressa pelo ângulo de contato da água, que varia de 0° em superfícies muito hidrofílicas a mais de 90° em superfícies hidrofóbicas. Superfícies hidrofílicas mantêm a conformação e função das proteínas, enquanto texturas de implantes hidrofóbicos podem desencadear a desnaturação de proteínas. A capacidade das células de se aderir e migrar na superfície do implante é impulsionada pela adsorção de proteínas. Superfícies hidrofílicas exercem maior afinidade por proteínas do que superfícies hidrofóbicas. Além disso, um alto grau de hidrofilicidade foi sugerido para promover a diferenciação e maturação de osteoblastos, contribuindo assim para uma aceleração da osseointegração.

Implantes Hidrofílicos

Superfície

Nos implantes SLActive, a superfície padrão SLA, jateada com areia de grande porte e ácido gravada, foi modificada para um alto nível de hidrofilicidade. Para evitar o contato da superfície com o ar, os implantes SLActive são enxaguados sob proteção de nitrogênio e armazenados em solução salina isotônica até a inserção. A alta energia superficial é sustentada por uma superfície hidroxilada/hidratada que minimiza a absorção de hidrocarbonetos e carbonatos contaminantes do ar.

Dados Pré-Clínicos

As respostas biológicas às superfícies SLActive foram caracterizadas em experimentos celulares, indicando uma influência benéfica na adesão celular, estímulo à maturação de células osteogênicas, promoção de um microambiente formador de osso e fomento à neoangiogênese. Para implantes SLActive, descreveu-se uma maior afinidade do coágulo sanguíneo inicial à superfície do implante, uma neoangiogênese aprimorada, maior contato osso-implante e maior densidade óssea nas primeiras 2 semanas de cicatrização óssea.

Dados Humanos

Os ensaios clínicos controlados e randomizados sobre implantes SLActive ainda são escassos. Uma revisão dos estudos humanos disponíveis encontrou poucas evidências clínicas até o momento para afirmar claramente uma preferência pelos implantes SLActive sobre os SLA. Em resumo, apesar de dados pré-clínicos promissores, relatórios convincentes demonstrando uma superioridade clínica clara dos SLActive sobre os implantes SLA ainda são inexistentes.

Fotofuncionalização - Tratamento com luz ultravioleta (UV)

A fotofuncionalização de superfícies de implantes dentários, tratamento com luz ultravioleta (UV), aprimora a bioatividade e a osseointegração ao alterar o dióxido de titânio na superfície. Promovendo interações de células e proteínas com o implante em nível molecular, a luz UV é considerada capaz de aumentar a osteocondutividade. O tratamento com UV reduz o grau de hidrocarbonetos de superfície e aumenta a energia de superfície e a molhabilidade, sugerido também para elevar o nível de absorção de proteínas e adesão celular às superfícies de titânio, e demonstrou restaurar a bioatividade afetada por degradações relacionadas à idade.

Dados Pré-Clínicos

Em um modelo de cão, investigou-se o efeito da molhabilidade fotocatalítica induzida pela irradiação UV-A na osseointegração de implantes dentários, observando um contato osso-implante significativamente aprimorado após 2 semanas de cicatrização, mas não após 4 semanas. Isso indica que o tratamento com UV-A em implantes de titânio acelera a formação óssea particularmente nas fases iniciais da osseointegração. Resultados semelhantes foram publicados para implantes de titânio anodizado irradiados com UV-C em um modelo de tíbia de coelho, mostrando maior contato osso-implante e quantidade de osso em comparação com implantes de controle após 4 semanas de cicatrização. Após 12 semanas, não foram observadas diferenças significativas. Estudos em modelo de roedores também relataram que o pré-tratamento com UV de implantes usinados e ácido-gravados promoveu a adesão, proliferação e diferenciação de osteoblastos, resultando em uma maior formação óssea nos grupos tratados com UV, o que se traduziu em propriedades biomecânicas melhoradas em testes de inserção.

Dados Humanos

Os dados clínicos sobre implantes dentários fotofuncionalizados são limitados, mas incluem uma série de casos de 7 implantes colocados em 4 pacientes com osso comprometido, mostrando um ganho significativo nos níveis de osso marginal após 1 ano e um aumento considerável no quociente de estabilidade do implante. Em uma análise retrospectiva de 70 pacientes que receberam implantes fotofuncionalizados, principalmente de pequeno diâmetro, em protocolos de carga precoce, relatou-se uma alta taxa de sucesso de 97,6%.

Perspectiva Futura: Revestimentos de Superfície

Para enfrentar os desafios de indicações avançadas em implantodontia, esforços científicos consideráveis estão focados em revestimentos de superfície bioativos. Essas abordagens inovadoras visam imitar o meio bioquímico e a arquitetura nanoestrutural do osso humano. Os revestimentos incluem agentes específicos, drogas, proteínas ou fatores de crescimento, visando otimizar a estabilidade do implante, melhorar a integração do tecido mole peri-implantar e reduzir a peri-implantite.

Revestimentos de Hidroxiapatita e Nanocompósitos

A hidroxiapatita (HA), forma biológica estável de CaP, é fundamental para a mineralização da matriz orgânica óssea. Técnicas biomiméticas tentam promover a osseointegração pela integração de componentes singulares ou uma combinação destes na superfície do implante. Os revestimentos de HA atuam como reservatórios de cálcio e fosfato, além de suas propriedades biomiméticas. Recentemente, tratamentos de superfície introduziram uma monocamada hidrofílica de moléculas de ácido multiposfônico, imitando a hidroxiapatita natural. A nanotecnologia tornou-se crucial para compor superfícies de implantes contendo nHA, com trabalhos extensivos transferindo a nanotecnologia para revestimentos de HA.

Fatores de Crescimento

Fatores de crescimento como PDGF, TGF-β, FGF, VEGF, e BMPs são essenciais nas fases iniciais da osseointegração, regulando genes para colágeno, fosfatase alcalina, e osteopontina. Revestimentos de implantes contendo BMPs demonstraram induzir formação óssea e aumentar a densidade óssea em modelos animais. FGF-2, por exemplo, promove a proliferação de osteoblastos e melhorou a osseointegração em um modelo de tíbia de coelho.

Proteínas da Matriz Extracelular

Na fase proliferativa da osseointegração, as proteínas da matriz extracelular fornecem orientação crucial para as células osteoprogenitoras. Implantes revestidos com proteínas da matriz extracelular mostraram efeito positivo na formação óssea peri-implantar em estudos pré-clínicos.

Peptídeos

Peptídeos como o RGD, que facilita a adesão celular na osseointegração, têm sido usados para projetar superfícies de implantes. Revestimentos de implantes com peptídeos antibacterianos também estão sendo investigados para combater a peri-implantite, a principal causa de falha de implantes a longo prazo.

Em resumo, enquanto os revestimentos de superfície bioativos prometem melhorar significativamente os resultados dos implantes dentários, muitos ainda estão em fase de pesquisa ou têm evidências clínicas limitadas. O desenvolvimento contínuo nessas áreas pode levar a avanços significativos na implantodontia, fornecendo melhores soluções para pacientes com necessidades complexas.

Moléculas Mensageiras

Na fase de remodelação, o osso tecido é transformado em osso trabecular orientado à carga. A esclerostina, secretada por osteócitos, atua como inibidora da osteogênese ao bloquear a formação óssea osteoblástica. A administração sistêmica de anticorpos que bloqueiam os efeitos fisiológicos da esclerostina mostrou melhorar a ancoragem óssea de implantes de titânio em um modelo de rato com osteoporose. Embora estudos sobre revestimentos com anticorpos contra esclerostina ainda não estejam disponíveis, eles podem representar uma ferramenta promissora para aprimorar a osseointegração de implantes dentários.

Revestimentos de Medicamentos

Revestimentos de HA têm sido usados com sucesso como sistemas de liberação local de drogas. Os estatinas, ao serem incorporadas na superfície do implante, promovem a liberação local de BMPs, favorecendo a osseointegração. Os bifosfonatos, drogas antirreabsortivas que influenciam principalmente o metabolismo ósseo pela inibição de osteoclastos, demonstraram, em modelos de ratos, aumentar a densidade óssea peri-implantar e promover uma fixação mecânica aprimorada quando incorporados em revestimentos de HA.

Conclusão

Estudos pré-clínicos demonstraram a superioridade de certas modificações de superfície em relação às propriedades histomorfométricas e características biomecânicas. Contudo, estudos em humanos que traduzam esses dados pré-clínicos em desempenho clínico superior são raros. O foco central do desenvolvimento de implantes é minimizar a adesão bacteriana enquanto promove o recrutamento, adesão e proliferação de células osteogênicas e fibroblásticas, visando obter um alto grau de integração de tecidos duros e moles. Para garantir sucesso a longo prazo em condições clinicamente desafiadoras, é necessária a evolução de modificações de superfície multifuncionais e revestimentos. O objetivo da pesquisa futura é projetar um único tipo de implante polivalente com comportamento clínico aprimorado em relação à integração óssea e fibrosa e prevenção da peri-implantite.

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Biomed Research International 2016 Smeets Impact Of Dental Implant Surface Modifications On Osseointegration

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Desafios do Posicionamento de Implantes Imediatos

O principal desafio na colocação de implantes imediatos é alcançar uma estabilidade primária adequada no alvéolo pós-extracção, idealmente sem levantar um retalho. Aspectos como a arquitetura alveolar, a existência de osso apical e palatino ao alvéolo para suporte, e a qualidade da crista óssea e do tecido mole devem ser meticulosamente avaliados. Embora muitos clínicos realizem implantes imediatos sem imagens radiográficas tridimensionais, em casos de dúvida anatômica, recomenda-se o uso de tomografia computadorizada.

Desvantagens e Soluções para Implantes Imediatos

A colocação de implantes imediatos pode levar a alterações ósseas durante a reparação, potencialmente causando retração da margem gengival. Para minimizar esse risco em áreas estéticas, é crucial otimizar a qualidade e quantidade do tecido gengival vestibular. Uma solução eficaz é preencher o espaço entre o alvéolo e o implante com osso particulado e aumentar o volume gengival através de enxerto de tecido mole.

Técnica de Enxerto Ósseo e Gengival Semilunar

Uma técnica promissora envolve o uso de enxerto ósseo com enxerto gengival semilunar, preenchendo o espaço entre a parede óssea vestibular do alvéolo e o implante com osso mineralizado particulado, seguido de um enxerto de tecido mole semilunar transplante para o leito receptor vestibular. Essa abordagem não apenas evita o colapso do alvéolo implantado, mas também aprimora o biótipo gengival vestibular, promovendo a estabilidade da margem gengival e minimizando a morbidade cirúrgica.

Vantagens e Considerações Finais

Este procedimento oferece vantagens como simplicidade, morbidade cirúrgica mínima e preservação da crista óssea vestibular. A técnica favorece a reepitelização rápida da área doadora com desconforto mínimo, permitindo a coleta de múltiplos enxertos de um único lado do palato. Além disso, melhora as condições iniciais desfavoráveis da margem gengival, reduzindo a necessidade de técnicas alternativas mais demoradas. Mesmo na eventual perda do enxerto ou reabsorção óssea além do esperado, abordagens tradicionais podem ser adotadas para otimizar os resultados sem a necessidade de substituir a coroa protética.

Componentes do Exame Estético

A obtenção de um resultado estético satisfatório em cirurgia plástica facial começa com uma avaliação detalhada dos tecidos moles e duros ao redor da área a ser tratada e dos dentes naturais. Falhas nesse processo podem levar a um diagnóstico incorreto e, consequentemente, a um plano de tratamento inadequado, culminando em resultados estéticos insatisfatórios e desconforto desnecessário para o paciente. A importância de uma avaliação precisa é enfatizada através da apresentação de casos clínicos que demonstram a aplicação de estratégias cirúrgicas e técnicas minimamente invasivas adequadas em situações complexas, incluindo a perda óssea extensa em áreas anteriores e a utilização de implantes curtos e largos em áreas posteriores, onde a estética não é o foco principal.

Os elementos chave para a elaboração de um plano de tratamento estético eficaz incluem: a queixa principal do paciente, análise da área estética envolvida, a posição dos dentes, o contorno gengival, a localização da crista óssea, o biótipo do paciente, a forma dos dentes, as deficiências verticais e horizontais da crista óssea, e a condição oclusal. Dominar a habilidade de examinar e identificar problemas relacionados a esses componentes é fundamental para o sucesso do tratamento.

Caso Clínico: Aumento Simultâneo de Osso e Tecido Mole com Implantes Imediatos em Região Anterior da Maxila

História Dental e Queixa Principal

Uma paciente de 70 anos, com mobilidade dental severa nos quatro incisivos superiores e desconforto, sem contraindicações médicas para tratamento odontológico, desejava a substituição dos dentes por implantes dentários. Preocupada com o potencial desconforto da cirurgia, ela recusava o uso de prótese parcial removível, mesmo que temporariamente.

Exame e Diagnóstico

Os incisivos superiores apresentavam periodontite moderada a severa, com mobilidade acentuada. O prognóstico periodontal e restaurador era desfavorável. A avaliação radiográfica indicava perda óssea periodontal horizontal e vertical moderada a severa, com a crista óssea em posição muito apical.

Objetivos e Opções de Tratamento

O objetivo era utilizar uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva, evitando múltiplos procedimentos cirúrgicos. As opções consideradas incluíam a substituição dos incisivos por prótese fixa convencional, esperar a cicatrização após extração para inserção de implantes, e extração com colocação imediata de implantes e prótese temporária.

Estratégia Cirúrgica e Plano de Tratamento

Foi escolhida a extração dos incisivos com colocação imediata de quatro implantes e prótese temporária. A técnica de enxerto ósseo associada ao enxerto gengival semilunar visou ganhar volume tecidual vestibular, usando implantes cônicos de plataforma estendida para estabilidade e preservação óssea.

Procedimento Cirúrgico

A extração dos incisivos foi realizada de forma atraumática, seguida pela preparação dos alveólos e colocação dos implantes. Os espaços vestibulares entre os implantes e a parede óssea foram preenchidos com osso particulado, e enxertos gengivais semilunares foram posicionados sobre os enxertos ósseos. Coroas provisórias unidas foram preparadas e adaptadas, modificando o contorno conforme a cicatrização dos tecidos.

Resultados

Um ano após o procedimento, houve preservação da altura da papila interdental, aprimoramento do biótipo vestibular, e as margens gengivais estavam substancialmente mais coronárias, com um sorriso rejuvenescido. As radiografias mostraram preservação do osso interproximal. A paciente estava satisfeita, com desconforto pós-operatório mínimo e sem a necessidade de prótese removível.

Referência Bibliográfica:

Carranza, periodontia clínica / [editores] Michael G. Newman, Henry H. Takei e Perry R. Klokkevold ; editor emérito Fermin A. Carranza ; [tradução Débora Rodrigues Fonseca... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011.

Os medicamentos bifosfonatos, que inibem a remodelação óssea e são usados no tratamento de distúrbios metabólicos e oncológicos afetando o tecido ósseo, como osteoporose, osteopenia, osteogênese imperfeita, doença de Paget, mieloma múltiplo, hipercalcemia maligna e metástases ósseas, podem afetar negativamente a cicatrização dos implantes. Estes medicamentos se ligam ao cálcio e são depositados no tecido ósseo, podendo causar lesões ósseas da maxila e/ou mandíbula com vários sinais e sintomas, como ulceração da mucosa oral, exposição óssea na cavidade oral, dor nos dentes e/ou ossos da mandíbula, inchaço ou inflamação, sensação de "maxilar pesado", aumento da mobilidade dentária e perda de dentes. Antes de qualquer terapia de implante cirúrgico, é necessário adquirir e analisar um histórico médico completo do paciente e, no caso de terapia com bifosfonatos, confirmar a duração do tratamento, bem como a via de administração.

Objetivos

O propósito desta revisão sistemática é analisar a literatura para compreender o impacto dos medicamentos bifosfonatos na terapia de implante dental, com o objetivo de avaliar diferentes resultados clínicos e radiográficos relatados na literatura. Foram considerados estudos com grupos de teste e controle, Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs), Ensaios Controlados e estudos Multicêntricos, que avaliaram as diferenças clínicas entre pacientes reabilitados com implantes dentários que fazem uso desses medicamentos. Este manuscrito visa esclarecer a terapia nesses pacientes, proporcionando uma contribuição onde, atualmente, a literatura apresenta conflitos.

Materiais e Métodos

Critérios de Elegibilidade

Os critérios de inclusão definidos foram:

• Estudos recentes (últimos 15 anos), para evitar o risco de inclusão de medicamentos obsoletos ou inseguros.

• Estudos humanos.

• Estudos em sujeitos sem outras contraindicações absolutas para terapia de implante.

• Estudos sobre terapia de implante-prostético concluída.

• Estudos disponíveis e legíveis ou acessíveis: título, resumo e texto completo.

Fontes de Informação

As fontes de pesquisa incluíram canais de pesquisa científica comuns e confiáveis de acordo com a comunidade científica:

• Scopus Elsevier®

• Web of Science®

• Google Scholar®

• Pubmed®

• Base de dados MDPI®

Estratégia de Busca e Processo de Seleção

A estratégia de busca envolveu a inserção da string de palavras "(bifosfonato) E (implante dental)" nas fontes de informação mencionadas. Foram utilizados filtros disponíveis nessas fontes para selecionar estudos recentes (15 anos), estudos humanos e clínicos (RCTs, Multicêntricos, Ensaios Clínicos). Esses filtros foram aplicados em todos os motores de busca das fontes de informação utilizadas. Após a obtenção dos estudos, foi realizada uma primeira triagem independente pelos autores através da leitura de "título" e "resumo", seguida da leitura do texto completo. O método de revisão está de acordo com a declaração PRISMA, incluindo a metodologia e subdivisão no manuscrito de acordo com seus parâmetros, assim como a presença do fluxograma PRISMA. Esta revisão está registrada no PROSPERO com o número de ID 342214 na data de 25/06/2022. Quanto à identificação do objetivo do estudo, também foi utilizado o sistema PICO (População, Intervenção, Comparação, Resultado), com a seguinte questão: "A terapia de implante tem resultados diferentes em pacientes que passam por terapia com medicamentos bifosfonatos comparados àqueles que não tomam bifosfonatos?"

Itens de Dados

Os resultados considerados incluem todos aqueles extraídos dos artigos individuais, como:

• Sangramento à Sondagem (BoP);

• Profundidade de Sondagem (PD);

• Mobilidade do implante dental;

• Exposição da rosca (TE);

• Perda marginal óssea;

• Quociente de estabilidade do implante (ISQ);

• Densidade mineral óssea (BMD);

• Sobrevivência do implante;

• Condição dos tecidos moles.

Avaliação do Risco de Viés do Estudo

O risco de viés foi avaliado de acordo com os estudos e método proposto por Cochrane e Higgins et al. (RoB 2). O risco de viés entre os estudos foi avaliado, além disso, como havia ensaios clínicos randomizados, o nível de viés dentro dos estudos individuais também foi avaliado. A análise das citações foi realizada com a ferramenta Fi-index Tool em Scopus Elsevier® no primeiro autor. A diferença de índice pré e pós é 0.35, considerada baixa e tolerável dada a relação das citações com a linha de pesquisa científica.

Métodos de Síntese

Os estudos foram lidos individualmente pelos autores e posteriormente discutidos e analisados. Cada autor criou tabelas e fichas com os principais resultados de todos os artigos incluídos, que foram revisados e estão expostos nas seções "resultados" e "discussão". A síntese foi feita manualmente pelos autores, e quaisquer dúvidas foram esclarecidas por um terceiro autor especialista (G.C.).

Resultados

Seleção dos Estudos

Após uma análise cuidadosa pelos autores, de um levantamento inicial de 312 trabalhos obtidos através dos motores de busca científica, conforme explicado anteriormente, os estudos datados desde 1978 foram considerados. Desses, apenas os estudos do tipo Ensaio Clínico Randomizado (RCT), estudos multicêntricos e estudos de ensaios clínicos foram levados em consideração, resultando em 273 trabalhos. Após uma análise desses resultados, lendo títulos e resumos e, em caso de incerteza, o texto completo por dois autores independentes, 9 estudos foram selecionados e compatíveis com os critérios de revisão. O fluxograma PRISMA é apresentado conforme o método de revisão utilizado.

Alguns exemplos de estudos coletados por meio das palavras-chave usando motores de busca científica, mas que foram excluídos após uma análise pelos autores, incluem: o estudo de Aspenberg et al., que era sobre implantes usados para fraturas de quadril e não sobre implantes dentais; o trabalho de Meidan et al., que tratava do uso da cintilografia com tecnécio 99 m-metilenodifosfonato para avaliação clínica de tecido peri-implantar, e não estava correlacionado à terapia com bifosfonatos e a inserção de novos implantes dentais; o manuscrito de Trbakovic et al., sobre o uso de composto de fosfato de cálcio granular e um hidrogel compósito de ácido hialurônico ligado a bifosfonato-fosfato de cálcio em um modelo de coelho para regeneração óssea.

Características dos Estudos

As principais características dos estudos selecionados são incluídas na Tabela 1 abaixo, respeitando os seguintes parâmetros:

• Autores—Autores do estudo individual

• Ano—Ano de publicação do estudo

• Tipo de estudo—Tipo de artigo

• Grupo de Controle—Descrição da presença de um grupo de controle e tipo

• Follow-up—Duração do tempo de acompanhamento

Resultados dos Estudos Individuais

Os resultados presentes nestes estudos selecionados serão listados abaixo na Tabela 2 e divididos da seguinte forma:

• Autores—Autores do estudo individual

• Tamanho da Amostra—Tamanho da amostra do estudo

• Tipo de Grupos—Subdivisão dos grupos e tipo

• Principais Resultados—Principais dados resultantes do estudo (separados por ponto e vírgula)

• Estatística—Dados estatísticos (respectivamente a “Principais Resultados” e separados por ponto e vírgula)

Resultados da Síntese

Nos estudos analisados, foram observados diversos impactos dos medicamentos bifosfonatos na cicatrização de implantes dentários e nos tecidos peri-implantares. Os principais achados incluem:

• Abtahi et al. [26] comparou implantes dentários revestidos com zoledronato e não revestidos, mostrando que não houve diferenças estatísticas na estabilidade dos implantes ao longo do tempo de acompanhamento. Notou-se pequenos defeitos ósseos marginais em 13 de 15 implantes de controle e em dois de 15 implantes revestidos.

• Tallarico et al. [28] avaliou o efeito da cirurgia de implante dentário em pacientes administrados com bifosfonatos. Após uma profilaxia farmacológica, 98 implantes dentários foram inseridos, com apenas um fracasso durante o período de cicatrização em pacientes com menos de 90 anos, sem outras falhas de implantes dentários ou complicações protéticas durante o período de acompanhamento.

• Zufetti et al. [29] colocou 155 implantes dentários em pacientes totalmente ou parcialmente edêntulos, começando a fase protética 10 semanas após a inserção do implante dentário. O grupo de teste recebeu uma solução de clodronato a 3% misturada com um surfactante (Tween-20) aplicada topicamente tanto na superfície do implante quanto no local de preparação óssea do implante. Observou-se uma falha total de seis implantes no grupo de controle versus zero no grupo de teste.

• Mozzati et al. [8] em um estudo com uma amostra muito grande, avaliou mais de 200 pacientes sob terapia oral com bifosfonatos e inseriu mais de 1000 implantes dentários após profilaxia antibiótica padrão. Durante 24 meses de acompanhamento, não foram registrados casos de ONJ relacionada a bifosfonatos (BRONJ), com 16 falhas de implantes dentários registradas em 16 pacientes diferentes, representadas por mobilidade.

• López-Cedrún et al. [32], em seus estudos multicêntricos, avaliou 9 pacientes com BRONJ associada a implantes dentários. A maioria dos casos interessava a mandíbula posterior, com presença de dor e inchaço, com supuração em outros casos. Foi observada exposição óssea, com lesões radiolúcidas também no exame radiográfico.

• Griffiths [33], em seu estudo piloto, avaliou as diferenças na Densidade de Massa Óssea (BMD) ao redor dos implantes dentários em pacientes que realizaram terapia com bifosfonatos orais no momento da cirurgia de implante dentário ou após. Foi observada uma tendência de diminuição menos evidente na BMD ao redor de um implante quando o alendronato foi administrado por 6 meses após o implante ter passado com sucesso pela osseointegração por 6 meses.

• Shabestari et al. [35], em seu estudo multicêntrico, avaliou o efeito e alguns parâmetros de sobrevivência da cirurgia de implante dentário em dois grupos diferentes de pacientes. Não foram mostradas diferenças em BoP, PD ou TE entre o grupo que recebeu implantes dentários durante a terapia com bifosfonatos e o grupo que iniciou a terapia com bifosfonatos após a cicatrização. Nenhum dos implantes mostrou mobilidade, e todos os pacientes foram considerados livres de peri-implantite.

Esses resultados destacam a complexidade e a variabilidade dos efeitos dos bifosfonatos na cicatrização de implantes dentários e nos tecidos peri-implantares, enfatizando a necessidade de considerar cuidadosamente o uso desses medicamentos em pacientes submetidos à terapia de implantes dentários.

Certeza da Evidência

A análise dos dados apresentados na Tabela 5, referente às alterações nos níveis de osso marginal ao redor dos implantes associados a medicamentos bifosfonatos, permite identificar uma tendência. Embora a perda óssea marginal ao redor dos implantes dentários, assim como dos dentes, seja constante e progressiva — definida por conferências de consenso recentes como aproximadamente 0,1 mm por ano — a comparação entre implantes revestidos com bifosfonatos e implantes não revestidos já indica diferenças significativas. Isso sugere que o efeito dessas moléculas de alguma forma contrasta a reabsorção óssea, mesmo nessa condição clínica.

Incorporando todos os estudos que avaliaram o osso marginal, obteve-se um gráfico homogêneo de resultados que, comparados ao longo do tempo, mostram uma tendência e valores sobrepostos. Linhas de tendência logarítmicas também foram traçadas, seguindo de alguma forma os resultados obtidos pelos autores individuais, mas indicando qual poderia ser a progressão ao longo do tempo. Adicionalmente, na Tabela 7, essas linhas de tendência foram projetadas até 15 anos para compreender como a perda óssea poderia ser limitada em implantes, de alguma forma associados à terapia com esses medicamentos.

Considerando os valores médios de todos os estudos com implantes associados a medicamentos bifosfonatos, admitindo os valores ausentes como 0, e comparando com implantes não relacionados a bifosfonatos — onde foi estabelecido o parâmetro de perda óssea de 0,1 mm por ano —, é importante esclarecer que "associado" a bifosfonatos significa tanto um paciente em terapia medicamentosa quanto um implante revestido com essas moléculas.

Os dados após 10 e 15 anos, na linha de tendência logarítmica, mostram resultados sobreponíveis. A realização de um teste t pareado com duas amostras, e a inserção dos valores, revelou que o resultado não é estatisticamente significativo, com um valor P bicaudal de 0,1483. Por critérios convencionais, essa diferença é considerada estatisticamente não significativa.

Discussão

Os estudos revisados apresentam visões diversas sobre o impacto dos medicamentos bifosfonatos na cicatrização de implantes dentários e nos tecidos peri-implantares. As principais conclusões incluem:

• Abtahi et al. [26] apontam que não há diferenças estatísticas entre o uso de implantes dentários revestidos com bifosfonato e não revestidos durante a fase inicial de cicatrização, embora os implantes não revestidos tenham apresentado maior perda óssea marginal do que o grupo de teste.

• Outro estudo de Abtahi et al. [27], com 5 anos de acompanhamento, conclui que implantes dentários revestidos com bifosfonato podem prolongar a preservação do osso marginal peri-implantar.

• Tallarico et al. [28] relataram que a terapia com bifosfonatos em pacientes não afetou significativamente a sobrevivência do implante e a taxa de sucesso da reabilitação protética, ressaltando a necessidade de uma seleção cuidadosa do tempo de tratamento e uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva.

• Zufetti et al. [29] demonstraram como a administração tópica de medicamentos bifosfonatos pode afetar positivamente a sobrevivência dos implantes dentários e as fases de pré e pós-carga.

• Mozzati et al. [8] não relataram casos de ONJ relacionada a bifosfonatos (BRONJ) após cirurgia de implante dentário em pacientes tratados com bifosfonatos orais, indicando que esses procedimentos podem ser realizados com segurança, mas requerem atenção a técnicas que promovam e suportem a cicatrização.

• López-Cedrún et al. [32] mostraram como a BRONJ associada a implantes dentários tem características clínicas e resultados de tratamentos semelhantes àqueles observados em pacientes com BRONJ sem implantes dentários.

• Griffiths [33] concluiu que os bifosfonatos podem suprimir fenômenos regionais relacionados à cicatrização se os pacientes tomarem esses medicamentos antes e no momento da cirurgia de implante, mas esses medicamentos podem ter efeitos positivos após 6 meses em condições normais.

A literatura sugere que uma avaliação cuidadosa dos pacientes sob terapia com bifosfonatos ou que já passaram por ela é crucial antes do planejamento de inserções dentárias para resultados bem-sucedidos. Embora o risco seja baixo, sempre existe a possibilidade de desenvolvimento de osteonecrose induzida por bifosfonatos da mandíbula, bem como o risco de falha dos implantes. Alguns estudos indicam que certos tipos de moléculas de bifosfonatos podem estar mais relacionados ao risco de BRONJ se o paciente receber um implante dentário, como o risedronato. Fatores como tabagismo, diabetes e uso de corticosteroides também estão relacionados a um maior risco de BRONJ em caso de cirurgia de implante.

Antes de qualquer terapia de implante cirúrgico, é necessário obter e analisar um histórico médico completo do paciente e, no caso da terapia com bifosfonatos, confirmar a duração do tratamento, bem como considerar a via de administração do medicamento. Medidas preventivas terapêuticas devem ser tomadas antes, durante e após o tratamento com bifosfonatos, conforme indicado nas diretrizes.

Discussão e Conclusões

Discussão

• Diferenças na Cicatrização: Os estudos de Abtahi et al. não mostraram diferenças estatísticas significativas entre o uso de implantes dentários revestidos com bifosfonato e os não revestidos durante a fase inicial de cicatrização. Implantes não revestidos apresentaram mais perda óssea marginal do que o grupo de teste. Com 5 anos de acompanhamento, implantes revestidos com bifosfonato podem prolongar a preservação do osso marginal peri-implantar.

• Terapia com Bifosfonato: Tallarico et al. reportaram que a terapia com bifosfonato em pacientes não afetou significativamente a sobrevivência do implante e a taxa de sucesso da reabilitação protética. Zufetti et al. mostraram que a administração tópica de drogas bifosfonatas pode afetar positivamente a sobrevivência dos implantes dentários.

• BRONJ e Implantes Dentários: Mozzati et al. não relataram casos de osteonecrose dos maxilares relacionada a bifosfonatos (BRONJ) após cirurgia de implante dentário em pacientes tratados com bifosfonatos orais. López-Cedrún et al. mostraram que BRONJ associada a implantes dentários tem características clínicas semelhantes às de pacientes com BRONJ sem implantes dentários.

• Efeitos dos Bifosfonatos: Griffiths concluiu que bifosfonatos podem suprimir fenômenos regionais relacionados à cicatrização se os pacientes tomarem esses medicamentos antes e no momento da cirurgia de implante, mas podem ter efeitos positivos após 6 meses em condições normais.

Limitações

• Diversidade de Protocolos: Uma limitação importante deste estudo é que os resultados não foram obtidos diretamente da análise de casos clínicos, mas foram extrapolados de diferentes estudos que mostraram uma escassa diversidade de protocolos entre eles.

• Análise Meta-Analítica: A diversidade dos resultados dos estudos individuais e a falta de superposição facilitada entre eles impediram a realização de uma meta-análise.

Conclusões

• Efeitos Sobre a Perda Óssea Marginal: Apesar de não haver diferenças estatísticas significativas, há uma tendência sugerindo que os bifosfonatos, de alguma forma, contrariam a reabsorção óssea, mesmo nessa condição clínica. Isso é indicado pela menor perda óssea marginal em implantes associados a bifosfonatos.

• Necessidade de Mais Estudos: São necessários mais ensaios clínicos randomizados e estudos multicêntricos para esclarecer esta condição, que frequentemente limita a qualidade de vida relacionada à saúde oral dos pacientes e coloca o clínico diante de dilemas e dúvidas ainda não totalmente esclarecidas pelas diretrizes.

Este estudo esclarece os efeitos dos bifosfonatos sobre o osso, durante e após a terapia de reabilitação implante-protética. A cirurgia de implante, se correlacionada com uma profilaxia farmacológica adequada, parece ser segura para os pacientes e para a previsibilidade de nossas reabilitações, não mostrando diferenças estatisticamente significativas quanto à perda óssea marginal ao redor dos implantes, apesar dos valores serem ligeiramente a favor de implantes associados a bifosfonatos.

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Impact Of Bisphosphonate Drugs On Dental Implant Healing And Peri Implant Hard And Soft Tissues

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Este artigo examina as causas da parestesia durante a instalação de implantes dentários, enfatizando a importância da prevenção de lesão do nervo alveolar inferior. Discute-se também o diagnóstico preciso da condição, utilizando-se ferramentas como a tomografia computadorizada para uma identificação assertiva. O manejo da parestesia, desde tratamentos iniciais para quadros leves a abordagens mais intensivas para casos severos, incluindo opções como laserterapia e anestesia, é explorado detalhadamente.

O que é parestesia do nervo alveolar inferior?

Parestesia do nervo alveolar inferior é uma condição que envolve alterações nas funções sensoriais normais da boca, que podem ocorrer após procedimentos como restaurações, cirurgias e outros tratamentos odontológicos mais invasivos. Essas alterações são geralmente descritas como parestesias e podem variar desde uma pequena diminuiçao da sensibilidade até a perda completa sensorial, impactando significativamente a qualidade de vida do paciente.

Pode ser eventualmente caracterizada por sensações anormais como queimação, picadas, cócegas ou formigamento.

A parestesia do nervo alveolar inferior pode ser originada por diversos fatores, que incluem aspectos físicos, químicos, mecânicos, patológicos e microbiológicos. A etiologia pode ser direta, como injeções anestésicas e acidentes durante procedimentos cirúrgicos, ou indireta, como a movimentação das raízes dentárias ou implantes osseointegráveis que entram em contato com as paredes do canal mandibular, causando compressão por edema ou hematoma.

Complicações Associadas

A parestesia do nervo alveolar inferior é uma complicação rara, mas que é mais frequentemente associada a procedimentos como a extração de terceiros molares inclusos e/ou impactados, instalação de implantes dentários e durante procedimentos anestésicos locais. A anatomia deste nervo, localizado dentro do canal da mandíbula e próximo do ápice radicular dos dentes inferiores, pode levar a condições de reversibilidade ou irreversibilidade após cirurgias na região.

A condição pode também afetar a língua (quando acontece no nervo lingual, mais comum nas exodontias dos dentes inferiores posteriores), causando sensação de queimação, alterações no paladar, ainda que nesta situação não abordaremos neste artigo.

Causas de parestesia durante a instalação de implantes dentários

Fatores mecânicos

Os fatores mecânicos, como trauma, compressão ou estiramento do nervo durante procedimentos odontológicos, podem causar lesões no nervo alveolar inferior. Essas lesões podem ser devidas à manipulação inadequada durante a extração de terceiros molares ou durante a colocação de implantes dentários, resultando em ruptura parcial ou total das fibras nervosas e causando parestesia. A proximidade entre o terceiro molar inferior e o canal mandibular é um fator de risco significativo, e a avaliação cuidadosa da posição dos molares em relação ao canal mandibular através de radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas é essencial para minimizar riscos.

Fatores térmicos

A geração de calor durante procedimentos como osteotomias, especialmente quando realizadas com instrumentos rotatórios sob refrigeração inadequada, pode causar danos térmicos ao nervo alveolar inferior. Esse excesso de calor pode levar à lesão nervosa, afetando negativamente a função sensorial do nervo e resultando em parestesia. Portanto, é crucial a utilização de técnicas adequadas de refrigeração, bem como instrumentos cortantes devidamente afiados durante tais procedimentos para evitar complicações.

Fatores químicos

O uso de anestésicos locais e outros medicamentos durante procedimentos odontológicos pode resultar em parestesia devido à neurotoxicidade dessas substâncias quando injetadas dentro do feixe nervoso. A aplicação de anestésicos locais é uma prática comum, mas em alguns casos, pode causar uma reação inflamatória exagerada ou mesmo alérgica, reduzindo a condução do nervo e levando à parestesia. É fundamental monitorar a dosagem e a técnica de aplicação para evitar tais complicações.

Prevenção de lesão do nervo alveolar inferior

Planejamento cirúrgico

Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico, é fundamental seguir um protocolo de planejamento cuidadoso. Neste ponto, a habilidade profissional, a interpretação dos exames de imagem e o uso correto de instrumentos são determinantes para prevenir a ocorrência de parestesia.

Os exames de imagem desempenham um papel central na prevenção de lesões no nervo alveolar inferior. A tomografia computadorizada (TC) é particularmente valiosa, pois fornece imagens tridimensionais detalhadas, permitindo uma avaliação precisa da relação anatômica entre os terceiros molares e o nervo alveolar inferior.

A radiografia panorâmica, embora mais acessível e fácil de avaliar, pode ser complementada pela TC para uma visualização mais detalhada, especialmente em casos de suspeita de proximidade do dente/implante com o canal mandibular.

Cuidados durante o procedimento

Durante o procedimento cirúrgico, a atenção meticulosa aos detalhes é crucial para evitar lesões no nervo alveolar inferior. A administração cuidadosa da anestesia, evitando o uso excessivo de agentes químicos, e a utilização adequada de instrumentos são práticas essenciais para minimizar o risco de trauma nervoso. A experiência e a técnica do profissional desempenham um papel significativo, com especialistas tendo menores chances de causar complicações em comparação com generalistas.

Diagnóstico da parestesia do nervo alveolar inferior

Sintomas comuns

A parestesia do nervo alveolar inferior manifesta-se por sintomas específicos, que incluem dormência ou formigamento na parte inferior do queixo e lábios, eventualmente com alguma dificuldade em falar, engolir ou mastigar, e alterações no paladar. Além disso, pode-se observar hipersensibilidade ao frio ou calor e dores na gengiva e na língua.

Exames complementares

Para um diagnóstico preciso da parestesia do nervo alveolar inferior, são fundamentais exames complementares como a tomografia computadorizada (TC) pois estas oferecem imagens detalhadas que auxiliam na identificação de possíveis danos nos nervos e músculos.

O diagnóstico precoce é essencial para minimizar os riscos de sequelas permanentes associadas à parestesia do nervo alveolar inferior. Intervenções rápidas podem melhorar significativamente o prognóstico do paciente, reduzindo o risco de danos irreversíveis ao nervo.

Tratamento inicial e manejo de quadros leves de parestesia

No manejo inicial da parestesia, a medicação desempenha um papel importante. Medicamentos corticoides e vitaminas do complexo B são comumente utilizados para tratar a condição. Os corticoides ajudam a reduzir a inflamação, enquanto as vitaminas do complexo B suportam a saúde do sistema nervoso.

Laserterapia

A laserterapia de baixa intensidade, também conhecida como terapia de fotobiomodulação, é uma alternativa eficaz no tratamento de distúrbios neurossensitivos, incluindo a parestesia. Esta terapia utiliza fontes de luz não ionizantes no espectro visível e infravermelho para estimular os processos de reparo tecidual e regeneração nervosa periférica.

Além da laserterapia, sessões de fisioterapia podem ser indicadas para acelerar o tratamento da dor e diminuir os processos inflamatórios. A fisioterapia pode incluir técnicas como a eletroestimulação, que atua sobre as fibras nervosas aferentes, proporcionando alívio da dor através da ativação do sistema analgésico central.

A combinação desses tratamentos, junto com o acompanhamento clínico e a medicação adequada, oferece uma abordagem multidisciplinar no tratamento inicial e manejo de quadros leves de parestesia, visando a recuperação funcional e a melhoria da qualidade de vida do paciente.

Tratamento de quadros severos de lesão do nervo Intervenção Cirúrgica

As técnicas de micro-neurocirurgia são empregadas para restabelecer a perda sensorial ou função motora, sendo indicadas em casos de observação ou suspeita de laceração ou transecção do nervo, não melhora da anestesia três meses após a cirurgia, dor decorrente da formação de neuroma, dor causada por objeto estranho ou deformidade do canal e, ainda, decréscimo sensitivo progressivo ou aumento da dor.

Prognóstico

Definir o grau da injúria causada ao nervo é crucial para escolher a conduta terapêutica apropriada. Dependendo da gravidade da lesão, classificada como neuropraxia, axonotmese ou neurotmese, o tratamento e o prognóstico variam. Em casos de neuropraxia, o reparo espontâneo geralmente ocorre em quatro semanas; na axonotmese, o reparo pode levar de um a três meses, podendo resultar em hipoestesia permanente.

A neurotmese é a lesão mais severa, onde ocorre uma disrupção completa do feixe nervoso, comprometendo a continuidade do axônio e dos tecidos conjuntivos que rodeiam o nervo. Este tipo de lesão está associada a agressões químicas e a fenômenos de tração, compressão, laceração e avulsão do nervo. O prognóstico de recuperação da sensibilidade é pobre. Nestes casos, está indicada a intervenção microcirúrgica.

Tecnologias avançadas e pesquisas atuais Inovações diagnósticas

A tomografia computadorizada de feixe cônico (CTCB) tem se mostrado uma ferramenta valiosa na odontologia, especialmente em procedimentos de alta complexidade como a cirurgia de terceiros molares e implantes. Estudos indicam que a CTCB contribui significativamente para um planejamento cirúrgico mais abrangente, permitindo uma avaliação detalhada dos riscos e uma melhor visualização da anatomia do nervo alveolar inferior, o que pode reduzir a incidência de lesões nervosas durante os procedimentos.

A laserterapia de baixa intensidade tem destaque como uma abordagem promissora no tratamento de parestesias. Esta técnica, que utiliza luz laser para estimular a regeneração do tecido nervoso, tem mostrado resultados positivos na aceleração do processo de reparo tecidual e na redução de fenômenos dolorosos e inflamatórios. A aplicação correta da luz, considerando os pontos de aplicação, tempo de exposição e comprimento de onda, é crucial para maximizar a eficácia do tratamento.

A capacidade de avançar no tratamento da parestesia do nervo alveolar inferior ilustra o progresso contínuo no campo da odontologia e da medicina regenerativa. Com as pesquisas atuais dirigindo-se para abordagens terapêuticas inovadoras, como a laserterapia e a eletroestimulação, e o aprimoramento das técnicas de diagnóstico e planejamento cirúrgico, espera-se que os pacientes experimentem melhoria significativa na qualidade de vida. Portanto, o compromisso com a excelência na prática clínica e a busca incessante por conhecimento são imperativos para superar os desafios apresentados por complicações como a parestesia e para garantir o bem-estar dos pacientes.

Leitura Complementar

1. Alterações da sensibilidade na face provocadas por fatores iatrogénicos https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/84552/2/138708.pdf

2. Alterações sensoriais do nervo alveolar inferior em implantodontia https://www.ciodonto.edu.br/monografia/files/original/9ad6badd422c34ccb5de33cabf04a01c.pdf

3. Diagnóstico de parestesia do nervo alveolar inferior: relato de caso https://www.oasisbr.ibict.br/vufind/Record/UNSP_f00b1f86477c7f5c54e0badb2bdd3b40

4. Exames complementares na investigação da dor neuropática https://www.scielo.br/j/rdor/a/ZsrK5GdJ9CngjCtmYgGNWMz/

5. Laserterapia no tratamento de parestesia https://www.revodontolunesp.com.br/article/588017bc7f8c9d0a098b489f

6. Lesão do nervo alveolar inferior por ato cirúrgico https://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/6158/1/PPG_27326.pdf

7. Microcirurgia das lesões traumáticas de nervo periférico do membro superior https://www.scielo.br/j/rbcp/a/pmJhQqdMckv4c3jBXRGMvGv/abstract

8. Neuropatia pós-implante https://repositorio.usp.br/item/002459437

9. O uso da laserterapia no tratamento de parestesia do nervo alveolar inferior pós extração de terceiros molares https://bjihs.emnuvens.com.br/bjihs/article/view/1471

10. Parestesia do nervo alveolar inferior após exodontia de terceiros molares https://periodicos.pucminas.br/index.php/Arquivobrasileirodontologia/article/view/6916/6230

11. Parestesia do nervo alveolar inferior associado à cirurgia de terceiro molar https://eacademica.org/eacademica/article/download/73/55/459

12. Parestesia do nervo alveolar inferior e possíveis tratamentos https://www.unirv.edu.br/conteudos/fckfiles/files/ANA%20CLARA%20GOMES%20DE%20CARVALHO.pdf

13. Parestesia do nervo alveolar inferior e sua relação com a cirurgia de terceiro molar https://eacademica.org/eacademica/article/download/254/220/2377

14. Parestesia do nervo alveolar inferior: etiologia, diagnóstico e tratamento https://seer.unifunec.edu.br/index.php/AJOF/article/view/5124

15. Parestesia do nervo alveolar inferior: lesões ocasionadas por instalação de implantes https://faculdadefacsete.edu.br/monografia/files/original/99e57ab487f3ccc4b8a6d06dfef39f65.pdf

16. Parestesia do nervo alveolar inferior: uma revisão de literatura https://lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/147803/000999686.pdf

17. Parestesia relacionada à odontologia: causas clínicas e possíveis métodos preventivos e protocolos de tratamento https://seer.unifunec.edu.br/index.php/forum/article/view/6178

18. Parestesias associadas com procedimentos odontológicos https://periodicos.ufn.edu.br/index.php/disciplinarumS/article/download/3843/2781/13430

19. Terapêutica medicamentosa na implantodontia:
    Proposta de protocolo clínico https://www.cro-pe.org.br/site/adm_syscomm/publicacao/foto/04a48aca4e69eddc6f0c27dfca0e1504.pdf

20. Terapia a laser de baixa potência no tratamento de lesões periféricas
    Do nervo trigêmio em odontologia https://archhealthinvestigation.com.br/ArcHI/article/download/5267/7188/23537

21. Tratamento da parestesia do nervo alveolar inferior e lingual
    No pós operatório de 3º molar. https://revista.cromg.org.br/index.php/rcromg/article/download/35/21

Esta técnica, relativamente recente, sugere a manutenção de um segmento da raiz dentária na parede vestibular do alvéolo durante a colocação do implante imediato pois permite a preservação da tábua óssea vestibular, mesmo em casos de paredes ósseas delgadas que estariam sujeitas a reabsorções fisiológicas logo depois da exodontia.

Neste artigo vamos explorar desde os fundamentos do Socket Shield, passando pelos benefícios estéticos de preservar o osso alveolar com esta técnica, até o acompanhamento de cuidados pós-operatórios, avaliação de sucesso, potenciais complicações e maneiras de preveni-las, delineando um caminho para práticas baseadas em evidências em implantodontia e carga imediata.

Os Fundamentos da Técnica de "Socket Shield"

A técnica Socket Shield essencialmente é uma técnica cirúrgica de “exodontia parcial". Envolve a manutenção intencional de um fragmento da raiz do dente, especificamente a porção vestibular, dentro do alvéolo durante a colocação imediata de um implante.

Durante o procedimento, uma seção da raiz do dente é cuidadosamente seccionada e deixada no lugar enquanto o resto do dente é extraído. O implante é então colocado de forma que fique protegido pelo fragmento radicular preservado, servindo agora como escudo (shield) natural.

A perda de um dente inicia um processo complexo de remodelação, que envolve vários graus de osso alveolar. Esta reabsorção pode ser altamente variável e imprevisível, podendo atingir até 50% da tábua óssea vestibular nos primeiros 12 meses após a extração, até que a perda se estabilize.

Ao utilizar a técnica "Socket Shield” nós alteramos o processo de reabsorçao, pois a presença radicular, com suas fibras periodontoais, protegem o osso de uma reabsorção fisiológica, além de reduzir o volume de enxerto ósseo alveolar, por conseguinte permitindo manutenção dos contornos naturais do tecido ósseo e mole.

Esta técnica representa um avanço significativo no campo da implantodontia, ainda que seja técnico-dependente e tenha indicações clínicas muito precisas, como ausências de infecção no local e parede óssea vestibular pré-existente.

Pontos de destaque da técnica Socket Shield

Preservação da Tábua Óssea Vestibular

É um dos principais benefícios da técnica Socket Shield, pois evita a reabsorção óssea que ocorre comumente após a extração dentária. Esta preservação é crucial para manter os contornos naturais da gengiva e do osso, impactando diretamente na estética rosa e na satisfação do paciente.

Isto acontece pois a a preservação do ligamento periodontal, associada à porção vestibular da raiz, e consequentemente o suprimento vascular, previne a reabsorção fisiológica da parede óssea vestibular, limitando a atrofia alveolar e a contração dos tecidos moles que resultariam da extração dentária (veja a técnica mais adiante para entender este processo)

Redução da Necessidade de Enxertos Ósseos

Enxerto ósseo são comumente necessários em técnicas convencionais de implantes para ajudar na manutenção da dimensão alveolar. Esta vantagem não apenas simplifica o procedimento cirúrgico mas também representa uma redução de custos e de tempo para o paciente.

Resultados Estéticos Aprimorados

Estudos demonstram que esta técnica oferece uma pontuação estética rosa superior, comparada às técnicas convencionais, devido à manutenção do nível ósseo e dos contornos gengivais

Passo a Passo: Realizando a Técnica de Socket Shield

1. Remoção da Coroa e Preparação da Raiz: Iniciar com a remoção da coroa dentária já fraturada, seguida pela bissecção da raiz em vestibular e palatina usando broca cirúrgica

2. Ajuste do Fragmento Vestibular: Remover o fragmento palatino e ajustar o fragmento vestibular (escudo) para que não interfira na instalação do implante

3. Instalação do Implante: mantendo uma distância de aproximadamente 1,5 mm do escudo vestibular, e buscando a ancoragem mais próxima da parede palatina.

4. Inserção de Enxerto Ósseo e L-PRF: Após a instalação do implante inserir o enxerto, associado ao L-PRF em torno do implante, para promover a regeneração óssea e a integração do tecido

5. Instalaçao protética: Nao precisa ser feita a ativaçao imediata, o importante é o selamento do alvélo para permitir a manutençao do tecido gengival e tábua óssea.

Vamos a um caso clínico que explica muito bem esta abordagem (realizado pela Dra. Juliana Cavalcante Duarte ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9630-7717, artigo original disponível neste link):

Considerações Adicionais

1. Uso de Biomateriais: A aplicação de biomateriais no gap durante a instalação de implantes imediatos à exodontia mostrou reduzir a reabsorção óssea horizontal vestibular e melhorar a estética dos tecidos moles peri-implantares. Na técnica Socket-shield esta abordagem é essencial para que o implante nao fique em contato direto com o escudo dentário.

2. Técnica Flapless: A realização da técnica cirúrgica flapless, sem retalho, mostrou em estudos reduzir a perda óssea da tábua vestibular em comparação com implantes instalados com retalho. Esta técnica também resulta em um osso mais denso por vestibular ao redor do implante, indicando melhorias qualitativas no osso. por essencia, a técnica Socket-shield é flapless.

Referências

1. Implante imediato com a técnica Socket Shield – relato de uma complicação

2. TÉCNICA DE PRESERVAÇÃO RADICULAR: uma revisão de literatura

Three Dimensional Vertical Alveolar Ridge Augmentation In The Posterior Maxilla

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Técnica Socket Shield Na Preservação Óssea Peri Implantar

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Immediate Implants In The Aesthetic Zone Is Socket Shield Technique A Predictable Treatment Option

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Socket Shield Technique And Delayed Implant Placement In Maxilla

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