Abordagem Completa da Técnica de Fios para Lifting do Nariz
A rinoplastia cirúrgica é considerada o padrão ouro para tratamento de deformidades nasais, sendo um dos procedimentos de cirurgia cosmética mais realizados. Entretanto, nem todos os pacientes que buscam cirurgia estética nasal necessitam de uma rinoplastia completa. Com a disponibilidade de diferentes preenchedores dérmicos e sua mínima invasividade e curto tempo de recuperação, muitos pacientes começaram a se beneficiar de um novo tratamento nasal baseado em preenchedores dérmicos, técnica que se desenvolveu significativamente nos últimos 10 anos. A eficácia desses procedimentos é atribuída principalmente ao aumento de volume, porém não são isentos de riscos, dada a complexa anatomia vascular da pele nasal.
As suturas são parte dos procedimentos codificados de rinoplastia para alcançar a projeção e rotação da ponta nasal e remodelar a área da ponta do nariz. Diversas técnicas estão descritas na literatura sobre como melhorar a rotação e projeção da ponta usando o septo caudal como pilar para ancoragem. Elas também são utilizadas na cirurgia estética para levantar tecidos flácidos.
Em 2010, foi apresentada a primeira remodelação nasal feita por fios como um procedimento ambulatorial para corrigir algumas falhas selecionadas. No entanto, esse procedimento não pode ser considerado totalmente não cirúrgico, dado que requer passos procedurais definidos e habilidades específicas para sua realização. Com o aumento das complexidades mencionadas, autores começaram a reconsiderar os fios como uma alternativa válida para correção nasal médica, com novas opções disponíveis na literatura nos últimos anos.
Ainda falta uma abordagem metodológica para o lifting de nariz por fios, sendo os artigos disponíveis focados principalmente em técnicas específicas e dispositivos de inserção, usados sozinhos ou em combinação com preenchedores. Este artigo tem como objetivo compartilhar a experiência dos autores com o lifting de nariz por fios, juntamente com uma abordagem algorítmica focada em técnicas orientadas para resultados.
Materiais e Métodos
Entre janeiro de 2017 e dezembro de 2019, foram realizadas 553 correções de nariz com fios, 469 pelo método Excellence Visage e 84 pelo método Sole Rhinoplasty Needle. Todos os pacientes não haviam passado por rinoplastia anterior, exceto 82 que se submeteram à inserção de fios como cirurgia secundária.
O protocolo do estudo seguiu as diretrizes éticas da Declaração de Helsinque, e o consentimento informado foi obtido de todos os pacientes. As fotografias dos pacientes foram tiradas com uma câmera digital SLR Nikon D90 de 12,3 Mpixel. Todos os pacientes consentiram com a reprodução de fotografias reconhecíveis.
Avaliação Pré-operatória
A avaliação prévia do tipo e textura da pele é obrigatória; se a pele for espessa e sebácea, não se adaptará tão bem quanto a pele fina, e o edema demorará mais para diminuir antes que o resultado seja visto. Peles finas podem apresentar excesso de adaptação, e à medida que o edema diminui, as laçadas dos fios podem se tornar visíveis.
Como nenhuma dissecção cirúrgica deve ocorrer e toda a correção da cartilagem é planejada antecipadamente, é fortemente aconselhado avaliar por palpação, antes da inserção do fio, o comprimento real dos ossos nasais pareados e a estrutura cartilaginosa do nariz, juntamente com a presença de quaisquer irregularidades ósseas ou cartilaginosas na linha média ou ao longo dos aspectos laterais do dorso. Além disso, a porção antero-inferior da cartilagem septal, normalmente escondida entre os dois domos, deve ser avaliada em relação ao ponto mais projetado do lóbulo. A avaliação da quantidade de resistência oferecida pelo dorso cartilaginoso e pela ponta nasal ao deslocamento posterior completa a avaliação estrutural fundamental.
Seleção de fios e Técnica Cirúrgica
Seleção de fios
Todos os participantes inscritos foram submetidos à inserção de fios de suspensão ressorvíveis de poli-L-lático/poli-caprolactona (PLLA-PCA) para correção da morfologia nasal, utilizando os métodos Excellence Visage e Sole Rhinoplasty Needle. O Excellence Visage, um fio 2/0 ressorvível pré-carregado em uma cânula romba, apresenta barbas bidirecionais que se fixam nos tecidos circundantes, fornecendo um suporte mais forte para os tecidos nasais. O Sole Rhinoplasty Needle, um fio 2/0 de PLLA-PCA inserido em uma agulha afiada nas duas extremidades, tem barbas monodirecionais em cada metade do fio, com a fixação principal localizada no ponto de inserção na raiz nasal, suspendendo o nariz desde seu ponto de inserção e fixando fortemente os tecidos nasais com laçadas.
Técnica Cirúrgica
A desinfecção da pele do rosto é realizada com iodopovidona 10% ou clorexidina 0,5%, seguida de anestesia local das narinas e da columela com uma solução de lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000, usando uma agulha de 30G de 13 mm de comprimento na fossa canina bilateralmente. A anestesia da ponta e do dorso é obtida por infiltração de cânula a partir de um único ponto de entrada na ponta do nariz com uma agulha de 18G.
A inserção dos fios segue técnicas específicas. No método Excellence Visage, o ponto de inserção é aberto na ponta do nariz com uma agulha de 18G, e o fios é fixado no sistema aponeurótico muscular superficial nasal acima da raiz do nariz no músculo procero. A cânula é então retraída, e o fio é fixado ao longo dos tecidos do dorso. Ao alcançar novamente o ponto de inserção, a cânula é virada sem sair da pele e inserida na columela em direção à espinha nasal. Esse processo é repetido usando todo o comprimento do fio para formar e definir a nova estrutura. As barbas estabelecem a força columelar, a posição e projeção da ponta e a correção de defeitos do dorso.
Para correções do dorso nasal, se necessário, o operador deve levantar a ponta para avaliar os volumes de tecido. A correção de um dorso nasal côncavo ou o disfarce de uma giba dorsal é realizada adicionando volume por meio de múltiplas laçadas do fio com movimentos circulares “de ida e volta” da ponta da cânula.
A correção do ângulo naso-frontal é feita inserindo o fio para cima e para baixo até o músculo procero. Problemas da válvula nasal externa podem ser tratados inserindo fios paralelamente à margem da narina, acima do domo lateral, atuando como um enxerto de batten alar, fortalecendo a estrutura cartilaginosa e prevenindo seu colapso durante a respiração.
O método Sole Rhinoplasty Needle tem o ponto de inserção localizado na raiz do nariz. As agulhas são inseridas, uma passa ao longo da linha dorsal em direção ao ponto definidor da ponta, cercada por uma laçada passada ao longo da margem inferior da cartilagem alar e, após passar sobre a ponta do nariz, volta à raiz nasal. A segunda agulha é inserida de maneira semelhante no lado oposto, resultando em uma dupla laçada ao redor da ponta do nariz e dos domos.
A correção do dorso nasal pode ser obtida indiretamente levantando a ponta, o que leva ao acúmulo de tecido quando as laçadas são apertadas. Para tratar disfunção da válvula nasal interna, os fios são inseridos subcutaneamente na raiz do nariz, passados através da cartilagem sob a mucosa nasal e revertidos para a camada subcutânea. Este procedimento é repetido duas vezes, e uma vez que a agulha é retirada da pele, o fio é apertado, abrindo o ângulo da válvula interna e evitando seu colapso.
O controle da dor é normalmente alcançado com paracetamol 1000mg, administrado oralmente duas a três vezes por dia, por 3 dias após o procedimento.
Os resultados apresentados auxiliaram os autores a fornecer um fluxograma para ajudar os operadores a escolher os métodos de correção adequados para cada indicação específica.
Resultados e Satisfação do Paciente com Lifting por fios do Nariz
Correções Alcançadas
Método Excellence Visage
O método Excellence Visage é indicado para:
Dorso Nasal Côncavo ou Pouco Projetado (Osso Nasal Baixo): Corrigido ao realizar múltiplas laçadas na concavidade para projetar o tecido sobrejacente do dorso baixo, camuflando a deformidade. A ampliação do ângulo naso-frontal (se desejado) requer a inserção do fio para cima e para baixo a partir do músculo procero.
Ponta Nasal Caída: Tratada com a inserção de múltiplos fios da ponta cefalad ao longo da linha média e na columela, mantendo a estrutura nasal na posição elevada pelas barbas dos fios inseridos. Laçadas extras na ponta também permitem maior projeção, se necessário.
Columela Pendente (Columela Caída): Tratada realizando múltiplas laçadas na columela, como se fosse uma viga.
Correção do Ângulo Nasolabial (Correção do Ângulo Ponta-Lábio): Tratada com a inserção de múltiplos fios da ponta cefalad ao longo da linha média e na columela para elevar a ponta e fornecer suporte à columela, alargando assim o ângulo.
Problemas da Válvula Nasal Externa: Tratados com a inserção linear de múltiplos fios acima das cruras laterais da cartilagem alar, agindo como um enxerto de batten alar, evitando laçadas que alterariam o perfil da pele sobrejacente.
Método Sole Rhinoplasty Needle
Provou ser eficaz para:
Dorso Nasal Côncavo ou Pouco Projetado: Corrigido indiretamente pelo acúmulo de tecido quando as laçadas direita e esquerda são fechadas.
Ponta Nasal Caída: Tratada suspendendo a ponta uma vez cercada por laçadas direita e esquerda, e então fixando-a na posição elevada com as próprias laçadas e suas barbas.
Columela Pendente: A columela é levantada e alongada pelo movimento ascendente da ponta nasal suspensa.
Correção do Ângulo Nasolabial: O movimento ascendente da ponta elevada também amplia esse ângulo.
Ponta Larga e Narinas Largas: Ambas corrigidas ao apertar as laçadas largas ao redor delas.
Desvio da Ponta Nasal: As laçadas são apertadas com diferentes graus de tensão para mover lateralmente a ponta.
Problemas da Válvula Nasal Interna: Tratados usando laçadas que permitem a abertura deste ângulo e evitam seu colapso.
Satisfação do Paciente e Complicações
A satisfação do paciente foi avaliada usando o questionário de Freiburg (Escala Global Subjetiva de Melhoria Estética). Após 6 meses, 95% dos pacientes se declararam “satisfeitos” e, após 1 ano, 62% mantiveram sua avaliação. Pacientes "pouco satisfeitos" representaram 5% após 6 meses e 38% após 52 semanas. O desconforto do paciente foi referido como leve, relacionado principalmente à percepção e tensão do fio, sendo tratado com sucesso com terapias analgésicas habituais, com resolução espontânea dos relatos de desconforto. Não houve reclamações de eventos adversos durante a inserção dos fios, mas três casos de complicações foram encontrados posteriormente: dois casos de processo inflamatório na ponta do nariz 4–6 semanas após o procedimento (gerenciados com remoção do fio após antibiótico de amplo espectro) e um caso de irregularidade dorsal devido às laçadas do fio que o paciente reclamou 2 semanas após a inserção do fio (abordado com dissecção romba sob anestesia local para soltar os fios emaranhados).
Discussão
Os cirurgiões enfrentam uma pressão crescente dos pacientes para simplificar procedimentos, minimizar cicatrizes, reduzir o tempo operatório e o período de recuperação. A descrição das técnicas de sutura como parte integral da rinoplastia está bem estabelecida na literatura, mas procedimentos minimamente invasivos autônomos para correção da forma nasal ainda não foram descritos, mesmo que nos últimos anos, fios reabsorvíveis comumente usados na estética tenham começado a ser adotados como uma ferramenta alternativa para o remodelamento nasal.
Em 2014, foi apresentada uma técnica para abrir a válvula nasal e corrigir o fechamento moderado do ângulo nasolabial, garantindo benefício imediato na respiração. Em 2018, foi publicada uma técnica para remodelar o nariz com fios, vários anos após o primeiro artigo sobre este tópico.
Atualmente, o remodelamento nasal com fios pode ser usado efetivamente para abordar as falhas listadas quando são nativas ou consequentes à rinoplastia primária. No entanto, qualquer fibrose ou tecido cicatricial que possa endurecer o envelope cutâneo nasal ou a estrutura cartilaginosa pode promover uma recaída mais rápida devido à maior rigidez e resistência dos tecidos à remodelação. Nestes casos, deve-se preferir o uso de um fio carregado em uma agulha em vez de um carregado em uma cânula romba, pois a ponta afiada permite um procedimento de inserção mais fácil e uma implantação e fixação do fio mais confiáveis.
Desde que um procedimento não cirúrgico não ameace estruturas anatômicas chave do nariz, ele pode ser proposto a pacientes selecionados como um procedimento simples e realizado no consultório para o remodelamento nasal, tratando facilmente, com segurança e rapidez, tanto deformidades selecionadas quanto o nariz envelhecido.
Até onde sabemos, ainda falta a padronização publicada dos métodos para o remodelamento nasal com fios. Além disso, a codificação ainda não pode ocorrer em termos de relacionar um defeito nasal a alguma técnica específica.
O algoritmo apresentado visa auxiliar os operadores na abordagem desta técnica. Geralmente, o fio funciona mecanicamente com suas laçadas e barbas como uma tala interna. O resultado é estabilizado pela resposta histológica do tecido, dado que o espessamento básico do tecido é o evento que ocorre quando fios reabsorvíveis são usados: isso fornece diferentes durabilidades dos resultados, de 8 a 18 meses quando fios carregados na cânula são usados, e de 24 a 30 meses se o fio na agulha de dupla ponta afiada for a técnica escolhida.
Sempre que a melhora falha mais cedo do que isso, especialmente no caso de o efeito ter sido alcançado graças à tensão da laçada, então pode ser devido ao subsídio das barbas ou ao corte do fio através do tecido mole em vez da reabsorção do fio.
Esse evento precisa ser discutido com o paciente antes de continuar o procedimento; além disso, a seleção adequada do paciente é obrigatória para evitar esse resultado negativo.
A colocação dos fios, quando inseridos com uma agulha afiada, pode resultar em danos às cartilagens da ponta, enquanto com cânulas rombas isso não seria o caso. Isso poderia tornar a cirurgia secundária à colocação dos fios mais complexa, e isso também deve ser discutido com o paciente e considerado escrupulosamente com base nas habilidades individuais: é opinião dos autores que essa técnica deve ser reservada para profissionais experientes.
Além disso, técnicas com agulhas foram concebidas e desenvolvidas antes das menos invasivas e tecnicamente menos exigentes com cânula: as primeiras suspendem, beliscam e puxam literalmente a estrutura cartilaginosa do nariz na posição desejada, enquanto as últimas visam obter uma correção morfológica temporária de algumas deformidades nasais selecionadas com base em uma abordagem moderna baseada em enxertos que denominamos "enxertos com fios", a mesma abordagem para o remodelamento nasal com injeção de ácido hialurônico.
Este estudo e os resultados apresentados têm algumas limitações que precisam ser consideradas. O único resultado registrado é a satisfação subjetiva dos pacientes em 6 e 12 meses: dados objetivos adicionais devem ser considerados para avaliar o procedimento dado esse potencial viés.
A técnica apresentada visa ser a mais confiável para resultados previsíveis; no entanto, outras técnicas são descritas na literatura, e estudos comparativos são necessários para descrever a melhor. Além disso, mesmo que a população de estudo apresentada seja a maior disponível na literatura, estudos adicionais devem ser realizados para corroborar essas descobertas, levando em conta diferentes materiais de fios e técnicas de inserção para o remodelamento nasal.
Assim como na rinoplastia primária, narizes que requerem cirurgia mais extensa para serem corrigidos são menos propensos a serem remodelados por fios e apresentarão resultados de curta duração. Narizes com pele espessa são mais difíceis de remodelar e requerem um maior número de fios para garantir a estabilidade do resultado ao longo do tempo.
Deste estudo, os autores descobriram que a longevidade do resultado se correlaciona inversamente com a rigidez da estrutura cartilaginosa (em vez da espessura da pele). Os autores também relatam um caso de irregularidade dorsal devido à visibilidade da laçada do fio. Isso representa uma desvantagem comum relacionada ao fio e pode ser facilmente gerenciada com intervenção pronta.
Dois dos três casos de complicações estavam relacionados à inflamação tardia; discutir esterilidade não é o propósito deste artigo, mas deve ser destacado que todo procedimento não cirúrgico requer habilidades adequadas, eficácia e segurança, sendo esta última obrigatória sempre que houver perfuração da pele para implantação de um corpo estranho, que então será reabsorvido nos meses seguintes.
Conclusões
A inserção de fios abre uma nova visão no "remodelamento nasal médico", nome que, na opinião dos autores, este procedimento deveria ter. Independentemente da técnica utilizada, seja com injetáveis, toxinas ou fios, esse conjunto de procedimentos deveria ser separado da rinoplastia, o nome único para procedimentos cirúrgicos próprios do nariz.
Este é, de fato, o primeiro artigo que propõe uma abordagem algorítmica e apresenta os métodos de lifting nasal com fios como uma técnica confiável para a correção de deformidades nasais selecionadas, desde que a técnica apropriada seja escolhida para a indicação correta.
A ausência de qualquer risco maior em comparação com procedimentos realizados com injetáveis, bem como a possibilidade de remover os fios, se necessário, preenche a lacuna existente de segurança, oferecendo um paradigma futuro ao abordar o remodelamento nasal médico.
