Aumento tridimensional do rebordo alveolar vertical na maxila posterior
Estudo clínico de 10 anos na técnica de Split Bone Block de Fouad Khoury
Uma situação óssea adequada é crucial para a colocação de implantes dentais e para o suporte ósseo dos tecidos moles. Para muitos pacientes, sem a aumento ósseo horizontal e vertical, o tratamento com implantes não seria possível. Embora existam métodos estabelecidos e previsíveis para a aumento horizontal, os procedimentos combinados de aumento tridimensional (3D) do rebordo alveolar representam um grande desafio na implantodontia. Essa abordagem deve fornecer um local adequado para a osseointegração de implantes de titânio com uma intensa revascularização e revitalização da área reconstruída, visando a estabilidade dos tecidos a longo prazo.
A regeneração óssea guiada é descrita como uma técnica cirúrgica para aumentar o osso alveolar limitado, necessário para a colocação de implantes. Para superar as deficiências verticais em cristas atróficas, são utilizadas membranas bioabsorvíveis e barreiras não reabsorvíveis reforçadas para cobrir enxertos ósseos autólogos, uma mistura de enxertos ósseos autólogos e bovinos anorgânicos, ou uma matriz óssea alogênica. A utilização de membranas não reabsorvíveis é considerada a mais eficaz neste contexto, embora exija um longo tempo de cicatrização do enxerto, até um ano, e apresente um risco aumentado de deiscências e infecções, prejudicando o resultado regenerativo.
Os blocos de aloenxerto representam uma alternativa aos enxertos autógenos, utilizando diferentes tipos de scaffolds (arcabouços) para evitar a morbidade do local doador. As conclusões dos trabalhos publicados sobre a aumento vertical do rebordo alveolar baseiam-se em poucos estudos, muitas vezes com um pequeno número de pacientes e um acompanhamento curto, sendo frequentemente considerados com alto risco de viés.
Os enxertos ósseos autógenos continuam sendo considerados o padrão-ouro, especialmente para aumento vertical do rebordo alveolar. A técnica de colheita de enxertos ósseos autógenos intraoral tornou-se comum, previsível e segura nos últimos 15 anos. Estes enxertos são utilizados em diferentes consistências e formas, com ou sem membranas, aplicando diversas técnicas e abordagens para reconstruir o volume alveolar vertical perdido. No entanto, ainda existem riscos associados a essas cirurgias, como necrose de tecidos moles com exposição do enxerto e má revascularização do enxerto cortical mandibular, levando muitas vezes a uma resorção aumentada da área enxertada.
Técnica de Khoury, ou Split Bone Block ou ainda Bloco Ósseo Dividido
A técnica de Split Bone Block ou bloco ósseo dividido (SBB) usa uma combinação de blocos de osso finos autógenos e ossos particulados (chips ósseos), descrita como uma modificação biológica do procedimento de enxertia que acelera a regeneração do enxerto melhorando as propriedades osteocondutivas, especialmente em reconstruções ósseas verticais. A abordagem de túnel utilizada pode reduzir complicações pós-operatórias como necrose tecidual e exposição do enxerto.
Este estudo prospectivo visou avaliar o resultado a longo prazo da técnica SBB para aumento óssea vertical no maxilar posterior em combinação com elevação do assoalho sinusal, usando uma abordagem de túnel, seguindo as diretrizes STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, ou ““Fortalecendo o relato de estudos observacionais em epidemiologia) para a comunicação de estudos observacionais em epidemiologia.
Materiais e Métodos
Pacientes tratados entre 2003 e 2007 por defeitos ósseos verticais no maxilar posterior, sem colocação simultânea de implantes, foram incluídos neste estudo. Todos eram maiores de 18 anos e deram consentimento informado para a cirurgia. O estudo foi aprovado pela comissão ética do hospital. Os critérios de inclusão envolviam:
Maxilar posterior edêntulo com defeitos ósseos verticais de crista e altura óssea insuficiente para a área do seio.
Maxilar posterior edêntulo com defeitos ósseos tridimensionais (3D), tanto verticais quanto horizontais, além de altura óssea insuficiente para a área do seio.
Os critérios de exclusão incluíam:
Periodontite severa não tratada com má higiene oral.
Contraindicação geral para cirurgia de implante.
Diabetes descontrolado.
Tratamento com bisfosfonatos intravenosos.
Gravidez ou amamentação.
A avaliação preliminar da morfologia e das dimensões do rebordo alveolar foi realizada por meio de exame visual e palpação digital, fornecendo também informações sobre a qualidade do tecido mole. Radiografias panorâmicas foram utilizadas para obter informações adicionais. Tomografias computadorizadas de feixe cônico (CBCT) foram realizadas somente em casos de pacientes submetidos a múltiplas aumentações ósseas para a reconstrução de defeitos ósseos graves adicionais.
Todas as cirurgias foram realizadas como uma combinação de aumento óssea vertical 3D com elevação do assoalho sinusal através de uma abordagem de túnel, seguindo o acompanhamento dos pacientes por pelo menos 10 anos após a operação.
Procedimento Cirúrgico para Técnica de Khoury ou Split Bone Block
Todos os pacientes receberam instruções de higiene oral e passaram por desbridamento ultrassônico, além de enxague bucal com clorexidina a 0,2% por dois minutos imediatamente antes da cirurgia. A administração de antibióticos pré-operatórios incluiu amoxicilina 1g por via intravenosa antes da anestesia local (antes da ocorrência de vasoconstrição). Em caso de alergia à amoxicilina, clindamicina de 300/600 mg foi administrada a uma dose de 1.2 g/dia. Os antibióticos foram continuados por 10 dias após a cirurgia a uma dose de 2x 1 g/dia.
A cirurgia geralmente foi realizada sob anestesia local com sedação intravenosa. Foram aplicadas infiltrações locais vestibulares e palatinais/linguais com articaina a 4% e epinefrina 1:100.000 no local doador de osso na área retromolar mandibular e no local receptor no maxilar posterior. Anestesia geral foi indicada para grandes reconstruções envolvendo múltiplos locais doadores ou cirurgias com duração de 3 a 4 horas. Os blocos ósseos foram coletados da área retromolar mandibular.
Técnica de Divisão do Bloco Ósseo
Os blocos ósseos coletados foram divididos longitudinalmente em dois blocos com o disco de diamante, conforme a técnica de Bloco Ósseo Dividido (SBB). Os dois blocos foram raspados até atingirem uma espessura de aproximadamente 1 mm, gerando também uma boa quantidade de granulos ou chips ósseos.
Procedimento de Enxertia no Maxilar Posterior
A enxertia foi realizada por meio de uma abordagem de túnel. Uma única incisão vertical, começando no terço mesial do último dente antes da área edêntula e descendo pela mucosa gengival vestibular em direção mesial, foi necessária. A elevação do retalho mucoperiosteal foi realizada cuidadosamente para alcançar todos os locais bucais e palatais em torno dos defeitos ósseos, expondo o rebordo alveolar até a área da tuberosidade.
Após a cuidadosa elevação da membrana sinusal e o enxerto da área com chips ósseos autógenos e hidroxiapatita ficogênica, a reconstrução óssea crestal 3D começou pela introdução de uma das lâminas ósseas finas através da incisão vertical sob o túnel, colocada em posição crestal apoiada por pilares anterior e posterior do defeito. O bloco crestal foi estabilizado com pelo menos dois micro-parafusos. O espaço entre o bloco fino e o rebordo alveolar foi preenchido com chips ósseos autógenos e osso particulado.
A incisão vertical foi fechada em camada única com suturas monofilamentares reabsorvíveis 6-0. Após a cirurgia, as suturas foram removidas em duas semanas. Três meses após a cirurgia de enxerto, os parafusos foram removidos e os implantes foram inseridos conforme planejado. A exposição dos implantes ocorreu três meses depois com um retalho de reposicionamento apical para melhorar a situação dos tecidos moles. A restauração protética foi iniciada quatro semanas após.
Complicações pós-cirúrgicas
Em caso de complicações relacionadas à cicatrização primária, como exposição de implantes ou ossos, o tratamento consistiu em enxágue com peróxido de hidrogênio (H2O2), descontaminação fotodinâmica (PDT) e aplicação de gel de clorexidina nas áreas expostas. Quatro semanas após, os ossos expostos e os micro-parafusos remanescentes foram removidos.
Os resultados foram avaliados por exames clínicos e radiográficos repetidos seguindo um protocolo padrão: exames pós-operatórios foram realizados após 2, 4 e 12 semanas; após a conclusão do tratamento protético definitivo, os pacientes foram acompanhados semestralmente para avaliação e manutenção da higiene. Todas as avaliações incluíram a análise do status peri-implantar, higiene dental e relações funcionais.
Resultados com o uso da Técnica de Khoury ou Split Bone Block
O estudo avaliou a cicatrização 3D vertical do osso no maxilar posterior. Os critérios de boa cicatrização incluíam:
Cicatrização do local cirúrgico: Determinada clinicamente pela cicatrização primária do tecido mole sobre a área enxertada sem necrose tecidual, supuração ou exposição óssea. O tecido mole deveria apresentar cor normal e ausência de inflamação duas semanas após a cirurgia (remoção das suturas) e no momento da reentrada.
Dor pós-operatória: Classificada em três grupos: dor intensa (mais de oito analgésicos tomados), dor moderada (entre quatro e oito analgésicos) e dor leve (menos de quatro analgésicos).
Cicatrização do osso enxertado: Determinada clinicamente três meses após a cirurgia pela cor normal do tecido mole sem patologias como fístula, abscesso ou osso exposto. A reentrada deveria mostrar um enxerto ósseo bem integrado com boa revascularização macroscópica.
Volume e estabilidade do osso ganho: Determinados pela medição da quantidade de osso ausente no radiograma panorâmico pré-operatório e pela diferença de nível ósseo entre o último dente próximo ao defeito e a área mais profunda do defeito ósseo. Essas medições foram repetidas durante a reentrada para a inserção do implante, assim como a quantidade de reabsorção primária, medindo a distância da cabeça do parafuso crestal até a superfície do rebordo regenerado.
Estabilidade da área enxertada: Determinada regularmente pela medição da distância entre o ombro do implante e o nível ósseo crestal aumentado no radiograma panorâmico e comparada com o nível ósseo inicial no momento da inserção do implante.
Falhas de implante: Incluem mobilidade do implante, remoção de implantes estáveis devido a infecção ou perda óssea marginal progressiva.
Falhas protéticas: Restauração protética planejada não realizada devido a falhas de implante (localização/angulação erradas) ou outra razão.
Todos os dados foram armazenados regularmente em um banco de dados e a avaliação dos resultados foi conduzida de forma independente pelo operador.
Resultados do Estudo
Entre 2003 e 2007, 142 pacientes foram tratados consecutivamente com aumento ósseo vertical tridimensional no maxilar posterior e elevação do assoalho sinusal por meio de uma abordagem de túnel. A idade dos pacientes variou de 34 a 71 anos, com média de 58,4 anos. Destes, 63,4% eram mulheres e 36,6% homens. Dos participantes, 24,65% eram fumantes, e destes, a maioria consumia mais de 10 cigarros por dia. Doze pacientes foram submetidos a reconstruções bilaterais, totalizando 154 sítios enxertados.
A elevação do retalho foi possível em 149 dos 154 sítios cirúrgicos sem incisões adicionais. Complicações intraoperatórias incluíram sangramento intenso em três sítios durante a elevação do assoalho sinusal, ruptura da membrana sinusal em 24 sítios, e em um caso, uma infecção levou à formação de abscesso. A maioria dos pacientes apresentou cicatrização primária sem eventos adversos significativos.
Quanto à dor pós-operatória, 40,14% dos pacientes relataram dor leve, 57,75% dor moderada e apenas 2,11% dor intensa. A exposição precoce de parafusos ocorreu em 31 sítios (20,13%) sem afetar os resultados.
A cirurgia de reentrada para inserção de implantes ocorreu após 3 meses, com a inserção de 356 implantes XiVE (Dentsply Sirona). Os defeitos verticais médios pré-operatórios foram de 7,8 mm, e a largura horizontal média foi de 3,1 mm. Após a cirurgia, a área vertical ganha foi em média de 7,6 mm, e a largura do rebordo alveolar atingiu 8,3 mm. Na reentrada, a reabsorção primária média foi de 0,28 mm, indicando que a área vertical ganha foi de 7,3 mm e a largura do rebordo alveolar foi de 7,7 mm.
Acompanhamento a Longo Prazo e Taxas de Sobrevivência
Todos os pacientes retornaram para acompanhamento regular nos primeiros três anos, com uma taxa média de reabsorção óssea de 0,21 mm após o primeiro ano e de 0,26 mm após três anos. Um implante foi perdido devido à falta de osseointegração. Após 5 anos, a taxa de desistência foi de 6,34%, com uma média de reabsorção óssea de 0,32 mm. Após 10 anos, a taxa de desistência aumentou para 16,9%, e a taxa de sobrevivência dos implantes permaneceu alta, com apenas três implantes perdidos devido à peri-implantite. A taxa média de reabsorção óssea após 10 anos foi de 0,63 mm, indicando que o osso verticalmente ganho permaneceu estável em 6,82 mm.
Esses resultados demonstram a eficácia e a segurança do procedimento de aumento ósseo tridimensional e elevação do assoalho sinusal para o maxilar posterior, mesmo considerando o impacto de fatores como o tabagismo e complicações intraoperatórias.
Equilíbrio entre Abordagens Invasivas e Previsibilidade
No contexto das medidas de aumento ósseo, há sempre um consenso a ser alcançado entre uma abordagem minimamente invasiva, a máxima previsibilidade e a estabilidade a longo prazo dos tecidos. Nos procedimentos de elevação do assoalho sinusal, demonstrou-se que os materiais substitutos ósseos são eficazes como material de enxerto que mantém espaço, devido à morfologia protegida e favorável do defeito, o que permite reduzir a colheita de osso autógeno.
Em termos de reconstrução do rebordo alveolar, existem várias abordagens de aumento, mas muitas técnicas que fornecem resultados confiáveis para aumento lateral encontram seus limites na recuperação de tecido vertical. A criação de um espaço tridimensional que proteja e estabilize o transplante é crucial para reconstruções verticais promissoras, com técnicas como osteogênese por distração ou o uso de membranas não reabsorvíveis e blocos ósseos mostrando-se disponíveis atualmente.
Embora técnicas como osteogênese por distração sejam adequadas para ganho de volume de tecido vertical, elas falham no maxilar posterior devido a limitações anatômicas específicas. Para procedimentos de aumento ósseo vertical, as membranas não reabsorvíveis são as mais apropriadas, embora a exposição delas seja uma complicação comum que afeta negativamente o resultado final. Além disso, essas técnicas são caracterizadas por um longo tempo de tratamento com um tempo de cura do enxerto de 9 a 12 meses antes da colocação do implante.
Vantagens da Técnica de Khoury ou Split Bone Block
A técnica SBB utilizada neste estudo é independente da morfologia do defeito e pode ser adaptada por meio de uma preparação adequada do bloco de osso autógeno. Essa técnica demonstrou uma taxa muito baixa de complicações primárias e tardias, especialmente com relação à necrose tecidual e deiscência, inclusive em pacientes fumantes. O potencial osteocondutivo, osteoindutivo e osteogenético dos transplantes autógenos acelera a formação de novo osso, reduzindo o tempo de tratamento em comparação com técnicas de aumento que utilizam material substituto ósseo.
Além da estabilidade do enxerto, um volume de enxerto suficiente é desejável. Para defeitos extensos, transplantes do quadril ou da calota craniana muitas vezes eram inevitáveis. No presente estudo, os enxertos mandibulares foram divididos longitudinalmente e afinados, aumentando não apenas o número de blocos ósseos disponíveis para o aumento, mas também a superfície e o volume geral do enxerto exponencialmente. Isso muitas vezes torna possível dispensar transplantes extraorais, mesmo com reconstruções verticais extensas. A afinação dos blocos mandibulares também causa um aumento da superfície do enxerto, melhorando seu potencial osteocondutivo e, consequentemente, sua revascularização e regeneração aceleradas.
Um dos aspectos controversos discutidos na literatura sobre a estabilidade volumétrica dos transplantes ósseos autógenos diz respeito ao processamento diferente dos blocos de osso transplantados. A ressorção comum dos enxertos de bloco ósseo autógeno geralmente é atribuída ao uso de blocos de espessura total da mandíbula, que, devido à sua baixa área de superfície, estão sujeitos a numerosos efeitos de remodelação, como a atividade osteoclástica em áreas do transplante não revitalizadas, resultando em perda de volume. No entanto, estudos posteriores mostraram que a técnica de aumento 3D apresentada permitiu uma revascularização intensiva e uma grande proporção de osso recém-formado em apenas 3 meses, o que explica a estabilidade volumétrica a longo prazo do rebordo alveolar reconstruído.
A medição da altura óssea ganha foi realizada clinicamente com a sonda periodontal PCPNC, que, embora não seja tão precisa quanto o uso de um gabarito, é suficiente para documentar a diferença em comparação com a situação pré-operatória. A estabilidade do osso enxertado foi medida em radiografias panorâmicas, que também apresentam imprecisões devido à distorção. O uso de CBCT e CT poderia fornecer detalhes mais precisos sobre o volume ósseo, mas seu uso para fins de estudo é considerado antiético devido à alta radiação.
Um dos fatores-chave para o sucesso da aumento vertical é o manejo do tecido mole. Dependendo do tamanho e localização do defeito, diferentes desenhos de retalho e abordagens devem ser selecionados. A técnica de abordagem de túnel, que evita um corte crestal acima do transplante, mostrou-se uma solução adequada, especialmente para reconstruções verticais, reduzindo o risco de deiscência pós-operatória.
Comparando os resultados das técnicas de regeneração óssea guiada descritas na literatura com a técnica SBB usada neste estudo para a reconstrução do maxilar posterior, a mesma regeneração do rebordo alveolar vertical pode ser alcançada com ambas as técnicas. No entanto, a técnica SBB está associada a menos complicações, como deiscência e infecções, e permite uma redução significativa no tempo de tratamento do paciente.
A técnica de aumento vertical descrita no maxilar posterior, realizada de acordo com a técnica SBB usando uma abordagem de retalho em túnel, é um método previsível e seguro. Comparada com técnicas de retalho aberto, a abordagem de túnel permite um fechamento hermético do tecido mole, caracterizado por uma redução de deiscência e uma cicatrização segura do enxerto ósseo, inclusive em pacientes fumantes. A combinação de blocos ósseos autógenos finos e partículas ósseas de acordo com a técnica SBB permite uma aceleração da revascularização e regeneração do transplante, encurtando o tempo de tratamento do paciente e proporcionando estabilidade volumétrica 3D a longo prazo na área do maxilar posterior verticalmente reconstruído.
Referências
Khoury F, Khoury Ch. Mandibular bone block grafts: Diagnosis, instrumentation, harvesting techniques and surgical procedures. In: Khoury F, Antoun H, Missika P (eds). Bone Augmentation in Oral Implantology. Berlin, London: Quintessence, 2006:115–212.
Khoury F, Ponte A, Happe A. The 3D reconstruction of the alveolar crest with mandibular bone block graft: a clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:766.
Khoury F, Happe A. Soft tissue management in oral implantology: a review of surgical techniques for shaping an esthetic and functional peri-implant soft tissue structure. Quintessence Int 2000;3:483–99.
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