A blefaroplastia superior, embora frequentemente considerada como um procedimento de entrada na cirurgia estética facial, é, em essência, uma intervenção de alta precisão funcional: o sucesso cirúrgico é determinado mais pelo cuidado técnico do que pelo centro cirúrgico
A região dos olhos tem uma das mais complexas variáveis anatômicas e fisiológicas da região facial. E não pode deixar de ser falado que a excelência nesta área reside, em grande parte, na capacidade de identificar o paciente de risco antes mesmo de qualquer marcação na pele.
O primeiro obstáculo a ser superado é a distorção da realidade anatômica causada por intervenções prévias, ainda que transitórias, e que vamos enumerar por aqui:
Quando a Toxina Botulínica atrapalha
Justamente o tratamento mais comum e corriqueiro de estética para região de fronte e olhos. O músculo frontal atua como um elevador acessório fundamental em pacientes com dermatocalase (acúmulo de excesso de pele e gordura nas pálpebras superiores ou inferiores); ao ser relaxado quimicamente, mascara-se a verdadeira posição do supercílio e a real redundância de pele.
Deste modo, para uma marcação correta, é obrigatório respeitar uma janela de 4 a 6 meses após a última aplicação. O cirurgião deve atentar para:
Compensação do Frontal: A contração crônica do frontal para “abrir” o olhar eleva a sobrancelha. Operar sem que este músculo recupere o tônus total resultará em uma supercorreção ou, inversamente, uma hipocorreção estética assim que o efeito do fármaco cessar.
Apuro Pré-Operatória: Como estratégia de conforto e precisão, recomenda-se o uso de compressas geladas por 10 a 15 minutos imediatamente antes da marcação. Isso promove uma vasoconstrição natural e analgesia tópica, facilitando o manuseio dos tecidos sem distorção.
Cirurgia Refrativa (tipo LASIK) e a Blindagem do Reflexo do Piscar
O LASIK (acrônimo de Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) é uma das técnicas mais utilizadas para a correção de alterações visuais. Segura e muito efetiva, mal imagina-se que os pacientes submetidos a este procedimeto carregam uma vulnerabilidade invisível: a ceratopatia neurotrófica transiente.
A córnea é um dos tecidos mais inervados do corpo humano e, para realizar o procedimento, o cirurgião precisa criar uma espécie de aba (ou flap veja imagem a seguir). Esse corte interrompe temporariamente as conexões nervosas na região e isso enfraquece o reflexo do piscar, o mecanismo de defesa primário do olho.
Mas e daí?
Daí que qualquer cirurgia palpebral, por mais refinada que seja, altera temporariamente a dinâmica de piscar e o fechamento completo das pálpebras, gerando um grau leve e transitório de exposição da superfície ocular, conhecido como lagoftalmo pós-operatório, ou transitório.
Então este enfraquecimento do reflexo de piscar associado ao quadro de lagoftalmo acaba criando o cenário perfeito para úlceras de córnea.
Então, 6 meses de intervalo entre o LASIK e a blefaroplastia é o recomendado.
Olho Seco e o septum-sparing
Pra quem nasceu nos anos 70 e gosta de punk rock, como eu, Olho Seco pode significar uma grande banda punk paulistana da década de 80. Mas aqui a situação é outra:
Lembra do lagoftalmo transitório? ele volta aqui. Pense que um paciente com produção de lágrimas saudável e um filme lacrimal de boa qualidade, o olho tolera essa fase de adaptação sem maiores danos.
Mas e quando o paciente já apresenta um diagnóstico prévio de olho seco, a instabilidade no filme lacrimal?
Essa pequena exposição se torna uma ameaça. A lágrima, que já era insuficiente ou de má qualidade para lubrificar o olho em condições normais, será totalmente incapaz de proteger a córnea exposta durante a recuperação cirúrgica, podendo resultar em inflamações (ceratites) ou até úlceras de córnea.
Diante dessa vulnerabilidade, a segurança funcional deve obrigatoriamente se sobrepor à agressividade estética, exigindo uma técnica rigorosamente conservadora — o que já começa por uma remoção de pele muito mais cautelosa.
No entanto, a mudança cirúrgica mais importante ocorre no plano profundo da pálpebra, justificando o uso da técnica septum-sparing (preservação do septo orbitário). O septo é uma fina e resistente membrana que atua como uma barreira entre as camadas superficiais e as estruturas profundas da órbita, como as bolsas de gordura. Em blefaroplastias tradicionais, é comum o cirurgião abrir ou cortar essa membrana para acessar a gordura.
O grande problema é que romper essa estrutura gera fibrose durante o processo de cicatrização. O tecido cicatricial interno encolhe, endurece e atua como uma âncora que repuxa os tecidos — fenômeno conhecido como retração cicatricial. Essa retração limita a mobilidade da pálpebra, criando uma restrição mecânica que impede o fechamento suave e natural dos olhos.
Para quem já sofre com lubrificação deficiente, ter uma pálpebra endurecida é um cenário muito ruim, pois agrava a exposição da superfície ocular ao ar e eleva o risco de úlceras na córnea. Portanto, manter o septo orbitário absolutamente intacto é uma decisão estratégica de defesa. Ao poupar essa membrana, o cirurgião evita aderências profundas e garante que a pálpebra preserve 100% de sua elasticidade e excursão anatômica, priorizando a proteção do globo ocular.
Fenômeno de Bell e o orbicularis-sparing
Sim, é o mesmo Bell da paralisia.
Sir Charles Bell (1774-1842) tinha formação em anatomia, cirurgia e arte (sim, ele ilustrou uma série de livros do irmão, que também era um anatomista) e em seus estudos descobriu as ações separadas dos nervos trigêmeo e facial. Mas estávamos falando do Fenômeno de Bell:
O Fenômeno de Bell é, essencialmente, um reflexo protetor involuntário do nosso organismo, atuando como um mecanismo de defesa bastante sofisticado da superfície ocular.
Fisiologicamente, ele consiste na rotação automática do globo ocular para cima e ligeiramente para fora no exato momento em que fechamos as pálpebras.
Em uma pessoa com esse reflexo preservado, toda vez que os olhos se fecham — seja durante um piscar forçado ou durante o sono profundo —, a córnea desliza para cima e é imediatamente escondida sob a porção superior da pálpebra.
De novo, a blefaroplastia gera uma leve exposição do globo ocular durante a recuperação (o lagoftalmo). Se o paciente possui um Fenômeno de Bell positivo (presente), essa pequena fresta não representa um perigo grave. Graças à rotação reflexa, o que fica exposto ao ar é apenas a conjuntiva e a esclera (a parte branca do olho), tecidos muito mais resistentes .Já a córnea fica protegida sob a pele e o músculo da pálpebra, mantendo-se úmida e protegida.
O grande risco se apresenta quando o paciente possui um Fenômeno de Bell ausente ou invertido. Nesses casos raros, ao tentar fechar as pálpebras o globo ocular permanece estático ou, pior, rola para baixo.
Assim perdemos o nosso maior aliado fisiológico, pois qualquer milímetro de fresta no pós-operatório significará que a córnea em contato direto e contínuo com o ar ambiente levando a ceratites de exposição dolorosas e ao risco de úlceras.
Para analisar o paciente, o teste deve ser realizado elevando-se digitalmente a pálpebra superior durante o fechamento forçado. Se o olho permanece estático ou desce, o cirurgião deve adotar uma hipocorreção voluntária rígida, ou seja, nada de remoção limitrofes da pele.
Nestes casos, o uso do da abordagem orbicularis-sparing: preservar integralmente o músculo orbicular pré-tarsal e pré-septal. A força dinâmica de fechamento é o que impedirá a ceratite de exposição no pós-operatório.
Preenchimentos? Não.
Outro fator que frequentemente mascara a anatomia real é a presença de preenchimentos com ácido hialurônico em região de olheiras, têmpora ou mesmo em sobrancelha/roof
Justamente pela intenção de reposicionamento tecidual, os preenchedores, quando presentes, podem alterar a marcação de modo que o efeito da blefaroplastia seja parcialmente perdido quando da degradação do material.
Então, taca-lhe hialuronidase e remova absolutamente todo material presente. Alguns autores até sugerem o uso de ultrassonografia para avaliar se existe e o quanto existe realmente de material presente, e fazer uma remoção mais precisa do preenchedor.
Rastreamento Farmacológico e Tabagismo
Aqui entram cuidados mais com o procedimento cirúrgico em si do que com a blefaroplastia. Seriam parte de boas práticas antes de iniciar qualquer procedimento:
Tabagismo: O fumo (incluindo passivo) compromete drasticamente a microcirculação. Exija a suspensão por 1 mês antes e 1 mês depois da cirurgia.
Suspensão (15 dias antes): AAS, Ômega-3, Vitamina E, e fitoterápicos como Ginkgo Biloba, Castanha da Índia, Cúrcuma (Cúrcuma/Açafrão), Ginseng e Alho. Essas substâncias interferem diretamente na cascata de coagulação e na agregação plaquetária, são medicamentos que abrem a porta para a complicação mais temida da especialidade: o hematoma retrobulbar.
Segurança Anestésica: Análogos de GLP-1 (Ozempic, Mounjaro) devem ser suspensos por 2 a 3 semanas. O retardo no esvaziamento gástrico traz o risco de aspiração pulmonar durante a sedação.
Pra finalizar…
Depois disso, acho que posso afirmar sem medo que o ato cirúrgico começa, se molda e se define na cadeira do consultório, antes até do que marcar o traçado no paciente.
Ou não?