Promoção que dura o mês inteiro é tabela de preço com outra roupa. A nossa Black Friday dura 24 horas: os 19 cursos de HOF num pacote, em 27/11.
Este artigo é o Trabalho de Conclusão de Curso da Dra. Marina Bexiga Leandro, apresentado ao final da nossa Especialização em Harmonização Orofacial do Instituto Velasco. Em uma revisão de literatura, ela reúne as principais complicações do preenchimento facial com ácido hialurônico e o manejo indicado para cada uma delas, um tema que todo profissional injetor precisa dominar.
Introdução
A expectativa de vida do Brasil vem aumentando com o passar dos anos, sendo que em 1930 a média de idade entre os brasileiros era de 36,5 anos e em 2023 era de 76,4 anos. O envelhecimento tem impacto diretamente na aparência das pessoas, na autoestima e por consequência no psicológico e até na qualidade de vida.¹⁴
Em 2023, segundo o ISAPS (International Society of aesthetic plastic surgeons) o Brasil é o segundo país que mais realiza procedimentos estéticos cirúrgicos e não-cirúrgicos no mundo com 3,3 milhões, ficando atrás apenas dos Estados Unidos com 6,1 milhões de procedimentos. Sendo que os preenchimentos com ácido hialurônico tiveram um aumento de 29%, ao total de 5,5 milhões. Esse fato ocorre devido a uma maior expectativa de vida da população, disponibilidade de marcas no mercado e também ao aumento de profissionais habilitados que realizam o preenchimento facial com ácido hialurônico.¹⁴
O ácido hialurônico é amplamente utilizado no Brasil e no mundo, sendo a primeira escolha quando se trata de preenchimentos faciais com o intuito de devolver volume e contorno facial. A segurança que esse produto oferece é devido ao fato dele ser biocompatível e biodegradável.¹⁴ Além disso temos a hialuronidase, que é um antídoto, capaz de degradar o produto, que pode ser usado tanto em casos onde apresenta-se um efeito inestético como em complicações mais sérias. Com o aumento desses procedimentos no Brasil e no mundo, provavelmente os casos de eventos adversos aumentarão, pois apesar de eventos adversos serem considerados raros, eles podem estar sendo subnotificados, e é de suma importância que o profissional injetor saiba como manejar o tratamento para restabelecer saúde e estética do paciente, pois alguns eventos adversos são graves e podem levar à necrose e até mesmo à cegueira.¹⁴,¹⁵
Objetivos
Identificar as principais complicações decorrentes do preenchimento facial com ácido hialurônico e determinar quais são os tratamentos possíveis para cada uma.
Metodologia
Trata-se de uma revisão de literatura de cunho descritivo que tem a finalidade de sistematizar resultados de pesquisas, a fim de trazer um aprofundamento e um conhecimento sobre o tema abordado.
Foi realizada uma pesquisa de artigos nos sites do PubMED, SciElo e Google Acadêmico, usando as palavras “ácido hialurônico”, “complicações”, “tratamentos”, “hialuronidase”, por meio de revistas e artigos científicos, com o objetivo de buscar artigos que abordem as complicações derivadas da injeção de ácido hialurônico e os possíveis tratamentos. Após o levantamento inicial, análise de títulos, leitura dos resumos e exclusão de duplicatas, os artigos selecionados foram criticamente analisados.
Foram incluídos artigos em português e inglês.
4. Revisão de literatura
4.1 Ácido hialurônico em procedimentos estéticos
Os preenchedores com ácido hialurônico passaram a ser amplamente utilizados no Brasil e no mundo, sendo um dos procedimentos estéticos não cirúrgicos mais realizados, perdendo apenas para toxina botulínica. Por ser um material biocompatível que é degradado gradualmente, é a escolha mais segura para reposição de volume e contorno facial, sendo considerado padrão ouro nesse quesito.²,⁷,⁸,¹⁰,¹¹,¹² Sendo um material que apresenta menos complicações como granulomas e rejeição do material, além de ser possível a sua remoção através da hialuronidase, o que se torna um ponto bem positivo, porque traz segurança, diferenciando ele de outros materiais.⁷
O profissional deve dominar a anatomia facial, ter os cuidados com assepsia e antissepsia, saber realizar a técnica que ele escolheu utilizar e também dominar como tratar possíveis complicações para minimizar o risco de sequelas e morbidade.⁷,¹,⁸,¹⁰,¹¹,¹² Outros fatores que devem ser avaliados pelo profissional são as propriedades reológicas do ácido hialurônico de escolha, controle sobre a técnica de injeção, profundidade, o volume, a velocidade e a precisão da injeção, além de escolher qual a forma de aplicação, sendo possível escolher entre cânula ou agulha. Dessa forma, a expertise do profissional quanto a essas escolhas vai trazer mais segurança para o procedimento.⁶,⁸,¹²
4.2 Anatomia facial aplicada aos preenchimentos
Podemos preencher o rosto todo, dependendo da necessidade do paciente, sendo o rosto todo dividido em 21 regiões, são elas: frontal, temporal, glabelar, sulco palpebral lateral, nasal, malar, zigomática, fossa canina, sulco nasolabial, lábio superior, lábio inferior, bochecha, pré-auricular, sulco labiomentual, mentual, mandibular posterior (borda anterior do masseter até o ângulo da mandíbula) e região mandibular anterior (entre o sulco melolabial e a borda anterior do masseter). As regiões consideradas mais perigosas e que merecem mais atenção para realização do preenchimento são: testa, glabela, temporal, nariz e sulco nasolabial.⁵,⁶,⁷,⁸,¹¹ Porém, alguns artigos relatam apenas duas áreas com maior risco e maior severidade das complicações, sendo a glabela e o nariz.¹²,¹⁰ Apesar de ser importante saber quais regiões devemos ter mais atenção para tratar, não há área de risco zero, mesmo tendo um vasto conhecimento anatômico e realizar a técnica corretamente, ainda há um risco diferente de zero.²,⁴
4.3 Técnica de aplicação
A primeira etapa para ter efetividade nos preenchimentos faciais com ácido hialurônico é uma correta assepsia e antissepsia. A maioria dos artigos orienta a utilização de clorexidina alcoólica.²,⁶,⁸ Independente de qual for a via de aplicação se for a cânula ou agulha, a orientação é que a injeção seja realizada com baixa pressão e baixo volume, pois uma quantidade maior de produto injetado corresponde a uma obstrução maior. Dessa forma, o uso de agulha em leque, injeção rápida, taxas de fluxos altas, volumes altos podem aumentar a chance de isquemia.²,³,⁹,¹¹ Além disso, é importante tomar cuidado com injeções profundas próximas a vasos importantes.¹¹ O indicado e a forma mais segura é injetar uma menor quantidade de produto por ponto, 0,1ml a 0,2ml e realizar vários pontos para distribuir o material, de forma incremental, além da injeção lenta e com a menor pressão possível.³,⁸,¹⁰
Tanto a cânula quanto a agulha podem trazer um bom resultado e segurança quando realizada com cuidado, respeitando a técnica e sendo usada adequadamente, e pode-se lançar mão do uso de cânulas para as áreas de maior risco, a fim de trazer um pouco mais de segurança, porém nenhuma tecnologia de injeção é completamente segura.⁸ A maioria dos artigos indicam a aspiração (principalmente em áreas de alto risco), como um artifício para trazer mais segurança durante a aplicação, tanto nos casos de cânula quanto agulha, porém mesmo com a aspiração negativa, não se deve descartar o risco de injeção intravascular.⁸,¹⁰
Os artigos divergem sobre qual seria a melhor forma de aplicação se com a cânula ou agulha, sendo que alguns artigos indicam a cânula como sendo mais segura¹⁰ e alguns falam que é a agulha de pequeno calibre.⁹
4.4 Complicações do preenchimento com ácido hialurônico
As complicações que ocorrem com o uso de ácido hialurônico injetável são de gravidades variadas, sendo leves e transitórias ou graves e/ou permanentes. As complicações mais recorrentes são hematoma, eritema, edema, infecção, nódulos, granulomas, edema persistente e necrose tecidual. Além disso, podemos ter alguns eventos adversos relatados na literatura como sobrecorreção (excesso de material), localização inadequada, visibilidade do implante, angioedema e telangiectasia.²,⁶,⁸,⁹,¹⁰,¹² Esses eventos são em sua grande maioria resolvidos espontaneamente ou com ajuda de medicamento para dar mais conforto.² De qualquer forma os pacientes devem ser orientados pelos profissionais quanto ao risco dessas eventuais complicações, assim como ter acesso e assinar um termo de consentimento em que estejam escritas todas as orientações e constando todas as complicações que podem ocorrer.⁸,¹²,⁹
Algumas ações podem ser tomadas para diminuir o risco de complicações, como realizar uma anamnese, conhecer a anatomia e a técnica da área a ser preenchida, ter uma dose extra de cuidado nas regiões mais “perigosas”, aspirar antes de injetar, injetar lentamente com a menor pressão possível, parar a injeção se houver resistência, dor ou desconforto local e sempre checar o paciente. É muito importante que a anamnese seja bem realizada e tenha além das perguntas de doenças preexistentes, também tenha o histórico alérgico, quais medicamentos o paciente faz uso e se ele já teve alguma outra complicação antes.⁸ Além disso é importante saber se o paciente já se submeteu a alguma cirurgia na face e se tem outros procedimentos que realizou anteriormente pois pode levar a uma alteração da anatomia basal e/ou interação entre os produtos e consequentemente aumentar o risco de eventos vasculares, nódulos e até mesmo infecção. Saber o histórico de procedimentos realizados irá ajudar a conduzir melhor o tratamento de um eventual evento adverso.⁹,¹¹
No momento da aplicação devemos sempre estar atentos a todos os sinais e sintomas do paciente. Sendo que podemos observar reações adversas de imediato, na hora da aplicação até 2 dias pós-aplicação, precoce de 3 a 14 dias após a aplicação e tardio após os 14 dias.³,⁶,¹⁰ Podendo uma reação adversa acontecer até mesmo após 1 ano ou mais do procedimento realizado. E o que observamos é que o evento adverso tardio é menos grave do que o imediato e o precoce.⁶,⁹,¹⁰
O preenchimento de nariz, segundo esse artigo, deve ser realizado no plano profundo, supraperiosteal, abaixo do SMAS, evitando assim a rede venosa e assim, uma eventual complicação.¹⁰ O preenchimento da glabela foi indicado fazer com agulha de 30 a 32G, fazendo alíquotas em toda a extensão da ruga, sendo que deve ser usada uma quantidade mínima, de forma que se a ruga for mais profunda, devem ser realizadas novas sessões com intervalos de 7 a 14 dias, de forma a evitar que se coloque muito produto.⁹
Um método de exame confiável é o ultrassom, que pode servir tanto como guia para a realização do procedimento quanto para o tratamento de complicações, como no caso de uma oclusão vascular, que podemos utilizar o ultrassom para guiar onde aplicar a hialuronidase, de forma mais certeira para que a artéria seja desobstruída ou remoção do excesso de material.⁶
4.4.1 Hematomas
Os hematomas acontecem quando há um extravasamento de sangue na região onde está sendo aplicado o ácido hialurônico, seja pela perfuração da agulha ou pela passagem da cânula, se apresenta com maior facilidade em pacientes que estão fazendo uso de moduladores imunológicos, anticoagulantes e/ou medicamentos ou suplementos com propriedades anticoagulantes, nesses casos é necessário que o profissional analise se vale a pena ou não suspender temporariamente o uso desses medicamentos, sendo que é sempre necessário que o médico responsável pelo tratamento libere a suspensão do uso da medicação, principalmente no caso dos anticoagulantes. Apesar do uso do anticoagulante favorecer o aparecimento de um hematoma, ele é relativamente contraindicado, pois pode ser realizado desde que o profissional tome cuidado com a técnica de aplicação do ácido hialurônico, devendo ela ser lenta e ter uma pressão constante, isso reduzirá o risco de hematomas.⁸
Outra medida que deve ser adotada para diminuir o risco de hematoma é não praticar exercício físico até 24h após o preenchimento, favorecendo também com que não haja inchaço.⁸
4.4.2 Edema e ETIP
O edema geralmente vem acompanhado por hipersensibilidade (reação alérgica), podendo ser autolimitada e melhorar espontaneamente, ou nos casos onde não há melhora pode-se fazer uso de anti-histamínico e/ou corticoides orais.⁸
Como consenso de alguns profissionais ficou definido o termo ETIP (edema tardio insistente e persistente) como um inchaço na região que foi injetado o preenchedor e áreas adjacentes. Sendo que foi observado que algumas ações estão relacionadas como gatilhos para o ETIP como a vacinação, infecção ou trauma na região do preenchedor.⁶ O tratamento geralmente é realizado com corticoide oral, e sempre que possível o alérgeno deve ser removido.⁸
4.4.3 Nódulos e granulomas
O nódulo acontece por um mau posicionamento do ácido hialurônico na hora da aplicação, podendo ocorrer por exemplo, quando o produto é aplicado muito superficial.⁹,¹²
A primeira tentativa para tratar um nódulo não inflamatório deve ser a massagem, inclusive a massagem pode também melhorar assimetrias ou deformidades, caso não haja sucesso, pode ser aspirado por uma agulha ou removido por uma mínima incisão (podendo ser feita com agulha) e puncionada (o que na estética chamamos de ordenha). Caso não haja completa remoção do nódulo é indicada a aplicação de hialuronidase.⁸,⁹,¹²
O nódulo inflamatório pode ser flutuante ou não flutuante. O nódulo flutuante deve ser tratado com incisão e drenagem, cultura e antibiótico. O nódulo não flutuante tem o tratamento mais complexo, devendo iniciar com a terapia antibiótica empírica (podendo ser tratado com 1 ou mais medicamentos), deve ser feita a reavaliação após 48h e se não obtiver melhora, ser realizada biópsia por punção e cultura aeróbica e anaeróbica, além de um tratamento mais específico com antibiótico por 4 a 6 semanas e assim que os sinais e sintomas de infecção diminuírem deve ser considerado o uso de hialuronidase para remoção do material ou o uso de corticoides intralesionais.⁹ O nódulo inflamatório que se apresenta de forma precoce, com eritema, sensível e que seja doloroso, e que sai do padrão usual de inflamação pós-procedimento, deve ser tratado como infecção.⁹
Para tratamento de nódulo precisamos primeiro fazer o exame diagnóstico, avaliar se há alterações sistêmicas, hemograma completo, analisar proteína-C reativa e velocidade de hemossedimentação. Com o ultrassom, se possível, fazer uma cultura do nódulo (aspiração) e a biópsia, sendo nesse caso necessário enviar também o tecido para que o exame seja realizado.⁶
A biópsia é importante para um diagnóstico mais efetivo e também para que o plano de tratamento seja correto, porém como é necessária a remoção de uma parte do tecido, os pacientes que buscam estética são relutantes a fazer esse tipo de procedimento, fazendo apenas em casos extremamente necessários, como para tratar efetivamente quando não houve sucesso no tratamento anteriormente proposto ou quando precisam de provas para alguma ação judicial.⁶
A abordagem para o tratamento de granuloma consiste em aplicações intralesionais de corticoides de alta concentração (triancinolona de 40mg/ml) para evitar que se torne um granuloma “persistente”.⁹ Esse tratamento pode ser feito em sessões, caso não haja melhora, deve ser realizada biópsia e cultura e a terapia será com mais de um medicamento, devendo ser considerado também, a injeção intralesional com antibiótico.⁹
4.4.4 Biofilme e infecção
Foi analisado através de um painel com vários profissionais mundiais sobre o biofilme e o consenso foi que o ácido hialurônico tem baixa incidência de biofilme.⁸
Nos casos de infecção o tratamento é feito com antibioticoterapia, e para prevenir a formação do biofilme pode entrar com profilaxia antibiótica.⁶
Nos casos de infecção a causa é a contaminação do produto ou assepsia realizada de maneira ineficaz, podendo ser de origem viral ou bacteriana. Sendo que em casos de suspeita de infecção faça o uso de 7 dias de antibiótico antes da aplicação da hialuronidase e que o seu uso continue por 7 dias após a aplicação da mesma.²,⁸,¹² Quando há uma infecção aguda, deve-se avaliar se vale a pena manter o preenchimento com ácido hialurônico ou não, para evitar que a infecção seja recorrente.⁸
Quando notamos a infecção devemos iniciar o tratamento com antibióticos mesmo sem fazer a cultura do material pois é necessário iniciar o tratamento o mais rápido possível, dessa forma os antibióticos mais recomendados são amoxicilina mais clavulanato ou cefalexina, e em casos de alergia a penicilina, o ciprofloxacino.⁸ Se o tratamento com esses primeiros antibióticos de escolha não surtir efeito, deve-se fazer a cultura para descobrir e determinar qual o tipo de bactéria e qual o melhor antibiótico para o tratamento.
4.4.5 Oclusão vascular e necrose
A sequência de eventos acontece na seguinte ordem, oclusão vascular, por consequência isquemia e subsequente necrose. A necrose pode ser evitada, desde que o tratamento se inicie o mais rápido possível, sendo o mais indicado, em até 24h.¹¹,¹²
Geralmente a isquemia acontece na hora da aplicação, devido à oclusão vascular e em alguns casos raros acontece horas mais tarde, devido à hidratação do ácido hialurônico, que faz com que ele aumente de tamanho, por isso é tão importante tomar cuidado com grande quantidade de produto e a pressão que o produto é injetado.²,⁹,¹⁰,¹¹ Em um artigo foram relatados três casos que ocorreram isquemia e necrose após o aumento do ácido hialurônico, o tempo para apresentar os primeiros sintomas demorou de 6h até 36h após o preenchimento.¹¹
Os primeiros sinais e sintomas que conseguimos observar quando há uma oclusão vascular são: dor aguda e intensa, isquemia da pele na região ou ao redor e livedo reticular. Nesses casos deve-se interromper imediatamente o procedimento e começar uma injeção de hialuronidase, no local e em áreas adjacentes a fim de remover o material e desobstruir a artéria.³,⁹,¹⁰,¹² Sendo sugeridas doses variadas de hialuronidase, porém alguns artigos sugerem altas doses, pois a subdose fará com que a oclusão evolua para necrose.¹⁰ Outras possibilidades são a massagem e compressa quente no local, sendo que há um relato de caso onde apenas com esses dois tratamentos, obtiveram êxito, não sendo necessária a aplicação de hialuronidase. A paciente após ser submetida a um preenchimento labial com agulha, não apresentou nenhum sinal de isquemia, porém após o acompanhamento fotográfico (16h após o procedimento), o profissional visualizou que havia acontecido uma isquemia, então foi orientado à paciente que ela realizasse compressas quentes e massagem e se encaminhasse para a clínica, porém após 10 minutos desses tratamentos, a paciente enviou novamente uma foto onde foi possível observar a completa reversão e após isso ela foi acompanhada durante 3 dias após a melhora e o quadro clínico se manteve.³,¹⁰
A compressa deve ser realizada da seguinte forma, aplicação de 5 a 10 minutos no local mais massagem, esperar um intervalo de 30 a 60 minutos após cada tentativa, tendo cuidado para não queimar a pele.³,¹¹,¹² Pode também utilizar a pasta de nitroglicerina que conforme os artigos indicam de 1% e 2%, que vai ajudar também na vasodilatação, apesar de não ser um consenso. Ela pode ser aplicada de 1h a 2h inicialmente.⁹,¹¹,¹² Além disso, alguns autores indicam o uso de aspirina 350mg sublingual imediatamente como agente antiplaquetário.¹¹
Um dos primeiros sinais e sintomas que indicam a oclusão vascular é a dor e o livedo reticular, porém nos casos onde utilizamos preenchedores com anestésico ou anestesiamos a região, podem camuflar os sinais e sintomas, tanto na questão da coloração da pele, que pode apresentar um branqueamento nos casos onde utilizamos vasoconstritor, quanto na questão da dor que pode não se fazer presente no primeiro momento por causa da anestesia.¹¹ Por isso é tão importante avaliar o pós imediato e acompanhar a progressão dos sinais e sintomas nas primeiras horas após o preenchimento.¹¹
O livedo reticular é um dos primeiros sinais de que há algo errado na aplicação do AH, porém quando há um hematoma grave não conseguimos observá-lo, nesses casos para diferenciar se apenas se trata de um hematoma ou de uma complicação podemos utilizar o cabo de um instrumental como tesoura para analisar o enchimento capilar (o enchimento capilar normal demora de 1 a 2 segundos), que se trata apenas de um hematoma ou se não há, o que demonstra que é o início de uma oclusão vascular. Tem artigos que falam até mesmo de fazer esse teste com a compressão digital.²,³,¹¹
A maioria dos artigos relatam sobre os eventos adversos serem raros, principalmente quando se trata de deficiência visual e amaurose após injeção de ácido hialurônico, sendo o evento adverso mais grave.¹¹,¹⁰ Sempre que houver uma emergência o indicado é encaminhar para um anestesista oftálmico ou médico oftalmologista para fazer a injeção de hialuronidase retrobulbar.¹¹
Em casos onde não há tratamento imediato acontece uma sequência de acontecimentos que começa pela isquemia, livedo reticular, bolhas, crostas, necrose, descamação e a cicatrização por segunda intenção.²,¹⁰
A necrose começa por dois fatores, interrupção do fluxo sanguíneo vascular devido à compressão ou obstrução dos vasos pela injeção do ácido hialurônico dentro do vaso.¹⁰,¹¹
Quando já há a necrose instalada, é necessário além de restabelecer o fluxo sanguíneo na região onde teve inicialmente a oclusão, tratar as sequelas da necrose, sempre visando minimizar a cicatriz. Se a desobstrução dos vasos ocorrer no início da necrose, teremos uma ferida que pode ser tratada com curativos diários e deve-se manter a ferida sempre com pomada antibiótica para evitar que se forme a crosta, até que a ferida esteja completamente cicatrizada, sendo que em muitos casos há a completa regeneração da pele ou uma cicatriz mínima. Nos casos onde foi tratado e ficou uma cicatriz mais evidente, pode-se tratar com dermoabrasão leve, debridamento conservador, injeções intralesionais de esteroides e até cirurgia para reparar a região. Sendo necessário aguardar pelo menos 3 meses para avaliar se há necessidade ou não da cirurgia, precisa primeiro avaliar que houve uma completa maturação da cicatriz.⁹,¹⁰,¹¹ De qualquer maneira em caso de necrose, independente do grau, o paciente deve ser acompanhado de perto para se obter êxito no tratamento e para promover mais segurança ao paciente.⁹
A terapia hiperbárica que é indicada em diversos artigos, não é um consenso, porque ela foi aprovada pela Food and Drug Administration, o FDA, para casos de infecções de tecidos moles e feridas crônicas que não cicatrizam, e possuem bons resultados, porém não é indicada especificamente para casos onde ocorreu necrose no tecido mole por causa da injeção do ácido hialurônico.⁹,¹⁰,¹¹
4.4.6 Outras complicações
Outras complicações que temos são a colocação do implante inapropriada, que podem causar nódulos, assimetrias ou deformidades, que atrapalham a estética do preenchimento, porém pode ser transitoriamente visível. Quando não ocorre a melhora espontânea, o tratamento consiste em remover totalmente ou parcialmente o preenchimento, podendo ser feito através de aspiração com agulha ou incisão com agulha e punção (ordenha) do material, caso não se obtenha sucesso dessa forma, o indicado é utilizar a hialuronidase.⁷,⁸,⁹ Já o deslocamento ocorre quando o ácido hialurônico é injetado intramuscular, e o seu tratamento é através da hialuronidase.⁸
A sobrecorreção ocorre quando o material foi aplicado no local certo, mas em uma quantidade maior do que deveria para trazer o benefício estético, devendo ser removido parcialmente, por punção do material ou através da hialuronidase.⁶
O eritema é uma vermelhidão, que acontece pelo processo inflamatório que ocorre após o procedimento, e pode variar na intensidade e na duração, tende a melhorar sozinho, quando persiste pode ser tratado com hialuronidase. Já a telangiectasia pode ocorrer também, apesar de ser raro, podendo estar acompanhada do eritema e para o tratamento pode ser usado hialuronidase e laser.⁹
4.5 Uso da hialuronidase
A hialuronidase degrada o ácido hialurônico, porém seu uso não é liberado em todos os países e não está comprovado cientificamente apesar de ser amplamente utilizado, seu uso é off label. Quando usado por via subcutânea, leva de 24h a 48h para que ocorra o restabelecimento da barreira. Sendo utilizado para vários eventos adversos, como: sobrecorreção, deslocamento, oclusão vascular, hipersensibilidade, angioedema, nódulos, efeito Tyndall, infecção crônica por biofilme e reação granulomatosa. Não há na literatura um protocolo padronizado, sendo que cada artigo adota um protocolo diferente.⁶,⁷,¹¹,¹⁰ Porém todos os artigos concordam que há mais sucesso nos tratamentos de isquemia quando são realizados nas primeiras 24h, sendo que conseguimos observar a completa reversão da isquemia para a normalidade, então o tempo conta muito para o sucesso do tratamento.³,⁷,¹⁰,¹¹,¹⁵,¹⁶ No artigo 2 relata-se a melhora total quando o protocolo foi utilizado em até 2 dias do evento isquêmico²,⁴, porém há estudos mostrando que há uma diminuição de 50% de efetividade quando ultrapassamos as 24h para iniciar o tratamento.¹⁰ Em um estudo realizado em orelhas de coelhos, foi aplicado ácido hialurônico com o intuito de causar oclusão vascular e notaram que os casos onde utilizaram hialuronidase para desobstrução houve sucesso quando foi realizado dentro do período das 24h, após esse tempo, também houve necrose na região.¹³ E apesar da utilização da hialuronidase ser off label, em um artigo foi descrita como padrão ouro para tratamentos de complicações variadas, utilizando o ácido hialurônico.¹¹,¹⁵,¹⁶
Há alguns casos relatados de sensibilidade e reação alérgica à hialuronidase, podendo ser leve como nos casos de ardência, eritema e edema, apenas no local da aplicação, moderado quando apresenta os mesmos sinais e sintomas mas envolve uma região maior, não ficando apenas no local onde foi aplicado, e grave onde apresenta reação em toda a face ou angioedema e, em alguns casos anafilaxia.⁷,¹⁵,¹⁶ Porém os eventos adversos costumam ser raros e transitórios e em sua maioria é mais comum acontecer no sítio de aplicação.³,⁷,¹⁶
Quando há reação adversa após a aplicação de hialuronidase pode se apresentar da seguinte maneira: edema, calor, eritema, prurido e dor que respondem bem a corticoide e anti-histamínico, já nos casos graves onde há uma reação alérgica exacerbada onde está progredindo para uma anafilaxia é orientado o uso de adrenalina intravenosa ou intramuscular, corticoterapia venosa ou oral, anti-histamínico e reposição volêmica.⁷,⁸ Então é sugerido que verifique com o paciente se ele apresenta alergia à picada de abelha ou vespa antes da aplicação, pois pacientes que já apresentaram alergia à picada desses insetos têm mais tendência para ter reações alérgicas a esse medicamento.⁷
Uma questão que diverge entre os artigos é a necessidade de fazer o teste intradérmico para a aplicação da hialuronidase, sendo que em alguns casos orienta-se a fazer e outros não. Quando se opta por fazer o teste, ele deve ser realizado no antebraço, aplicando uma pequena quantidade e o teste só é considerado positivo se apresentar placas eritematosas lineares e prurido, com início de 5 a 20 minutos, após a aplicação. Nos casos onde apresenta eritema e vasodilatação não é considerado positivo. Podendo ser realizada a aplicação.⁷ Porém nos casos onde o risco de necrose é iminente a recomendação é não fazer o teste cutâneo e sim, iniciar o tratamento com hialuronidase, e estar preparado para eventuais eventos adversos do seu uso.³
Para saber a quantidade que irá ser aplicada de hialuronidase, precisamos saber a quantidade de AH injetado²,⁷ sendo que quando devemos utilizar doses maiores é indicado realizar em mais de uma sessão, pois altas doses de hialuronidase em uma única sessão podem acarretar em uma hidrólise do AH nativo, podendo acarretar em resultados inestéticos e atróficos.⁷ Já em outros artigos a orientação é que após o diagnóstico de isquemia, é indicado aplicar repetidas doses relativamente altas de hialuronidase, sendo que pode ser repetida a cada 1 hora até a completa desobstrução. Para confirmar que houve desobstrução, devemos observar o enchimento capilar, a cor da pele deve voltar ao normal e deve ter ausência de dor.²,³,¹⁰ A aplicação de altas doses de hialuronidase pode ser feita da seguinte maneira, 400 unidades ou mais por área, com uma distância de 3 a 4 cm por região, após a aplicação massagear a região. Se não houver melhora do caso após 60 minutos, aplicar novamente, podendo esse ciclo ser repetido de 3 a 4 vezes. Após aberta a hialuronidase deve ser mantida na temperatura de 2 a 8 graus e seu conteúdo deve ser descartado após a utilização.³,⁴,¹⁰
Segundo o JusBrasil, todo produto no Brasil deve ser homologado e ter o registro na ANVISA (agência nacional de vigilância sanitária), onde irá constar para qual finalidade esse produto deve ser utilizado. Quando o produto é usado conforme o registro da ANVISA, está respaldado. Porém em casos onde o produto é utilizado para outra finalidade que não esteja na bula, ele leva o termo de off label, ou seja, está sendo utilizado fora das indicações homologadas. Quando isso ocorre, é feito por conta e risco do profissional sendo que em uma ação jurídica pode ou não ser considerado erro médico. Mas entende-se que em sua grande maioria o uso é correto, ainda não está aprovado por falta de estudos comprovatórios para aquela finalidade.
O medicamento quando é desenvolvido deve garantir qualidade, segurança e eficácia, com uma evidência em que o benefício supera o risco.
A FDA (Food and Drug Administration) e a ANVISA (agência nacional de vigilância sanitária) fazem a regulamentação dos medicamentos mas nenhum desses órgãos regulamenta a prescrição, sendo assim a prescrição é de responsabilidade do profissional. O médico e o odontólogo têm o direito de prescrever o que no seu entendimento for o melhor e mais adequado ao paciente. Sendo assim, o uso off label permite aumentar o número de opções terapêuticas nos casos onde não existe outra opção de medicamento aprovado para aquele tratamento ou ainda não tem mais profundidade nos ensaios clínicos. O medicamento off label não precisou passar por ensaio clínico, dessa forma o risco-benefício é mais elevado do que os medicamentos regularizados. Além disso traz um nível de incerteza associada à eficácia, aumentando o risco de toxicidade e de eventos adversos. Demonstra um risco desconhecido à saúde e segurança aos pacientes. Portanto, um fármaco nessas condições requer um monitoramento próximo e contínuo, juntamente a documentação com os registros precisos e legíveis pelo profissional, constando o termo de consentimento pro paciente (devendo ser livre e esclarecido e contendo riscos e benefícios, prognóstico e alternativas), justificativa para o uso, dose utilizada no tratamento, via de administração e se houve ou não algum evento adverso. Esse documento deve ser explicado detalhadamente ao paciente e deve ser assinado, de acordo com a lei.
Em termos de lei, prescrever um medicamento off label, não é considerado um ato ilícito desde que não seja um perigo para a vida ou uma grande ofensa para o corpo e em termos penais, é considerado ofensa à integridade física, se o tratamento não for coberto pelo conhecimento e experiência da medicina, se for de caráter experimental ou ainda não suficientemente comprovadas. Dessa forma, se o profissional indicar uma terapêutica que ainda não foi suficientemente avaliada e que não tenha protocolos, embora já utilizada e discutida, o mesmo corre risco de ser acusado e condenado por ofensas corporais, caso não tenha o consentimento informado. Dito isso, percebemos a importância do consentimento informado nesses casos, para que tenhamos um respaldo jurídico.
É importante ponderar que a hialuronidase é uma alternativa única para o tratamento de complicações dos tratamentos com ácido hialurônico e que contribui para que não haja danos estéticos e de saúde, não tendo atualmente no mercado nenhum medicamento on ou off label que promova o mesmo tratamento. Por isso, ele deve ser utilizado em casos excepcionais e extremamente monitorado.
O motivo pelo qual se tem uma dificuldade quanto à homologação da hialuronidase para a finalidade de tratamento das complicações dos procedimentos com ácido hialurônico, é devido ao fato de que o custo para homologar é altíssimo, sendo necessários vários ensaios clínicos que podem demorar mais tempo do que o tempo de exclusividade (patente) e durante esse período ainda continuariam utilizando hialuronidase de marcas diversas de forma off label e após o medicamento homologado ainda não estará livre dos medicamentos genéricos, dessa forma, não seria vantajoso financeiramente.
Discussão
Os eventos adversos podem ocorrer mesmo com um profissional experiente, esse por sua vez deve sempre saber como tratar qualquer complicação que possa ocorrer, de gravidades variadas. O conhecimento da anatomia, técnica como plano de aplicação, quantidade de produto e pressão para injetar o produto, deve ser realizada de maneira conservadora, para minimizar riscos, sendo assim deve-se injetar pouco volume, de forma incremental, com uma pressão lenta e o plano de aplicação vai variar de acordo com a região que ele está sendo aplicado. Dessa forma é possível minimizar a chance de complicações.
Executar a técnica corretamente minimiza os riscos de eventos adversos, e é o que devemos focar no primeiro momento, mas tão importante quanto aprender a técnica, é dominar os tratamentos de complicações, aumentando o nível de segurança, para que o paciente tenha um tratamento adequado e não sofra um dano estético ou na saúde.
Os artigos estavam bem divididos quando se trata de qual material é mais indicado para realizar o preenchimento, cânula ou agulha.
Apesar de todos os trabalhos relatarem o uso de hialuronidase em praticamente todas as complicações envolvendo o ácido hialurônico, incluindo o mais grave que é a oclusão vascular, seu uso ainda é considerado off label. Os profissionais que têm experiência clínica, sabem que esse material é efetivo e o quanto ele é importante para trazer segurança para os tratamentos onde utilizamos o ácido hialurônico.
Conclusão
Com a crescente dos procedimentos estéticos é natural que ocorra um aumento também dos eventos adversos, sendo assim, é importante que algumas etapas sejam realizadas pensando em minimizar os riscos de complicações, como: anamnese completa, conhecimento anatômico, planejamento do preenchimento (técnica de acordo com o plano de aplicação, quantidade e pressão para injetar o produto, deve ser realizada de maneira conservadora visando minimizar riscos), assepsia, injeção do material de forma que gere menos trauma possível (injeção lenta, 0,1ml por ponto) e depois de realizar o preenchimento é muito importante fazer o acompanhamento desse paciente seja pessoalmente ou um acompanhamento fotográfico para verificar se está tudo bem. Isso é necessário devido ao fato que o evento adverso pode apresentar sinais e sintomas imediatamente ou dias após a aplicação. Além disso antes do procedimento é necessário que o paciente leia, entenda e assine o termo de consentimento, que consta o que é o procedimento, como é realizado, quais os riscos e benefícios.
A técnica de aplicação quando falamos sobre agulha ou cânula varia a indicação, porém o mais recomendado é o profissional trabalhar da forma que ele se adaptou melhor e utilizar a cânula em regiões consideradas mais perigosas para aumentar o nível de segurança.
Mesmo um profissional experiente, que tenha feito o passo a passo de forma correta, pode estar sujeito a lidar com um evento adverso. E é muito importante o profissional saber reconhecer que está acontecendo uma complicação para que ele possa intervir o mais rápido possível para restaurar a saúde e dar todo o suporte que o paciente precisa. Isso é um diferencial e faz com que o paciente por mais que tenha passado por um momento de tensão, tenha confiança no profissional.
As complicações que requerem mais cuidados são nódulos inflamatórios, infecção, oclusão vascular e necrose tecidual. Pois esses eventos adversos requerem intervenção para que se restabeleça a saúde e o paciente não tenha nenhum prejuízo estético e de saúde. Dessa forma é de suma importância o profissional dominar o uso da hialuronidase para os tratamentos, porque ela se faz necessária tanto em casos inestéticos, como nos casos mais graves. Esse medicamento é um dos pontos que eleva a segurança do tratamento com ácido hialurônico. E é o medicamento que é descrito em todos os artigos como sendo o mais efetivo para a maioria dos casos, apesar de não haver um protocolo padronizado sobre a quantidade que deve ser utilizada em cada caso. Para a sua utilização, já que se trata de um medicamento considerado off label, é necessário ter um termo de consentimento informando que se trata de um medicamento off label e todos os riscos que ele oferece e os benefícios. Dessa maneira, o profissional se resguarda juridicamente.
Então é importante o profissional ter um kit de primeiros socorros para utilizar, contendo: hialuronidase, corticoide oral e injetável, antibióticos, antivirais, nitroglicerina, anti-histamínico, aspirina e ter algo que dê acesso à água morna, como por exemplo uma chaleira elétrica. Além disso, ter profissionais multidisciplinares para ajudar em tratamentos mais complexos, uma alternativa que pode agregar e trazer mais segurança aos pacientes.
Referências
1. FANG, Martha; RAHMAN, Eqran; KAPOOR, Krishan Mohan. Managing complications of submental artery involvement after hyaluronic acid filler injection in chin region. Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open, v. 6, n. 5, p. e1786, 2018.
2. ORANGES, Carlo M. et al. Complications of Nonpermanent facial fillers: a systematic review. Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open, v. 9, p. e3851, 2021.
3. BRAVO, Bruna de Souza Felix; BASTOS, Julien Totti de; NASSIF, Kedima Caldeira. Reversão de isquemia labial com calor local após preenchimento com ácido hialurônico. Cirurgia & Cosmética, v. 12, n. 2, supl., p. 262-265, 2020.
4. DELORENZI, Claudio. New high dose pulsed hyaluronic acid filler vascular adverse events. Aesthetic Surgery Journal, v. 37, n. 7, p. 814-825, 2017.
5. FARIA, Thais Rayanne; BARBOSA JUNIOR, José. Possíveis intercorrências do preenchimento facial com ácido hialurônico. Revista Conexão Ciência, v. 15, n. 3, p. 71-83, 2020.
6. ALMEIDA, Ada Trindade de et al. Diagnóstico e tratamento dos eventos adversos do ácido hialurônico. Recomendações de consenso do painel de especialistas da América Latina. Surgical & Cosmetic Dermatology, v. 9, n. 3, p. 204-213, 2017.
7. BALASSIANO, Laila Klotz de Almeida; BRAVO, Bruna Souza Felix. Hialuronidase: uma necessidade de todo dermatologista que aplica ácido hialurônico injetável. Surgical & Cosmetic Dermatology, v. 6, n. 4, p. 338-343, 2014.
8. SIGNORINI, Massimo et al. Global Aesthetics Consensus: Prevention and Management of Hyaluronic Acid Filler Complications - Evidence-Based Review and Consensus Opinions and Recommendations. Plastic and Reconstructive Surgery, v. 137, n. 6, p. 961e-971e, 2016.
9. SCLAFANI, Anthony P.; FAGIEN, Steven. Treatment of injectable soft tissue filler complications. Dermatologic Surgery, v. 35, p. 1672-1680, 2009.
10. DAHER, José Carlos et al. Complicações vasculares dos preenchimentos faciais com ácido hialurônico: confecção de protocolo de prevenção e tratamento. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, v. 35, n. 1, p. 2-7, 2020.
11. BRAVO, Bruna Souza Felix et al. Delay-type necrosis after soft-tissue augmentation with hyaluronic acid. The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, v. 8, n. 12, p. 42-47, 2015.
12. FERREIRA, Maria Clara Carvalho et al. Possíveis complicações após procedimento de preenchimento facial com ácido hialurônico: uma revisão de literatura. Revista Interfaces: Saúde, Humanas e Tecnologia, v. 10, n. 2, p. 1325-1328, 2022.
13. KIM, Deok-woo et al. Vascular complications of hyaluronic acid fillers and the role of hyaluronidase in management. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, v. 64, n. 12, p. 1590-1595, 2011.
14. SCHMIDT, Livia Lara Costa; SILVA, Franciele Cascaes. A importância do conhecimento anatômico na realização de procedimentos injetáveis com propósito de harmonização facial. Aesthetic Orofacial Science, v.2, n.2, p.31-39, 2021.
15. SOUZA, Patrícia Santos. Indicações off label da hialuronidase no manejo de complicações associadas ao preenchimento com ácido hialurônico: revisão de literatura. Revista Magsul de Estética e Cosmética; p.1-8, 2022.
16. CAMPOS, João Heli et al. O uso off label da hialuronidase amplia a segurança do tratamento estético com o ácido hialurônico. Aesthetic Orofacial Science, v.3, n.3, p.38-46, 2022.
17. SILVA, Eduarda Maria Portela Teixeira. Uso off label dos medicamentos: dois lados, ano 9, n.3, p.1617-1656, 2023.