Complicações da Artéria Submentoniana Após Injeção de Preenchedor em Mento
Os preenchedores dérmicos de ácido hialurônico (HA) estão ganhando popularidade mundialmente para tratamentos faciais. No entanto, devido à alta densidade de vasos sanguíneos na face, sempre existe uma pequena possibilidade de complicações vasculares devido à injeção intraarterial acidental. Apesar de os preenchedores de tecido mole apresentarem um perfil de segurança geralmente favorável, eventos adversos podem ocorrer raramente, mesmo sob a aplicação de injetores experientes.
Relato de Caso
Informações do Paciente e Procedimento Inicial
Uma paciente indonésia de 31 anos recebeu uma injeção para aumento do queixo em um hospital privado. Ela já havia sido submetida a uma injeção de 3ml de preenchedores de HA na mesma área dois meses antes, sem histórico de problemas de saúde prévios, tabagismo ou alergias, e sem tratamentos sistêmicos ou tópicos em uso. O produto utilizado foi o Juvederm Voluma (Allergan Inc.), que possui 20mg/ml de HA e é pré-misturado com lidocaína. A injeção foi realizada por um aplicador experiente, utilizando uma agulha de 27 G no plano supraperiosteal. Foram administrados 1,4ml de preenchedor no ápice do queixo em linha média, seguido por 0,3ml de cada lado da linha média na área anterior do queixo, após a realização de aspiração.
Complicações Imediatas e Intervenção
Imediatamente após a injeção, notou-se branqueamento da pele no lado direito do queixo e nas áreas superiores do pescoço, com a paciente queixando-se de dor intensa no queixo que se espalhava para a mandíbula e a área gengival. Também foi relatada dor severa ao engolir. Dez minutos após a conclusão das injeções, iniciou-se a apresentação de livedo reticularis (marmorização da pele) ao redor da área branqueada, estendendo-se desde a prega mentoniana até a área cervical superior. Foi tomada imediatamente a decisão de dissolver o material de HA com altas doses de hialuronidase pulsada, injetando 1.000 U na área do queixo e pescoço demarcada após a injeção de preenchimento e também 1cm além da zona afetada demarcada. Minutos depois, a reperfusão foi observada na maior parte da área envolvida.
Seguimento e Tratamento Adicional
Após 60 minutos, ainda eram visíveis algumas áreas marmorizadas, e foi injetada uma nova dose de 1.000 U de hialuronidase. A reperfusão imediata foi notada nas áreas marmorizadas restantes e a dor ao engolir reduziu significativamente. A paciente também iniciou tratamento oral com Cefixime 200mg duas vezes ao dia e ácido acetilsalicílico 75mg uma vez ao dia, além de pomada tópica de Mupirocina por 5 dias. Seis horas após o tratamento inicial, uma terceira dose de 1.000 U de hialuronidase foi administrada, e a paciente foi liberada para casa após avaliação satisfatória da perfusão da pele pelo médico. Após 24 horas da injeção, foi administrada uma quarta dose de 1.000 U de hialuronidase.
Evolução Pós-Tratamento
Quarenta e oito horas após a injeção do preenchedor, a paciente desenvolveu múltiplas pequenas pústulas em todo o território tratado. No quinto dia, as pústulas começaram a secar, deixando crostas. No sétimo dia, as pústulas cicatrizaram sem deixar cicatrizes residuais, e a dor no ápice do queixo e ao engolir era mínima. Foi observada alguma hiperpigmentação e eritema ao redor da prega mentoniana, que melhorou significativamente nas duas semanas seguintes.
Discussão
Este caso é apresentado para educar injetores sobre a possibilidade de injeção intraarterial na região do queixo durante a aplicação de preenchedores e seu manejo correspondente. A região do queixo é considerada relativamente segura, pois há poucos casos relatados de complicações vasculares pós-preenchimento. No entanto, a presença da artéria submentoniana e sua comunicação com a artéria labial inferior e a artéria mental podem levar a um envolvimento territorial mais extenso durante uma injeção intravascular inadvertida de substância de preenchimento. Embora as complicações vasculares possam ser evitadas em grande parte por meio de um conhecimento detalhado da anatomia vascular, é fundamental que os injetores aprendam a reconhecer rapidamente os sinais apresentados dessas complicações para instituir protocolos de tratamento baseados em hialuronidase.
Anatomia e Impacto da Artéria Submentoniana
A artéria submentoniana é o maior ramo da artéria facial no pescoço, com um diâmetro médio de 1,69mm e um território significativo de fornecimento de 45±10.2cm. Esta artéria origina-se atrás ou na borda superior da glândula submandibular, correndo antero-medialmente abaixo da mandíbula e superficialmente ao músculo milo-hióideo até chegar ao queixo. Ela fornece ramos para a glândula submandibular e ramos perfurantes para os músculos platisma e milo-hióideo. Os ramos terminais da artéria submentoniana fornecem alguns ramos perfurantes ao cruzar o ventre anterior do músculo digástrico. O ramo terminal superficial passa entre a pele e o levantador do lábio inferior e anastomosa com a artéria labial inferior, enquanto o ramo profundo passa entre o músculo e o osso, fornecendo suprimento para o lábio e o periósteo da mandíbula, e anastomosa com as artérias labial inferior e mental.
A dor durante a deglutição pode ser explicada como um sinal de isquemia nas ramificações arteriais para os músculos digástrico, milo-hióideo e platisma, e a dor na mandíbula e na gengiva pode ser devida à isquemia em ramos arteriais periostais. O livedo reticularis neste paciente, estendendo-se desde a prega mental até a área cervical superior, mostrou que a interrupção vascular ocorreu no território fornecido pela artéria submentoniana. A probabilidade de uma injeção intraarterial é considerada alta neste caso, devido a características como o branqueamento imediato da pele, dor muscular imediata distante do ponto de injeção, mas dentro do território vascular da artéria envolvida, e o desenvolvimento de pústulas indicativas de necrose cutânea secundária.
Importância da Hialuronidase no Manejo das Complicações Cutâneas
A hialuronidase é essencial para o manejo de complicações cutâneas secundárias à injeção intravascular de preenchedores de HA. A dose de hialuronidase é estimada dependendo do número de áreas adjacentes afetadas, com uma dose mínima recomendada de 200–300 unidades e podendo chegar a 1.500 unidades se necessário. Este caso utilizou um protocolo de hialuronidase pulsada de alta dose, comprovadamente eficaz nos últimos dois anos no manejo de complicações vasculares relacionadas a injeções de preenchimento.
Este relato de caso descreve o manejo bem-sucedido da necrose cutânea iminente resultante do envolvimento da artéria submentoniana após a injeção de preenchedores de HA. A rápida diagnose da obstrução vascular e a identificação do território arterial envolvido foram cruciais para o manejo bem-sucedido da zona isquêmica com um protocolo de tratamento baseado em hialuronidase.
