Complicações de Preenchimentos de Ácido Hialurônico e seus manejos
A injeção de preenchimentos dérmicos é um dos procedimentos mais comumente realizados na prática de dermatologia cosmética. Como seu uso está se expandindo, a possibilidade de complicações aumenta
A injeção de preenchedores dérmicos é um dos procedimentos mais comumente realizados na prática da dermatologia cosmética. De acordo com dados recentes publicados pela Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos (ASPS) em 2014, as injeções de preenchimento de tecidos moles aumentaram 253% desde o ano de 2000, com aumento de 3% em relação ao ano de 2013 (2,3 milhões). Os preenchimentos de ácido hialurônico (AH) constituíram 78,3% de todos os preenchimentos dérmicos injetáveis, com aumento de 7,5% em relação ao ano anterior (American Society of Plastic Surgeons, 2014). A compatibilidade do AH com o corpo humano e a reversibilidade do HA injetado usando a enzima hialuronidase intralesional tornam os preenchimentos dérmicos à base de AH favoráveis para muitos injetores.
Como o uso de preenchimentos dérmicos está se expandindo, as complicações provavelmente aumentarão. Mesmo nas mãos de um injetor experiente, podem ocorrer várias complicações. Felizmente, a maioria das complicações associadas aos preenchimentos de AH são leves, transitórias e reversíveis.
Os efeitos adversos relacionados à técnica de injeção são os mais comumente vistos. A maximização da técnica de injeção e a compreensão completa das complicações potenciais e seu tratamento podem ajudar a evitar, identificar e tratá-las quando ocorrerem.
Preenchimentos de ácido hialurônico
O AH é parte integrante da matriz extracelular natural que é encontrada em grandes quantidades em vários tecidos conjuntivos, incluindo a pele, o humor vítreo do olho e o líquido sinovial (Stern e Maibach, 2008). Quimicamente, o AH é um polissacarídeo linear composto por unidades dissacarídicas repetidas de ácido glucurônico e Nacetilglucosamina (Sudha e Rose, 2014). O AH é considerado o preenchimento dérmico mais popular para substituir a perda de volume devido ao envelhecimento normal por várias razões, incluindo: sua propriedade higroscópica, biocompatibilidade e reversibilidade. Nas últimas décadas, várias formas de preenchimentos de AH foram desenvolvidas e diferem em muitos aspectos, incluindo: o tipo e o grau de reticulação, viscosidade do gel, dureza do gel, consistência do gel, força de extrusão, concentração total de AH e duração da presença no pele (Tezel e Fredrickson, 2008). Diferentes produtos de preenchimento FDA AH são mostrados na (Tabela 1)
Tabela 1 - Preenchedores dérmicos de Ácido Hialurônico aprovados pelo FDA (EUA).
Complicações de preenchimento de HA
As complicações do preenchimento de AH podem ser divididas em complicações de início precoce e tardio de acordo com o tempo de aparecimento dos sintomas e sinais. As complicações de início precoce geralmente aparecem horas a dias após o procedimento, enquanto as complicações de início tardio geralmente se desenvolvem semanas a anos após a injeção de preenchimento de AH (Tabela 2).
Tabela 2 - Classificação das complicações dos preenchedores de Ácido Hialurônico.
Efeitos adversos no local da injeção
Os efeitos colaterais mais comuns associados à injeção de AH são efeitos colaterais relacionados à injeção local que se manifestam como edema, dor, eritema, coceira e equimoses (Lafaille e Benedetto, 2010). Esses efeitos colaterais adversos são leves e geralmente duram menos de uma semana.
A dor é considerada um efeito adverso comum durante a injeção de AH. Diversas técnicas podem ser utilizadas para minimizar a dor associada às injeções, que incluem: a utilização de agulha de calibre pequeno ou cânulas de ponta romba, uso de agentes anestésicos tópicos, aplicação de gelo antes e após a injeção, distração vibratória e nervo blocos (Jean Carruthers, 2013).
Equimose e edema podem ser minimizados interrompendo a ingestão de aspirina, AINE, suplementos contendo ginkgo biloba, vitamina E, omeg-3, óleo de peixe, ginseng, kava-kava e erva de São João pelo menos uma semana antes do procedimento (Gilbert et al., 2012). Antes e depois do procedimento, o uso de arnica, vitamina K tópica ou bromelina pode diminuir as equimoses pós-injeção, mas nenhum estudo controlado comprovou sua eficácia (Jones, 2010). Alguns médicos usam o laser vascular para reduzir hematomas pós-injeção (Jean Carruthers, 2013).
O efeito Tyndall é causado pela colocação dos preenchimentos de AH muito superficialmente e se manifesta como descoloração azulada, que pode ser tratada com injeção de 15–50 UI de hialuronidase seguida de massagem (DeLorenzi, 2013).
Reações de hipersensibilidade
Os dados de segurança do gel de ácido hialurônico de origem não animal (NASHA) mostram que ele tem um perfil de segurança favorável. Um estudo sobre o uso de NASHA descobriu que a hipersensibilidade localizada, que foi definida como "inchaço, eritema e endurecimento no local do implante, às vezes com edema no tecido circundante com uma duração média de 15 dias", ocorreu em apenas 1 dos a cada 1400 pacientes. Outro estudo encontrou apenas 0,8% de incidência de reações de hipersensibilidade aguda ou tardia ao gel NASHA (Leonhardt et al., 2005).
NASHA pode conter proteína imunogênica, potencialmente introduzida por meio do processo de fabricação. Acredita-se que as reações de hipersensibilidade ao Restylane (Medicis Aesthetics Inc.) documentadas na década de 1990 tenham sido relacionadas a contaminantes proteicos. A redução da frequência das reações de hipersensibilidade desde o ano 2000 pode ser parcialmente explicada pela introdução de uma matéria-prima hialurônica com traços de proteína seis vezes menor do que a matéria-prima utilizada anteriormente (Van Dyke et al., 2010). Leonhardt et al. (2005) relataram um caso de reação de hipersensibilidade ao angioedema após a injeção de Restylane no lábio superior. Esse paciente, entretanto, foi tratado com corticosteroide sistêmico.
Infecções
Os preenchimentos injetáveis também estão associados a infecções, que podem resultar da violação da integridade da superfície da pele. Os agentes infecciosos podem ser bacterianos, virais ou fúngicos. A fim de minimizar o risco de infecção, o histórico do paciente deve ser obtido, incluindo qualquer histórico de procedimentos odontológicos recentes, qualquer tratamento periodontal planejado nas próximas duas semanas ou qualquer histórico de sinusite crônica. O paciente não deve usar maquiagem antes ou imediatamente após o procedimento. Deve-se usar técnica asséptica, incluindo esterilização adequada da pele com solução de clorexidina 2–4% ou álcool isopropílico 70% e evitando contaminação da área de tratamento após a limpeza da pele do paciente. Deve ser usada uma abordagem de injeção que reduza o número de perfurações na pele e use a agulha de menor calibre possível para as injeções. Também é importante evitar a injeção na pele inflamada ou infectada, para evitar injeções intraorais e evitar a injeção através de camadas anteriores de preenchimento (Bailey et al., 2011; Ozturk et al., 2013; Cox e Adigun, 2011).
Infecção por herpes simplex
A reativação da infecção por herpes simples, especialmente durante a realização de aumento labial, não é um efeito adverso incomum e deve ser tratada adequadamente. Pacientes com história de surtos recorrentes de herpes simples devem receber terapia antiviral profilática na forma de valaciclovir 500 mg duas vezes ao dia, 2 dias antes do procedimento e 3 dias depois. Pacientes com lesões ativas de infecção por herpes simples devem adiar o procedimento. Pacientes que desenvolvem novas lesões após a injeção precisam ser iniciados em um regime antiviral apropriado e antibiótico oral apropriado se uma infecção bacteriana superadicionada se desenvolver (Funt e Pavicic, 2013; Sanchez-Carpintero et al., 2010).
Abscesso e celulite
As inoculações bacterianas podem ocorrer após as injeções de preenchimento como resultado de quebra da superfície da pele. (Daines e Williams, 2013) Nódulos inflamatórios que se apresentam com eritema, edema e sensibilidade, em outras palavras, uma '' protuberância vermelha com raiva ”, que se apresenta dentro de 3– 14 dias devem ser tratados como infecção. O paciente deve ser examinado para verificar se há flutuação e, se a flutuação for observada, incisão e drenagem serão necessárias. Embora as bactérias estafilococos e estreptococos sejam os organismos mais comumente identificados, o material expresso deve ser enviado para cultura ampla por 10–21 dias (sob condições de crescimento aeróbio e anaeróbio). Outra abordagem é aspirar a lesão com uma agulha de calibre 18 após a aplicação de anestesia tópica. O paciente deve começar a tomar antibióticos empíricos de amplo espectro imediatamente, selecionando medicamentos que forneçam cobertura contra bacilos álcool-ácido resistentes, micobactérias atípicas e MRSA, como macrolídeo e tetraciclina (claritromicina 500 mg e minociclina 100 mg duas vezes ao dia por 4-6 semanas ) Se não houver resposta após 48 horas de acompanhamento, faça uma biópsia de 2 mm para cultura de tecido e ajuste os antibióticos de acordo. A hialuronidase também pode ser usada para dissolver o nidus da infecção. No caso de infecção grave, um paciente imunocomprometido ou infecção em zonas de perigo facial, a hospitalização é garantida e antibióticos intravenosos devem ser iniciados (Funt e Pavicic, 2013; Narins et al., 2009; Levy e Emer, 2012; Sclafani e Fagien , 2009).
Micobactérias
A infecção bacteriana pós-preenchimento com Mycobacterium abscessus foi relatada na cidade de Nova York em 2002, depois que um preenchedor AH não aprovado pela FDA foi usado (Hyacell), que foi ilegalmente importado da América do Sul (Rousso e Pitman, 2010; Cohen, 2008). Rodriguez et al. (2013) relataram três casos de infecção por Mycobacterium chelonae após uma injeção de preenchimento dérmico que foi isolado da água da torneira clínica (Rodriguez et al., 2013).
Biofilmes
Um biofilme é uma coleção de bactérias circundadas por uma matriz protetora e adesiva, que foi descoberta pela primeira vez em placas dentais (DeLorenzi, 2013; Kunjur e Witherow, 2013). Os biofilmes usam o preenchimento implantado como uma superfície na qual se fixam e excretam sua própria matriz. Essa matriz lhes dá a capacidade de sobreviver, desenvolver e resistir ao tratamento com antibióticos até mil vezes mais eficazmente do que as bactérias planctônicas. Este material polimérico excretado retém leucócitos e previne a fagocitose (Cassuto e Sundaram, 2013; Marusza et al., 2012).
Esses microrganismos desenvolvem mutações no DNA e alcançam a diversidade subsequente (Narins et al., 2009). Essas colônias de bactérias tornam-se ativas quando as condições são favoráveis, por exemplo, após trauma e manipulação. Eles podem causar uma variedade de apresentações clínicas, incluindo celulite, abscessos, nódulos ou inflamação granulomatosa, que podem se manifestar semanas, meses ou mesmo anos após as injeções de preenchimento dérmico (Cassuto e Sundaram, 2013).
Os mecanismos atuais de cultura não identificaram com sucesso a bactéria causadora. O diagnóstico pode ser confirmado por PCR da proteína bacteriana ou hibridização fluorescente in situ (Cassuto et al., 2009). Os antibióticos empíricos devem ser iniciados enquanto se espera pelos resultados da PCR; duas ou três terapias com antibióticos seriam apropriadas, e macrolídeo e quinolona foram recomendados, com claritromicina 500 mg bid e ciprofloxacina 500 mg bid por 4-6 semanas (Funt e Pavicic, 2013; Constantine et al., 2014). A hialuronidase pode ajudar a clivar e fragmentar a matriz envolvente, reduzindo assim a quantidade de biofilme e ajudando o trabalho dos antibióticos (Ozturk et al., 2013).
Granuloma de corpo estranho
Granuloma de corpo estranho é uma reação inflamatória crônica que aprisiona um corpo estranho, impedindo sua migração. Essa reação ocorre devido à incapacidade do sistema imunológico de degradar enzimaticamente ou fagocitar o corpo estranho (Funt e Pavicic, 2013).
A patogênese dessas respostas granulomatosas permanece desconhecida. Os preenchimentos de AH ainda podem conter pequenas quantidades de contaminantes proteicos após a purificação, o que pode representar um risco de reações de hipersensibilidade e formações de granuloma. Por outro lado, a reticulação estabiliza o preenchimento de AH e evita sua degradação, pois a reticulação está se quebrando, os componentes usados para estabilizar o preenchimento de AH podem induzir uma reação imunológica (Mamelak et al., 2009; Alsaad et al., 2012) . A incidência de granuloma de corpo estranho após a injeção de preenchedores de AH varia de 0,02% a 0,4% (Lemperle et al., 2009; Lee e Kim, 2015).
As reações granulomatosas geralmente têm um início tardio após as injeções de preenchimento, aparecendo como pápulas, placas ou nódulos vermelhos com consistência firme que podem resultar de fibrose em estágios avançados; se houver flutuação, uma etiologia infecciosa deve ser descartada (Lemperle et al., 2009). O granuloma verdadeiro deve ser confirmado histologicamente, pela presença de células gigantes multinucleadas que circundam o produto basofílico (Daines e Williams, 2013).
A hialuronidase intralesional é uma terapia eficaz para lesões granulomatosas secundárias ao preenchimento de AH (Brody, 2005; Rzany et al., 2009; Curi et al., 2015). Alsaad et al. relataram uma série de casos de três pacientes que desenvolveram reação granulomatosa ao preenchedor de AH três meses após o procedimento. Todos os pacientes foram injetados com Prevelle Silk para ritides perioculares e periorais. A hialuronidase foi injetada nos nódulos granulomatosos com resolução completa das lesões cutâneas (Alsaad et al., 2012). Outros tratamentos que podem ser usados para resolver granulomas incluem corticosteroides sistemáticos e intralesionais, antibióticos orais sistêmicos, 5-fluorouracil intralesional e tratamento a laser (Cox e Adigun, 2011; Funt e Pavicic, 2013; Curi et al., 2015; Lemperle e Gauthier-Hazan , 2009; Park et al., 2011).
Oclusão vascular
A oclusão vascular é a complicação mais preocupante em relação às injeções de preenchimento. Pode ser uma oclusão localizada, resultando em necrose da pele, ou uma oclusão à distância causando cegueira ou eventos isquêmicos cerebrais (Carle et al., 2015; DeLorenzi, 2014). A oclusão vascular localizada resulta da injeção intravascular direta ou da compressão dos vasos pelo material de preenchimento injetado (Cox e Adigun, 2011).
A oclusão arterial devido à injeção intra-arterial geralmente se apresenta com um branqueamento imediato ou precoce da pele e vários graus de dor; se não tratada rapidamente, a pele afetada desenvolverá eritema reticulado, púrpura e ulceração e, consequentemente, formação de cicatrizes (Gilbert et al., 2012). A oclusão arterial de início tardio secundária à compressão externa pelo preenchimento injetado também pode ocorrer (Hirsch et al., 2007).
A oclusão venosa ocorre por injeção intravenosa acidental ou pela colocação de grande quantidade do material de preenchimento em uma pequena área levando à compressão venosa (DeLorenzi, 2014; Kassir et al., 2011). Sua apresentação é mais tardia, com dor persistente e dolorida, inchaço e eritema violáceo reticulado da pele (Sclafani e Fagien, 2009). Essas características podem ser mal interpretadas como hematomas, dor e inchaço induzidos pela injeção, mas a gravidade e a persistência da dor devem alertar o médico para a possibilidade de oclusão vascular (Gilbert et al., 2012).
A cegueira é a complicação mais temida da injeção de preenchedores. Foi proposto que a alta pressão de injeção acidental das artérias supratroclear, supraorbital, angular e dorsal nasal, que são ramos da artéria carótida externa, resultará em um fluxo retrógrado dos êmbolos de preenchimento para a artéria oftálmica (Carle et al., 2015) . Assim que o médico interromper a pressão no êmbolo, a pressão arterial empurrará os êmbolos de preenchimento para a circulação retiniana, resultando na perda de visão (Carruthers et al., 2014). Se o médico aplicar uma força maior por um longo tempo, os êmbolos de preenchimento podem atingir a artéria carótida interna e então ser impelidos para a circulação intracraniana resultando em eventos isquêmicos cerebrais (Carle et al., 2015; Kim et al., 2014).
As principais zonas faciais de alto risco para necrose e embolização cutânea são a glabela, asa nasal e dorso do nariz (Bray et al., 2010). Várias medidas podem ser tomadas para minimizar o risco de complicações vasculares, incluindo: por meio da compreensão da anatomia facial, aspiração antes de cada injeção, injeções de baixa pressão de volumes mínimos (<0,1 ml / injeção), diluição do preenchimento com lidocaína e / ou epinefrina , manter a agulha em movimento (injeções em bolo devem ser administradas apenas no plano do periósteo), evitar injeções em áreas de cicatrizes anteriores e uso de cânulas rombas, o que pode reduzir o risco de colocação intravascular do material de preenchimento (Funt e Pavicic, 2013; Levy e Emer, 2012; Cohen, 2008; DeLorenzi, 2014; Glaich et al., 2006).
Se aparecerem características de necrose do tecido, a injeção deve ser interrompida, e uma injeção imediata da enzima hialuronidase é crucial para minimizar a quantidade de necrose do tecido (Beer et al., 2012). Esta enzima atua hidrolisando AH ao dividir a ligação glucosaminídica entre C1 da porção glucosamina e C4 do ácido glucurônico (Kassir et al., 2011). Várias formulações de hialuronidase podem ser usadas, incluindo anfadase (derivada de hialuronidase testicular bovina), vitrase (derivada de hialuronidase ovina) e hylenex (uma hialuronidase humana recombinante) (Rzany et al., 2009).
Embora raramente feito na prática clínica, especialmente em situações urgentes, como necrose tecidual iminente, o teste cutâneo preliminar é recomendado para vitrase e anfadase devido à sua origem animal (Gilbert et al., 2012). Injetar uma quantidade significativa de hialuronidase (200 unidades) que pode ser diluída com lidocaína para induzir vasodilatação e dispersão de AH ou com solução salina para permitir a cobertura de uma área maior. Se não houver melhora clínica após 60 min, um volume extra de hialuronidase pode ser injetado novamente (repetir em até 4 ciclos) (Cohen et al., 2015).
Os eventos adversos da hialuronidase são incomuns, sendo os efeitos colaterais relacionados à injeção os mais comumente relatados (Hirsch et al., 2007). Menos de 0,1% dos pacientes injetados com hialuronidase desenvolvem urticária e angioedema, mas não há casos relatados de anafilaxia após injeções subepidérmicas (Lee et al., 2010). Seja cauteloso ao usar hialuronidase em pacientes com histórico de alergia a abelhas, pois a hialuronidase é considerada um dos componentes ativos do veneno de abelha (Gilbert et al., 2012).
Além disso, a aplicação de compressas quentes (por 5 a 10 min a cada 1 a 2 h) e massagem vigorosa são importantes para estimular a vasodilatação e liberar a maior parte do material de preenchimento, respectivamente (Sclafani e Fagien, 2009; Beer et al., 2012) . Além disso, aplique meia polegada de pasta de nitroglicerina a 2% diariamente na área afetada para estimular maior vasodilatação (Dayan et al., 2011). Comece o paciente com 2 comprimidos de 325 mg de aspirina por dia durante uma semana para prevenir a formação de coágulos em associação com antiácido para evitar gastrite (Hirsch et al., 2007).
O paciente deve ser acompanhado diariamente para melhora ou piora clínica. Se a condição piorar, hialuronidase, aspirina e pasta de NTG devem ser repetidos diariamente por mais dois a três dias (Cohen et al., 2015).
Se a necrose for progressiva e não responsiva aos tratamentos acima, considere a oxigenoterapia hiperbárica (Dayan, 2013). Digno de nota, oxigenoterapia tópica, heparina de baixo peso molecular, esteróides sistêmicos, sildenafil, remoção de preenchimento de plasma rico em plaquetas por punção e prostaglandina intravenosa são relatados como benéficos (Daines e Williams, 2013; Kim et al., 2014; Kang et al., 2015; Beleznay et al., 2014).
O cuidado adequado da ferida é importante para minimizar o risco de cicatrizes.
No caso de perda de visão ou dor ocular, pare a injeção imediatamente e entre em contato com um oftalmologista ou um cirurgião oculoplástico para injeção retrobulbar urgente de hialuronidase que pode dissolver o ácido hialurônico intravascular, bem como extravascular (Carruthers et al., 2014).
Em conclusão
Os preenchimentos de AH são os preenchimentos dérmicos usados predominantemente em todo o mundo. Felizmente, a maioria das complicações associadas à injeção de preenchimento de AH são leves e autolimitadas. As raras complicações vasculares e infecciosas associadas à injeção de preenchimento de HA podem ser minimizadas com um conhecimento completo da anatomia vascular facial, técnicas de injeção adequadas e preparação meticulosa da pele. A identificação precoce e uma intervenção imediata podem diminuir significativamente o risco de sequelas a longo prazo.
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