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Considerações Anatômicas do Nariz
Princípios da Reconstrução Nasal
Uma compreensão completa da anatomia nasal é essencial para uma reconstrução nasal bem-sucedida. Lidar com as deficiências do invólucro de tecido mole externo, estrutura nasal e revestimento interno da mucosa é uma parte importante para alcançar um resultado estético e funcional ideal.
O nariz é uma estrutura piramidal altamente contornada, situada no centro da face. É composto de pele, mucosa, osso, cartilagem e tecido de suporte intermediário, incluindo gordura, músculo e tecido conjuntivo. O nariz esteticamente agradável proporciona uma transição suave e natural dos olhos para os lábios. Um nariz distorcido ou deformado atrai a atenção dos olhos e dos lábios, atrapalhando a harmonia estética do rosto. Funcionalmente, o nariz é a porta de entrada para o sistema respiratório. O nariz aquece, umidifica e filtra o ar, permitindo que as partículas inaladas entrem em contato com o epitélio olfatório. As perturbações da anatomia nasal normal podem prejudicar a função nasal e levar a queixas de obstrução nasal, drenagem nasal e olfato comprometido.
Análise Topográfica
A avaliação do nariz externo requer uma apreciação da relação entre o nariz e o resto do rosto. Na vista frontal, a face é dividida em terços horizontais. O terço superior começa no tríquio e termina na glabela. O terço médio se estende da glabela à base do nariz (subnasion). O terço inferior se estende do subnasion ao queijo (menton). A altura nasal é medida do radix ao subnasion e deve representar 47% da altura da face do menton ao radix.
No plano vertical, a face é dividida em quintas. Cada divisão é igual à largura horizontal de uma única abertura palpebral. A base nasal, a distância entre as dobras alares, é idealmente igual à distância intercantal e representa um quinto da largura facial. O nariz ocupa o terço central da face no eixo horizontal e o quinto central no eixo vertical e, portanto, deve estar precisamente na linha média da face. Na vista frontal, uma linha suave, curva e contínua emana da sobrancelha e segue ao longo da borda lateral do dorso para terminar no ponto que define a ponta. A Tabela 2.1 define marcos topográficos comuns frequentemente referidos durante a análise e avaliação nasal.
Tabela 2.1 - Topografia Nasal
Uma série de medidas geométricas são usadas na análise nasal. O ângulo nasofrontal é o ângulo obtuso entre uma linha tangente à glabela e uma linha tangente ao ponto que define a ponta, ou pronasalas, com ambas as linhas originando-se no násio. Este ângulo deve medir entre 115 ° e 130 °. O ângulo nasofacial é o ângulo agudo formado entre uma linha traçada do násio até os pronasalas e outra linha traçada do násio até o pogônio. O ângulo geralmente mede entre 30 ° e 40 °. TA ângulo nasomental é o ângulo entre uma linha que se estende do násio até os pronasalas e uma linha que se estende dos pronassalas até o menton.
O ângulo nasomental geralmente mede entre 120 ° e 132 °. O ângulo nasolabial é o ângulo entre a columela e o lábio superior; idealmente, mede entre 105 ° e 115 ° em mulheres e 90 ° e 105 ° em homens. As proporções estéticas da forma e do tamanho nasal ideal foram estabelecidas. Na vista lateral, a distância da borda vermelha do lábio superior ao subnasal é igual à distância do subnasal ao pronasalae. [1] A distância do sulco alar facial ao ponto médio das narinas é idealmente igual à do ponto médio até a borda caudal da ponta nasal. Na vista lateral, um triângulo retângulo com as proporções dos lados sendo 3: 4: 5 e os vértices no násio, sulco alar-facial e ponta foi descrito para ilustrar as proporções e tamanhos nasais ideais. [2] A Figura 2.1 ilustra a nomenclatura direcional padrão.
Unidades Estéticas
O nariz pode ser dividido em unidades estéticas por linhas de contorno que marcam zonas de transição entre a pele nasal de diferentes texturas e espessuras. [3] As unidades estéticas incluem o dorso nasal, paredes laterais, lóbulo da ponta, facetas nasais, asa e columela (Fig. 2.2 )
Essas unidades são destacadas quando a luz incidente é lançada na superfície nasal, criando sombras ao longo das bordas de cada unidade e marco topográfico. [3] A estrutura subjacente à pele nasal é a principal responsável por essas variações nos reflexos da luz. Portanto, a restauração precisa da estrutura é importante na reconstrução do nariz, a fim de evitar irregularidades de contorno e assimetrias. Além disso, o reparo dos defeitos da pele nasal com um retalho de cobertura fina ajudará a manter a definição das unidades estéticas e dos marcos anatômicos.
Anatomia Nasal Externa
O nariz externo consiste em pele sobreposta, tecido mole, vasos sanguíneos e nervos. Compreender as variações da espessura da pele entre as várias regiões do nariz é um aspecto essencial da cirurgia nasal reconstrutiva. A familiaridade com o suprimento sanguíneo é um pré-requisito para o uso de retalhos locais para restauração de partes moles de defeitos nasais.
Pele
A espessura da pele varia amplamente entre os indivíduos e entre as unidades estéticas de qualquer indivíduo (ver Fig. 2.2). Lessard e Daniel analisaram 60 dissecções de cadáveres e 25 pacientes submetidos à septorrinoplastia e encontraram a espessura média da pele maior no radix (1,25 mm) e menor no rinião (0,6 mm) . [4] A pele é mais fina e mais móvel sobre o dorso; ao passo que é mais espesso e mais aderente à estrutura nasal subjacente na ponta nasal e asa (ver Fig. 2.2). Na porção cefálica das paredes laterais do nariz, a pele é fina; no entanto, caudalmente, ele se torna mais espesso nas proximidades do sulco alar. Apesar de ser mais espessa na ponta nasal, a pele rapidamente passa a ser muito fina, onde cobre as margens das narinas e a columela. A grande aproximação da derme do revestimento da pele e cobrindo as facetas nasais e as margens das narinas torna essas áreas especialmente vulneráveis a incisivos e irregularidades de contorno após a reconstrução.
As glândulas sebáceas são mais numerosas na metade caudal da pele nasal. Isso é especialmente verdadeiro no nariz não caucasiano, que comumente exibe uma maior quantidade de tecido adiposo fibroso subcutâneo. Essa densa camada de tecido, muitas vezes medindo até 6 mm de espessura, obscurece o contorno das cartilagens alares subjacentes no nariz não caucasiano. [5]
Camada subcutânea
Quatro camadas compõem o tecido mole entre a pele e o esqueleto cartilaginoso ósseo do nariz:
o panículo gorduroso superficial;
a camada fibromuscular;
a camada gordurosa profunda;
o periósteo / pericôndrio.
[6]
O panículo gorduroso superficial está localizado imediatamente abaixo da pele e consiste em tecido adiposo com septos fibrosos verticais entrelaçados que vão da derme profunda à camada fibromuscular subjacente. Esta camada é mais espessa nas áreas glabelar e supratip.
A camada fibromuscular contém a musculatura nasal e o sistema aponeurótico muscular subcutâneo nasal (SMAS), que é uma continuação do SMAS facial. Histologicamente, o SMAS nasal é uma folha distinta de feixes de colágeno que envolve a musculatura nasal.
A camada profunda de gordura localizada entre o SMAS e a fina camada do esqueleto nasal contém os principais vasos sanguíneos superficiais e nervos. Essa camada de gordura areolar solta não tem septos fibrosos; como resultado, imediatamente abaixo é o plano preferido para enfraquecer a pele nasal.
Os ossos e cartilagens nasais são recobertos por periósteo e pericôndrio, que fornecem fluxo sanguíneo nutritivo para esses tecidos, respectivamente. O periósteo dos ossos nasais se estende sobre as cartilagens laterais superiores e se funde com o periósteo do processo piriforme lateralmente. [7] O pericôndrio cobre as cartilagens nasais e densas interconexões fibrosas entrelaçadas podem ser encontradas entre as cartilagens da ponta.
Músculos
A musculatura nasal foi descrita e classificada por Griesman e Letourneau (Fig. 2.3). [8,9] A maior concentração de músculo está localizada na junção das cartilagens lateral superior e alar. Isso permite dilatação muscular e colocação de stent na área da válvula nasal. Toda a musculatura nasal é inervada pela divisão zigomático-temporal do nervo facial. [9]
Os músculos elevadores incluem o prócero, o levantador labii superioris alaeque nasi e o nasi anômalo. Esses músculos giram a ponta nasal na direção cefálica e dilatam as narinas. O músculo prócero tem origem dupla. As fibras mediais originam-se da aponeurose da nasalis transversa e do periósteo dos ossos nasais. As fibras laterais se originam do pericôndrio das cartilagens laterais superiores e da musculatura do lábio superior. O prócero se insere na pele glabelar. O elevador labii superioris alaeque nasi origina-se da parte medial do orbicularis oculi e do processo frontal da maxila e se insere na prega melolabial, ala nasi e pele e músculo do lábio superior. O nasi anômalo origina-se do processo frontal da maxila e se insere no osso nasal, cartilagem lateral superior, prócero e parte transversa do nariz.
Os músculos depressores do nariz incluem a alar nasalis e o depressor septi. Esses músculos alongam o nariz e dilatam as narinas. A alar nasalis origina-se da maxila acima do dente incisivo lateral e se insere na pele ao longo da circunferência posterior das cruras laterais. O depressor do septo nasal origina-se do periósteo maxilar acima dos incisivos central e lateral e se insere no septo membranoso e nas placas dos pés das cruras mediais. Um músculo dilatador menor é o dilatador naris anterior, um músculo em forma de leque originário da cartilagem lateral superior e da porção alar do nasal antes de se inserir na margem caudal das cruras laterais e da pele alar lateral. [9]
Os músculos compressores giram a ponta nasal na direção caudal e estreitam as narinas. Esses músculos incluem a porção transversal do nasalis e o compressor narium secundário (minor). A porção transversa do músculo nasal se origina da maxila acima e lateralmente à fossa incisiva. As fibras da porção transversal se inserem na pele e no prócero, e algumas fibras unem-se à porção alar do músculo nasal. O compressor narium secundário (minor) surge da parte anterior da cartilagem lateral inferior e se insere na pele perto da margem das narinas. [9]
Fornecimento de sangue externo
As artérias carótidas interna e externa contribuem para o suprimento arterial superficial do nariz e da área adjacente (Fig. 2.4). A artéria angular origina-se da artéria facial e fornece um rico suprimento de sangue para os retalhos melolabial e subcutâneo da dobradiça usados na reconstrução alar. Um ramo da artéria angular, a artéria nasal lateral, supre a superfície lateral do nariz caudal. A artéria nasal lateral passa profundamente para o nariz no sulco entre a asa e a bochecha e é coberta pelo levantador labii superioris alaeque nasi. A artéria se ramifica várias vezes para entrar no plexo subdérmico da pele que cobre a narina e a bochecha.
A artéria dorsal nasal, um ramo da artéria oftálmica, perfura o septo orbital acima do ligamento palpebral medial e viaja ao longo do lado do nariz para fazer uma anastomose com a artéria nasal lateral. A artéria dorsal nasal fornece um rico suprimento de sangue axial para a pele dorsal nasal e atua como o principal contribuinte arterial para o retalho nasal dorsal.
O peitoril da narina e a base columelar são supridos por ramos da artéria labial superior. Um ramo da artéria labial superior, a artéria columelar, sobe superficialmente à crura medial e é seccionado por uma incisão transcolumelar durante uma abordagem de rinoplastia externa.
A ponta nasal é suprida pelo ramo nasal externo da artéria etmoidal anterior, bem como pela artéria columelar. A artéria etmoidal anterior, um ramo da artéria oftálmica, perfura o osso na parede medial da órbita no ponto onde a lâmina papirácea do osso etmoidal se articula com a porção orbital do osso frontal (a sutura frontoetmóide). O vaso entra nos seios etmoidais para suprir a mucosa e envia ramos para a face superior da cavidade nasal. O ramo nasal externo da artéria etmoidal anterior emerge entre o osso nasal e a cartilagem lateral superior para suprir a pele que cobre a ponta nasal. O suprimento sanguíneo da ponta nasal também recebe contribuições da artéria nasal lateral, um ramo da artéria angular.
A drenagem venosa do nariz externo é composta por veias cujos nomes correspondem às artérias associadas. Essas veias drenam pela veia facial, pelo plexo pterigóide e pelas veias oftálmicas.
Fonte de nervo sensorial externo
O suprimento do nervo sensitivo da pele nasal é feito pelas divisões oftálmica e maxilar do quinto nervo craniano (Fig. 2.5). Ramos dos nervos supratroclear e infratroclear suprem a pele que cobre o radix, o rhinion e a porção cefálica das paredes laterais do nariz. O ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior emerge entre o osso nasal e a cartilagem lateral superior para fornecer a pele sobre a metade caudal do nariz. Este nervo é geralmente seccionado pela elevação dos tecidos moles durante a rinoplastia. O nervo infraorbital fornece ramos sensoriais para a pele da face lateral do nariz.
Anatomia Esquelética Nasal
Uma compreensão completa do esqueleto nasal é essencial para uma reconstrução adequada do nariz. Na construção de enxertos estruturais, erros na duplicação do contorno normal podem comprometer o reparo, levando a irregularidades de contorno e limitações funcionais. A estrutura nasal consiste em componentes ósseos e cartilaginosos (Fig. 2.6).
Ponta nasal
O terço caudal do nariz consiste no lóbulo (ponta), columela, vestíbulos e asa. É estruturalmente sustentado por cartilagens alar (laterais inferiores) pareadas, septo caudal, cartilagens acessórias e tecido conjuntivo gorduroso fibroso. A configuração variável da ponta nasal depende do tamanho, formato, orientação e resistência das cartilagens alar e septal e da qualidade e espessura dos tecidos moles e da pele sobrejacentes. As cartilagens alares estão fixadas às cartilagens laterais superiores e ao septo, e fornecem a maior parte do suporte para a ponta. O vestíbulo é delimitado medialmente pelo septo e columela e lateralmente pela base alar. Ele contém uma prega de pele protuberante com vibrissas e termina na borda caudal da crura lateral.
A cartilagem alar é subdividida em crura medial, intermediária e lateral (Figs. 2.7 e 2.8). A cruz medial consiste na platina e nos segmentos columelares. A platina é mais posterior e representa a porção alargada da base columelar. O segmento columelar começa no limite superior da platina e se junta à crura intermediária no ponto de quebra columelar. O ponto de interrupção representa a junção da ponta e da columela. A aparência e a projeção da columela são influenciadas pela configuração das cruras mediais e do septo caudal. Os tecidos moles intervenientes entre os segmentos columelares das cruras mediais podem preencher este espaço; entretanto, em pacientes com pele fina, a columela pode ter uma aparência bífida. As assimetrias columelares podem ser secundárias a deflexões do septo caudal ou assimetrias intrínsecas das cartilagens alares. No nariz esteticamente agradável, a columela é posicionada 2–4 mm caudal às margens da narina, e a forma da base nasal se assemelha a um triângulo equilátero. Narinas atraentes têm formato de lágrima, na opinião de muitos.
As cruras intermediárias consistem em um segmento lobular e um domal. Na maioria dos narizes, as bordas cefálicas do segmento lobular estão bem próximas e as bordas caudais divergem. [10] As cruras intermediárias são unidas pelo ligamento interdomal, e a falta de tecido mole interveniente pode dar à ponta uma aparência bífida. Em uma vista lateral, a estrutura interna responsável pela proeminência do ponto de definição da ponta, ou pronasalae, é a borda cefálica do segmento domal da cruz intermediária. Assim, a forma, o comprimento e a angulação das cruras intermediárias determinam a configuração do lóbulo infratip e a posição do ponto que define a ponta. O ponto de interrupção supratip é a junção entre a cruz intermediária e a cruz lateral.
A cruz lateral é o maior componente da cartilagem alar; fornece suporte para a metade anterior da borda da narina. A ressecção ou enfraquecimento da cruz lateral causa uma predisposição à retração e entalhe da narina, uma consideração importante durante a reconstrução nasal. Lateralmente, pequenas cartilagens sesamóides são interconectadas por um tecido conjuntivo denso e fibroso que é contíguo com o pericôndrio superficial e profundo da cartilagem lateral superior e crus lateral. Inferolateralmente, a asa contém gordura e tecido conjuntivo fibroso, mas nenhuma cartilagem. A forma e a resiliência da narina dependem do tecido conjuntivo denso, fibroso e gorduroso localizado dentro dos limites da asa, e a integridade dessa área deve ser restaurada com enxerto de cartilagem quando necessário.
Dorso Cartilaginoso
O dorso cartilaginoso consiste em cartilagens laterais superiores emparelhadas e no septo cartilaginoso (ver Fig. 2.6). As cartilagens laterais superiores são sobrepostas superiormente pela estrutura óssea por uma distância variável. A borda caudal livre dos ossos nasais tem conexões fibrosas com a margem cefálica das cartilagens laterais superiores. Os dois terços cefálicos do dorso cartilaginoso são uma unidade cartilaginosa única. No entanto, caudalmente, há separação gradual das cartilagens laterais superiores do septo. As bordas laterais das cartilagens laterais superiores são retangulares e estão conectadas à abertura piriforme por uma aponeurose. [10] A borda lateral da cartilagem lateral superior cria um espaço conhecido como triângulo lateral externo. Este espaço é definido pela borda lateral da cartilagem lateral superior, a porção lateral extrema da cruz lateral e a borda da fossa piriforme. O espaço é revestido por mucosa e coberto pela porção transversal do músculo nasal. Pode conter cartilagens acessórias e tecido adiposo fibroso que contribuem para o aspecto lateral da válvula nasal interna. A obstrução nasal pode ocorrer em decorrência da medialização desse espaço por tecido cicatricial ou enxerto de cartilagem utilizado na reconstrução nasal.
Dorso ósseo
O dorso ósseo consiste em ossos nasais pareados e processos frontais pareados da maxila (ver Fig. 2.6). A abóbada óssea tem forma piramidal, e a parte mais estreita fica ao nível da linha intercantal. O dorso ósseo é dividido aproximadamente ao meio pela linha intercantal, e os ossos nasais são muito mais espessos acima desse nível. [11] A sela é a porção mais profunda da curva do tecido mole entre a glabela e o dorso nasal, e marca o nível de a linha de sutura nasofrontal. O násio está aproximadamente no nível da prega supratarsal da pálpebra superior. Lateralmente, os ossos nasais se articulam com os processos frontais da maxila.
Anatomia Nasal Interna
A reconstrução de defeitos de espessura total do nariz requer a restauração da pele externa, da estrutura nasal e do revestimento interno do nariz. A falha em abordar as deficiências no revestimento nasal pode levar à contratura cicatricial pós-operatória e comprometimento funcional. Segue uma breve descrição da anatomia nasal interna pertinente à reconstrução nasal.
Cavidades nasais
O nariz é a porta de entrada para o sistema respiratório. Distribuído pelo septo, o nariz fornece duas passagens independentes entre as narinas e a nasofaringe. Cada passagem é alinhada circunferencialmente com epitélio colunar pseudoestratificado ciliado. As cavidades nasais começam no limen nasi, que é a junção entre o vestíbulo, revestido com epitélio escamoso, e as fossas nasais, revestidas com epitélio respiratório.
Ao longo da face lateral das passagens nasais, os cornetos criam um complexo de picos e vales revestidos por mucosas para os quais drenam os óstios dos seios paranasais e o ducto nasolacrimal. O aspecto superior do palato duro cria o assoalho de cada passagem nasal. O teto nasal é a parte inferior da pirâmide nasal; aumenta em altura vertical ântero-posterior da narina até a base do crânio. A partir deste ponto, ele diminui em altura à medida que se estende posteriormente ao longo da face do esfenóide até a abertura coanal da nasofaringe. A porção mais estreita de cada passagem nasal fica na margem caudal da cartilagem lateral superior, uma área conhecida como válvula nasal interna.
Septo
O septo é construído com osso posteriormente e cartilagem anteriormente. A patela perpendicular do osso etmóide forma o septo ósseo. O septo cartilaginoso é uma placa plana de cartilagem com formato quadrilátero irregular que se articula com a placa perpendicular do osso etmóide, o vômer e o pré-maxilar (Fig. 2.9).
No septo caudal, três ângulos são identificados. O ângulo septal anterior pode ser palpado deprimindo a área supratípica nasal. O ângulo septal posterior é encontrado logo acima da articulação da coluna nasal, próximo à junção lábio / nariz. Um ângulo médio septal está localizado a meio caminho entre os ângulos septal anterior e posterior. É prática comum colher cartilagem septal para uso como enxerto de cartilagem na reconstrução nasal. O septo fornece suporte para o dorso e a ponta nasal, e uma haste de suporte em forma de L do septo caudal e dorsal deve ser preservada para manter esse suporte.
O septo cartilaginoso é coberto em ambos os lados por uma fina mas altamente vascularizada camada de mucopericôndrio. Um plano ideal de dissecção está localizado entre ele e a cartilagem. A cartilagem septal é, entretanto, dependente do revestimento do mucopericôndrio para seu suprimento sanguíneo, e a cartilagem septal sem mucopericôndrio em ambos os lados eventualmente sofrerá necrose. Quando o mucopericôndrio está presente em um lado da cartilagem septal, é provável que a cartilagem sobreviva.
O suprimento sanguíneo para o septo consiste no ramo septal da artéria labial superior, ramos das artérias etmoidais anterior e posterior e o ramo septal posterior da artéria esfenopalatina (Fig. 2.10).
Surgindo da artéria facial, a artéria labial superior viaja através do orbicular da boca ao nível do rolo da borda do vermelhão. Lateralmente ao filtro e à columela, ele emite um ramo septal que passa quase verticalmente para cima e entra no septo nasal lateralmente à espinha nasal. Ele pode viajar no septo cartilaginoso como um vaso discreto antes de finalmente se dispersar no plexo vascular do septo anterior. Dado esse suprimento arterial, um retalho de mucopericôndrio septal pode sobreviver baseado em um pedículo de 1,3 cm localizado na área entre o plano anterior do lábio superior e a borda inferior da abertura piriforme. Este retalho mucopericondrial articulado pode estender-se do assoalho nasal superiormente ao nível do canto medial e posteriormente além da junção do septo cartilaginoso com o septo ósseo. Retalhos septais baseados no ramo septal da artéria labial superior podem ser usados para revestir defeitos da abóbada nasal inferior ipsilateral de espessura total. [12] Retalhos septais com base dorsal fornecidos por ramos das artérias etmoidais anterior e posterior podem ser usados para revestir defeitos de espessura total de as paredes laterais nasais contralaterais.
Passagem Lateral Nasal
A parede lateral da cavidade nasal contém três conchas: superior, média e inferior. Os cornetos são rolos de osso recobertos por mucosa. Retalhos mucoperiosteais dos cornetos inferior e médio podem ser usados para reparar pequenos defeitos do revestimento nasal. O suprimento de sangue para a passagem nasal lateral é derivado de ramos das artérias etmoidais anterior e posterior, da artéria angular e da artéria esfenopalatina (Fig. 2.11).
Válvula Nasal
A válvula nasal interna é a área transversal delimitada pelo septo e a margem caudal do corneto inferior e a cartilagem lateral superior. Essa área pode ser comprometida durante a ressecção do tumor pela remoção ou enfraquecimento de seus componentes estruturais. Além disso, a contratura da cicatriz resultante da reconstrução nasal pode contribuir para o colapso parcial da válvula, a menos que medidas preventivas sejam realizadas no momento da cirurgia. Se o comprometimento da válvula for antecipado, enxertos de cartilagem estrutural são empregados para reforçar a válvula.
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