Efeitos clínicos na textura da pele e hidratação do rosto usando Microbotox e Ácido Micro-hialurônico
Melhorar a textura da pele do rosto é um procedimento popular entre mulheres maduras.
Os procedimentos que usam ácido hialurônico estabilizado (S-HA) para melhorar a textura da pele devem ser diferenciados dos procedimentos de volumização. A injeção intradérmica de S-HA tem muitos benefícios, como a segurança contra embolia, facilidade de injeção e melhorias dramáticas na textura e hidratação da pele. HA é o principal componente da matriz extracelular (ECM) e a hidratação dérmica pode ajudar a neutralizar os efeitos do envelhecimento. Quando a derme é bem hidratada com S-HA, ela fica mais saudável, e esse efeito pode durar mais de meio ano.
Várias técnicas de injeção intradérmica foram relatadas, como a injeção manual, a técnica de branqueamento e o injetor automático com múltiplas agulhas. A derme pode ser tratada com microgotículas (0,001 cc) de S-HA em mil locais de injeção usando um injetor automático. Este método de injeção único foi denominado “micro ácido hialurônico” pelo autor, baseado em uma analogia com o Microbotox. Micro ácido hialurônico e Microbotox foram combinados pelo autor.
O autor inventou uma solução de injeção única em que S-HA é misturado com toxina botulínica A; esta solução é usada para hidratação dérmica e rejuvenescimento da pele desde 2009. Para reduzir o risco de formação de caroço dérmico, foram usados HA monofásico polidensificado e injetor automático. Em 50 pacientes, as alterações nas rugas finas foram medidas usando um dermascópio, e a hidratação dérmica foi medida pela perda de água transepidérmica (TEWL) e níveis de hidratação do estrato córneo (SCH).
PACIENTES E MÉTODOS
O estudo foi um estudo unicêntrico, prospectivo, in vivo com injeções dérmicas usando uma mistura única de S-HA e toxina botulínica A. De janeiro de 2014 a dezembro de 2016, 50 mulheres (faixa etária, 31-65 anos; idade média, 49,8 anos) com rugas finas e sinais subjetivos de ressecamento na face (principalmente testa, ao redor da pálpebra e lábio superior) participaram do estudo. Todos os indivíduos haviam sido tratados apenas com toxina botulínica no passado (mais de 6 meses atrás) na clínica do autor e estavam familiarizados com os processos de injeção associados ao Microbotox. O método de injeção intradérmica de S-HA usando um injetor (micro ácido hialurônico) já foi aprovado pelo Escritório de Propriedade Intelectual da Coréia como uma tecnologia patenteada. O consentimento informado foi obtido de cada paciente sobre o micro ácido hialurônico e o microbotox, e o estudo aderiu aos princípios da Declaração de Helsinque. Todos os pacientes receberam injeções intradérmicas e foram observados para avaliar (1) mudanças na aparência da pele facial; (2) alterações nos achados dermatoscópicos; e (3) valores de SCH e TEWL. Os indivíduos deveriam seguir sua rotina usual de cuidados com a pele por 8 semanas antes e 6 meses após as injeções. Os indivíduos que passaram por procedimentos como HIFU (Unthera) ou RF (Thermage) no período de 1 ano antes e depois da injeção foram excluídos.
Método de Injeção
Antes do tratamento, os pacientes foram inicialmente preparados com uma camada de creme anestésico tópico de lidocaína a 9% e cobertos com filme plástico como um pano oclusivo para facilitar a infiltração dos materiais anestésicos na derme. Após 30 minutos, este foi completamente lavado.
Para a reconstituição do material de injeção, 1 cc de HA monofásico polidensificado (Belotero Balance; Anteis, Genebra, Suíça e distribuído pela Merz Pharmaceuticals) foi misturado com 1 cc (40 U) de toxina incobotulínica A (Xeomin, Merz Pharmaceuticals, Alemanha) e 1 cc de solução salina normal. Esta mistura de Belotero e Xeomin foi denominada solução “hidrotoxina XeoBel” e pode ser usada em uma única sessão para procedimentos de Microbotox e Micro Ácido Hialurônico. Durante a reconstituição, é muito importante garantir que nenhuma bolha de ar esteja presente em uma seringa de 3 cc sem formar bolhas de ar passando 30 vezes pelo conector e duas seringas de 3 cc, porque as bolhas de ar colapsam com a pressão da injeção e podem perturbar ou atrasar a injeção. Nesse procedimento, 3 cc da mistura XeoBel foram injetados em 990 locais da face. Portanto, a quantidade de toxina foi de aproximadamente 0,04 U e a quantidade de S-HA foi de 0,001 cc por local de injeção. Um injetor automático (XeoBel-injector; Contac-Korea, Seoul, Korea) foi usado para injetar a solução na derme. O injetor garantiu que a profundidade fosse intraderme com 0,001 c de quantidade para todos os pacientes. A profundidade do injetor foi fixada em 1 mm e a profundidade real da injeção foi de aproximadamente 0,8 mm devido ao bisel na ponta da agulha. Este dispositivo possui nove agulhas calibre 32, que foram distribuídas de forma a fornecer uma distância regular (3,5 mm) entre as injeções de Microbotox e ácido micro-hialurônico em todo o rosto (ver vídeo, Conteúdo Digital Suplementar 1, que mostra o método de injeção que faz não criar caroços após injetar S-HA na derme: o que inclui (1) HA monofásico; (2) quantidade de injeção reduzida por local; e (3) diluição.
Método de injeção que não cria caroços após a injeção de S-HA na derme: que inclui (1) HA monofásico, (2) quantidade de injeção diminuída por local e (3) diluição. Este vídeo está disponível ...
Se a solução for injetada muito facilmente e um som de vazamento puder ser ouvido, a agulha provavelmente foi inserida muito superficialmente. Se ocorrer vazamento de som, a profundidade da injeção é aumentada em 0,2 mm. Considerando que mais sangramento significa que a profundidade da injeção é muito profunda sob a derme. Se um sangramento substancial foi observado, a injeção foi considerada como tendo penetrado o plexo subdérmico. Com uma boa técnica de injeção e profundidade ideal de injeção na derme, há menos sangramento e equimoses e a possibilidade de injetar muito em um único local é diminuída. Nódulos muito pequenos e elevados ou bolhas branqueadas na pele devem ser vistos após uma injeção intradérmica (Fig. 1), e são normais devido à profundidade da injeção. Esses caroços desapareceram no dia seguinte. Para reduzir os caroços dérmicos, foi usado HA polidensificado porque tem uma alta propriedade de propagação e pode se integrar com a pele.
Fig. 1 - Durante o procedimento de hidrotoxina XeoBel em uma mulher de 43 anos. A, As pequenas áreas de sangramento indicam a profundidade ideal, intraderme. B, Imediatamente após a aplicação de 990 injeções, foram encontrados caroços muito pequenos, e esses caroços desapareceram após 1 dia. ...
Ao final do procedimento, foram feitas compressas de gelo na face para aliviar a dor e facilitar a disseminação dos nódulos dérmicos. Pele fina, como a pálpebra inferior, pode desenvolver caroços facilmente, e esses caroços devem ser imediatamente espalhados por compressão com uma bola de algodão ou massagem (veja o vídeo, Conteúdo Digital Suplementar 1).
Rugosidade e morfologia da pele
A aspereza e morfologia da pele foram avaliadas usando 5 níveis (1: muito liso, 2: liso, 3: moderado, 4: áspero e 5: muito áspero) em 2, 4 e 8 semanas usando um método sem contato com um dermatoscópio (× Resolução 10, × 50, Coscam, Someech, Coreia) na testa (2 cm acima da sobrancelha direita na linha vertical da pupila) e na área dos pés de galinha (2 cm lateralmente e 2 cm abaixo do canto lateral direito).
Medição de parâmetros biofísicos (SCH, TEWL) para hidratação dérmica
Antes que as medidas biofísicas fossem obtidas, os pacientes não usavam hidratantes no dia da medida e lavaram o rosto com o mesmo limpador na clínica 30 minutos antes das medidas. Os pacientes permaneceram em um estado emocional confortável por 30 minutos em temperatura ambiente antes de realizar as medições para evitar fatores de confusão. A hidratação da derme foi medida com um instrumento não invasivo (barreira gpskin; gpower, Seul, Coréia). O Gpskin verifica simultaneamente os níveis de TEWL e SCH da pele. TEWL e SCH foram medidos na testa e na área dos pés de galinha (mesmas áreas do dermascópio) em 2, 4 e 8 semanas.
Estudo histológico de ácido hialurônico injetado
Três sujeitos (mulheres de 38, 41 e 45 anos) também concordaram em permitir estudos individuais com diferentes materiais em cada lado da face e amostras de biópsia da face a serem coletadas no 28º dia após o implante durante a face planejada levantamento na área do templo. O AH polidensificado foi injetado no lado esquerdo da face e o HA bifásico (Restylane Vital; Galderma, Uppsala, Suécia) no lado direito da face. Os objetivos do estudo de biópsia foram (1) confirmar a profundidade da derme profunda e investigar se uma técnica de injeção usando um injetor automático para injeção intradérmica seria bem-sucedida em termos de fornecer uma distribuição uniforme na derme profunda da face e (2) comparar a distribuição histológica e várias características das fibras de colágeno deslocadas pelos géis de HA após a injeção intradérmica de HA polidensificado e HA bifásico.
RESULTADOS
Muitos pequenos caroços foram observados em fotografias de perto e no dermatoscópio nos 990 locais de injeção imediatamente após o uso de 3 cc da mistura de XeoBel (Fig. 1), embora esses caroços tenham desaparecido após 1 ou 2 dias. A microbotoxina não perturbou as expressões faciais e o micro ácido hialurônico se espalhou bem e não resultou em caroços visíveis. Microbotox e micro ácido hialurônico criaram grandes melhorias em rugas finas, como pés de galinha e áreas da testa (Figs. 2–5).
Fig. 2 - O método da hidrotoxina em uma mulher de 61 anos. A, C, antes. B, D, 4 semanas depois que rugas finas na área dos pés de galinha e na área malar anterior melhoraram e tornaram-se brilhantes.
Fig. 5 - Os pés de galinha de 43 anos (resolução de × 50). A, antes. B, A pele ficou mais saudável com hidratação 4 semanas após o procedimento.
Visão microscópica do efeito do "Método da Hidrotoxina": pele saudável e lisa, rugas finas melhoradas.
Melhorias clinicamente aparentes após 1 sessão duraram 6 meses na maioria dos casos, de acordo com medições de SCH. Melhorias subjetivas na secura após a lavagem facial também foram relatadas pelos pacientes 1 ou 2 semanas após as injeções, enquanto o SCH aumentou imediatamente. Pode levar algum tempo para o material se difundir na MEC (matriz extra celular) a partir do local da injeção, causando sensações melhoradas de hidratação dérmica.
Equimose foi encontrada após as injeções; geralmente, durou cerca de 3 dias, embora tenha durado 7 dias ou mais em 7 pacientes (14%) que tinham pele fina. Treze pacientes (26%) que tinham pele relativamente grossa não sofreram de equimoses. A equimose pode ser causada por injeções na subderme, e isso pode ocorrer facilmente quando os pacientes têm pele fina. A probabilidade de injeções subdérmicas foi, portanto, maior em pacientes com pele fina. No entanto, a melhora das rugas finas foi maior em pacientes com pele fina do que naqueles com pele mais espessa. A combinação de Microbotox e Micro Ácido Hialurônico foi protegida contra infecções, alergias, coceira e inflamação em exames físicos e estudo histológico.
Observações Dermatoscópicas
Em vistas microscópicas, a aspereza da pele melhorou de 3,9 para 1,8 na testa e canto lateral. Rugas finas e aspereza melhoraram dramaticamente no rosto após o procedimento, especialmente nas áreas dos pés-de-galinha e da testa (Figs. 3–5). Todos os pacientes apresentaram melhora da aspereza da pele após 2, 4 e 8 semanas.
Fig. 3 - Visão dermatoscópica da pele do paciente da Figura 2 (resolução × 10). A, antes do tratamento nos pés de galinha e na testa (C). B, D, 4 semanas após o procedimento, as rugas finas melhoraram e a pele ficou brilhante.
Fig. 4 - A área dos pés de galinha de uma mulher de 38 anos que tinha pele muito seca (resolução × 50). A, antes. B, 4 semanas após o procedimento, a pele foi hidratada e as rugas finas e aspereza melhoraram.
TEWL e SCH
O sensor TEWL mede a quantidade de água que a pele perde. Uma barreira de pele forte mantém a umidade na pele, e uma barreira fraca não retém bem a umidade. O sensor SCH mede quantidade de umidade a pele está retendo. TEWL e SCH na testa e pés de galinha melhoraram (Fig. 6). TEWL e SCH após o tratamento mostraram que a função de barreira da pele ficou mais forte, o que significa que a pele está retendo mais umidade. De acordo com os pacientes, o ressecamento após a lavagem facial melhorou e os pacientes sentiram menos ressecamento da pele. As mudanças entre TEWL e SCH na testa e pés de galinha foram de significância estatística (teste t pareado <0,05) em 4 e 8 semanas (Tabela 1).
Tabela 1 - Mudanças em TEWL e SCH
Fig. 6 - TEWL e SCH melhoraram após o tratamento. AU, unidade arbitrária para SCH, g / h / m (TEWL).
Estudo histológico do ácido hialurônico injetado na derme
Com um ajuste de profundidade de 1 mm no injetor automático, a profundidade real da injeção na face foi de aproximadamente 0,5–0,9 mm por causa do bisel da ponta da agulha.
No estudo da biópsia, o AH polidensificado foi colocado com deslocamento mínimo das fibras colágenas dentro da derme, evidenciando infiltração entre as fibras colágenas. Em contrapartida, as microgotículas de HA bifásico foram colocadas com deslocamento das fibras de colágeno no interior da derme, apresentando efeito volumizador dérmico.
A espessura dérmica foi medida da epiderme aos apêndices da pele. A espessura dérmica aumentou mais no lado direito da face, que foi injetado com AH bifásico, do que no lado esquerdo.
Não havia células inflamatórias (macrófagos, eosinófilos, mastócitos, células plasmáticas e células gigantes) ao redor do SHA em ambos os lados, com HA polidensificado (Belotero Balance) no lado esquerdo da face e HA bifásico (Restylane Vital ) no lado direito da face (Fig. 7)
Fig. 7 - Imagens histológicas após injeções intradérmicas com coloração Trichrome (40 ×) em uma mulher de 41 anos. Os S-HAs foram colocados entre 0,5 e 0,9 mm da epiderme. Havia fibras de colágeno densamente coradas ao redor de S-HA e não havia inflamação ...
DISCUSSÃO
Nas injeções manuais de Microbotox, as injeções são aplicadas na derme usando seringa de insulina com agulha 30-G, levantando uma pequena pápula branqueada em cada ponto, com esforços para criar pápulas do mesmo tamanho / diâmetro na derme. O Microbotox se refere à injeção de múltiplas microgotículas de toxina botulínica A diluída na derme para o rejuvenescimento da pele. Microbotox pode ser usado para diminuir a atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas e para melhorar a textura da pele, como rugas finas, ou no lifting Nefertiti. Para o tratamento da face inferior e dobra do pescoço, as microgotículas de toxina botulínica melhoram a textura da pele, suavizam as rugas horizontais e diminuem a formação de faixas verticais do pescoço; esses efeitos podem ser causados por um mecanismo específico na derme e pela paralisia do músculo platisma. Microbotox é usado para tratar várias partes do rosto (testa, glabela, área dos pés de galinha, a área infraorbital e bochechas) e pescoço. A técnica do Microbotox é fácil de aprender e administrar, com menos efeitos colaterais e nenhum efeito muscular indesejado.
HA é o principal componente da Matriz Extra Celular. A injeção intradérmica de AH tem muitos benefícios, como proteção contra embolia, facilidade de injeção e resultados mais dramáticos na derme superficial. Uma derme bem hidratada parece mais saudável e a hidratação dérmica pode ajudar a combater o envelhecimento da pele; injeção de S-HA pode ser usada para hidratar a derme ao mesmo tempo. À medida que envelhecemos, a quantidade de HA associada ao colágeno e elastina diminui lentamente, e o uso de ingredientes de reposição realistas para remediar as deficiências dérmicas de uma maneira segura é o objetivo dos tratamentos de HA na maioria das clínicas.
Com aspirações crescentes para tratar a superfície da pele e rejuvenescer a derme, os avanços na tecnologia do ácido hialurônico levaram à introdução de novos preenchimentos dérmicos para injeção na derme, como Restylane Vital, Belotero Balance, Neuramis light e Y-solution 360 . Para injeções intradérmicas, géis menos reticulados com concentrações mais baixas de HA ou pequenas partículas de HA muitas vezes se destinam a tratar rugas finas ou áreas de pele fina, como pés de galinha, rugas verticais no lábio superior e a dobra horizontal do pescoço. Belotero Balance é produzido por 2 ciclos de reticulação com éter diglicidílico de butanodiol (BDDE), e resulta em zonas de maior e menor densidade dentro do gel de enchimento. Ao contrário de outros preenchimentos de S-HA para os quais o plano intradérmico é sugerido, uma nova forma de S-HA com um gel de HA monofásico polidensificado pode ser mais apropriada para a derme superficial, porque tem um alto grau de propagação com menor viscosidade, coesividade, e elasticidade. Essas propriedades do S-HA podem promover uma integração mais ampla com a derme, criando mais plasticidade e reduzindo a chance de desenvolvimento de caroços na camada dérmica, que é composta por colágeno de alta densidade e fibras elásticas (Fig. 7). No entanto, essas propriedades têm uma desvantagem, pois quando o Belotero Balance é injetado na derme, parece se espalhar para dentro da derme e migrar para a subderme, também sem formar nódulos ou aglomerados. Portanto, a propriedade de espalhamento do Belotero Balance resulta em menos longevidade do que o HA bifásico. Embora o HA bifásico tenha maior longevidade após as injeções intradérmicas, a probabilidade de formação de caroços também pode ser maior. Não há nenhum preenchedor disponível com um alto grau de propagação e longevidade.
Várias injeções intradérmicas foram relatadas, sendo um dos métodos mais comuns as técnicas de branqueamento. Para injetar HA na derme superficial, a técnica de branqueamento foi apresentada por médicos europeus em 2011. Ela foi mencionada em artigos recentes na literatura clínica e foi implantada em muitas clínicas ao longo de vários anos, sem eventos adversos consequentes. Com esta técnica, o branqueamento é causado tanto pela vasoconstrição pela proximidade do gel transparente à superfície da pele; outras razões para o sucesso das técnicas de branqueamento podem incluir distensão do tecido e deslocamento do sangue. Para atingir o branqueamento, a quantidade injetada em um único local é excessiva e causa um caroço, o que, aliado ao motivo acima mencionado, reduz o aparecimento de rugas. O branqueamento significa que a injeção foi na intraderme e é uma boa indicação de profundidade, mas é um método de injeção menos ideal para hidratação dérmica do que a injeção automática com microgotículas devido à distribuição desigual que torna o branqueamento.
Com um injetor automático e a mistura de XeoBel, os pacientes sentiram menos dor e o procedimento demorou menos. Foi como “matar dois coelhos com uma cajadada só”. A mistura XeoBel foi usada em mais de 300 pacientes na clínica do autor para melhorar rugas finas e hidratação dérmica. O método único de combinação do autor de Microbotox e Micro Ácido Hialurônico em 990 locais de injeção não resultou em caroços visíveis (caroços desapareceram quando tratados por compressão a frio e a propriedade de espalhamento de HA); estava a salvo de problemas vasculares, infecção, irritação e inflamação.
CONCLUSÕES
A combinação de Microbotox (0,04 U) e Micro Ácido Hialurônico (0,001 cc) injetados em 990 locais não criou caroços visíveis e perturbou a expressão facial, e o procedimento foi muito seguro contra problemas vasculares e inflamação, confirmando ser um método seguro . No estudo histológico, não havia células de inflamação em torno do S-HA.
Rugas finas nos pés de galinha e áreas da testa melhoraram após o procedimento.
O índicadores de TEWL e SCH melhoraram após o tratamento; a pele tornou-se hidratada e mais saudável com uma forte barreira com significância estática às 4 e 8 semanas.
Com o injetor automático, a profundidade real da injeção na face variou de 0,5 a 0,9 mm na camada dérmica. Usando um injetor, o tempo para o procedimento envolvendo 990 locais de injeção pode ser reduzido.
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