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Embelezamento facial com Preenchimentos
Principais diferenças entre os gêneros
O estudo da percepção da beleza facial é tão antigo quanto pouco compreendido. Acredita- se que a atratividade vá muito além dos parâmetros individuais ou culturais.
Estudos mostram que os bebês têm predileções inatas por padrões faciais específicos, em uma espécie de imprinting, corroborando a hipótese de que a atratividade não é uma individualidade cultural e particular do espectador.
A aparência física, principalmente da face, é a informação mais acessível e pronta para as relações interpessoais e estudos mostram uma correlação entre beleza e a impressão de gentileza, inteligência e confiabilidade.
Por muitos séculos acreditou-se que as estruturas que respeitavam a proporção áurea ou proporção divina eram consideradas mais bonitas aos olhos humanos. Esse fato ficou evidente em diversas áreas do conhecimento como artes, arquitetura e sociologia, fazendo com que diversas obras respeitassem uma proporção próxima ao número 1.618 5 - 7.
Curiosamente, essa proporção, também chamada de Phi do escultor grego Fídias, também é encontrada em diversas estruturas do corpo humano, como segmentos da face, dentes e falanges 8 e 9.
Embora vários estudos tenham tentado comprovar essa hipótese, é impossível relacionar o uso da proporção áurea como uma justificativa absoluta para explicar o que os seres humanos automaticamente consideram bonito em um rosto, principalmente ao observar variações étnicas e de gênero.
No entanto, sabe-se que certas características faciais permitem que os rostos sejam mais ou menos atraentes, incluindo as camadas mais externas, como a pele, a distribuição das almofadas gordurosas da face, a estrutura óssea e a moldura facial.
Tratar e cuidar da estética facial do indivíduo não se traduz apenas na melhora de sua autoestima, mas, de forma ampla, melhora sua auto aceitação, relacionamento interpessoal e percepção da vida no contexto global.
Portanto, o aumento significativo na busca por procedimentos estéticos não cirúrgicos, notadamente preenchedores e toxina botulínica não surpreende, pois estes, oferecem bons resultados, com segurança e sem afastamento das atividades diárias 10.
Esse crescimento é ainda mais expressivo entre os homens, com aumento estimado em mais de 273%, entre 2007 e 2014.
A diferença entre os gêneros não se restringe às características físicas evidentes. Os homens costumam procurar consultórios de forma discreta e exigem resultados menos impactantes por sessão.
No cronograma de tratamento, o domínio completo dos atrativos de cada gênero é fundamental, pois, mais desagradável do que não atender às expectativas do paciente, é promover a estigmatização, como lábios excessivamente corrigidos, sobrancelhas mal posicionadas e, principalmente, dismorfia sexual (homens com rostos feminizados e mulheres com rostos masculinos).
Apesar de toda a tecnologia atual e da busca incessante por proporções pré- estabelecidas para o tratamento da face, uma avaliação física adequada do paciente é, ainda hoje, a melhor forma de obter bons resultados.
O objetivo deste artigo é fornecer um senso crítico para uma adequada avaliação facial com ênfase na diferença entre os sexos e, desta forma, orientar o tratamento com toxina botulínica e preenchedores.
Métodos utilizados
Foi realizada uma revisão da literatura, utilizando a base de dados PubMed e Livraria Cochrane, utilizando as seguintes palavras-chave: “preenchimento”; “toxina botulínica”; “gênero”; “masculino”; “feminino”. A partir dessa busca textual, os artigos foram selecionados respeitando os seguintes critérios:
Critérios para avaliação das diferenças anatômicas entre faces femininas e masculinas;
● Diferenças técnicas na utilização de tratamentos injetáveis, com foco em toxina botulínica e preenchimentos à base de ácido hialurônico, no embelezamento de rostos femininos e masculinos;
Parametrização de resultados e efeitos adversos, tendo como foco principal a dismorfia sexual.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Simetria facial, terços da face e principais características sexuais
Apesar de toda a importância da simetria facial, estudos recentes mostram que pequenas assimetrias regionais em nada alteram a percepção da beleza. Ao contrário, experimentos com espelhamento digital de uma hemiface para o lado contralateral, com a intenção de produzir faces perfeitamente simétricas, acabaram construindo artificialmente e pouco atraentes.
Assim, a maior harmonia facial é creditada ao adequado equilíbrio entre suas subunidades anatômicas e ao respeito aos terços da face, que devem ter proporções semelhantes.
O terço superior da face estende-se da linha capilar até a glabela, o terço médio da glabela até a região subnasal e o terço inferior da região subnasal até o queixo. Um dos grandes desafios do tratamento cosmiátrico da face é minimizar a importância das assimetrias e restabelecer o equilíbrio entre os terços.
Outro ponto de grande importância que deve sempre ser considerado no planejamento de tratamentos faciais são as diferenças sexuais. A falta de atendimento especializado e o desrespeito às individualidades têm produzido resultados muito aquém do desejado, culminando em rostos dismórficos e estereotipados.
No embelezamento do rosto masculino, os caracteres relacionados à virilidade devem ser valorizados, visando rostos mais quadrados, com arco zigomático horizontal, maior distância bigonial 15 e queixo marcante. Nas mulheres, o objetivo são rostos mais triangulados e lisos, arcos zigomáticos mais oblíquos, narizes delicados, lábios mais volumosos e bem formados, além de um queixo afilado e mal desenhado.
Região frontal e temporal
A região frontal nos homens tende a ter uma apresentação mais oblíqua, a glabela e a sutura frontonasal são mais pronunciadas; a crista orbitária superior costuma ser mais projetada, apresentando uma transição mais aguda com a fronte, a distância bitemporal tende a ser maior e geralmente alinhada à distância bigonial.
As mulheres têm a região frontal mais retificada, a transição com a glabela e a margem orbital superior tende a ser mais delicada, e a distância bitemporal tende a ser menor do que nos homens.
O uso da toxina botulínica na testa masculina visa modular a ação do músculo occipitofrontal e prevenir e retardar as rugas hipercinéticas. Todo cuidado deve ser tomado para não “congelar” a região e evitar levantar a cauda da sobrancelha, feminizando o olhar.
Com relação à região temporal, em algumas situações, a toxina pode ser utilizada para produzir relaxamento e atrofia do músculo temporal, que é excessivamente funcional e hipertrófico.
Nas mulheres, a tendência é utilizar doses menores para o tratamento frontal, distribuídas em um número maior de pontos, proporcionando maior relaxamento à região. O aumento da cauda da sobrancelha geralmente é desejado. O tratamento da região temporal pode ser realizado com as mesmas indicações dos homens. No entanto, seu uso é menos frequente.
Para produzir “embelezamento”, os preenchedores são indicados para atenuação de trincas frontais horizontais quando presentes; no alisamento da transição fronto-orbital, quando muito pronunciada, na definição do rebordo orbitário superior, para trazer virilidade ao seguimento e ao tratamento da região glabelar.
A região temporal pode ser tratada para extensão da distância bitemporal e correção da lipoatrofia regional, secundária a deficiências naturais ou após perda de peso. Nas mulheres, o objetivo principal é proporcionar delicadeza e feminilidade ao acompanhamento. Irregularidades, sulcos e testas excessivamente anguladas podem ser corrigidas com o uso de preenchedores.
A transição fronto-orbital pode ser tratada para amenizar possíveis distopias. A região temporal pode ser preenchida para suavizar a transição frontotemporal, que deve ser mais suave e delicada nas mulheres.
O preenchimento facial com ácido hialurônico é o método de escolha para o tratamento da moldura facial, pois os produtos são capazes de volumizar, definir contornos, além de proporcionar efeito lifting.
Os pontos mais relevantes para a moldura facial são temporal anterior, arco zigomático e ângulo mandibular. A análise cuidadosa e o equilíbrio das distâncias bitemporal, bizigomática e bimandibular serão decisivos no resultado de qualquer preenchimento.
Posição da sobrancelha
As sobrancelhas nos homens tendem a ser mais grossas e marcadas, graças ao crescimento mais intenso do cabelo. Quanto à sua apresentação, o supercílio masculino costuma ser mais baixo, apoiado no rebordo orbitário superior, e geralmente são retificados. Nas mulheres, as sobrancelhas tendem a ser mais finas e com menos pelos; posicionam-se ligeiramente acima do rebordo orbitário e apresentam aspecto arqueado, graças ao terço lateral superior.
A estigmatização inconveniente na posição e forma das sobrancelhas após o tratamento cosmiátrico é relativamente frequente, portanto, o planejamento adequado é essencial.
Deve-se lembrar que a posição das sobrancelhas nada mais é do que um equilíbrio de forças, entre a única musculatura que a ascende (occipitofrontal) e aquelas que a deprimem (orbicular, corrugadora e proterus).
O tratamento com toxina botulínica é o posicionamento das sobrancelhas. Muito mais do que tratar os ritmos relacionados aos músculos envolvidos, desempenha um papel vital na programação das forças musculares e na reorganização dos vetores de tração.
A distribuição dos pontos de aplicação e das doses da toxina nos músculos envolvidos deve ser planejada adequadamente. Nos homens, a aplicação frontal geralmente é reta para não alterar a posição das sobrancelhas, enquanto nas mulheres pode ser possível programar uma liberação mais significativa do músculo frontal mais significativo, em sua porção lateral, com a finalidade de arquear e levantar a sobrancelha.
Estudos mostram que a força da musculatura da face masculina demanda maiores doses de toxina e que o potencial de complicações, como hematomas, é maior entre os homens devido à maior pilosidade e consequente vascularização da pele a aplicação frontal geralmente é reta para não alterar a posição das sobrancelhas, enquanto nas mulheres pode ser possível programar uma liberação mais significativa do músculo frontal mais significativo, em sua porção lateral, com a finalidade de arquear e levantar a sobrancelha.
Em alguns casos de ptose intensa da sobrancelha, a toxina sozinha não atinge os objetivos da suspensão. Quando isso ocorre, deve-se buscar outra etiologia que não a muscular.
A reabsorção dos coxins adiposos fronto laterais e temporais superficiais, bem como a deflação tecidual, podem ter um papel direto nesse fenômeno. Neste caso, a toxina botulínica deve ser complementada com o preenchimento de ácido hialurônico.
Devido à riqueza vascular, a volumização do frontal geralmente é realizada com microcânulas no plano supraperiosteal, com produto alto ou médio. Além de promover a distensão da pele e consequente tração da sobrancelha.
Outros pontos que também impactam no posicionamento da cauda do supercílio são o temporal anterior e o preenchimento direto para sustentação da cauda do supercílio. A primeira é realizada com agulha, em bolus único, supraperiosteal, e com produto prime G' alto, enquanto a segunda pode ser realizada com agulha ou cânula, também supraperiosteal, com produto prime G' médio ou alto
Região zigomático-malar e terço médio
A mulher caracteriza-se por apresentar arco zigomático mais definido e angulado, proeminência zigomática mais evidente e região malar mais arredondada e delicada. Por outro lado, os homens caracterizam-se por apresentarem arco zigomático mais horizontal, menos proeminência, região malar mais achatada e terço médio, como um todo, mais largo. O uso de toxina botulínica no tratamento do terço médio para produzir “embelezamento” raramente é indicado. No entanto, os preenchedores à base de ácido hialurônico são amplamente utilizados neste segmento.
Em um plano justa periosteal, os pontos de bolus, combinados com retrojeções lineares no arco zigomático, são geralmente indicados nas faces femininas para produzir sustentação e redefinição e angulação da região zigomática.
Tais técnicas de preenchimento colaboram para a triangulação facial e para a valorização da feminilidade. A volumização da região malar e o desenho e graciosidade do segmento também visam atenuar a transição palpebral, ajudando a embelezar o olhar.
Pacientes com grandes perdas ponderais ou lipoatrofia, secundárias à atividade física intensa, podem ainda necessitar de preenchimento nas regiões pré-parotídeas, na projeção do coxim adiposo bucal e próximo aos compartimentos profundos da bochecha.
De acordo com estudos recentes, o acolchoamento medial tende a ser mais volumizador e o acolchoado lateral mais suspenso, sob influência direta da linha ligamentar retentora da face.
Nos rostos masculinos, os pontos de bolus, em um plano jux periosteal e com ácido hialurônico, são frequentemente usados para produzir o levantamento do terço médio. As
retroinjeções lineares no arco zigomático e o realce da proeminência zigomática são raramente indicados.
A volumização da região malar, quando indicada, deve ser realizada com moderação para evitar a feminização do segmento. Assim como nas faces femininas, em grandes perdas de peso, pode-se preencher a região pré-parotídea, a projeção do coxim adiposo bucal, bem como os compartimentos profundos do terço médio da bochecha.
Região dos olhos e calha lacrimal
A beleza do olhar está relacionada ao tamanho e posição dos olhos, graus variados de dermatocalazol, relação dos olhos com a sobrancelha, presença de bolsas palpebrais, deformidade do canal lacrimal e alterações na estrutura óssea orbital, mais ou menos evidente.
Medidas anin-planetárias demonstram que quanto mais estreito for o quadro orbital, mais esteticamente aceitável ele será. Com o envelhecimento e consequente remodelação óssea e absorção de gordura, há alargamento ínfero-lateral da órbita e esqueletização da mesma.
Naturalmente, os esqueletos femininos têm um diâmetro orbital proporcionalmente maior. Olhos maiores e salientes são graciosos em rostos femininos, enquanto fendas palpebrais estreitas são mais agradáveis em rostos masculinos.
O canal lacrimal profundo é uma queixa frequente nos consultórios, denotando um ar de cansaço, o que chamamos de deformidade lacrimal. Existem vários estudos relacionados a essa região, a maioria deles buscando uma classificação e proposta de tratamento adequada.
Em geral, os casos mais leves ficam restritos à região medial, tornando-se mais graves à medida que o sulco avança lateralmente na órbita. Na hora de programar um embelezamento facial, é de extrema importância tratar essa deformidade com o uso de preenchedores.
Por ser considerada uma área de risco vascular, deve ser realizada por profissionais experientes, com produtos preenchdores, uso de microcânulas, e aplicação submuscular/justa periosteal. Negligenciar a necessidade de tratamento ou temer a aplicação impactam negativamente os resultados.
Lábios
A forma e o volume dos lábios, independentemente das características individuais e étnicas, sofrem alterações importantes com o processo de envelhecimento, relacionadas à absorção dos coxins gordurosos superficiais e profundos, atrofia do músculo orbicular, alterações na dentição e absorção óssea.
Um lábio considerado ideal deve ter a distância entre as comissuras coincidente com a distância entre os cantos mediais dos olhos. Deve apresentar boa definição da linha cutaneomucosa, cristas filtrantes bem desenhadas e arco de cupido, ter boa relação entre os lábios superior e inferior, além de manter uma relação proporcional com a face como um todo (o lábio deve ocupar cerca de 40% do terço inferior da face).
Acredita-se que a proporção entre o lábio superior e inferior, na visão anterior, seja um dos poucos atributos que obedecem à proporção áurea, sendo uma proporção de 1,6 considerada ideal. Outro estudo mostrou que o lábio menos atraente é aquele que tem suas proporções invertidas (2:1), ou seja, uma exuberância mais marcante do lábio superior.
Estudos antropométricos sugerem que lábios mais largos e volumosos são mais atraentes para rostos femininos. Na vista lateral, traçando uma linha entre a região subnasal e o mento, o lábio superior é mais projetado que o inferior. Nessa linha, denominada Ricketti, o lábio superior projeta-se aproximadamente 3,5mm e o inferior 2,2mm.
A diferença de espessura entre o lábio superior e inferior é uma das características mais importantes na diferenciação entre os sexos. Nas mulheres, esse contraste tende a ser mais evidente e os lábios mais convexos, enquanto nos homens o contraste é menor, e os lábios tendem a ser mais finos e retos.
Nas mulheres, as subunidades anatômicas do lábio, como filtro, contorno e arco de cupido, quando bem definidas, são mais atrativas, sendo favorecidas pelo tratamento cosmiátrico com preenchedores.
Nos homens, além de não exigir tal definição de subunidades, sua volumização ainda é considerada um tabu, e as características do envelhecimento na região perioral são menos marcantes, impactando na menor procura por tratamentos masculinos para essa região.
O preenchimento labial em mulheres que buscam embelezamento deve ser incentivado quando necessário, evitando hipercorreção e inversões de proporções. Por ser uma estrutura dinâmica e com vascularização exuberante, merece treinamento especial para evitar resultados indesejáveis e complicações vasculares.
Normalmente, o contorno dos lábios é feito com ácido hialurônico, utilizando agulhas ou microcânulas. A agulha permite mais refinamento, mas é mais dolorosa, resulta em mais hematomas e é menos segura do ponto de vista vascular.
A volumização labial é feita com um produto intermediário e pode ser realizada em três planos: no compartimento de gordura superficial do lábio, plano intramuscular ou compartimento de gordura profundo.
Do ponto de vista vascular, o plano mais seguro é o compartimento de gordura superficial, pois em apenas 2% dos casos a artéria labial está neste plano 31 , 32. O plano com maior potencial de complicações vasculares é o compartimento de gordura labial profundo, onde geralmente se encontram as artérias labiais.
O reposicionamento do canto da boca também contribui para o embelezamento da região perioral. O tratamento das comissuras e do sulco lábio-mandibular no plano subcutâneo, pode promover a elevação das comissuras, diminuindo o aspecto de tristeza. A toxina botulínica é mais raramente indicada no tratamento da região perioral para produzir “embelezamento”.
O tratamento do músculo depressor do ângulo oral (OAD) com 2 a 3 unidades de toxina (50U/mL), no ponto de maior potência muscular, contribui para a elevação das comissuras, potencializando os resultados dos preenchedores. O tratamento do músculo orbicular em pacientes de “embelezamento” geralmente não é indicado.
Contorno mandibular e queixo
Enquanto nas mulheres a atratividade se concentra no terço médio da face, nos homens, o terço inferior é o que mais se destaca devido às suas características quadradas e contornos mandibulares bem definidos. O queixo masculino costuma ser mais largo e saliente, em contraste com os lábios mais finos e retificados.
O tratamento do contorno mandibular e do queixo tem sido o principal motivo da ida masculina aos consultórios médicos para embelezamento facial. Preenchimentos à base de ácido hialurônico são aplicados para ampliar a distância entre os ângulos da mandíbula, combinando as distâncias bitemporal e bimalar e a redefinição do ramo corporal da mandíbula.
Os ângulos masculinos são mais agudos, redefinidos com ácido hialurônico, aplicados com cânulas ou agulhas, no plano subcutâneo ou supraperiosteal. O tratamento do corpo e do ramo da mandíbula geralmente é realizado com cânulas, por retroinjeção e em plano subcutâneo superficial.
A delicadeza do terço inferior do rosto feminino deve ser incentivada. Embora ângulos bem definidos sejam aceitáveis em mulheres, a mandíbula não deve ser alargada e não deve sobressair do terço médio da face. Ao preencher o ramo e o corpo da mandíbula, quando
indicado, deve ser realizado com delicadeza, tendendo-se a margem inferior do corpo da mandíbula para alongar e não alargar o terço inferior.
O uso da toxina botulínica pode ser realizado no tratamento da hipertrofia do músculo masseter, tanto em mulheres quanto em homens, com cuidado neste último para não sobreajustar o terço inferior.
Em situações mais selecionadas, as faces femininas podem ser submetidas ao tratamento do platisma, auxiliando na definição do contorno mandibular, tratando as bandas de platisma, e as chamadas linhas “colares” (linhas horizontais que se formam no pescoço secundárias à hipercinesia do platisma).
O mento é uma estrutura ainda pouco valorizada nos tratamentos cosmiátricos; no entanto, tem um papel essencial no processo de embelezamento. O preenchimento do sulco lábio-mandibular promove o rejuvenescimento e alongamento do terço inferior da face, que também pode estar associado ao preenchimento do ápice do queixo, conferindo-lhe maior projeção e triangulação.
O preenchimento mental feminino deve ser feito com um único ponto central ou dois pontos muito próximos à linha média, com cânula ou agulha, no plano subcutâneo ou justa periosteal. O objetivo é dar delicadeza ao queixo e colaborar para a triangulação facial. Nas mulheres, a largura do queixo deve corresponder à largura da base nasal.
Para o tratamento do queixo masculino, os pontos de aplicação devem estar mais distantes um do outro para promover seu aumento. Também é possível tratar o tecido subcutâneo lateral para ganhar ainda mais dimensão horizontal, proporcionando mais virilidade ao segmento. A largura do queixo masculino deve coincidir com a distância entre as margens mediais dos membros da íris.
Tanto em homens quanto em mulheres, a presença de sulcos pronunciados pode ser minimizada com o preenchimento linear, com cânula, no plano subcutâneo.
Os sulcos mais marcados são mais aceitos nos homens, sendo um sinal de virilidade. A toxina botulínica pode ser usada no queixo para minimizar a hipercinesia e o tônus muscular, tanto em homens quanto em mulheres.
