Estudo Anatômico do Complexo Maxilo-Zigomático Usando Tomografia 3D para Fixação Zigomática
A implantação endóssea é um procedimento padrão para pacientes edêntulos, sendo desafiada pela falta de volume ósseo suficiente na maxila, devido à reabsorção óssea ou pneumatização do seio. Essa condição leva a complicações e dificuldades durante a implantação na região posterior da maxila, necessitando de aumento do volume ósseo e enxertia óssea autóloga repetida. Apesar de aumentar a taxa de sucesso da enxertia e da implantação, cirurgias adicionais para a coleta de osso sob anestesia geral podem elevar os riscos de infecção e são custo-ineficientes, com complicações incluindo sinusite e perda dos enxertos.
Introduzida por Branemark em 1997, a implantação zigomática surgiu como um método inovador de implantação endóssea na região posterior da maxila, apresentando uma taxa de sucesso significativamente maior e evitando as desvantagens da enxertia óssea. O implante é normalmente inserido desde o ápice do processo alveolar, ao longo da parede lateral do seio maxilar ou através da cavidade do seio maxilar, terminando dentro do osso zigomático. Contudo, a extra longitude do corpo do implante e a estrutura complicada do complexo maxilo-zigomático exigem uma decisão cuidadosa sobre a rota de inserção. Desvios no ângulo de inserção podem levar a danos severos, incluindo penetração da parede lateral da órbita, que pode afetar o globo ocular, ou perfuração do osso zigomático na fossa infratemporal. As estruturas do osso zigomático apresentam variações individuais, o que torna o estudo anatômico desafiador. Até o momento, pesquisadores vêm coletando informações anatômicas sobre a implantação zigomática, majoritariamente de cadáveres ou espécimes ósseos zigomáticos, usando histomorfometria ou medições manuais.
Em 2003, Van Steenberghe e colaboradores simularam a instalação dos implantes em cadáveres humanos, utilizando um sistema de planejamento 3D-CT com guia de perfuração cirúrgica, mas não mediram a maxila ou a distância entre os implantes dos nervos zigomáticos. Apesar das taxas de sucesso da implantação zigomática reportadas entre 95.8%–100%, a maioria das pesquisas clínicas não incluiu ensaios controlados randomizados (ECRs) para confirmar a eficácia dos implantes zigomáticos em comparação com procedimentos tradicionais de aumento ósseo. Técnicas de navegação têm sido utilizadas recentemente na implantação zigomática, representando uma ferramenta valiosa que desempenharia um papel mais importante no procedimento cirúrgico se realizada com informações anatômicas mais detalhadas do complexo maxilo-zigomático.
No estudo atual, realizamos varreduras de TC e reconstrução 3D, mimetizando as rotas de inserção dos implantes usando imagens de cabeça 3D-CT, e analisamos as estruturas anatômicas durante a implantação zigomática. Nossos resultados forneceram informações anatômicas detalhadas para futuros procedimentos de implantação zigomática.
Materiais e Métodos
Sujeitos
Foram coletadas sete cabeças de cadáveres com mandíbulas edêntulas (idades de 60 a 80 anos, média de 75) do Departamento de Anatomia, Histologia e Embriologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Pequim para simulação de implantação zigomática. Imagens de TC 3D de cabeça de 48 pacientes (96 lados contabilizados) sem doenças zigomáticas, maxilares ou dos seios foram obtidas do Departamento de Radiologia Médica da Escola e Hospital de Estomatologia da Universidade de Pequim. Foram incluídos no estudo 27 homens e 21 mulheres, incluindo 7 pacientes com mandíbulas edêntulas, com idades variando de 17 a 89 anos, média de 45.
Simulação da Implantação Zigomática nos Crânios e Escaneamento por TC
Para confirmar a rota de implantação confiável, realizou-se a simulação da implantação zigomática em cabeças de cadáveres com mandíbulas edêntulas usando um micromotor de mão da série Strong e brocas dentárias longas, seguindo o método de Branemark. Uma linha imaginária foi desenhada verticalmente até o forame infraorbital intersectando com o topo da crista alveolar. O ponto de partida do implante foi 5 mm para o lado palatino a partir do ponto de intersecção. É necessário cautela para evitar que a rota de implantação passe pela parede da órbita ou pela fossa infratemporal. A rota terminou na superfície do zigoma. Após o procedimento, avaliou-se a largura da crista alveolar no ponto de partida, a localização do ponto final na superfície do zigoma, e a integridade da parede lateral da órbita e da parede frontal da fossa infratemporal. Imagens de TC espiral dos crânios dos cadáveres foram coletadas para avaliação adicional, medindo-se o ângulo entre a linha que cruza o forame infraorbital bilateral e a rota de implantação, a posição entre a rota de implantação e o seio maxilar, e a distância entre os pontos de início e fim.
Simulação da Implantação Zigomática nas Imagens de TC
Imagens de TC espiral dos cabeças dos pacientes foram coletadas nas mesmas posições que os cadáveres. Para simplificar a medição das estruturas anatômicas da maxila e do zigoma, seguiu-se as indicações listadas ao simular a implantação zigomática nas imagens 3D-CT. A rota de implantação atravessou estruturas ósseas o mais profundamente possível, incluindo o processo alveolar maxilar, a parede óssea do seio maxilar e o corpo do osso zigomático, garantindo que a espessura do osso zigomático em torno da rota de implantação fosse de no mínimo 1 mm. Para evitar lesões, a rota de implantação não deveria passar pela parede da órbita ou pela fossa infratemporal. Com o software GE advantage workstation, as imagens 3D-CT com o eixo do implante foram rotacionadas para obter imagens tomográficas verticais ao eixo do implante, indicando claramente a estrutura ao redor do implante, incluindo a posição do implante e a estrutura óssea, a espessura dos ossos ao redor do implante, onde o implante entrou no seio maxilar e no corpo do osso zigomático, e a localização do nervo zigomático. Medidas de vários parâmetros foram realizadas com base nas imagens 3D-CT, incluindo a largura e a espessura do zigoma, a largura da crista alveolar no ponto de partida do implante, e a distância entre os pontos de início e término do implante zigomático.
Resultados
Simulação da Implantação Zigomática nos Crânios e nas Escaneamentos por TC
A largura da crista alveolar no ponto de partida do implante foi de 3 ± 0,52 mm usando os sete espécimes de crânio. Todos os pontos finais dos implantes estavam localizados na superfície do zigoma perto da parede da órbita, com todas as amostras mantendo intactas as paredes laterais da órbita e as paredes frontais da fossa infratemporal. Os escaneamentos por TC mostraram que o ângulo entre LBIF e a rota de implantação (∠𝛼) foi de 56,54 ± 2,05°; todas as rotas de implante passaram pelo seio maxilar; a distância entre o ponto de partida e o ponto final foi de 56,85 ± 5,35 mm.
Simulação da Implantação Zigomática nas Imagens de TC
Largura da Crista Alveolar no Ponto de Partida do Implante
A largura da crista alveolar no ponto de partida do implante em pacientes do sexo masculino (11,62 ± 1,47 mm) foi significativamente maior que em pacientes do sexo feminino (10,78 ± 2,02 mm) (P < 0,05).
Distância entre o Ponto de Partida e o Ponto Final e o Ângulo entre LBIF e IA (∠𝛼)
A distância média entre o ponto de partida e o ponto final do implante em todos os pacientes foi de 58,15 ± 7,37 mm, sendo essa distância em pacientes do sexo masculino significativamente maior (59,59 ± 7,50 mm) do que em pacientes do sexo feminino (56,29 ± 6,85 mm) (P < 0,05). O ângulo (∠𝛼) em pacientes do sexo masculino (55,93 ± 3,48°) foi significativamente maior que em pacientes do sexo feminino (53,73 ± 4,89°) (P < 0,05).
Distribuição dos Pontos de Cruzamento da Linha de Extensão de IA e a Superfície Zigomática
Os pontos de cruzamento distribuíram-se na superfície zigomática perto da parede lateral da órbita, com 87,5% dos pontos de cruzamento da linha de extensão de IA e a superfície zigomática situando-se acima ou sobre as linhas Ju-O. Os pontos acima das linhas Ju-O estavam a uma distância de 5,64 ± 3,34 mm delas, enquanto os pontos abaixo estavam a 3,17 ± 2,00 mm.
Posições do Implante Zigomático e do Seio Maxilar
Foram resumidas três categorias de posições do implante zigomático em relação ao seio maxilar: (I) A parte medial do implante estava completamente dentro da cavidade do seio e não suportada pelo corpo ósseo (80,20%). (II) Parte do implante entrou na cavidade do seio e parte permaneceu embutida na parede óssea do seio (15,63%). (III) A parte medial do implante estava totalmente localizada dentro das paredes ósseas do seio maxilar e não entrou na cavidade do seio (4,17%).
Posição do Implante Zigomático e do Nervo Zigomático
Os nervos zigomáticos foram encontrados em todos os pacientes através das imagens de TC. Em 53 casos (lados), 55,21% de todos os casos tinham a menor distância entre IA e o nervo zigomático menor que 2 mm.
Comparação entre Pacientes com Mandíbulas Dentadas e Edêntulas
Em média, os pacientes com mandíbulas edêntulas eram 32,19 anos mais velhos que aqueles com mandíbulas dentadas (P < 0,05). Os ângulos (∠𝛼) nos pacientes com mandíbulas edêntulas eram 3,27° menores do que nos pacientes com mandíbulas dentadas (P < 0,05), enquanto as larguras da crista alveolar no ponto de partida eram 1,28 mm mais estreitas em comparação com os pacientes com mandíbulas dentadas (P < 0,05). As outras medidas não mostraram diferença significativa entre os dois tipos.
Discussão
Neste estudo, simulamos a implantação zigomática em crânios de cadáveres e imagens de TC 3D, medindo parâmetros anatômicos da área ao redor da rota de implantação, incluindo o comprimento do implante dentro do corpo ósseo, a distância entre o implante e o nervo zigomático, e a posição do implante na/em torno da parede óssea do seio maxilar. Estudos anteriores sobre maxila e zigoma relacionados à aplicação de implantação zigomática foram realizados com métodos tradicionais, que não consideravam variações anatômicas individuais. Além disso, métodos tradicionais não eram adequados para amostras intactas, dificultando a obtenção de detalhes estruturais sobre os tecidos circundantes.
A escolha de uma técnica adequada para a instalação do implante é essencial. Em 2013, Chrcanovic et al. compararam cinco diferentes métodos de implantação zigomática, apontando vantagens e complicações, como as estruturas anatômicas da crista alveolar, seio maxilar e zigoma. Optamos pelo método clássico de Branemark para a simulação da implantação zigomática, buscando que o implante ficasse dentro do complexo zigomático-maxilar sem perfurar o zigoma ou ser exposto à membrana mucosa, eliminando o risco de infecção.
Dois aspectos importantes na implantação zigomática são o complexo zigomático-maxilar e o implante. Estudos se concentraram em medições lineares e angulares para a inserção de implantes zigomáticos. Em 2011, Corvello et al. avaliaram o comprimento dos orifícios perfurados durante a implantação zigomática, comparando dois métodos cirúrgicos, incluindo o original de Branemark e o protocolo Exteriorizado, descobrindo que a técnica Exteriorizada aumentou o comprimento dos orifícios de perfuração, o que poderia fornecer mais suporte para os implantes zigomáticos.
Utilizamos imagens de TC 3D nos planos verticais ao eixo do implante, fornecendo dados anatômicos do complexo zigomático-maxilar mais próximos do implante zigomático. Baseando-se na posição da rota do implante em relação ao seio maxilar, dividimos os casos em três categorias, com 80,20% dos casos sendo do tipo I, onde a parte média do implante atravessava completamente a cavidade do seio maxilar. No entanto, a maioria dos implantes zigomáticos tinha suporte suficiente de maxila e zigoma.
Outra preocupação é a lesão do nervo zigomático (nervus zygomaticofacialis). Em 2003, Nkenke et al. realizaram análise histológica na direção pretendida da instalação do implante, encontrando o nervus zygomaticofacialis em 19 de 30 espécimes. Detectamos os nervos zigomáticos em todos os pacientes com a ajuda de escaneamento por TC 3D, com 55,21% dos pacientes tendo uma distância mais curta entre o nervo zigomático e a rota do implante de menos de 2 mm, sugerindo a possibilidade de lesões nervosas.
Descobrimos que os pontos de cruzamento da linha de extensão de IA e a superfície zigomática são principalmente distribuídos na superfície do processo frontal do osso zigomático perto da parede lateral da órbita, consistente com observações anteriores. Acreditamos que ângulos menores entre LBIF e IA (∠𝛼) em pacientes com mandíbulas edêntulas em comparação com mandíbulas dentadas contribuem para a reabsorção dos ossos alveolares.
Conclusão
Realizamos a simulação de implantação zigomática em 7 crânios de cadáveres e imagens de TC 3D de 48 pacientes (96 lados), medimos os parâmetros envolvidos na instalação do implante e obtivemos dados anatômicos detalhados e confiáveis do complexo zigomático-maxilar. A aplicação de escaneamento por TC 3D pode ser utilizada como uma orientação valiosa durante a implantação zigomática no futuro para escolher as rotas ótimas e proteger o nervo zigomático.
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