Evitando Complicações no Tratamento da Face Superior com Toxina Botulínica
Atualmente, as injeções de toxina botulínica são o procedimento não invasivo mais comumente realizado para rejuvenescimento na face superior. As rítides hidrodinâmicas, particularmente na parte superior da face, não só podem ser visualmente indesejáveis, mas, com o tempo, também podem resultar em atrofia dérmica e rítides faciais estáticas correspondentes.
Essas alterações, em conjunto com o fotoenvelhecimento dérmico, contribuem para os estigmas da face envelhecida. Desde a introdução da toxina botulínica (BoNT) para aliviar as rítides glabelares na década de 1990 até os dias atuais, houve um crescimento exponencial no uso de neurotoxinas para fins cosméticos.
Durante a pandemia da SARS-CoV 2, observou-se a importância da face superior. Essa região pode demonstrar expressões sem a necessidade de palavras, expressões como surpresa, raiva, alegria e preocupação. No contexto atual, com a necessidade constante do uso de máscaras faciais, uma das poucas características faciais reconhecíveis eram aquelas expressas pela região superior da face.
Nesse contexto, observa-se um importante aumento de pacientes que buscam técnicas de rejuvenescimento para essa região, denotando a importância de discutir boas práticas na aplicação da Toxina Botulínica.
A BoNT é uma endotoxina produzida pela bactéria anaeróbia Clostridium botulinum. Esta endotoxina é uma proteína dimérica que atua na junção neuromuscular bloqueando a liberação de acetilcolina, diminuindo assim a contração da unidade motora.
Embora os alvos intracelulares das toxinas sejam variáveis, todos eles, em última análise, impedem a liberação de acetilcolina ligada à membrana na junção neuromuscular dos músculos estriados e, assim, produzem desnervação química e paralisia dos músculos. A toxina é rápida (dentro de horas) e irreversivelmente ligada ao neurônio pré - sináptico na junção neuromuscular. Há uma renovação contínua das junções neuromusculares; no entanto, isso é aumentado pela exposição à toxina, de modo que a função muscular começa a retornar em aproximadamente 3 meses e geralmente é concluída em 6 meses.
O uso terapêutico da toxina botulínica tem sido geralmente seguro e bem tolerado. Os efeitos adversos são considerados leves, transitórios e autolimitados.
No entanto, como todos os outros procedimentos injetáveis, este também é suscetível a eventos adversos e complicações. Não há relatos de complicações graves ou fatais do uso cosmético da toxina botulínica. As complicações dependem da técnica utilizada, por isso é importante ter conhecimento e treinamento adequados sobre a técnica de aplicação.
Quando as zonas de segurança são respeitadas, a chance de qualquer uma dessas complicações é praticamente nula. No entanto, esses efeitos também podem ocorrer por difusão do fármaco para músculos não-alvo, dependendo do produto utilizado e da área tratada. Isso pode alterar a localização do efeito clínico e aumentar os efeitos adversos.
A toxina botulínica pode migrar inadvertidamente por causas multifatoriais, envolvendo músculos adjacentes e apresentando uma série de efeitos colaterais desagradáveis. Alguns fatores impactam no perfil de migração das toxinas botulínicas, como área de aplicação, volume de diluição, características específicas do produto utilizado, doses e técnica de aplicação.
O pleno conhecimento da anatomia dos músculos faciais, marcação adequada, técnicas de injeção e conhecimento do mecanismo de ação do produto utilizado são as melhores formas de evitar tais problemas. Assim, o objetivo desta revisão é apresentar as principais complicações e efeitos indesejáveis mais comuns do uso da toxina botulínica e demonstrar as áreas seguras para aplicação da BoNT na face superior.
Métodos
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura, explorando dados qualitativos e quantitativos de estudos com busca sistemática de complicações associadas à BoNT na face superior, com o objetivo de apresentar as principais complicações e um guia prático de como evitá-las.
A questão de pesquisa foi formulada utilizando a estratégia PICOS, que representa um acrônimo para Population, Intervention, Comparison, Outcomes, and Study design; a partir da aplicação da estratégia, definiu-se como questão norteadora: "Quais são as principais complicações da aplicação de BoNT na face superior e como evitá-las?"
A estratégia de busca incluiu os seguintes descritores: (toxina botulínica; onabotulinumtoxinA; incobotulinumtoxinA; estético) AND (complicações; efeitos colaterais; segurança). A pesquisa bibliográfica foi realizada usando duas bases de dados eletrônicas (MEDLINE e PubMed). As buscas manuais de estudos também foram realizadas e consideradas usando a lista de referências dos artigos incluídos durante o processo de busca.
Os critérios de inclusão foram: estudos publicados entre janeiro de 2000 e dezembro de 2020 em inglês, que descrevessem complicações associadas ao uso cosmético da toxina botulínica, bem como estudos que apresentassem formas de evitá-las. Todos os tipos de estudos foram definidos como elegíveis, a saber: relato de caso ou série de casos, estudos retrospectivos, estudos prospectivos, ensaios clínicos randomizados, revisões de literatura, protocolos e diretrizes. Foram excluídos os estudos que descrevem complicações secundárias a outras aplicações não cosméticas de BoNT.
A seleção dos estudos foi realizada de forma independente pelos dois autores. Na primeira etapa, foram lidos os títulos e resumos dos estudos encontrados a partir da busca descrita no item anterior, e aplicados os critérios de elegibilidade previamente definidos nesta revisão. Os estudos selecionados na primeira etapa foram lidos na íntegra e novamente aplicados os critérios de elegibilidade, determinando, então, a inclusão ou não na pesquisa.
Após a avaliação crítica dos artigos selecionados, os autores organizaram a apresentação dos resultados de forma descritiva em dois tópicos principais, o primeiro descrevendo as principais complicações descritas na literatura e o segundo apresentando um guia prático de como evitá-las.
Complicações e efeitos indesejados
Ptose da pálpebra ou sobrancelha é definida como o deslocamento para baixo dessas entidades anatômicas devido a distúrbios nas funções musculares agonistas e antagonistas. A ptose na pálpebra superior, que pode variar de milímetros à oclusão total do olho, ocorre devido ao acometimento do músculo elevador da pálpebra superior. A ptose da pálpebra superior também é observada ao injetar a toxina dentro e ao redor da glabela devido à migração da toxina injetada através do septo orbital, levando ao enfraquecimento do músculo elevador da pálpebra superior.
É comumente visto quando a toxina botulínica é injetada perto da margem supra orbitária óssea na linha média pupilar e quando grandes volumes de toxina diluída são injetados na área. Ferreira et ai. (2004) sugerem o uso de colírios agonistas alfa-adrenérgicos, como paraclonidina, como opção de tratamento para o alargamento do espaço palpebral. Outros colírios da mesma classe também podem ser usados, como nafazolina ou fenilefrina.
A ptose da sobrancelha é uma complicação comum que surge no tratamento do músculo frontal para tratar as linhas horizontais da testa com toxina botulínica. Esta complicação pode ser evitada mantendo-se pelo menos 2-3 cm acima da margem supra orbitária ou 1,5-2 cm acima da sobrancelha durante a injeção no frontal.
Em contraste, a aparência elevada da cauda do supercílio pode ocorrer pelo não bloqueio do músculo frontal lateralmente combinado com o tratamento do músculo medialmente; para evitar esta complicação, é aconselhável tratar o elevador e os depressores ao mesmo tempo, para evitar a ação sem oposição de um grupo de músculos. Sethi et al (2020) em uma coorte de pacientes relataram a incidência geral de ptose palpebral igual a 0,71% e ptose sobrancelha 0,98%.
Outra complicação que tem sido relatada é a assimetria das sobrancelhas, que pode resultar da diferença de local e quantidade de aplicação ou variações anatômicas no paciente. A sobrancelha "Spock" ou "Memphisto" é uma assimetria comum que se apresenta como uma curvatura da sobrancelha lateral devido ao desequilíbrio decorrente da desativação da região central do frontal e da atividade da região lateral deste músculo, que eleva a cauda da sobrancelha. Essa complicação pode ser corrigida adicionando um pouco mais de BoNT na área ativa do músculo, ou seja, na região lateral.
Outras complicações mais raras podem ocorrer, como a diplopia, que pode ser causada pela difusão da toxina ou pela aplicação na órbita, acometendo os músculos extrínsecos do olho, geralmente o músculo reto lateral. A lagoftalmia pode ocorrer por paralisia do músculo orbicular orbitário, levando ao enfraquecimento e dificuldade em manter a função muscular adequadamente, causando falta de oclusão completa dos olhos e ressecamento ocular. Deve ser tratado com colírios e géis lubrificantes. O ectrópio palpebral também pode ocorrer em pacientes com frouxidão palpebral e com injeção na região pré-tarsal próxima à margem das pálpebras inferiores. A proeminência das bolsas palpebrais pode ocorrer devido à maior frouxidão do músculo orbicular e consequente projeção das bolsas de gordura.
Conforme observado, as complicações secundárias à injeção de toxina botulínica podem ser evitadas com planejamento adequado e demarcação adequada das áreas de segurança. A Figura 1 mostra as áreas de risco para injeção de BoNT juntamente com as possíveis consequências da aplicação inadvertida nessas regiões.
Áreas de segurança e marcação para aplicação de Toxina Botulínica na face superior
Os músculos faciais possuem um mecanismo único que permite mudanças expressivas e é absolutamente diferente de todos os outros tipos de músculos do corpo humano. Os músculos da mímica facial criam uma variedade de expressões faciais, permitindo que os seres humanos se comuniquem de forma eficaz por meio de emoções, sem a necessidade de usar palavras. Antes de começarmos a falar de cada músculo, gostaríamos de relembrar os principais sentimentos que podemos expressar com nosso rosto: alegria, desconfiança, raiva, nojo, surpresa, medo, e no meio há inúmeras atitudes no meio.
Fundamentalmente, podemos compreender as expectativas do paciente, sejam elas expressivas ou não, e como determinado grupo muscular facial reagiria com o tratamento de forma individualizada, considerando esses sentimentos.
Os músculos da expressão facial são inseridos diretamente na superfície da pele, de modo que a contração repetitiva faz com que rítides características se formem perpendicularmente à direção do vetor de contração; A Fig. 2 mostra os vetores de força dos músculos faciais.
A maioria das aplicações cosméticas da BoNT envolve a face superior, e geralmente é a motivação para o tratamento estético facial. Nessa área, ocorrem as manifestações mais comuns do envelhecimento da parte superior da face: linhas horizontais da testa, linhas de expressão da glabela e rugas perioculares ("pés de galinha").
Os músculos faciais da face superior que são alvos da terapia com toxina botulínica e as áreas de segurança para o tratamento estético de cada um deles são apresentados na Fig. 3 , e a identificação e marcação de cada um desses pontos será detalhada a seguir. O conhecimento das áreas de tratamento e do músculo correspondente a essa área é de extrema importância para o sucesso do tratamento. A Tabela 1 mostra as principais áreas da face superior, qual músculo é o alvo e o que deve ser considerado ao bloquear cada uma delas.
BoNT é administrado em “unidades”. Uma unidade de BoNT-A representa a dose letal em 50% de um grupo de camundongos Swiss Webster dentro de 3 dias de injeção intraperitoneal. Extrapolada para uma pessoa de 70 kg, a dose letal mediana é estimada entre 2.500 e 3.000 unidades. Embora a dose exata de toxina conhecida por causar toxicidade seja desconhecida, é geralmente aceito que doses únicas de BoNT-A não devem exceder 500 unidades.
Embora as quantidades de pontos e unidades sejam variáveis de acordo com a necessidade de cada paciente, sugere-se que para maior duração e maior satisfação do paciente quanto aos resultados do tratamento da face superior, o plano de aplicação de toxina botulínica padrão e ideal seria utilizando o total de 64 unidades de Botox®, combinando: tratamento padrão da glabela em "U" (variando de 12 U a 40 U), tratamento do músculo frontal - padrão total (variando de 8 U a 25 U), e as linhas periorbitais (variando de 6 U a 15 U por lado).
Figura 4 apresenta uma sugestão prática para a distribuição desses 64 U. Embora essa dosagem padrão ainda seja comumente usada e possa servir como um guia para o injetor iniciante, muitos médicos passaram a adaptar os pontos de injeção e a dosagem ao indivíduo. Considerações devem ser feitas para a força muscular, anatomia (padrão de ritmo), assimetrias basais, bem como os desejos do paciente ao decidir sobre a dose e o padrão de injeção.
Músculo Frontal
Localizado no terço superior da face, o músculo frontal se origina na gálea aponeurótica abaixo da sutura coronal e se insere na pele na região do supercílio, entrelaçando-se com fibras dos músculos prócero, corrugador e orbicular do olho.
Dirigida verticalmente, levanta a sobrancelha e é responsável pela mímica de surpresa, interesse ou preocupação. Com o tempo, no entanto, contrações repetidas causam rugas horizontais na pele sobrejacente. Quando persistem mesmo em repouso ou ocorrem acentuadamente durante a expressão facial, são chamadas de linhas faciais hiperfuncionais e geralmente interpretadas como um sinal de envelhecimento.
O músculo frontal exerce importante influência na forma e posição das sobrancelhas, pois as traciona cranialmente, ao contrário dos músculos depressores (prócero, corrugador, depressor da sobrancelha e orbicular do olho).
O objetivo do tratamento com BoNT nessa região é suavizar as linhas de expressão sem causar ptose das sobrancelhas ou eliminar toda a expressão superior da face. Para evitar complicações, as diretrizes e consensos mais recentes sugerem que a aplicação deve ser realizada 2,5 a 3 cm acima do rebordo orbitário, respeitando o limite de 1 a 2 cm da linha superior do supercílio; como mostrado na Fig. 5 a. Quanto ao limite superior, respeita-se 1 cm da região da linha de implantação do início da linha do cabelo (Fig.5b ).
Por ser um músculo plano e largo, que cobre quase todo o comprimento da face superior, para uma boa cobertura da área de hipercinesia, é importante levar em consideração que 2 unidades de Botox®, quando injetadas por via intramuscular na diluição 100 U /2 mL de soro fisiológico 0,9%, produzem um halo de ação de cerca de 1,5 cm. Assim, ao planejar o tratamento, os pontos de aplicação devem ser distanciados, respeitando esse halo, produzindo assim um relaxamento muscular efetivo e duradouro.
A remodelação e reposicionamento da sobrancelha pode ser realizada a partir da redução da capacidade de contração dos músculos depressores da face superior, bem como através de alterações nos vetores de tração do músculo frontal. O tratamento da porção central do músculo frontal, com preservação da capacidade de contração de sua porção lateral, favorece a ascensão da cauda do supercílio, condição procurada por muitas mulheres. Nos homens, geralmente é necessária a realização de um ponto lateral, bloqueando a porção lateral do músculo frontal para evitar a elevação da cauda da sobrancelha e a feminização do olhar.
Esse ponto pode ser intradérmico, subcutâneo ou intramuscular, e quanto mais superficial, menor o bloco produzido. Para as mulheres que praticam muita atividade física e para os homens.
Diferentes características anatômicas e variados espectros cinematográficos determinam padrões de contração do músculo frontal peculiares a cada pessoa. Esse conhecimento é essencial para a escolha dos pontos de aplicação mais adequados, proporcionando a cada paciente uma abordagem individualizada.
Braz e Sakuna (2010) desenvolveram uma classificação das linhas frontais, subdividindo-as em padrões totais, mediais, laterais e assimétricos, e o injetor deve levar em consideração esses padrões para padronizar as aplicações. A Figura 6 mostra um exemplo de cada um desses padrões com os pontos de injeção.
O padrão total (Fig. 6a ) é o tipo mais observado, onde as rítides horizontais estão presentes no centro da fronte avançando lateralmente além da linha mediopupilar até o final da cauda das sobrancelhas. Para esses pacientes, sugerimos os pontos de aplicação em toda a musculatura, com doses maiores na região central e menores nas extremidades laterais. Sugerimos também tratar sempre o músculo frontal com a glabela, cujos músculos são depressores e antagonistas do frontal, pois o frontal é o único elevador do terço superior da face e fundamental para o posicionamento das sobrancelhas. Reafirmamos a recomendação de respeitar o espaço de 1,5 cm acima da sobrancelha (Fig. 3), na linha médio-pupilar, para evitar ptose palpebral superior se o músculo elevador da pálpebra for afetado.
O padrão medial (fig. 6b ) foi descrito como o segundo mais frequente. Nesse padrão, as rítides concentram-se na região central da fronte, limitando-se às linhas mediopupilares. Braz e Sakuna (2010), que sugeriram esses padrões, relataram que os pacientes que apresentam esse padrão na maioria das vezes também apresentam sobrancelhas retificadas, com ptose da cauda em alguns casos. Sugere-se então, neste grupo, aplicar de um a três pontos, conforme apresentado na Fig. 6 b, em forma de triângulo invertido. Para evitar ptose de sobrancelhas ou acentuações destas, sugerimos evitar aplicações fora das linhas mediopupilares.
O padrão lateral (Fig. 6 c) é menos frequente. Neste, as rítides horizontais predominam nas laterais da fronte, principalmente após a linha mediopupilar, com menor intensidade (e às vezes ausente) na região frontal medial. A predominância do posicionamento da sobrancelha arqueada foi observada em pacientes com padrão lateral. Quanto aos pontos de aplicação, sugere-se utilizar doses baixas nos pontos descritos na Fig. 5c , para não comprometer o movimento da cauda do supercílio.
Uma pequena porcentagem de pacientes apresenta assimetrias dentro dos padrões descritos, e essas variações devem ser levadas em consideração na marcação dos pontos. A Figura 6 d, e, ef mostra algumas dessas assimetrias e os pontos de aplicação
Glabela
Normalmente, na prática diária, a glabela é a região mais tratada pela toxina botulínica. Os principais músculos que formam o complexo glabelar incluem corrugadores e orbiculares da pálpebra (aproximam e abaixam as sobrancelhas), prócero e depressores da sobrancelha (abaixam) e as fibras inferiores do frontal (elevam as sobrancelhas). A atividade muscular causa linhas hipercinéticas perpendiculares à direção da contração muscular (Fig. 2 ), formando rugas horizontais, verticais e oblíquas indesejadas.
O tratamento da região glabelar tem como foco a atenuação principalmente dos músculos prócero e corrugador do supercílio. O corrugador pode apresentar-se como um músculo estreito, curto e oblíquo localizado na extremidade medial do rebordo supraorbital ou como um músculo longo, em forma de leque, estendendo-se lateralmente sobre o rebordo orbitário superior. A contração do músculo prócero abaixa o aspecto medial da sobrancelha e é o principal contribuinte para as linhas horizontais, enquanto a contração do músculo corrugador abaixa o aspecto medial da sobrancelha e é o principal responsável pelas linhas verticais .]. O músculo depressor do supercílio é, para muitos, parte do músculo corrugador, estendendo-se desde a porção nasal do osso frontal até a pele da porção medial do supercílio, estando seu ventre posicionado cerca de 1 centímetro acima do ligamento cantal medial [ 23 ] . Assim, é importante que os pontos de injeção sejam projetados acima de 1 cm do ligamento cantal medial, conforme mostrado na Fig. 3 .
Muitos praticantes consideram as rugas glabelares idênticas na maioria dos indivíduos e, portanto, utilizam modelos clássicos de aplicação na glabela, com três, cinco ou sete pontos distribuídos nos músculos corrugador, prócero e/ou orbicular da pálpebra. As descrições dos modelos universais não levam em consideração as características individuais que estão presentes nos diferentes padrões de contração muscular. Para individualizar o manejo e obter resultados mais satisfatórios, é importante identificar os padrões das linhas glabelares e então planejar os pontos de injeção. Almeida et ai. (2011) identificaram 5 padrões das linhas glabelares, padrão V, U, ômega, setas convergentes e ômega invertido [ 23 ]. Figura 7demonstra cada um e os pontos sugeridos para uma injeção individualizada.
O padrão "V" (Fig. 7a ) é o mais comum, onde se observam aproximação e depressão da parte medial das sobrancelhas, variando de moderado a severo, em maior intensidade que o grupo padrão "U". Em repouso, as sobrancelhas dos pacientes costumam ser mais horizontais ou retificadas e de localização mais baixa. Além da força exercida pelos corrugadores e pelo prócero, há importante participação da parte medial do orbicular. Portanto, esses pacientes geralmente precisam de mais doses de toxina botulínica e mais pontos de injeção. Recomendamos injetar em 7 pontos, conforme mostrado na Fig. 7a , com doses maiores concentradas no prócerus e corrugadores.
O padrão "U" é geralmente o segundo mais comum. Os pacientes deste grupo apresentam predominantemente uma discreta aproximação e depressão da glabela, com o movimento resultante formando uma forma de U. Em repouso, as sobrancelhas geralmente são arqueadas. Recomendamos o tratamento com os pontos clássicos de injeção de cinco pontos, conforme mostrado na Fig. 7 b.
No padrão "Ômega", os movimentos proeminentes são de aproximação e elevação medial da glabela, formando a letra grega ômega. A depressão lateral das sobrancelhas ocorre simultaneamente. Os músculos dominantes são os corrugadores, a parte medial do orbicular e o frontal, com pouca contração do prócero. Os autores que propuseram a classificação sugerem que a melhor abordagem para esses casos é injetar BoNT nos corrugadores e orbicular das pálpebras na parte medial do músculo frontal (Fig. 7 c), com doses maiores nos corrugadores e doses menores nos pontos frontal e orbicular. Recomendamos que o tratamento no prócero seja mínimo, muitas vezes não necessitando de aplicação.
No padrão "setas convergentes", há principalmente aproximação das sobrancelhas, com pouca ou nenhuma depressão ou elevação medial ou lateral. Um movimento final resultante é uma abordagem horizontal. Os músculos envolvidos são os corrugadores e a parte medial do orbicular. Recomendamos que o esquema de aplicação seja mais horizontal, focando nos músculos envolvidos, conforme mostrado na Fig. 7 d, não necessitando de pontos de aplicação no prócero ou frontal.
O padrão "ômega invertido" é o menos frequente, com um movimento predominantemente deprimente sobre um de aproximação. Os músculos envolvidos são principalmente o prócero, o depressor da sobrancelha, a parte interna do orbicular palpebral e, eventualmente, o nasal (embora não seja tradicionalmente caracterizado como músculo glabelar). O tratamento mais adequado é feito com doses maiores no prócero e nos depressores do supercílio, e doses menores na parte interna do orbicular palpebral, podendo os pontos de injeção estar associados ao músculo nasal (Fig. 7 e).
O Global Aesthetics Consensus Group recomendou doses mínimas mais baixas e números de pontos de injeção (por exemplo, três a sete pontos de injeção para a glabela com dosagem total de 12 a 40 unidades na maioria dos casos e doses inferiores a 12 unidades quando indicado) [ 7 ]. O Global Aesthetics Consensus cita dois estudos randomizados, duplo-cegos, controlados por placebo de linhas glabelares leves em repouso que demonstraram eficácia na eliminação com uma dose de 20 unidades de toxina onabotulínica A [ 25 ]. Além disso, os autores destacaram uma meta-análise de quatro ensaios com 621 pacientes que descobriram que o tratamento de 20 unidades de linhas glabelares resultou em benefício clínico sustentado por 4 meses em mais da metade dos respondedores [ 26 ].
Linhas de pés de galinha
O enrugamento cantal lateral (pés de galinha) pode representar um dos primeiros sinais de envelhecimento. A contração repetida de vários músculos faciais envolvidos no sorriso e no estrabismo, principalmente os músculos orbicularis oculi, leva à formação de linhas cantais laterais, também conhecidas como linhas de pés de galinha. Essas linhas irradiam do canto lateral e aparecem inicialmente ao sorrir, mas podem se tornar estáticas devido ao envelhecimento, fotodano e remodelação da pele .]. O músculo orbicular do olho é um músculo do esfíncter plano e largo. Seus principais feixes são: porções palpebral, orbital e lacrimal. A toxina botulínica-A, quando aplicada na região peripalpebral lateral, produz o relaxamento da porção lateral do músculo orbicular do olho e, consequentemente, o controle das rugas hipercinéticas na região [ 3 ].
A injeção nesta área deve ser adaptada ao padrão das rugas; entretanto, as injeções devem ser superficiais, respeitando o limite de 1 cm da borda orbital e 1,5 cm do canto lateral para evitar que o produto se espalhe para áreas indesejadas, atingindo, por exemplo, o músculo reto lateral, inervado pelo nervo abducente , o que pode levar à paresia desse músculo e diplopia (Figs. 1 , 3). Uma dose total de 10 a 30 unidades normalmente pode ser administrada dividida entre 2 e 3 locais de injeção por lado. O padrão de enrugamento às vezes requer modificação desse padrão. Novamente, o tratamento deve ser individualizado. A dosagem depende da profundidade e extensão das rimas hiperdinâmicas e, para determinar a distribuição dos pontos, solicita-se ao paciente que faça um sorriso forçado. Deve-se tomar cuidado para não injetar muito inferiormente. A injeção do zigomático pode afetar o tônus do lábio superior, resultando em uma assimetria do lábio superior [ 28 ].
Conclusão
A injeção de toxina botulínica para o tratamento de rugas faciais é um dos procedimentos estéticos mais realizados na Cosmiatria. Particularmente na face superior, o tratamento com BoNT oferece resultados previsíveis, tem poucos efeitos adversos e está associado à alta satisfação do paciente. As complicações com injeções cosméticas de toxina botulínica são incomuns, e as que ocorrem são geralmente leves e transitórias. No entanto, sugere-se que os parâmetros comentados e as áreas de segurança sejam incorporados à prática diária para que as possibilidades de complicações sejam minimizadas ao máximo. O objetivo principal do nosso estudo foi apresentar um guia prático para evitar complicações na injeção de toxina botulínica; para isso, realizamos uma revisão narrativa sobre o tema a partir de uma busca sistemática da literatura. Desta forma, diferentes protocolos ou estratégias não foram comparados para diferentes desfechos clínicos. Sugerimos aos próximos autores que estudam o tema que realizem revisões sistemáticas da literatura para contemplar este objetivo.
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