Evolução e Consolidação dos Conceitos All-on-4 e All-on-6 na Implantodontia
A reabilitação de pacientes edêntulos tem sido um desafio constante na odontologia, especialmente em casos de atrofia óssea avançada.
O conceito All-on-Four revolucionou a abordagem de reabilitação oral ao propor um protocolo que utiliza apenas quatro implantes estrategicamente posicionados para suportar uma prótese fixa de arco completo, oferecendo uma alternativa aos tratamentos convencionais mais complexos e onerosos. Vamos entender melhor a técnica e comparar com a alternativa All-on-6, que apresenta também suas vantagens e desvantagens.
Origens e desenvolvimento do Conceito All-on-4
A técnica All-on-Four foi desenvolvida e apresentada primeiramente por Paulo Maló e colaboradores em 2003, no Centro de Implantologia e Reabilitação Oral de Lisboa, Portugal (1). O conceito foi criado como resposta às limitações anatômicas frequentemente encontradas em pacientes edêntulos, como reabsorção óssea avançada, proximidade com o nervo alveolar inferior na mandíbula e pneumatização do seio maxilar na maxila.
O princípio fundamental da técnica consiste na colocação de dois implantes verticais na região anterior e dois implantes inclinados (30-45°) na região posterior, possibilitando a reabilitação completa de uma arcada edêntula utilizando apenas quatro implantes como pilares (1,2). A inclinação dos implantes posteriores permite evitar estruturas anatômicas críticas, como o nervo alveolar inferior e os seios maxilares, e ao mesmo tempo maximizar o suporte posterior, reduzindo a extensão do cantilever protético.
O desenvolvimento da técnica passou por uma fase de validação científica nos anos seguintes à sua apresentação inicial. Estudos clínicos prospectivos e retrospectivos foram conduzidos para avaliar a eficácia e previsibilidade a curto e médio prazo.
Em 2005, Maló e colaboradores publicaram resultados de um estudo retrospectivo sobre a aplicação do conceito All-on-Four na maxila, relatando uma taxa de sobrevivência de 97,6% após um ano de acompanhamento (3). Em 2011, resultados de um estudo com acompanhamento de até 10 anos na mandíbula foram publicados, mostrando taxas de sobrevivência dos implantes de 94,8% e das próteses de 99,2% (4).
O conceito inovador à época foi rapidamente adotado por profissionais em todo o mundo devido à sua eficiência clínica, simplicidade relativa e benefícios para os pacientes. A possibilidade de realizar carga imediata - instalando uma prótese provisória no mesmo dia da cirurgia - contribuiu significativamente para sua popularização (5).
Ao longo dos anos, o protocolo All-on-Four passou por refinamentos e adaptações. A introdução de procedimentos guiados por computador permitiu um planejamento mais preciso e cirurgias menos invasivas (6). Em alguns casos, variações do conceito original foram propostas, como o "All-on-6", que utiliza seis implantes para casos específicos com maior demanda biomecânica como falaremos mais a frente neste artigo (7).
Os estudos de análise de tensões demonstraram que os implantes inclinados não comprometem a distribuição de cargas quando comparados aos implantes verticais, validando o princípio biomecânico da técnica (8). Cidade e colaboradores (2015) confirmaram através de análise fotoelástica que implantes inclinados a 35° apresentam padrões de distribuição de tensões semelhantes aos inclinados a 15° (9).
A expansão global do conceito All-on-Four demandou uma adaptação específica diferentes populações. Como exemplo, Di e colaboradores (2013) relataram adaptações necessárias para pacientes chineses, incluindo a necessidade de pilares angulados adicionais para os implantes anteriores devido às particularidades anatômicas maxilares desta população (10).
Vantagens da Técnica All-on-4
Redução do número de implantes: A técnica All-on-Four utiliza apenas quatro implantes estrategicamente posicionados para suportar uma prótese de arcada completa, em contraste com protocolos convencionais que podem necessitar de seis a oito implantes. Esta redução diminui significativamente os custos do tratamento, tornando-o mais acessível aos pacientes (1,2).
Eliminação de procedimentos de enxerto ósseo: A inclinação dos implantes posteriores (30-45°) permite maximizar o uso do osso residual, contornando estruturas anatômicas como o nervo alveolar inferior e os seios maxilares. Isso elimina ou reduz substancialmente a necessidade de procedimentos de enxerto ósseo, diminuindo a morbidade cirúrgica, custos adicionais e tempo de tratamento (3,11).
Protocolo de carga imediata: Uma das maiores vantagens é a possibilidade de instalar uma prótese provisória fixa no mesmo dia da cirurgia. Este benefício tem impacto significativo na qualidade de vida do paciente, eliminando o período de edentulismo e melhorando aspectos funcionais, estéticos e psicológicos imediatamente após a intervenção (5,6).
Biomecânica favorável: Os implantes posteriores inclinados permitem uma melhor distribuição de forças oclusais, reduzindo o comprimento do cantilever distal. Estudos de análise de tensões demonstram que implantes inclinados não apresentam maior concentração de estresse periimplantar quando comparados a implantes axiais, desde que estejam devidamente esplintados por uma estrutura rígida (8,9).
Altas taxas de sobrevivência: Estudos clínicos reportam taxas de sobrevivência de implantes entre 92,2% e 100% para a maxila e entre 91,7% e 100% para a mandíbula, com acompanhamento de até 18 anos. As taxas de sobrevivência das próteses são igualmente elevadas, variando entre 97,06% e 100% (12,13).
Aplicabilidade em casos de atrofia severa: A técnica mostra-se particularmente vantajosa em pacientes com reabsorção óssea avançada, onde tratamentos convencionais seriam extremamente complexos ou impossíveis sem extensas cirurgias reconstrutivas (14).
Alta satisfação do paciente: Estudos reportam elevados índices de satisfação dos pacientes (95,6%), principalmente relacionados à estabilidade da prótese, conforto, função mastigatória, estética e fonética (15).
Desvantagens da Técnica All-on-4
Limitações técnicas e curva de aprendizado: A técnica exige treinamento especializado e experiência clínica considerável. A colocação precisa dos implantes, especialmente os posteriores inclinados, requer habilidade cirúrgica avançada. Um posicionamento inadequado pode comprometer todo o tratamento (16).
Posicionamento de um guia de perfuração (Maló surgical guide) é crucial para sucesso da técnica, quando não pode ser utilizados guias digitais com vantagens sobre o uso do “Maló surgical guide” Complicações protéticas: A fratura da prótese provisória acrílica é reportada como a complicação técnica mais frequente, ocorrendo em 8,1% a 20,7% dos casos. Outras complicações incluem afrouxamento de parafusos (7,2%) e destacamento do material de revestimento (17,7% a 30,4%) (17,18).
Limitações de higiene: A configuração da prótese implantossuportada pode dificultar a higienização adequada pelo paciente, potencialmente aumentando o risco de complicações biológicas como mucosite periimplantar e periimplantite, especialmente em pacientes com higiene oral deficiente (19).
Estresse na interface implante-osso: Apesar dos estudos biomecânicos favoráveis, alguns autores sugerem que implantes inclinados a 35° apresentam maior concentração de estresse na região cervical quando comparados aos inclinados a 15°, o que poderia teoricamente aumentar o risco de perda óssea marginal a longo prazo (20).
Cantilever posterior residual: Embora a inclinação dos implantes posteriores reduza o cantilever, uma extensão distal residual geralmente permanece necessária para obter oclusão adequada até o primeiro molar. Este cantilever pode ser um ponto vulnerável de sobrecarga mecânica se não for devidamente dimensionado (21).
Evidência científica de longo prazo limitada: Apesar dos resultados promissores, estudos com acompanhamento superior a 10 anos ainda são escassos, o que limita a avaliação da previsibilidade da técnica a longo prazo, especialmente considerando a perda óssea marginal progressiva (22).
Reabilitação vertical: A perda óssea vertical severa pode resultar em próteses com coroas clínicas longas, criando desafios estéticos, especialmente na região anterior da maxila. Em alguns casos, podem ser necessárias estratégias adicionais como cirurgias de tecido mole ou o uso de gengiva artificial na prótese (23).
Limitação na posição dos implantes: A disposição fixa dos implantes pode impor restrições na emergência protética, potencialmente comprometendo a estética em alguns casos ou exigindo o uso de componentes angulados adicionais, como observado em pacientes chineses que frequentemente necessitam de pilares angulados também nos implantes anteriores (10).
Diferenças entre os Conceitos All-on-4 e All-on-6
O conceito All-on-4, introduzido por Paulo Maló em 2003, caracteriza-se pela colocação de quatro implantes por arcada, sendo dois implantes anteriores verticais e dois posteriores inclinados (30-45°). Esta configuração permite a reabilitação total da arcada edêntula sem a necessidade de procedimentos de enxerto ósseo em muitos casos (1).
Em contrapartida, o conceito All-on-6 emprega seis implantes por arcada, geralmente com quatro implantes anteriores verticais e dois posteriores inclinados. Esta disposição oferece suporte adicional à prótese e melhor distribuição das cargas mastigatórias (24).
Distribuição biomecânica
A principal diferença biomecânica entre os dois conceitos reside na distribuição das forças oclusais. O All-on-4 concentra todo o suporte em quatro pilares, criando uma situação onde cada implante suporta uma porção maior da carga. No All-on-6, a carga é distribuída entre mais pilares, reduzindo potencialmente o estresse sobre cada implante individual (25).
Estudos de análise de elemento finito demonstram que a adição de implantes além de quatro pode reduzir significativamente a tensão no osso periimplantar, especialmente em regiões posteriores. Tallarico e colaboradores observaram que o modelo com seis implantes apresentou valores de tensão máxima menores quando comparado ao modelo com quatro implantes, particularmente na presença de cantilever (7).
Cantilever e suporte posterior
O comprimento do cantilever distal é um fator crítico em ambos os conceitos. No All-on-4, a extensão do cantilever é geralmente limitada ao segundo pré-molar ou primeiro molar, enquanto no All-on-6, a presença de implantes adicionais permite cantilevers mais extensos ou sua completa eliminação, dependendo da posição dos implantes mais distais (21).
Pomares reportou que a posição mais posterior dos implantes distais no conceito All-on-6 permite a emergência protética na região do segundo pré-molar ou primeiro molar, reduzindo significativamente o cantilever e os riscos biomecânicos associados (6).
Indicações específicas
Indicações do All-on-4
Pacientes com atrofia óssea moderada: A técnica é particularmente indicada para pacientes com reabsorção óssea moderada, onde os quatro implantes podem ser adequadamente posicionados no osso remanescente (14).
Considerações financeiras: O menor número de implantes reduz o custo total do tratamento, tornando-o mais acessível para pacientes com limitações financeiras (26).
Menor complexidade cirúrgica: Procedimentos menos extensos, com menor tempo cirúrgico e menor morbidade pós-operatória (12).
Mandíbula edêntula: Particularmente indicado para a mandíbula, onde a densidade óssea geralmente é maior e as forças são mais favoráveis, resultando em taxas de sucesso superiores quando comparado à maxila (22).
Indicações do All-on-6
Qualidade óssea comprometida: Em casos de osso tipo III ou IV, especialmente na maxila, o aumento do número de implantes proporciona maior segurança biomecânica (10).
Pacientes com parafunção: Bruxismo, apertamento ou outras parafunções que aumentam as cargas oclusais são melhor gerenciados com o maior número de implantes, reduzindo o risco de complicações técnicas (17).
Próteses definitivas cerâmicas: O suporte adicional dos seis implantes é particularmente indicado quando se planeja a confecção de próteses definitivas em cerâmica, que são mais rígidas e podem exercer maiores cargas sobre os implantes (4).
Altura facial reduzida: Pacientes com dimensão vertical diminuída e força muscular elevada podem se beneficiar do suporte adicional oferecido pelo conceito All-on-6 (27).
Maxila edêntula com reabsorção avançada: A maxila frequentemente apresenta osso menos denso e mais reabsorvido, justificando o uso de implantes adicionais para melhor distribuição das cargas (19).
Desfechos clínicos comparativos dos Conceitos All-on-4 e All-on-6
Estudos comparativos entre os dois conceitos são limitados, mas disponíveis. Tallarico e colaboradores (2016) realizaram um estudo clínico randomizado controlado comparando os conceitos All-on-4 e All-on-6 na maxila, com acompanhamento de cinco anos. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nas taxas de sobrevivência de implantes (98,75% para All-on-4 versus 95,0% para All-on-6) nem nas complicações biológicas ou na perda óssea marginal (7).
No entanto, o grupo All-on-4 apresentou maior número de complicações técnicas relacionadas à prótese, sugerindo potenciais vantagens biomecânicas do conceito All-on-6 a longo prazo, especialmente em pacientes com fatores de risco adicionais (7).
A decisão entre All-on-4 ou All-on-6 deve ser baseada em uma avaliação individualizada considerando fatores como: qualidade e quantidade óssea, presença de parafunções, expectativas estéticas, limitações financeiras e preferências do paciente. Em casos complexos, a avaliação através de tomografia computadorizada e planejamento virtual é fundamental para determinar o número ideal de implantes (2).
Uma revisão sistemática abrangente realizada por Patzelt e colaboradores (2014) analisou resultados de 13 estudos, incluindo 4.804 implantes instalados em 1.201 arcadas, reportando taxas de sobrevivência cumulativas de 99,0% para implantes e 99,9% para próteses após 36 meses de acompanhamento (12). Afrashtehfar (2016) concluiu que o conceito All-on-Four representa uma opção viável para reabilitação de pacientes edêntulos, proporcionando resultados previsíveis a curto e médio prazo (23).
Conclusão
O conceito All-on-Four transformou a abordagem para reabilitação de pacientes edêntulos, oferecendo uma alternativa menos invasiva, mais rápida e economicamente mais acessível quando comparada aos protocolos convencionais. Com taxas de sucesso consistentemente elevadas relatadas em estudos com acompanhamento de até 18 anos, esta técnica consolidou-se como uma opção terapêutica confiável, embora estudos longitudinais de maior duração ainda sejam necessários para validar sua eficácia a longo prazo.
A escolha entre os conceitos All-on-4 e All-on-6 deve ser individualizada, considerando as particularidades anatômicas, condições clínicas e expectativas de cada paciente. Ambas as técnicas apresentam altas taxas de sucesso quando corretamente indicadas e executadas, contribuindo significativamente para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes edêntulos.
Referências
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