Fluxo Digital para Colocação Imediata de Implante e Provisionalização em Zona Estética
A colocação imediata do implante seguida de provisionalização imediata tem mostrado bons resultados clínicos e alta satisfação dos pacientes.
A substituição de dentes comprometidos na zona estética por restaurações suportadas por implantes é cada vez mais realizada imediatamente após a extração dentária. Essa abordagem reduz o tempo de tratamento, permitindo que a osseointegração do implante e a cicatrização da cavidade de extração ocorram simultaneamente, além de preservar os tecidos peri-implantares duros e moles. A combinação da colocação imediata do implante com o enxerto de alvéolo bucal ajuda a manter uma camada óssea estável na face bucal do implante, independentemente de defeitos ósseos bucais preexistentes. Para obter resultados estéticos ótimos, é essencial condicionar os tecidos moles peri-implantares, personalizando o perfil de emergência com uma restauração temporária.
A colocação imediata do implante seguida de provisionalização imediata tem mostrado bons resultados clínicos e alta satisfação dos pacientes. No entanto, essa abordagem exige um planejamento cuidadoso, que pode ser auxiliado por um fluxo de trabalho digital. Esse fluxo integra scans intraorais e tomografias computadorizadas de feixe cônico (CBCT) para planejamento da posição do implante e design da restauração temporária, possibilitando a colocação precisa do implante e a entrega da restauração temporária parafusada individualizada. Este estudo visa descrever o uso desse fluxo de trabalho digital para colocação imediata de implante e provisionalização na zona estética, reportando os resultados clínicos, radiográficos e percebidos pelos pacientes em três casos após um ano da colocação da restauração final.
Informações sobre os Pacientes e Achados Clínicos
Foram elegíveis para inclusão pacientes maiores de 18 anos que necessitavam de uma restauração suportada por implante unitário em um sítio pós-extração na região anterior da maxila, com altura óssea suficiente no sítio do implante para permitir a colocação imediata do implante, condições anatômicas adequadas para a colocação de uma restauração parafusada desenhada anatomicamente, e que seguissem boas práticas de higiene oral. Foram excluídos pacientes com contraindicações médicas ou gerais para o procedimento cirúrgico, hábitos de fumar acima de 10 unidades por dia, bruxismo severo, presença de periodontite aguda não tratada no sítio do implante ou tecido adjacente, infecções agudas no sítio do implante planejado ou tecido adjacente, e histórico de radioterapia local na região da cabeça e pescoço. Três pacientes foram recrutados consecutivamente para o estudo, tendo sido informados sobre custos, benefícios, riscos da restauração suportada por implante e possíveis alternativas de tratamento, com consentimento informado obtido por escrito antes do início do tratamento com implantes.
Cronograma
Os pacientes foram submetidos à colocação imediata do implante e à provisionalização no consultório, conforme descrito nos procedimentos de tratamento. Um caso é apresentado para fins ilustrativos.
Procedimentos Diagnósticos e de Planejamento
Antes do tratamento com implantes, foram realizados scans intraorais (TRIOS 3, 3Shape, Copenhague, Dinamarca) do maxilar superior, inferior e da oclusão, além de fotografias intraorais e uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) (ProMax 3D Max ProFace, Planmeca, Helsinque, Finlândia). Os scans intraorais e o arquivo DICOM da CBCT foram sobrepostos usando um software de planejamento de implantes (DTX Studio Implant, Medicim, Mechelen, Bélgica) para criar uma configuração digital individualizada do dente comprometido. A posição do implante, orientada pela prótese, foi planejada em uma posição palatina, com uma distância de ≥2 mm entre o implante e a crista bucal e a uma profundidade de 3-4 mm apical do ponto zenital restaurativo prospectivo. O comprimento do implante foi escolhido com base na altura óssea disponível apicopalatal do alvéolo de extração. Um gabarito cirúrgico de broca piloto foi projetado para facilitar a cirurgia de implante assistida por computador estática e fabricado por um laboratório odontológico em resina clara dental (Dental LT Clear Resin, Formlabs, Somerville, MA, EUA). Além disso, o laboratório odontológico fresou uma restauração temporária em casca de polimetilmetacrilato (PMMA) multilaminado com base na configuração digital individualizada, utilizando um software de CAD odontológico (DTX Studio Lab, Medicim).
Procedimentos Cirúrgicos
O paciente foi instruído a iniciar a desinfecção oral com enxaguatório bucal de clorexidina 0,12% duas vezes ao dia no dia anterior à cirurgia e a continuar por sete dias. Uma hora antes da cirurgia, o paciente tomou um antibiótico profilático (amoxicilina 2 g ou clindamicina 600 mg em caso de alergia à penicilina). O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local. O ligamento periodontal foi descolado por incisão intrassulcular cuidadosa. Periótomo e fórceps foram usados para remover o dente comprometido de forma minimamente traumática. Quaisquer restos de ligamento periodontal e tecido de granulação foram limpos com uma cureta óssea e compressas de gaze estéreis. O sítio do implante foi preparado sem retalho, usando o gabarito cirúrgico. Com a última broca posicionada no sítio do implante preparado, o espaço entre a crista bucal e o sítio do implante foi enxertado com uma mistura de osso bovino e osso autógeno. Após a remoção da broca do alvéolo enxertado, um implante cônico com conexão cônica foi inserido conforme as instruções do fabricante, alcançando estabilidade primária do implante com um torque de inserção de ≥45 Ncm, verificado com um controlador de torque manual. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados por um cirurgião oral e maxilofacial.
Procedimentos Restauradores
A restauração temporária foi realizada imediatamente após a colocação do implante, com um abutment temporário ajustado ao comprimento correto e conectado ao implante. A restauração temporária em casca foi posicionada e fixada ao abutment temporário com resina composta de cor dentina. Após a polimerização, a restauração temporária foi removida juntamente com o abutment, as asas laterais foram aparadas, e um orifício de acesso ao parafuso foi preparado. A parte cervical da restauração foi contornada com resina composta para criar um perfil de emergência que suporta as papilas adjacentes e, após polimento, a restauração foi fixada ao implante com um torque de 35 Ncm. O orifício de acesso ao parafuso foi selado com fita de politetrafluoroetileno (PTFE) e resina composta.
Após 3 meses, um scan intraoral foi realizado imediatamente após a remoção da restauração temporária para capturar o perfil de emergência. Um scanbody foi aparafusado ao implante para outro scan intraoral, permitindo ao laboratório odontológico desenhar a restauração final. A restauração final, retida por parafuso com um abutment de zircônia de canal de parafuso angulado e base de titânio, foi fixada ao implante com um torque de 35 Ncm e o orifício de acesso ao parafuso foi novamente selado. Instruções de higiene oral foram fornecidas após a colocação da restauração final.
Acompanhamento e Resultados do Caso
Medidas de desfecho clínico, radiográfico e relatadas pelo paciente foram coletadas antes do tratamento, 6 semanas após a colocação da restauração temporária, e então 1 mês e 1 ano após a colocação da restauração final. Nenhuma perda de implantes ou restaurações foi registrada, sem complicações técnicas ou biológicas, resultando em uma taxa de sobrevivência e sucesso de 100% para os implantes e as restaurações.
Os desfechos dos tecidos moles foram avaliados com índices modificados de Placa, Sangramento Sulcular, Índice Gengival, largura da mucosa queratinizada, Índice da Papila, e profundidade de sondagem em quatro sítios. Mudanças no nível mucoso midbucal foram avaliadas nas fotografias intraorais, definidas como uma mudança na distância vertical medida do ponto zenital a uma linha de referência entre as bordas incisais dos dentes adjacentes. O desfecho estético foi avaliado com o Score Estético Rosa e Branco modificado a partir de fotografias intraorais.
Mudanças no nível ósseo marginal foram avaliadas em radiografias intraorais calibradas, e a espessura do osso bucal foi avaliada em um scan CBCT. A satisfação do paciente foi avaliada com um questionário sobre satisfação geral, utilizando uma escala de pontuação de 10 pontos. Os dados foram coletados por um observador, e os valores médios e desvios padrão foram calculados usando um software estatístico.
Discussão
Este relato de caso descreveu um tratamento com fluxo de trabalho digital para a colocação imediata de implantes e provisionalização na cadeira em três pacientes com um dente falho na zona estética maxilar. Os resultados clínicos, radiográficos e relatados pelos pacientes até 1 ano após a colocação da restauração final foram favoráveis, similares aos resultados de 1 ano de estudos de colocação imediata de implantes e provisionalização com um fluxo de trabalho convencional, realizados no mesmo centro. No entanto, o fluxo de trabalho digital ofereceu várias vantagens sobre o tratamento convencional.
Na fase de diagnóstico e planejamento, a sobreposição dos scans intraorais e da tomografia CBCT permitiu uma visualização simultânea dos tecidos duros e moles, facilitando o planejamento de uma posição do implante guiada por prótese e a avaliação prévia da altura óssea disponível no local do implante. A estabilidade primária do implante foi alcançada em todos os três casos, permitindo a provisionalização imediata. O planejamento digital também auxiliou na seleção de um diâmetro e comprimento do implante que se encaixassem dentro dos limites biológicos. O planejamento de uma distância de ≥2 mm entre o implante e a crista bucal e o subsequente enxerto do alvéolo bucal resultaram em uma espessura de osso bucal (BBT) média variando de 2,35 ± 1,02 mm a 2,88 ± 0,66 mm no acompanhamento de 1 ano. Esses achados diferem de outro estudo que avaliou o BBT 1 ano após a colocação imediata do implante e provisionalização combinada com enxerto do alvéolo bucal. O BBT nos casos presentes estava 0,62 mm a 0,92 mm mais espesso nos 5 mm superiores ao longo do eixo do implante. Possivelmente, a visualização combinada dos tecidos duros e moles no fluxo de trabalho digital permitiu planejar o implante em uma posição mais palatina, resultando em um BBT mais espesso.
Na fase cirúrgica, a cirurgia de implante imediato assistida por computador estática com o gabarito de broca piloto resultou na colocação tridimensional correta do implante. Deve-se reconhecer que uma técnica cirúrgica totalmente guiada pode oferecer mais precisão e que um certo grau de desvio do planejamento digital deve ser considerado ao usar um gabarito de broca piloto. As restaurações temporárias foram conectadas ao abutment temporário após a colocação imediata do implante, compensando quaisquer desvios e ainda resultando em restaurações temporárias com orifícios de acesso ao parafuso no lado palatino em todos os casos.
Na fase restauradora, as restaurações temporárias puderam ser entregues na mesma consulta da colocação do implante, reduzindo o tempo de cadeira. Outras vantagens de um fluxo de trabalho digital para procedimentos de restauração de implantes incluem que a digitalização intraoral reduz o tempo do procedimento e o desconforto do paciente em comparação com a tomada de impressão convencional, e que o desenho e a fabricação assistidos por computador (CAD/CAM) podem reduzir o tempo de produção e os custos de fabricação das restaurações.
Uma desvantagem das restaurações temporárias utilizadas nesses casos é a descoloração acinzentada do abutment temporário de metal através da composição e do PMMA. Apesar dessa descoloração, a satisfação relatada pelos pacientes para as restaurações provisórias foi alta, sugerindo que os pacientes estão facilmente satisfeitos com uma restauração temporária fixa, mesmo quando a cor não combina com os dentes adjacentes. Isso sublinha a importância de incluir ambos os parâmetros ao avaliar resultados estéticos.
Embora os resultados iniciais da colocação imediata de implantes e provisionalização na cadeira usando um fluxo de trabalho digital sejam bem-sucedidos, o número de casos é limitado. Estudos clínicos com um tamanho amostral maior são necessários para avaliar mais a fundo os resultados do tratamento. Em conclusão, os três casos relatados demonstram o potencial para uma colocação imediata de implantes e provisionalização na cadeira previsíveis usando um fluxo de trabalho digital.
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