Gerenciamento de Complicações com Preenchedores e Toxina Botulínica
Abordamos os riscos envolvidos no uso de produtos injetáveis e dicas de prevenção, recomendações para ajudar a tratar os problemas que surgirem e como melhorar os resultados clínicos
As injeções faciais com preenchimento dérmico ou toxina botulínica são alguns dos tratamentos estéticos mais populares atualmente disponíveis e seu perfil de segurança é extremamente bom. No entanto, complicações podem ocorrer e ocorrem, e é importante que o profissional saiba a melhor forma de lidar com a situação que enfrenta.
As complicações oriundas das injeções geralmente são resultado de fatores do paciente, médico ou do produto. Os fatores do paciente incluem o histórico médico do paciente e condições pré-existentes, por isso é importante obter um bom histórico e excluir contra-indicações. Os fatores do paciente também incluem alergias, infecções ativas no local, doenças inflamatórias da pele, doenças neuromusculares, gravidez e lactação e uso de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes.
Fatores médicos incluem técnica e diluição. Uma boa iluminação e o uso de lupas de ampliação podem ajudar o profissional a realizar o procedimento de maneira mais eficaz e segura.
Os fatores do produto referem-se à escolha da toxina botulínica ou do preenchedor usado. As toxinas não têm sequelas de longo prazo, portanto, o manejo se refere apenas a medidas imediatas e de curto prazo. O manejo pode ser dividido em prevenção e tratamento. A Tabela 1 divide as complicações da toxina botulínica em comuns, graves e autolimitadas [1,2].
Complicações por Toxina Botulínica
Complicações Comuns
Eles podem ocorrer em todos os casos, independentemente dos fatores acima, e incluem o seguinte: vermelhidão, inchaço, hematomas, dor e dor de cabeça. Eles podem ser gerenciados de acordo.
A dor pode ser reduzida com emla creme, gelo, beliscando a pele, uma velocidade de injeção lenta, uso de uma agulha de calibre menor e solução salina normal preservada. Hematomas podem ser reduzidos com pré-injeção de arnica montana, evitando AINES, boa iluminação e técnica, esticando a pele antes da injeção para visualizar os vasos sanguíneos e pressão digital [3–6]. Hematomas podem ser tratados com arnica e a dor de cabeça pode ser melhorada com analgesia, se necessário.
Complicações graves
Eles tendem a ser devidos a fatores do paciente e geralmente estão associados a uma condição pré-existente. As reações de hipersensibilidade, nomeadamente urticária e anafilaxia, são normalmente causadas pelos componentes da toxina botulínica - principalmente albumina humana, lactose e succinato de sódio.
É fundamental obter uma boa história e identificar quaisquer reações alérgicas anteriores à toxina botulínica. Esses pacientes não devem ser submetidos a injeções de toxinas.
O foco para o tratamento de complicações graves é a ação imediata, identificar anafilaxia e implementar medidas de emergência. Certifique-se de que as vias aéreas estão estáveis, a respiração está adequada e a circulação intacta. O fornecimento de oxigênio suplementar e fluidos intravenosos também é importante.
O tratamento definitivo é o uso de adrenalina, associada a anti-histamínicos e esteroides como adjuvantes.
Complicações autolimitadas
Isso inclui envolvimento muscular incorreto, infecção e correção excessiva ou insuficiente. Geralmente, isso se deve a fatores médicos, a saber, técnica e diluição; bem como fatores do produto, especificamente a escolha da toxina botulínica utilizada [7,8].
O envolvimento muscular em outros grupos pode ser potencialmente devido à escolha do produto, nomeadamente Dysport (Ipsen Biopharmaceuticals, Inc, Basking Ridge, NJ) e Botox (Allergan, Irvine, CA). Estudos têm demonstrado que o Dysport tem um raio de difusão mais amplo do que o Botox e pode potencialmente afetar outros grupos musculares [9].
Na prevenção, o fundamental é respeitar a anatomia facial, e injetar no local correto, com a dose correta. Em termos de tratamento para essas complicações, não existe uma solução rápida. Os pacientes precisam entender que os efeitos são temporários.
As complicações da face superior incluem aparência de "Spock", ptose da pálpebra, ptose da sobrancelha, diplopia e assimetria muscular.
A ptose da sobrancelha pode ocorrer por meio de injeções nas rugas da testa, por isso a técnica utilizada é importante. Injete pelo menos 3 cm acima da sobrancelha e exclua pacientes mais velhos. Evite em pacientes com ptose de sobrancelha pré-existente e sempre injete depressores de sobrancelha simultaneamente.
A ptose palpebral pode ocorrer com pés de galinha e injeções glabelares. Para reduzir isso, evite em pacientes mais velhos e evite injetar dentro de 1 cm da borda orbital. Para corrigir, aplique iopidina, 1 a 2 gotas, três vezes ao dia. Isso pode ajudar com uma elevação de 1 a 2 mm.
A aparência de 'Spock' pode ocorrer como resultado de injeções na testa. Para corrigir isso, injete 2 unidades no frontal lateral, 2 cm acima da sobrancelha. Diplopia, ectrópio e sorriso assimétrico podem ocorrer após injeções de pés de galinha. Isso pode ser corrigido com a injeção de 1 cm fora da borda orbital e permanecendo acima da borda superior do zigoma. Se ocorrer diplopia, você pode cobrir o olho com um adesivo.
As complicações da face média incluem assimetria do sorriso e queda perioral. A assimetria do sorriso pode ocorrer com injeções de toxina botulínica em masseter. As injeções devem ser aplicadas profundamente para evitar o músculo risório e reduzir o risco de assimetria do sorriso. A queda perioral pode ocorrer com a injeção no músculo depressor do ângulo da boca. Para reduzir a queda perioral, certifique-se de que as injeções apontam lateralmente, enquanto belisca o músculo entre os dedos.
As complicações da parte inferior da face e pescoço incluem disfagia. A chave é beliscar o músculo platisma entre os dedos e injetar uma pequena dose superficialmente.
Infecção
Os tratamentos devem ser realizados em condições assépticas. No entanto, se ocorrer infecção, um curso curto de antibióticos, orais e tópicos, seria uma opção.
Hiper-correção, Hipo-correção e Nenhuma Correção
A hiper-correção levando a uma aparência "congelada" pode ocorrer quando muito produto é usado, por isso é bom começar com um volume baixo e ir devagar.
Quando a correção excessiva ocorre, não há solução rápida. Tranquilize o paciente de que os efeitos são temporários. A hipocorreção também pode acontecer, e a solução é injetar uma dose subsequente da toxina. Nenhuma correção pode ocorrer em pacientes que desenvolvem imunorresistência à toxina ou em pacientes que apresentam rugas estáticas. A má técnica de injeção e o uso de toxina desnaturada também contribuem para o problema.
Técnicas especiais e complicações
Um lift de Botox consiste essencialmente em injeções intramusculares de Botox convencional na face superior, média e inferior, com a adição de injeções de platisma e depressor do ângulo da boca, restaurando assim o desequilíbrio entre os elevadores e depressores da face e aprimorando os contornos. Os efeitos colaterais ocorrem devido à colocação inadequada de toxinas. A prevenção desses efeitos colaterais inclui um bom conhecimento da anatomia facial.
Dermalift é uma toxina botulínica diluída, usada para induzir um efeito de endurecimento da pele por meio de injeções intradérmicas. Os efeitos colaterais ocorrem devido à colocação inadequada da toxina, portanto, é essencial permanecer intradérmico. Quando sob a pele, mover a agulha para baixo causará ondulações. Isso significa que você está no nível intradérmico.
Preenchedores Dérmicos
Os preenchedores podem ser divididos em temporários, semipermanentes e permanentes [10,11]. Preenchedores temporários incluem colágeno e ácido hialurônico. Os preenchedores semipermanentes incluem ácido poli-L-láctico (polímero biossintético), hidroxiapatita de cálcio e gordura. Os enchimentos permanentes incluem polimetilmetacrilato (PMMA), poliacrilamida e silicone.
Complicações
Em geral, os preenchimentos permanentes geralmente estão associados a eventos adversos. Os problemas tendem a aparecer 5 a 7 anos depois, como resultado da resposta imunológica ao preenchimento. Entende-se que o sistema imunológico forma uma cápsula sobre o enchimento e, à medida que a cápsula se aperta, ocorre uma resposta de corpo estranho ou infecção localizada. Por exemplo, preenchimentos labiais permanentes podem causar caroços intraorais, que podem dificultar a mastigação. O rasgo através de preenchimentos permanentes pode levar à fibrose e ectrópio [12].
Para tratar tais complicações, é necessária a excisão cirúrgica ou incisão e drenagem da cápsula para aspirar o conteúdo. Em seguida, os adjuvantes incluiriam antibióticos, oxigênio hiperbárico e uso de plaquetas ricas em plasma para promover a cura [13-15].
Complicações de preenchimento podem ser classificadas em imediatas, curto prazo e longo prazo. Eles estão relacionados ao tipo de material de preenchimento (produto), seleção do paciente e técnica de injeção. As complicações comuns são vermelhidão, inchaço e hematomas. Complicações intravasculares com preenchedores serão discutidas em maior profundidade e detalhes mais abaixo.
Complicação imediata
A chave para lidar com reações de hipersensibilidade, como anafilaxia, é implementar medidas de emergência imediatamente. Certifique-se de que as vias aéreas estão estáveis, a respiração está adequada e a circulação intacta. O fornecimento de oxigênio suplementar e fluidos intravenosos também é importante. O tratamento definitivo é o uso de adrenalina combinada com anti-histamínicos e corticosteroides intravenosos como adjuvantes.
Complicação precoce
Abordar a hipocorreção e hipercorreção de preenchimentos requer abordar as expectativas do paciente antes do tratamento e mostrar a eles o que pode e o que não pode ser alcançado, e não selecionar pacientes com expectativas irreais.
Nódulos e protuberâncias podem ser tratados com injeção de hialuronidase, massagem, aspiração e, em casos persistentes, incisão e drenagem. O efeito Tyndall pode ser evitado não injetando muito superficialmente. O tratamento envolve o uso de hialuronidase ou fazer uma incisão na pele e extrair o preenchimento.
A infecção e os biofilmes podem ser reduzidos com uma técnica asséptica pré-tratamento e o uso de antibióticos orais após o tratamento [16–19].
A oclusão vascular que causa cegueira e necrose da pele será discutida mais adiante.
Complicações de longo prazo (retardadas)
A formação de granuloma pode ser tratada com esteróides intralesionais, antibióticos e excisão. Complicações intravasculares, como cegueira, podem ocorrer como resultado de injeções na área glabelar e no nariz [20–21].
Anatomia
Para entender a razão pela qual a cegueira pode ocorrer, precisamos dar uma olhada na anatomia dos vasos sanguíneos faciais. A Figura 1 é um desenho que ilustra as interconexões entre os vasos arteriais faciais e a artéria oftálmica.
Durante as injeções de preenchimento na testa e na região glabelar, o injetor deve estar atento à artéria supratroclear. Isso se origina na artéria oftálmica. Em alguns casos, a artéria supraorbital pode estar envolvida.
Nos tratamentos de preenchimento junto ao nariz, o injetor precisa ficar atento à artéria dorsal nasal, que também se origina da artéria oftálmica. Aqui, a técnica é importante e é necessário usar uma cânula, permanecer na linha média e aspirar antes de usar uma injeção retrógrada de maneira lenta e constante.
Em preenchimentos para sulcos nasolabiais, canal lacrimal, bochecha medial anterior e nariz, deve-se ter cuidado com a artéria facial. A artéria facial é um ramo da artéria carótida externa que irriga a face e termina como artéria angular no canto medial.
Prevenção de complicações intravasculares
Métodos para reduzir o risco de complicações intravasculares [22-25]:
Aspire antes da injeção. Se aparecer sangue, a agulha deve ser removida e injetada em um local diferente
As injeções devem ser realizadas levemente e lentamente, enquanto se move ligeiramente a ponta da agulha
Cada injeção em bolus deve ser limitada a 0,1ml, limitando assim o risco de uma coluna de preenchimento se estendendo a montante
Seringas pequenas são preferidas, pois o injetor pode controlar melhor a velocidade e o volume injetado
As microcânulas reduzem o número de pontos de entrada para injeções de preenchimento, reduzindo assim o risco de comprometimento intravascular
Considere adrenalina para promover vasoconstrição, reduzindo o tamanho dos vasos e o risco de injeção intravascular
Evite injeção em áreas com traumas de tecidos (acidentes, cirurgía, etc).
Técnica de injeção retrobular
Evidências de dissecções de cadáveres mostram eliminação quase imediata do ácido hialurônico intravascular após a hialuronidase ser injetada próximo ao vaso sanguíneo usando a técnica de injeção retrobular:
O anestésico local é injetado sobre a órbita inferotemporal na pálpebra inferior
No lado inferotemporal da órbita, uma cânula romba (25G) é cuidadosamente inserida e deve permanecer infraconal e inferolateral ao nervo óptico
Na órbita ínfero-lateral, a hialuronidase é usada.
Finalmente, para complicações precoces, o autor discutirá infecção e biofilmes.
Infecção e etiologia dos biofilmes
A infecção pode ser primária ou secundária, ou seja, propagada de outro local. Biofilme se refere a uma matriz de micróbios que se aderem em uma superfície. Como resultado da matriz, os antibióticos e o sistema imunológico não conseguem alcançá-la. Portanto, isso representa um problema de tratamento.
Diagnóstico
Para diagnosticar, imagens com tomografia computadorizada, ressonância magnética ou PET podem ajudar a localizar os focos de infecção. O diagnóstico é definitivo por meio de biópsia.
Prevenção e tratamento
A lavagem com cloreto de benzalcônio, com força antisséptica superior em comparação ao álcool, deve ser usada antes da injeção. Em casos persistentes, após o tratamento inicial com antibiótico e hialuronidase, pode-se considerar o uso de injeções intralesionais de fluorouracil (5FU) a cada 4 semanas.
As complicações de longo prazo (tardia) incluem a formação de granulomas (Tabela 7).
Gerenciamento
Os esteróides intralesionais são eficazes para granulomas. A chave é identificar nódulos de implante precoces, que se formam 2–4 semanas após a injeção, em comparação com granulomas de corpo estranho, que aparecem após um período de incubação de vários meses. Como os granulomas de corpo estranho são infiltrativos por natureza, a excisão cirúrgica não seria a primeira escolha.
Em casos persistentes, considere biofilmes, como TB atípica ou MRSA. Faça uma cultura e teste de TB. Inicie a terapia dupla com antibióticos, 5FU, hialuronidase e considere a excisão.
Conclusão, análise crítica e estudos futuros
Combinação de tratamentos é o padrão ouro
A tendência atual está se voltando para o uso de terapia combinada para melhorar o rejuvenescimento da pele. A terapia combinada pode potencialmente elevar o nível de resultados alcançáveis. Por outro lado, pudemos ver um aumento nas taxas de complicações. Esse risco aumenta ainda mais à medida que mais marcas de enchimentos são introduzidas no mercado e aumenta a conscientização do público e a aceitação dos injetáveis.
Além disso, novos paradigmas de tratamento, como ter um tratamento inicial completo e subsequentes complementos para otimizar os resultados, impulsionarão ainda mais o mercado de injetáveis. Isso pode ser visto com a linha Galderma de Skinboosters e preenchimentos Restylane para dobras nasolabiais. Aqui estão algumas terapias de combinação comprovadas:
Microbotox em conjunto com preenchimentos para flacidez suave da pele
Ultrassom combinado com o uso de preenchimentos e microbotox para lifting e tensionamento da pele com flacidez moderada. Estes atuam em diferentes camadas da pele, desde a camada SMAS, por meio de energia de ultrassom, até a camada subcutânea por preenchedores, e a camada intradérmica com microbotox.
Uso de fios para lifting e ultrassom combinados com preenchimentos e microbotox para aumentar a rigidez e o levantamento da pele. Threadlifts funcionam para fornecer uma âncora para o tecido mole. A manutenção com lasers de pulso longo em uma direção de vetorização pode ajudar a melhorar a durabilidade do resultado.
Como tal, pesquisas adicionais seriam necessárias para identificar os tipos de combinação, a sequência, o tempo e o número de sessões. Um tempo de acompanhamento mais longo e estudos clínicos com amostras maiores ajudariam a responder a essas perguntas.
O risco de preenchedores semi permanentes e permanentes
Preenchimentos semipermanentes e permanentes sempre apresentam um risco maior de complicações. Isso ocorre porque os preenchedores de ácido hialurônico têm um antídoto na hialuronidase. Consequentemente, as complicações podem ser reversíveis, se aplicadas rapidamente. Além disso, os granulomas ocorrem com mais frequência em injeções de preenchedores permanentes. O PLLA está associado à formação retardada de nódulos. Consequentemente, os preenchedores permanentes não estão mais amplamente disponíveis. O público precisa estar ciente dos riscos para que possa fazer uma escolha mais informada.
Cicatrização, recuperação e anti-envelhecimento da pele
Com tratamentos mais intensivos, surge a necessidade de medidas de cura para reduzir o tempo de inatividade. Como sabemos, a maioria das técnicas de rejuvenescimento da pele envolve lesão do tecido para induzir a estimulação do colágeno. Portanto, outra via de pesquisa são os tratamentos que podem complementar e auxiliar na cicatrização e recuperação da pele. Os estimuladores de pele, o plasma rico em plaquetas (PRP) e as células-tronco podem fornecer a resposta e ser um complemento útil para a maioria dos procedimentos de rejuvenescimento da pele.
Skinboosters, através da técnica de microagulhamento e uso de ácido hialurônico, ajudam a aumentar a hidratação, cicatrização e recuperação da pele. Essas microagulhas auxiliam na injeção intradérmica e na deposição dos estimuladores cutâneos na derme. A natureza física da agulha ajuda a romper a barreira epidérmica. A pesquisa em andamento visa a como programar técnicas de rejuvenescimento da pele com essa modalidade de cicatrização da pele e o que vai nos potenciadores da pele [26-27].
Falando sobre o que se passa em skinboosters, em todo o mundo, Restylane registrou o nome Skinboosters, que consistia em Restylane Vital e Vital light, ambos ácidos hialurônicos. Curiosamente, o cirurgião plástico Dr. Steven Liew desenvolveu uma mistura de 1 ml de preenchimento de ácido hialurônico não cruzado com 10 unidades de toxina botulínica para recriar esse efeito de hidratação da pele. Ele acredita no uso de uma máquina para suportar múltiplas injeções intradérmicas, garantindo a consistência da técnica [28].
Não vamos nos esquecer do uso do PRP na cicatrização da pele. O PRP contém diferentes fatores de crescimento e citocinas para aumentar a cicatrização de feridas. Esta é mais uma modalidade que vale a pena explorar para melhorar o rejuvenescimento da pele. Um estudo coreano descobriu que o PRP aplicado topicamente pode ajudar na proliferação de fibroblastos e na produção de colágeno para aumentar a elasticidade e a cicatrização da pele. Portanto, há um papel para o PRP nas complicações vasculares relacionadas ao preenchimento, como necrose da pele e cicatrizes [29–30].
Atualmente, não existe uma maneira padronizada de aplicar PRP na pele. Mais pesquisas sobre entrega com o uso de microagulhas precisam ser realizadas para validar sua eficácia na área da medicina anti-envelhecimento.
Outra área que vale a pena examinar são as células-tronco derivadas do tecido adiposo. Com seus recursos de multipotência, é considerado o futuro da terapia celular, medicina regenerativa e medicina anti-envelhecimento. Ainda está em sua fase inicial, pois os ensaios clínicos estão em andamento.
Mais uma descoberta vem na forma de um polinucleotídeo, feito de DNA de salmão, que tem a capacidade de melhorar a condição biológica da pele danificada. Tem propriedades de auto-rejuvenescimento e um estudo recente da Coréia mostra melhora na espessura da pele, poros, tom e rigidez. Na Coréia, o produto Rejuran® (Pharmareasearch Products, Inc., Seongnam, Korea) é amplamente utilizado como curador de pele [31].
Conclusão
Em resumo, os injetáveis, com toxinas botulínicas e preenchedores, podem ser seguidos por estimuladores de pele, PRP e células-tronco para otimizar a eficácia terapêutica. Mais pesquisas seriam necessárias para identificar a natureza da combinação, a sequência, o tempo e o número de sessões. Um tempo de acompanhamento mais longo e estudos clínicos com amostras maiores ajudariam a responder a essas perguntas.
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