Hidroxiapatita de Cálcio na Harmonização Orofacial - Eficácia e Segurança
Uma Revisão de Literatura
Na busca pelo rejuvenescimento facial, a harmonização orofacial evoluiu para além do simples preenchimento de rugas. Hoje, o foco está em restaurar a estrutura e a qualidade da pele de dentro para fora. Nesse cenário, os bioestimuladores de colágeno ganham destaque, e um dos mais estudados e eficazes é a hidroxiapatita de cálcio.
Mas como ela funciona? É segura? Quais são os resultados esperados e os cuidados necessários? Para responder a essas perguntas, apresentamos o trabalho de conclusão de curso de Christiane Rodrigues, apresentado para a obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial pelo renomado Instituto Velasco.
Boa leitura!
O processo de envelhecimento pode ser considerado tridimensional, provocando alterações em diversos tecidos e podendo ser percebido clinicamente pela perda de volume na face envelhecida. Assim, dominar a reposição desse volume tem se tornado essencial para o sucesso da prática clínica quando se fala em medicina estética (1).
O envelhecimento resulta da fragmentação da matriz de colágeno da derme, que vai perdendo sua integridade progressivamente, em razão da menor eficiência e maior lentidão dos fibroblastos na produção de colágeno (2).
O estudo do processo de envelhecimento tem sido melhor compreendido nos últimos anos, constatando que, além das alterações que ocorrem no envelope cutâneo, também ocorrem alterações significativas na gordura subcutânea e no esqueleto craniofacial. Esta informação tem levado a uma mudança de paradigma na abordagem terapêutica em relação aos tratamentos de rejuvenescimento facial. Desta maneira, o reposicionamento dos tecidos moles deve estar associado à reposição de volume da área envelhecida, melhorando o resultado e deixando a aparência com aspecto mais natural (3).
Em razão das muitas vantagens apresentadas em relação às cirurgias estéticas, os procedimentos cosméticos minimamente invasivos, tais como as injeções de preenchimento, têm se tornado cada vez mais populares para o rejuvenescimento facial. Essas injeções de preenchimento tornaram-se amplamente disponíveis, são mais acessíveis, permitem um tempo mínimo de inatividade, além de proporcionarem melhorias imediatas, mais sutis e de aparência mais natural (4).
Dentre os materiais preenchedores, a hidroxiapatita de cálcio (CaHA) apresenta-se como uma injeção subcutânea que pode ser usada para alterações involutivas da pele. Funciona não somente para preencher rugas e dobras cutâneas, mas também para estimular a expressão do colágeno tipos I e III (5). Assim sendo, a CaHA é um produto estimulador de colágeno bem estabelecido que pode ser utilizado na forma hiperdiluída, promovendo melhoria no volume, qualidade e firmeza da pele em diversas áreas faciais e corporais (6).
Foi a partir de 2006 que o Radiesse® (Merz Aesthetics, Raleigh, NC) recebeu aprovação do US Food and Drug Administration (FDA) para ser usado nos casos de correção de rugas ou dobras faciais e correção de sequelas de lipoatrofia relacionada ao HIV (7).
A injeção de CaHA é formada por 30% de microesferas de hidroxiapatita de cálcio e 70% de gel carreador de glicerina-carboximetilcelulose de sódio (CMC). Ao se decompor, o CMC deixa na derme profunda a hidroxiapatita de cálcio em forma de arcabouço para o colágeno recém-sintetizado (8). O Radiesse® tem como principal componente a CaHA, sendo esta considerada um produto seguro, eficaz, biocompatível, além de apresentar baixa incidência de alergenicidade (9). A CaHA é um material biodegradável, sendo que sua eliminação pelo organismo acontece por meio da fagocitose realizada pelos macrófagos, que fazem a decomposição das microesferas em íons de cálcio e fosfato, eliminando-os através da urina (10). Outro fator relevante é que, por se tratar de um produto biodegradável, não estimula reação inflamatória crônica ou imunológica (11, 12).
Um dos fatores que torna a CaHA interessante como preenchedor é a sua longevidade, que resulta do seu duplo mecanismo de ação. Na primeira fase, o gel transportador distribui de maneira uniforme as microesferas de CaHA no local da aplicação da injeção, promovendo a correção de volume imediata. Na fase seguinte, o gel se dissipa gradualmente, deixando as microesferas de CaHA no local da injeção, estimulando a produção de colágeno endógeno e fibroblastos dérmicos (13). Geralmente, é esperado que o efeito permaneça quase inalterado por 12 meses. Após 12 a 18 meses, começam a desaparecer as alterações de volume, sendo que em alguns casos o resultado pode ser observado por até 24 meses (14).
A CaHA é indicada para ser usada em dobras e rugas mais profundas, trazendo bons resultados e alta satisfação dos pacientes (15). No entanto, caso a técnica de injeção da CaHA não seja bem executada, eventos indesejáveis na pele podem ocorrer, sendo o tratamento mais complicado em razão da ausência de um antídoto específico para esse material (16).
Proposição
O presente trabalho tem como objetivo apresentar, por meio da revisão de literatura, a eficácia e a segurança em relação ao uso de hidroxiapatita de cálcio como material preenchedor e bioestimulador de colágeno.
Metodologia
A revisão bibliográfica realizada reuniu trabalhos selecionados, disponíveis nas bases de dados Pubmed, SciELO, LILACS e Google Acadêmico. Foram utilizadas nas buscas as palavras-chave: “Hidroxiapatita de Cálcio”, “Eficácia” e “Segurança” nos idiomas inglês e português. Após análise e leitura, foi iniciada a execução do trabalho.
Revisão de Literatura
Envelhecimento
O envelhecimento é considerado um processo biológico constante, causado tanto por fatores intrínsecos como por fatores extrínsecos. O fator intrínseco é o processo natural e inevitável que ocorre à medida que os anos se passam, enquanto o extrínseco acontece devido à exposição do organismo aos mais diversos fatores ambientais (17).
O envelhecimento intrínseco é decorrente de fatores que não podem ser controlados, como condições genéticas, fatores hormonais e radicais livres. Já o envelhecimento extrínseco está relacionado com poluição, vento, calor, estilo de vida, umidade, estresse e exposição solar. Assim sendo, o envelhecimento é proveniente das alterações degenerativas que afetam as fibras colágenas e a elastina da derme, causando uma desorganização no metabolismo do colágeno, diminuindo sua produção e potencializando a degeneração (18).
Os sinais do envelhecimento facial se caracterizam pela diminuição da sustentação e elasticidade da pele, reabsorção e remodelação óssea, atrofia e deslocamentos dos compartimentos de gordura e redução do tônus muscular. Em consequência das alterações que afetam as estruturas e os músculos, e do próprio envelhecimento cutâneo, ocorre também o aparecimento de áreas aplainadas ou côncavas e ptoses teciduais nas áreas de iluminação e dos arcos característicos da juventude (19).
O avanço da idade dá início ao declínio das funções vitais do corpo, reduz as renovações celulares, leva aos déficits hormonais, causa a diminuição de melanócitos, promove a deformação das fibras elásticas e a redução da síntese da principal proteína responsável pela sustentação da pele, que é o colágeno, resultando numa pele mais fina, com rugas e linhas de expressão (20).
A Figura 1 mostra o desenho do rosto jovem (A) e do rosto envelhecido (B). Para explicar a anatomia do envelhecimento facial, foram usados círculos de cores diferentes.
Círculo rosa: rugas horizontais e verticais na região glabelar.
Círculo vermelho: flacidez do compartimento de gordura retroorbicular do olho (ROOF).
Círculo azul: área onde os ligamentos de retenção zigomático e orbicular se fundem para formar o ligamento lacrimal.
Círculo verde: o sulco nasolabial é formado pelo compartimento de gordura nasolabial superficial.
Círculo preto: o ligamento mandibular fixa a pele e todas as estruturas adjacentes ao osso. As estruturas posteriores a ele, incluindo os compartimentos de gordura, são mais frouxamente fixadas e capazes de migrar inferiormente, formando a papada (21).
A perda de volume pode ser considerada um componente muito relevante do processo de envelhecimento facial, pois é responsável por revelar alguns dos sinais da senescência. Portanto, a restauração do volume, isoladamente ou em conjunto com outros procedimentos, tornou-se um foco importante da maioria das estratégias de rejuvenescimento facial (22).
Hidroxiapatita de Cálcio como Bioestimulador de Colágeno
Propriedades e Características
O Radiesse® tem como seu principal componente a CaHA, sendo este um material que vem sendo usado há mais de 20 anos em diversas áreas, como ortopedia, neurocirurgia, odontologia, otorrinolaringologia e oftalmologia, demonstrando, por sua biocompatibilidade, ser seguro, eficaz e apresentar baixa incidência de alergenicidade (9).
Por ser um material biocompatível, a CaHA apresenta características não tóxicas, não mutagênicas e não irritantes. Nos achados histológicos, tem mostrado uma excelente tolerância. Todas essas características são importantes, pois, quando o biomaterial é implantado, tende a apresentar um mínimo processo inflamatório, sem reação de corpo estranho e sem evidências de toxicidade local ou sistêmica (23).
A CaHA é considerada um material preenchedor semipermanente que, quando passa por diluição, atua como um bioestimulador de colágeno. Uma característica considerada relevante nesse material é o fato de ele apresentar um alto módulo de elasticidade, possibilitando o seu uso como implante líquido em áreas de difícil tratamento, como por exemplo, queixo e testa (7).
As características físico-químicas da CaHA, como módulo de elasticidade, viscosidade e reologia, permitem que o produto possa ser usado como um implante líquido para o aumento de volume facial (24). A reologia da CaHA é uma das características que a tornam interessante, pois permite a seleção do produto para cada área específica, seja mais macio ou mais rígido. Radiesse® possui um alto valor G0 (módulo de elasticidade), o que a torna adequada para levantar e dar contorno em áreas mais macias e também para injeções supraperiosteais profundas (25).
Uma característica muito importante da CaHA é a sua viscoelasticidade elevada, ou seja, após a aplicação do bioestimulador, todo o material permanece na região de inserção, sem oferecer grandes riscos de migrar para as regiões circunvizinhas (26).
Bioestimulação
As microesferas de CaHA usadas no biomaterial injetável são compostas por um material sintético semelhante às substâncias encontradas em ossos e dentes, o que confere um perfil de segurança e capacidade de estimular a produção de colágeno. As partículas de hidroxila são microesferas uniformes de apatita, suspensas em um gel carreador de carboximetilcelulose de sódio (CMC). A natureza semissólida do material é formada por 30% de microesferas de hidroxiapatita de cálcio e 70% de gel transportador (CMC) (10, 14).
Após a injeção, é possível notar um preenchimento imediato provocado pela presença do gel, que se dissipará nas próximas semanas. No entanto, a CaHA permanecerá no local. Três meses depois, o exame mostrará as microesferas de CaHA já encapsuladas por uma rede de fibrina, fibroblastos e macrófagos, com a CaHA atuando como estrutura para a fibroplasia e a formação de um novo colágeno. Após nove meses, as microesferas começam a ser absorvidas (5).
A neocolagênese se inicia por volta da quarta semana após a aplicação da CaHA. O efeito do preenchimento e a melhora estética tendem a ser visíveis em média por 12 a 18 meses. Quando aplicado em regiões supraperiostal e subdérmica, o resultado tem longa duração, melhorando a qualidade, firmeza e espessura da pele (27).
Indicações e Contraindicações
Há mais de uma década, a CaHA tem sido usada para correção de rugas e dobras moderadas a graves e perda de volume de tecidos moles na face, pescoço, decote, braços, nádegas, coxas e abdômen. O uso de CaHA diluído ou hiperdiluído na região média e inferior da face é normalmente um complemento à volumização e procedimentos de escultura (28).
A CaHA é um produto que possui a capacidade de reparar áreas que necessitam de volume e preenchimento. As principais indicações são: correção de sulcos moderados a graves na face, área nasal, comissura labial, rugas peribucais, região malar/zigomática, contorno mandibular, região temporal, terço médio da face, prega mentoniana, mento e mãos. Entretanto, existem algumas regiões que são contraindicadas, como a glabela, área periorbicular e lábios, por serem áreas de extrema mobilidade, o que compromete o resultado e pode levar à formação de nódulos (12).
A injeção de CaHA não deve ser aplicada nos lábios ou glabela pela alta dinâmica característica dessas áreas (3). Outras regiões, como a área periorbital, glabela e o nariz, também são consideradas de maior risco, exigindo muita cautela (27).
Eficácia
Um trabalho que utilizou a CaHA para realce malar mostrou, através de ressonância magnética feita 2,5 anos após a injeção, que, embora o material estivesse ausente, o volume do tecido permaneceu aumentado. Isso demonstra sua eficácia como bioestimulante na produção fisiológica de colágeno, promovendo resultados estéticos duradouros e mantendo-se biocompatível (29).
A fim de investigar a segurança e eficácia da CaHA no terço superior da face, foi feita uma retroanálise prospectiva em pacientes que receberam o produto em 2016 e 2017. Setenta pacientes receberam injeção na área frontal, sobrancelhas e cavidades temporais, e nenhum apresentou complicações graves. Os resultados mostraram que a CaHA pode ser considerada um material eficaz e bem tolerado para indicações da parte superior da face (30).
A CaHA também foi avaliada em um estudo para tratamento de flacidez de pele em 20 pescoços. A eficácia e a segurança do tratamento com CaHA diluída em 1:2 foram demonstradas (31).
Um relato de caso clínico avaliou a utilização do implante de CaHA para remodelação mentoniana. Após 120 dias, foi possível observar o reposicionamento do mento com efeito lifting, promovendo rejuvenescimento e satisfação estética da paciente (32).
Outro relato de caso utilizou o bioestimulador de CaHA (Rennova® Diamond) para tratamento do terço médio da face e pescoço. Após 30 dias, foi observado um efeito lifting e atenuação das rugas, concluindo-se pela eficácia e segurança da CaHA para tratamento da flacidez e melhora dérmica (33).
Segurança
Em uma revisão de literatura que avaliou a segurança e complicações do uso da CaHA, foram incluídos 21 artigos publicados entre 2004 e 2015, totalizando 5.081 tratamentos em 2.779 pacientes. Desses, 173 apresentaram efeitos adversos (3%), sendo a maioria (96%) na área dos lábios. A maioria dos casos foi tratada com massagem e corticoide intralesional. A CaHA demonstrou um bom perfil de segurança, e quando não utilizada em áreas dinâmicas da face, terá menor incidência de nódulos (15).
Uma revisão de 20 artigos publicados entre 2016 e 2021 mostrou que a CaHA é eficaz como bioestimulador, apresenta alto nível de satisfação e um bom perfil de segurança, desde que respeitada a técnica, as indicações e se evitem áreas dinâmicas e de risco, como glabela e nariz (34).
Existem muitas técnicas de diluição de CaHA para explorar seus efeitos estimuladores de colágeno sem volumizar. As diluições variam de acordo com a espessura da pele e o grau de flacidez (35). Uma equipe de 10 especialistas desenvolveu uma recomendação consensual para o uso seguro e eficaz de CaHA hiperdiluído, estabelecendo diretrizes gerais para o tratamento (6).
Para tratamento facial, o produto pode ser aplicado via retroinjeção usando cânulas e técnicas de leque ou “asteriscos”. Com agulhas, a técnica de enfiamento linear curto é preferida. Indica-se diluição de 1:1 e geralmente 1 seringa por sessão (6).
Para o tratamento do pescoço, a aplicação pode ser realizada por cânula via retroinjeção. A técnica de enfiamento linear curto com agulha é uma alternativa. Geralmente, indica-se uma diluição de 1:2 a 1:4 e 1 seringa por sessão (6).
Quando injetada mais superficialmente no plano subdérmico em sua forma diluída (1:1) e hiperdiluída (1:2), a CaHA parece promover a remodelação dérmica, atuando com segurança e eficácia no tratamento da flacidez e rugas superficiais (28).
Complicações Associadas
A compreensão de possíveis complicações é importante para que o profissional possa tomar as precauções necessárias. O conhecimento da anatomia facial e do produto injetado é primordial na redução dos riscos (36).
As taxas de complicações com a injeção de CaHA são consideradas baixas e frequentemente relacionadas à técnica. Dor, vermelhidão e inchaço são problemas temporários. O aparecimento de nódulos pode ocorrer quando o material é injetado muito superficialmente (9).
Profissionais devem estar cientes de que o não cumprimento das diretrizes pode desencadear complicações, como injeção superficial, que é caracterizada por contorno visível, edema local e neuropatia (16). Pacientes com pele fina estão mais suscetíveis a complicações decorrentes da injeção superficial, que pode se manifestar como contorno visível do gel ou alterações na cor da pele (esbranquiçada) devido à visualização dos cristais de CaHA (37).
Os efeitos adversos mais recorrentes são edema, eritema e equimoses, que costumam desaparecer em até duas semanas (30). Os nódulos, embora sejam um efeito adverso, são na maioria das vezes resolvidos com massagem manual e corticoide intralesional. Não foram observados casos de necrose tecidual e embolismo em algumas práticas clínicas (6).
As complicações vasculares decorrentes da CaHA são aparentemente incomuns e seriam causadas por injeção intra-arterial inadvertida. A inexistência de um antídoto exige que o profissional tenha um plano de gestão de complicações. O reconhecimento precoce de uma oclusão vascular e a busca por tratamento imediato são cruciais (38).
Discussão
O envelhecimento da pele apresenta como principal característica a perda de volume (1, 22). As alterações afetam o tecido cutâneo, os ossos da face, a gordura subcutânea e o tônus da musculatura (3, 19, 21). O envelhecimento é causado por fatores intrínsecos e extrínsecos (17, 18), devido à perda de colágeno (2, 18, 20).
A CaHA é usada como uma injeção subcutânea para preencher rugas e estimular a produção de colágeno, promovendo melhoria no volume, qualidade e firmeza da pele (5, 6, 7, 15). Suas principais indicações incluem a correção de sulcos moderados a graves em diversas áreas da face e corpo (12, 28). No entanto, regiões muito dinâmicas, como glabela, área periorbicular e lábios, são contraindicadas devido ao risco de comprometimento do resultado e aparecimento de nódulos (3, 12, 15, 27, 34).
O resultado do tratamento se deve à permanência da CaHA na derme profunda após a absorção do gel, o que leva à neocolagênese (10, 13, 14, 27). A CaHA possui muitas propriedades que a tornam viável: segurança (6, 9, 10, 14, 15), eficácia (9, 29, 32), biocompatibilidade (9, 23), biodegradabilidade (10, 11, 12) e baixa incidência de alergenicidade (9, 11, 12, 23).
As características físico-químicas da CaHA, como alto módulo de elasticidade (7, 24) e alta viscosidade (24, 26, 27), são relevantes para sua aplicação. Sua longevidade, devido ao duplo mecanismo de ação, pode durar de 12 a 24 meses (13, 14, 29).
A CaHA apresenta um bom perfil de segurança (10, 14, 15), mas exige o cumprimento de requisitos como: não ser usada в áreas dinâmicas (3, 12, 15, 27, 34), seguir a técnica rigorosamente (9, 16, 28, 34), seguir as recomendações de diluição (6, 15, 35) e cuidar da esterilização (15). O conhecimento anatômico é crucial para a segurança do procedimento (36).
Conclusão
A injeção de CaHA diluída pode ser considerada um tratamento que apresenta um bom perfil de segurança, desde que bem indicada, realizada por um profissional com bom conhecimento anatômico e com a técnica correta. Além disso, mostra-se eficaz como um preenchimento e bioestimulador de colágeno e elastina, que promove a melhora da firmeza e da qualidade da pele, trazendo um resultado estético rejuvenescedor.
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