Implantes Inclinados em Próteses sobre Implantes
Técnica que é utilizada há mais de 20 anos para minimizar riscos de danos a estruturas anatômicas importantes.
As próteses fixas suportadas por implantes para a boca toda oferecem funcionalidade e estabilidade superiores às dentaduras convencionais. Existem três tipos principais dessas próteses para pacientes totalmente edêntulos: próteses fixas completas, overdentures suportadas por implantes e próteses fixas híbridas. Estas últimas, compostas por poucos implantes anteriores e cantilevers posteriores, proporcionam suporte ósseo aprimorado e têm sido utilizadas há mais de 20 anos em pacientes com altura óssea insuficiente para implantação, apresentando menor risco de danos a estruturas anatômicas importantes.
Materiais e Métodos
Os critérios de inclusão abrangeram pacientes submetidos à cirurgia de implante para próteses fixas híbridas completas com pelo menos 7 anos de acompanhamento. Foram excluídos pacientes sem registros de acompanhamento completos, implantes falhos antes da entrega da prótese devido a falha precoce na osseointegração e implantes não inclusos no design final da prótese.
Avaliação de Reabsorção Óssea Marginal e Complicações
Utilizando radiografia periapical intraoral e um programa de análise radiográfica, mensurou-se a reabsorção óssea marginal dos implantes. Investigou-se também a ocorrência de complicações biológicas e protéticas.
Taxa de Sobrevivência/Sucesso do Implante
Baseando-se na Escala de Saúde para Implantes Dentais, 2007, a sobrevivência do implante foi categorizada como “sobrevivência satisfatória” ou “sobrevivência comprometida”.
Avaliação de Diferentes Variáveis
Angulação do Implante
Os implantes selecionados foram divididos em três grupos com base na angulação vertical medida em radiografias: Grupo 1 com angulação de 10° ou menos, Grupo 2 com angulação entre mais de 10° e menos de 20°, e Grupo 3 com angulação de 20° ou mais. Para cada grupo, foram avaliadas a reabsorção óssea marginal, a ocorrência de complicações, a taxa de sucesso e a taxa de sobrevivência, além da significância estatística das diferenças entre os grupos nestes aspectos.
Enxerto Ósseo
Comparou-se os resultados entre implantes colocados com e sem enxerto ósseo. Também foram comparados implantes instalados simultaneamente com o enxerto e aqueles instalados após um intervalo. Foram utilizados materiais de enxerto ósseo como auto tooth bone graft, Bio-Oss, Biocera-F e Orthoblast II, além de produtos de membrana como Bio-Gide, OSSIX plus e Bio-ARM. Não foram realizadas comparações entre os diferentes materiais de enxerto e produtos de membrana.
Estabilidade do Implante
Cerca de metade dos implantes foi testada com um kit Osstell ISQ, que usa análise de frequência de ressonância para medir a estabilidade dos implantes. A estabilidade primária foi medida imediatamente após a instalação do implante, e a estabilidade secundária foi medida na segunda cirurgia, quando o abutment de cicatrização foi conectado. As estabilidades inicial e secundária medidas com o kit ISQ foram comparadas entre o grupo com pontuação de 60 ou mais e o grupo com estabilidade menor que 60 pontos.
Análise de Dados
A análise de dados foi realizada usando o software IBM SPSS Statistics. Testes ANOVA de uma via foram conduzidos para analisar as relações entre reabsorção óssea marginal e angulação do implante, realização de enxerto ósseo, posicionamento dos implantes com enxertos de maneira atrasada ou simultânea, e estabilidade inicial e secundária. Testes qui-quadrado foram utilizados para analisar a ocorrência de complicações, a taxa de sucesso e a taxa de sobrevivência de acordo com cada uma das variáveis. Para as análises de colocação de implantes com enxertos de maneira atrasada ou simultânea e estabilidade inicial/secundária, foi usado um teste não paramétrico (Mann–Whitney) devido à diferença significativa no tamanho dos grupos.
Resultados
Reabsorção Óssea Marginal
A reabsorção óssea marginal média inicial foi de aproximadamente 1.01 mm, e a final foi de 1.80 mm. A reabsorção óssea tendeu a diminuir à medida que a angulação vertical dos implantes aumentou, sendo menor nos implantes do Grupo 3 em comparação com o Grupo 1. A estabilidade registrada dos implantes também influenciou a reabsorção óssea, sendo menor em implantes com estabilidade de 60 ou mais. A reabsorção óssea foi significativamente menor em implantes colocados sem enxerto ósseo.
Complicações
A ocorrência geral de complicações foi de 52.6%. Implantes do Grupo 2 apresentaram a maior ocorrência de complicações. Implantes com baixa estabilidade secundária (<60) tiveram complicações, enquanto aqueles com alta estabilidade secundária apresentaram uma menor ocorrência de complicações. A taxa de complicações foi levemente menor em implantes colocados sem enxerto ósseo.
Taxas de Sobrevivência e Sucesso dos Implantes
A taxa de sobrevivência geral dos implantes foi de 94.9%, e a taxa de sucesso foi de 60.6%. Implantes do Grupo 3 apresentaram a maior taxa de sucesso (89.4%). A maioria dos implantes com estabilidade ISQ registrada sobreviveu, mas apenas metade dos implantes com estabilidade primária inferior a 60 foram bem-sucedidos.
Angulação do Implante
A reabsorção óssea diminuiu do Grupo 1 para o Grupo 3. A taxa de sucesso aumentou do Grupo 1 para o Grupo 3, indicando que a angulação dos implantes influenciou positivamente os resultados.
Enxerto Ósseo
Implantes colocados com enxerto ósseo apresentaram maior reabsorção óssea e menor taxa de sucesso em comparação com os colocados sem enxerto. Não houve diferença significativa entre os implantes colocados com atraso após o enxerto e aqueles colocados simultaneamente.
Estabilidade do Implante
A estabilidade secundária teve uma relação significativa tanto com a ocorrência de complicações quanto com a taxa de sucesso, ao contrário da estabilidade primária, que não mostrou relação significativa com esses desfechos.
Discussão
Este estudo abordou a viabilidade das próteses fixas híbridas, questionada anteriormente devido aos potenciais efeitos negativos nos implantes suportantes, como níveis inadequados de reabsorção óssea. No entanto, os resultados revelaram que a reabsorção óssea média ao redor dos implantes foi de apenas 1.01 mm após um ano da instalação e 1.80 mm na avaliação final, com um período médio de acompanhamento de 10 anos e 6 meses.
A inclinação dos implantes posteriores, previamente considerada uma característica potencialmente instável das próteses fixas híbridas, mostrou efeitos contrários neste estudo. Implantes do Grupo 3, com angulação vertical superior a 20°, apresentaram cerca de um quarto da reabsorção óssea marginal do Grupo 1 no primeiro ano de avaliação radiográfica. Estudos anteriores já haviam demonstrado que a inclinação dos implantes não afeta sua sobrevivência ou reabsorção óssea marginal. Este estudo confirmou que a inclinação intencional não só não prejudica a sobrevivência do implante, como também reduz a reabsorção óssea peri-implantar. Isso pode ser explicado pelas vantagens da inclinação intencional, como a inserção de implantes mais longos em osso alveolar de alta qualidade e a ampliação da distância inter-implante para melhor fornecimento de sangue e osso, aumentando o espaçamento antero-posterior. Análises de elementos finitos também mostraram que a angulação adequada dos implantes pode reduzir eficazmente o estresse na prótese. Assim, inclinar estrategicamente os implantes para obter melhor extensão e suprimento de osso de alta qualidade pode oferecer melhores resultados do que implantes verticais em certas circunstâncias.
Os resultados indicaram que os implantes colocados sem enxerto ósseo tiveram desfechos claramente melhores, sugerindo que a busca por um local com suporte ósseo favorável pode ser mais eficaz do que o uso de materiais de enxerto. Em casos em que o enxerto ósseo é necessário, deve-se considerar tanto a colocação imediata quanto a retardada do implante, embora este estudo não tenha encontrado diferenças significativas devido ao pequeno número de implantes colocados após um enxerto prévio.
A estabilidade dos implantes, medida pelo kit Osstell ISQ, mostrou-se uma ferramenta útil para prever o sucesso dos implantes. Implantes com baixa estabilidade medida apresentaram quase o dobro da perda óssea marginal média daqueles com estabilidade adequada. As medições de estabilidade secundária foram mais confiáveis do que as primárias, destacando a importância da estabilidade para a durabilidade da prótese fixa híbrida.
Este estudo enfrentou limitações, como sua natureza retrospectiva e a inclusão de diferentes tipos de implantes de várias empresas. A tecnologia de implantes evoluiu significativamente nas últimas décadas, sugerindo a necessidade de futuras pesquisas fornecerem comparações clínicas detalhadas dos implantes utilizados ou serem conduzidas com um número menor e variedade de implantes. Além disso, o uso de radiografia para medir a reabsorção óssea marginal enfrenta desafios metodológicos, e estudos futuros deveriam incluir um ambiente mais detalhado e reproduzível para avaliação radiográfica. Analisar a distribuição de estresse na prótese através de análises computadorizadas poderia auxiliar na identificação precisa das causas das complicações.
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