Implantes que "cairam" no seio maxilar, o que fazer?
Reabilitação funcional do seio maxilar após remoção de implantes dentários deslocados
Implantes dentários na maxila posterior edêntula apresentam desafios significativos devido à reabsorção óssea alveolar e à pneumotização do seio maxilar. A qualidade óssea inadequada dessa região, juntamente com sua proximidade com estruturas anatômicas vitais como o seio maxilar, eleva o nível de complicações associadas, incluindo o deslocamento de implantes para o seio maxilar. Esse deslocamento pode ser provocado por vários fatores, como estabilidade primária insuficiente, alterações na pressão do ar nasal ou reabsorção óssea ao redor do implante.
Diversas abordagens cirúrgicas, tanto endoscópicas quanto não endoscópicas, foram desenvolvidas para a remoção de implantes dentais dos seios, incluindo o procedimento de Caldwell-Luc, a cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS), abordagens crestal e lateral superior sob o processo zigomático, e uma abordagem lateral posterior. A FESS, em particular, emprega uma abordagem transnasal para acessar o seio maxilar e outros seios paranasais, permitindo a remoção de implantes deslocados e o tratamento da sinusite maxilar com procedimentos minimamente invasivos. No entanto, a FESS não consegue fechar comunicações oroantrais sem intervenções adicionais.
Por outro lado, as abordagens intraorais permitem a remoção de implantes deslocados e o fechamento de fístulas oroantrais com o uso de retalhos locais, como bucal, palatino e palatino rotacional, mas não são eficazes para tratar unidades osteomeatais obstruídas ou sinusites dos seios paranasais.
Recentemente, foi introduzida uma nova técnica chamada cirurgia endoscópica sinusal modificada (MESS) para tratar condições como sinusite maxilar odontogênica, cistos de retenção maxilar, fraturas orbitárias blow-out, terceiros molares ectópicos no seio maxilar, apicectomias de implantes dentais e remoção de implantes abaixo do canal óptico. O objetivo deste estudo foi revisar o momento e os sintomas associados ao deslocamento de implantes dentários para o seio maxilar e avaliar a eficácia da abordagem MESS no manejo desse deslocamento.
Revisão Retrospectiva e Protocolo do Estudo
Foi realizada uma revisão retrospectiva de 11 anos de pacientes que se apresentaram ao Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital Dentário da Universidade Nacional de Seul, entre setembro de 2010 e novembro de 2021, envolvendo 15 casos com implantes deslocados para o seio maxilar.
Os pacientes incluíram 8 homens e 7 mulheres, com idades entre 48 e 74 anos. Os dados demográficos, históricos médicos, resultados clínicos e de imagem, e desfechos pós-remoção foram avaliados. As técnicas de imagem incluíram radiografias panorâmicas, visualização de Water’s e tomografia computadorizada (TC) dos seios paranasais, que ajudaram a identificar as localizações anatômicas dos implantes deslocados. Observou-se deslocamento de implantes no seio maxilar direito em 6 casos (40%) e no esquerdo em 9 casos (60%).
Abordagens Cirúrgicas Utilizadas para a Remoção de Implantes Deslocados no Seio Maxilar
Foram empregadas quatro abordagens cirúrgicas principais para a recuperação dos implantes deslocados: (1) abordagem crestal através do local de inserção do implante; (2) procedimento de Caldwell-Luc através de uma janela óssea perto da fossa canina; (3) cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS) através da cavidade nasal para identificação e ampliação da unidade osteomeatal (OMU); e (4) cirurgia endoscópica sinusal modificada (MESS). Todas as cirurgias foram realizadas por um cirurgião experiente, e a técnica MESS foi desenvolvida e refinada com base nas abordagens CLP e FESS.
Os pacientes foram divididos retrospectivamente em três grupos baseados no momento do deslocamento do implante: deslocamento precoce, tardio ou atrasado. O grupo de deslocamento precoce incluiu complicações intraoperatórias relacionadas ao planejamento cirúrgico incorreto. O deslocamento tardio foi associado a deslocamentos que ocorreram durante procedimentos de acompanhamento e reentrada, frequentemente dentro dos primeiros 6 meses. O deslocamento atrasado foi observado após a entrega da prótese, devido a mudanças na pressão paranasal e outros fatores que afetaram a osseointegração.
Técnicas Cirúrgicas
Profilaxia Antimicrobiana e Anestesia
Antes das cirurgias, foi administrada uma profilaxia antimicrobiana que consistia em 250 mg de cefalosporina, 386 mg de ibuprofeno arginina e 95 mg de Phazyme, tomados três vezes ao dia durante 5 dias. Os procedimentos foram realizados sob sedação geral ou consciente utilizando midazolam. No local afetado, foi infiltrada uma solução de lidocaína a 2% com epinefrina na proporção de 1:100.000 no sulco bucal. Algodões embebidos em epinefrina e xilocaína foram aplicados alternadamente no meato médio por 10 minutos antes da administração do anestésico local.
Abordagem Crestal
A técnica da abordagem crestal iniciou com uma incisão horizontal seguindo as margens da comunicação oroantral (se presente), estendendo-se distal e mesialmente com incisões verticais liberadoras. Um retalho mucoperiosteal de espessura total foi elevado e o implante foi removido do seio maxilar utilizando uma ponta de sucção fina e/ou pinças sinusais através do local de inserção do implante.
Procedimento de Caldwell-Luc (CLP)
Para o procedimento de CLP, uma incisão crestal seguida de um retalho mucoperiosteal de espessura total foi levantado para expor a parede anterolateral, estendendo-se da região canina até a molar. Uma janela de 1,5 cm foi criada na parede anterior. A membrana de Schneider foi incisada para a remoção do implante dental deslocado, e a mucosa patológica foi enucleada com uma cureta cirúrgica. Após a remoção do implante, os seios maxilares foram cuidadosamente irrigados, e a membrana de Schneider foi suturada com Vicryl® 6-0.
Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios (FESS)
O FESS foi utilizado em casos de deslocamento de implante no seio maxilar, com ou sem sintomas de sinusite paranasal e obstrução da unidade osteomeatal, mas sem comunicações oroantrais. A técnica endoscópica incluiu uma uncinectomia parcial e a ampliação do ostium do seio maxilar através de uma antrostomia meatal média, facilitando o acesso ao seio maxilar e restabelecendo a patência adequada à unidade osteomeatal.
Abordagem MESS
A abordagem MESS incluiu uma incisão vestibular seguida pela criação de uma janela óssea de 10x7 mm na parede anterolateral do seio maxilar. A janela óssea foi estabilizada com uma microplaca de quatro furos e parcialmente fixada para minimizar o tempo necessário para reposicionamento. A janela óssea foi então separada, e a membrana de Schneider cuidadosamente incisada. Diferentes endoscópios (0º, 70º, e 90º) foram utilizados para inspecionar o seio maxilar através da incisão. Os implantes deslocados e o tecido inflamado foram removidos usando uma ponta de sucção fina e/ou pinças sinusais. Após a irrigação do seio, a membrana de Schneider foi suturada com Vicryl® 6-0, e a janela óssea foi reposicionada e estabilizada com uma microplaca de quatro furos e parafusos.
Resultados sobre Deslocamento de Implantes no Seio Maxilar
Os pacientes com deslocamento de implante apresentaram os seguintes sinais e sintomas: sinusite (100%), dor (26,6%), gotejamento pós-nasal (6,6%), obstruções nasais (26,6%) e fístulas oroantrais (26,6%). As abordagens cirúrgicas utilizadas foram: abordagem crestal em dois pacientes (13,3%), técnica CLP em dois casos (13,3%), abordagem FESS em um paciente (6,7%), e a técnica MESS em dez casos (66,7%).
Quanto ao momento do deslocamento, dois casos ocorreram no período de deslocamento precoce (13,33%), três no período tardio (20%) e dez no período de deslocamento atrasado (66,67%). Nos casos 1 e 2, foi utilizada a fluoroscopia com o equipamento DreamRay 60F® para identificar a localização exata do implante deslocado, que estava em uma posição superior e posterior do seio. Este método resultou em uma grande comunicação oroantral. Para prevenir tal resultado, foi desenvolvida a abordagem MESS, que permite identificar com precisão a localização do implante no seio com o auxílio endoscópico.
Caso Específico e Obstrução da OMU
No caso 3, em que o implante foi deslocado para o seio maxilar e etmoidal esquerdos, uma abordagem FESS foi inicialmente tentada, mas o implante não pôde ser identificado ou acessado, levando à escolha de uma abordagem CLP. Nove dos 15 casos apresentaram obstrução da unidade osteomeatal, e dez casos tinham comunicação oroantral.
Resultados Pós-operatórios e Satisfação do Paciente
O período de internação variou de um a três dias para pacientes que passaram por sedação consciente e anestesia geral. O acompanhamento foi feito em 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses após a cirurgia. A taxa de sucesso do procedimento MESS foi de 100% (10 casos), com os pacientes apresentando recuperação completa e sem eventos adversos dos seios paranasais, desaparecimento dos sinais e sintomas de sinusite e reabilitação funcional do seio maxilar sem recorrência nos achados clínicos e radiográficos.
A satisfação do paciente não foi verificada sob critérios regulamentados, mas a maioria estava satisfeita com o tratamento cirúrgico, recuperou-se prontamente com uma curta estadia hospitalar sob sedação consciente, sem necessidade de anestesia geral, e demonstrou preservação do fluxo de ar fisiológico da cavidade nasal e manutenção da função do seio maxilar, evitando perda de volume pela reposição da janela lateral.
Aumento de Complicações com a Popularização da Terapia com Implantes
A terapia com implantes dentários tornou-se um procedimento comum, e com o aumento de sua frequência, também cresce o número de complicações associadas à colocação de implantes. O deslocamento de implantes para o seio maxilar pode resultar em uma série de problemas, como sinusite maxilar, obstrução da unidade osteomeatal (OMU), obstrução nasal, aspiração de corpo estranho, necrose óssea e migração para cavidades mais profundas, incluindo os seios etmoidal e esfenoidal, órbita, fossa cranial anterior e estômago.
Avaliação das Técnicas Cirúrgicas
As diferentes abordagens cirúrgicas para a remoção de implantes deslocados e tratamento da sinusite maxilar foram discutidas, cada uma com suas limitações e vantagens. O procedimento de Caldwell-Luc (CLP) é considerado o mais favorável para acessar o seio maxilar devido à sua facilidade de acesso e visibilidade. No entanto, está associado a várias complicações, como cistos maxilares pós-operatórios e alta taxa de recorrência dos sintomas de sinusite. Em contraste, a abordagem crestal oferece um acesso mais direto e é menos invasiva, mas é um procedimento cego que pode exigir a ampliação do alvéolo para remover o implante deslocado.
O método de Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios (FESS) é considerado a melhor rota moderna devido à sua menor invasividade em comparação com o CLP. No entanto, pode ser difícil remover ou mesmo identificar implantes deslocados localizados na parte anteroinferior do seio com a abordagem endoscópica transnasal.
Vantagens da Abordagem MESS
A técnica MESS supera essas complicações ao permitir a identificação do implante deslocado em qualquer parte do seio com assistência endoscópica através de uma janela óssea na parede anterolateral. A MESS oferece diversas maneiras de evitar a formação de tecido cicatricial pós-operatório nos seios ou a formação de complexo mucoso osteomeatal (POMC). Uma das principais vantagens da MESS é que ela permite uma avaliação da patência do ostium e das anormalidades anatômicas da estrutura circundante com o uso de um exame endoscópico intranasal.
Comparado a realizar FESS e CLP sob anestesia geral, o MESS é menos invasivo em termos de requisitos de anestesia. A anestesia local ou sedação intravenosa no MESS pode fornecer conforto suficiente para o paciente sem a necessidade de anestesia geral, tornando-se uma opção mais favorável para certos casos. Esta redução na invasividade pode levar a tempos de recuperação mais curtos e potencialmente menos complicações.
Baseado em uma revisão da literatura e nos achados clínicos atuais, o deslocamento de implantes para o seio maxilar pode ser classificado como precoce, tardio ou atrasado. O procedimento MESS é uma opção de tratamento confiável para a reabilitação funcional do seio maxilar sem sequelas pós-operatórias em casos de deslocamento de implante, independentemente de sua localização no seio.
REFERÊNCIAS:
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