Os implantes subperiósteos customizados voltaram aos congressos e às redes sociais com a força de uma novidade. Mas é sabor novidade, vou explicar:
No último congresso Implant News 2026, teve grande burburinho em cima disso. Alta tecnologia: estruturas de titânio impressas a partir da tomografia, fixadas com parafusos de osteossíntese, com prótese fixa no mesmo dia.
Promessa é tentadora para quem trata maxilas e mandíbulas gravemente atróficas. Minha posição é simples sobre o tema:
A tecnologia melhorou de verdade em relação ao implante subperiósteo clássico. Mas a evidência que temos hoje é curta, frágil e concentrada em poucos grupos. Por isso, o implante subperiósteo customizado deve ser reservado a situações muito específicas, e não oferecido como atalho para evitar um enxerto ou um implante curto.
Neste texto, explico os porquês.
O que mudou e o que não mudou
Um argumento frequente nos artigos que peguei (e são recentes, de 2023 pra cá) é que a grande inovação seria a fixação da estrutura ao osso com parafusos. Strappa et al. (2022), por exemplo, contrapõem a estabilidade antiga, obtida por acidentes anatômicos, à fixação rígida atual. Anitua et al. (2024) observam que, nos desenhos antigos, a estrutura era colocada na maioria dos casos sem elementos de ancoragem.
Essa leitura da história é incompleta e simplista. Parafusos já existiam desde os anos 60. E não estou tirando essa informação do nada. está tudo detalhado lá no tratado do Leonard Linkow e Chercheve, Theories and Techniques of Oral Implantology, um catatau de 700 paginas cada publicados em 1970
No capítulo 12, Linkow e Chercheve apresentam a técnica de fixação por parafusos em vários casos, em situações variadas:
Mandíbula total: de um a três parafusos de Vitallium (uma liga de cobalto-cromo muito usada para implantes na época) com comprimentos de 5 a 7 mm, colocados nas áreas de osso mais denso como as linhas oblíquas externas e a sínfise mentual.
Parafuso fixado em sinfise em um caso de arcada inferior Unilaterais: pequenos parafusos de cobalto-cromo ou de Vitallium inseridos na região da linha oblíqua externa
Veja os locais em região de linha oblíqua externa com os nichos para fixar os parafusos Método de Marziani: malha de tântalo com parafusos de fixação imediata, em cirurgia de um só tempo.
Maxila: pinos de transfixação horizontal para estabilizar a estrutura
Um pino que transfixava a maxila ancorando tanto na estrutura por vestibular como por palatino.
Outro aspecto que mostra que não tem nada novo nos atuais designs é quando Linkow descreve o desenho ideal de uma estrutura maxilar: estabelecer fundações na base da espinha nasal anterior, o arco zigomático, a eminência canina, às vezes a lâmina pterigoide, e um reforço cruzando o palato duro. Ele ainda cita ainda “escolas europeias”, como as de Salagaray, Sol e Audoire, com implantes maxilares apoiados no palato, no zigomático, na eminência canina, na espinha nasal e no processo pterigoide
São praticamente os mesmos apoios recomendados hoje: pilares nasal e zigomático e região palatina, no consenso de Herce-López et al. (2024); pilares nasal e canino e palato, em Strappa et al.
As inovações reais são duas, a meu ver, mais relacionado à tecnologia do que ao design:
Manufatura: desenho em CAD sobre a tomografia e produção por sinterização ou fusão a laser do metal. Isso elimina a cirurgia de moldagem óssea e aumenta a precisão de adaptação. A cirurgia em um só tempo e a carga imediata decorrem precisamente disso.
Material: titânio no lugar do cobalto-cromo, tanto na estrutura quanto nos parafusos. O Vitallium não osseointegra, não tem as características necessárias para isso. Mas o parafuso de titânio pode, de fato, osseointegrar.
Há detalhe que vale registrar: o papel atribuído aos parafusos mudou. Linkow escreve que os parafusos apenas estabeleciam a retenção primária, e que a segurança real vinha da adesão do tecido fibromucoso à malha da estrutura (se levar em consideração todo conceito de implantes para Leonard Linkow, isso seria desejável. Hoje, impensável).
Nos casos atuais o parafuso é o principal elemento de estabilidade, e seu número cresceu muito: Nedelcu et al. (2024) usaram 28 parafusos; Chamorro Pons et al., de 14 a 16. É uma mudança de ênfase, não de princípio.
A mecânica de base é a mesma:
Uma estrutura metálica apoiada sobre o osso, sob o periósteo, carregada por pilares transmucosos e ancorada nos mesmos pilares de resistência da face.
Linkow já advertia que, como o implante subperiósteo apenas repousa sobre o osso, ele não estimula a osteogênese (obviamente….), e o osso sob ele pode reabsorver (e reabsorvia, muito). Também atribuía as falhas maxilares ao desenho, à técnica e, sobretudo, à pouca quantidade de osso denso na maxila.
Foi essa mecânica, e não a falta de parafusos, que levou às falhas do passado: exposição, infecção, mobilidade e reabsorção. Os parafusos de titânio podem integrar ao osso, mas a estrutura que eles seguram continua sendo uma placa extensa sob a mucosa. Por isso, as melhorias de fabricação e de material são reais, mas não autorizam supor que o comportamento de longo prazo será diferente. Isso precisa ser demonstrado, e ainda não foi.
O que os números mostram (e escondem) dos novos implantes subperiósteos
A sobrevida de curto prazo é alta, mas o seguimento é curtissimo e a evidência é classificada como muito baixa.
Três detalhes mudam a leitura desses números que parecem bons:
Não há um único ensaio clínico randomizado. Anitua et al. rebaixaram a qualidade da evidência para “muito baixa” pelo GRADE. Metade dos 24 artigos de Al-Nawas e Bär são relatos de caso.
Os dados são concentrados. Segundo Anitua et al., 31% dos implantes vêm de um único estudo retrospectivo e 24% de dois estudos do mesmo grupo, com possível sobreposição de pacientes.
Sobrevida não é sucesso. Apenas um estudo definiu critérios de sucesso; nele, o sucesso subiu de 66,7% para 85,7% só depois de quatro casos serem resgatados (Dimitroulis et al., citado por Al-Nawas e Bär).
Vale lembrar que o implante clássico também tinha 95% a 100% de sobrevida em 5 anos. O depois é que pega: na década seguinte o sucesso vai reduzindo conforme o tempo passa. Tem relatos de 79%, 76% e 67% de sobrevida em 10 anos (citadas por Anitua et al.), e é exatamente esse horizonte que ainda NÃO temos para o implante customizado.
Há ainda o contexto de interesses: o consenso espanhol (Herce-López et al, 2024) foi financiado por convênio com um fabricante, e há vínculos declarados com a indústria em outras fontes. Isso não invalida os dados, mas pede leitura atenta e é conveniente manter um pé no ceticismo.
A exposição da estrutura: Apareceu? Ferrou.
A exposição do metal é a complicação mais comum, e tende a aumentar quanto mais tempo se acompanha o paciente.
Anitua et al. encontraram exposição parcial em 25,6% dos implantes; Al-Nawas e Bär, em 37% dos estudos que a relataram.
O dado que mais me preocupa é o de Van den Borre et al., citado nas duas revisões: exposição em 26 de 40 pacientes (65%), justamente no estudo com seguimento mais longo, de média de 917 dias (um nada, menos de 3 anos). Nos estudos de 6 a 22 meses, as taxas ficaram entre 10% e 38%.
O argumento a favor é que a exposição não parece comprometer a sobrevida no curto prazo, e muitos pacientes nem a percebem.
O próprio consenso de Herce-López et al., porém, reconhece que ela pode ter impacto de longo prazo e facilitar a peri-implantite. Um metal exposto à cavidade oral por anos, em um paciente idoso e com higiene difícil, não é um detalhe estético. É uma porta de entrada.
E lembremos o histórico: a exposição e a infecção foram, junto com a mobilidade, as causas da derrocada do implante clássico.
O elo fraco: a conexão do pilar
Aqui é um argumento meu ao ver os desenhos das estruturas atuais. A interface entre a estrutura e o pilar protético merece muito mais atenção do que vem recebendo. Penso que ela é o ponto mais vulnerável do sistema.
Uma grande bolsa peri-implantar.
Um implante endósseo tem um único ponto de passagem pela mucosa, apoiado em osso. O subperiósteo é uma placa metálica extensa sob o periósteo, que se comunica com a boca por vários pilares transmucosos, que por sua vez ficam de baixo de proteses tipo PF3 que são mais difíceis de serem higienizadas. E nestes pacientes justamente encontramos maior prevalência de peri-implantites…
Na prática, funciona como uma grande bolsa peri-implantar: qualquer inflamação que desça por um pilar encontra um caminho amplo sobre o metal. Rams et al. identificaram bactérias dos complexos laranja e vermelho em subperiósteos de cobalto-cromo (citado por Herce-López et al.), e infecção, exposição e extrusão da estrutura foram justamente as causas de falha dos sistemas de 40 anos atrás.
Meio que tudo que pode dar errado está ai. Na implantodontia convencional um quadro peri-implante compromete um implante, na subperiosteal, compromente o caso todo.
Plataformas protéticas retrô
Nos estudos publicados, as conexões são variadas. Cebrián Carretero et al. usaram pilares com conexão hexagonal externa universal; Chamorro Pons et al., hexágono externo ou cônico; Gellrich et al., conexões internas convencionais, bola ou telescópicas (todos citados por Anitua et al.).
Na minha observação do mercado brasileiro, a grande maioria dos sistemas disponíveis ainda usa encaixes de plataforma plana semelhantes ao hexágono externo.
O que a literatura de implantes endósseos mostra:
Infiltração bacteriana: toda conexão tem alguma infiltração, e um hexágono externo falha completamente em impedi-la. O cone morse teve a menor infiltração, mas não é utilizado esta tecnologia em estruturas customizadas por aqui
Micromovimento: perda óssea crestal depende mais do movimento entre implante e pilar do que do tamanho do microgap.
Desfecho clínico: menos perda óssea marginal e menos complicações protéticas com conexões cônicas do que com hexágono externo. Menor profundidade de sondagem nas conexões cônicas.
Preciso ser honesto sobre o limite destas observações: esses dados vêm de implantes endósseos, e nenhum estudo comparou tipos de conexão em subperiósteos. A extrapolação é uma hipótese, não uma prova.
Mas veja bem: é uma hipótese biologicamente coerente, e o próprio consenso de Herce-López et al. sugere pilares transepiteliais e considera desejável desenvolver conexões protéticas específicas para esses implantes.
Na minha visão, quem indicar um subperiósteo deveria buscar, antes de tudo, conexões cônicas com o menor microgap possível, e até onde sei não há no mercado esta opção ideal.
Havia alternativa para o paciente?
Analisando os artigos publicados, provavelmente havia. Esta não é uma opinião isolada minha: é a crítica feita pelas duas revisões sistemáticas.
Alguns estudos incluíram pacientes com 10 mm de osso residual que recusaram regeneração (Mangano et al.; Nemtoi et al.). Outro exigiu osso suficiente para implantes de 3 mm por 8 mm (Mounir et al.).
Anitua et al. lembram que implantes extracurtos, de até 6,5 mm, têm desempenho semelhante aos de comprimento padrão em revisões sistemáticas. Al-Nawas e Bär concluem que, sem detalhes de cada caso, é controverso se o subperiósteo oferece vantagem sobre implantes curtos, estreitos ou inclinados.
As alternativas também têm limites, e é justo reconhecê-los:
Enxertos: o ilíaco pode perder cerca de 50% do volume em seis meses na maxila atrófica, e a perfuração da membrana sinusal varia de 3,6% a 41,8% (Zielinski et al., 2023).
Zigomáticos: sobrevida alta, de 96,2% no longo prazo segundo o consenso do ITI citado por Al-Nawas e Bär, mas com sinusite e infecção de tecido mole, e forte dependência da experiência do cirurgião.
Mas sendo sincero, e vindo de um profissional que realiza zigomáticos há pelo menos 20 anos e tem uma cota de experiência em subperiósteos customizados: Implante zigomático tem uma cirurgia muito, muito, muito mais simples.
Ou seja, se depender da experiência do cirurgião, zigomático ganha, ainda mais entendendo as abordagens exteriorizadas, que reduzem a quase zero os riscos de sinusites de recorrência.
Fora que os implantes zigomáticos têm décadas de seguimento e vários milhares de casos. O subperiósteo customizado ainda não. Nenhum estudo, até onde consegui buscar, o comparou diretamente com qualquer uma delas.
Na maxila, zigomáticos primeiro
Na maxila atrófica, minha opinião é que o implante zigomático deve vir antes do subperiósteo na escala de decisão. O motivo é o tempo de evidência.
A revisão de Brennand Roper et al. incluiu apenas estudos com no mínimo 3 anos de seguimento e 10 pacientes, e concluiu que a sobrevida dos zigomáticos em longo prazo é comparável à dos implantes convencionais. Há séries com 8 a quase 10 anos de acompanhamento. O consenso do ITI encontrou, ainda, maior sobrevida com carga imediata do que tardia.
Os zigomáticos não são isentos de problemas: a sinusite é a complicação mais comum e pode levar à perda do implante, e a técnica exige treinamento. Mas são problemas conhecidos, mensurados ao longo de mais de uma década e com manejo descrito.
Os números de sobrevida dos subperiósteos parecem iguais na tabela, mas medem coisas diferentes: seis anos de função contra menos de dois.
O próprio artigo de Al-Nawas e Bär, cujo primeiro autor é também o primeiro autor do consenso do ITI, faz essa comparação e alerta que faltam dados de médio e longo prazo para os subperiósteos. Por isso, considero o subperiósteo uma opção para quando o zigomático não é possível.
Mas nunca serão equivalentes.
Quando, então, indicar
Na minha leitura, o implante subperiósteo customizado se justifica quando todas as alternativas consolidadas foram consideradas e descartadas por um motivo justo, material. As situações que as fontes sustentam sua aplicabilidade são:
Atrofia extrema (Cawood e Howell V ou VI) sem osso para implantes curtos, estreitos ou inclinados.
Reconstrução impossível ou contraindicada, incluindo a microvascular, por condição clínica do paciente (Anitua et al.).
Expectativa de vida reduzida, em que esperar meses por um enxerto não faz sentido (Anitua et al.).
Resgate após falha de enxertos ou implantes, ou defeitos pós-oncológicos (Al-Nawas e Bär).
Contraindicação ao zigomático, como doença sinusal relevante (Herce-López et al.).
A recusa do paciente a um enxerto, quando há osso para um implante curto, não está nessa lista.
Também tenho cautela com o edentulismo parcial, em que o próprio consenso pede prudência por falta de dados. E temos outras terapias válidas como a Lateralização do Nervo Alveolar nos casos inferiores, e enxertos de seio maxilar nos superiores.
Quando a indicação existe, a execução precisa ser impecável: planejamento protético primeiro, tomografia de qualidade e entrega rápida da peça, transições suaves entre estrutura e pilar, cuidado com a mucosa queratinizada, assentamento completo antes de fixar e acompanhamento semestral.
Os estudos de elementos finitos de Zielinski et al. mostram que uma estrutura mal assentada pode ter deslocamentos centenas de vezes maiores.
Terminando.
O implante subperiósteo customizado é uma ferramenta legítima, mas ainda não é uma técnica de rotina. A tecnologia resolveu os problemas de fabricação do modelo antigo; não resolveu, até agora, a dúvida sobre o comportamento biológico de uma estrutura metálica sob a mucosa ao longo de dez ou vinte anos.
Os dados que temos até o momento não permitem recomendações baseadas em evidência. Enquanto não houver ensaios comparativos e seguimento longo, prefiro tratá-lo como o que ele é: uma solução de exceção, para pacientes de exceção, nas mãos de quem domina também as alternativas.
Referências
Implantes subperiósteos
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