Implantodontia: Fundamentos e História
Desde as civilizações antigas esforços foram feitos para desenvolver um objeto semelhante a um dente.
A perda dentária resulta em diversos problemas como perda estética, deterioração da eficiência mastigatória e dificuldades de fala, levando a situações de desvantagem. Portanto, a substituição dos dentes perdidos se faz necessária. Desde as civilizações Egípcia e Maia, esforços foram feitos para desenvolver um objeto semelhante a um dente que pudesse ser inserido no osso mandibular, com inovações posteriores favorecendo materiais biocompatíveis.
Perspectivas Históricas
A implantodontia remonta a civilizações antigas, dividindo-se em sete eras.
Em 1937, Venable et al. introduziu o vitálio, uma liga de cobalto, cromo e molibdênio, marcando o início da era moderna. Strock, em 1939, confirmou a biocompatibilidade dessa liga em experimentos animais, material este que dominou o campo da implantologia por décadas. Inicialmente, os implantes dentários tinham formato plano ou em lâmina, ideal para aproveitar as cristas alveolares estreitas. A popularidade desses implantes atingiu seu ápice entre os anos 1960 e início dos 1980, com destaque para as contribuições do dentista estadunidense Leonard I. Linkow, que se notabilizou pelos implantes subperiostais unilaterais e, posteriormente, pelos implantes blade-vent em 1967.
Reconhecimento e Evolução da Implantodontia
Nos anos 70, a pesquisa em implantodontia era escassa. A Associação Dental Americana (ADA) mostrava-se cautelosa, indicando um reconhecimento limitado dos implantes dentários pela profissão, um ponto de preocupação internacional. Em 1974, a ADA classificou os implantes endósseos dentários como uma técnica nova, necessitando de mais investigações científicas e desaconselhando seu uso clínico rotineiro.
No início dos anos 80, a ADA aceitou provisoriamente os implantes endósseos dentários com base em critérios selecionados, mas em 1986, apenas um, o Biotes da Nobelpharma, recebeu aceitação. Mesmo assim, a ADA recomendava uma revisão científica contínua e seu uso restrito. Entre 1988 e 1989, mais três sistemas de implantes receberam aprovação provisória.
Um marco importante foi a segunda Conferência de Consenso sobre Implantes do Instituto Nacional de Saúde (NIH) em 1988, após a qual a Food and Drug Administration (FDA) passou a exigir testes rigorosos em animais e humanos antes da comercialização dos dispositivos de implantes dentários. A onda de interesse em implantodontia alcançou vários países ricos e, na Ásia, Japão, Hong Kong e Coreia do Sul foram pioneiros, com a Índia e a Indonésia não ficando para trás no desenvolvimento de práticas implantológicas.
Em Busca do Substrato Ideal para Implantes
Para a terapia de implantes ser bem-sucedida, o material do substrato do implante precisa ser biologicamente aceitável, sem causar efeitos deletérios ao corpo ou resistência imunológica. A busca pelo material ideal intensificou-se após o reconhecimento de que o lixiviamento de elementos ocorre no corpo, notado primeiramente com o aço inoxidável e, depois, com o vitálio.
Em 1951, Leventhal realizou experimentos com parafusos de titânio em modelos femorais de ratos, demonstrando a biocompatibilidade do titânio, que se tornou cada vez mais apertado ao longo do tempo, sugerindo sua utilidade em cirurgias ósseas. Uma década depois, o anatomista sueco Prof. P. I. Branemark identificou o titânio como o metal ideal para implantes dentários devido à sua aderência óssea.
Osseointegração: Avanços e Materiais
A partir de 1952, o Prof. P. I. Branemark e seus colaboradores em Gotemburgo, Suécia, investigaram a microcirculação sanguínea vital em tecidos duros mamíferos, iniciando experimentos com implantes de titânio de forma radicular nos anos 60. Implantes na forma de parafusos de titânio foram inseridos na mandíbula de cães e permitidos a cicatrizar sob a gengiva por um longo período. Observou-se que todos os parafusos de titânio com mais de 16 semanas estavam firmemente aderidos aos ossos da mandíbula dos cães, ao ponto de cães de 20-25 kg poderem ser suspensos por um único implante amarrado com um fio metálico.
Este fenômeno, denominado "osseointegração" por Branemark em 1985, é definido como "uma conexão estrutural e funcional direta entre o osso vivo, ordenado, e a superfície de um implante suportador de carga". A partir de então, o titânio e suas ligas tornaram-se comuns na indústria de implantes dentários devido à sua capacidade de formar rapidamente uma camada de óxido na superfície, protegendo o metal subjacente de corrosão e interações com o ambiente externo. Essa camada de óxido confere ao titânio características únicas para uso clínico extensivo.
Além do titânio, outros materiais considerados biologicamente inertes foram testados, incluindo cerâmicas e carbono. Apesar de utilizados como substratos de implantes, as diferenças físicas, mecânicas, químicas e elétricas desses materiais muitas vezes impediram sua adoção permanente como material de implante. Aspectos como inertidade, condutividade térmica, módulo de elasticidade, fragilidade e reações superficiais para adesão óssea foram diferenciadores notáveis. Polímeros de alta densidade também foram experimentados, mas sua baixa resistência e alta ductilidade limitaram sua consideração como material de implante.
Superfície do Implante: Evolução e Inovações
Branemark demonstrou que, seguindo o protocolo cirúrgico adequado, é possível criar uma interface implante-osso eficaz com superfícies lisas e polidas, um fenômeno que ele nomeou "osseointegração". No entanto, pesquisadores na Holanda questionaram se a osseointegração representa a interface ideal entre titânio e osso, pois é uma junção apertada sem ligação química. Idealmente, a melhor interface ocorreria quando as extremidades ósseas se unissem diretamente.
Foi descoberto que proteínas não celulares e não colagenosas, como fibronectina, laminina e osteonectina, estão presentes na interface osseointegrada, o que não é considerado uma união ideal com o osso adjacente. Por outro lado, a biocompatibilidade única e as características de ligação do hidroxiapatita de cálcio (HA) ao osso foram reveladas por muitos pesquisadores, documentando a capacidade da cobertura de HA em implantes para se ligar ao osso através de uma fixação química, com o novo osso depositado diretamente na superfície do revestimento do implante.
De Groot et al., em 1987, relataram uma técnica de pulverização a plasma de HA para depositar uma camada fina e densa na superfície do substrato de titânio. Estudos em animais e investigações em modelos femorais transcorticais de coelho mostraram reações histológicas favoráveis às coberturas de apatita e revelaram a ligação química do revestimento de HA ao osso circundante após 12 e 16 semanas. Essa interface foi denominada "osseocoalescência" ou "biointegração".
Implantes revestidos com HA demonstraram uma adaptação óssea mais rápida do que implantes lisos, ausência de costuras de tecido fibroso, maior fixação implante-osso, redução do tempo de cicatrização e maior tolerância a imprecisões cirúrgicas, além de inibir a liberação de íons metálicos. Apesar de sua popularidade, pesquisas clínicas identificaram a colonização bacteriana como um problema principal associado a superfícies porosas. Atualmente, o revestimento de HA é aplicado nas partes apical e média do implante para evitar contaminações bacterianas na junção implante-gengival.
Mudança de Paradigma no Protocolo Cirúrgico
O protocolo cirúrgico tradicional, seguindo a premissa de imitar a natureza o mais próximo possível, utilizava sistemas de implantes em lâmina com perfuração de alta velocidade. Esse método, entretanto, danificava as células ósseas (osteócitos), resultando na morte dessas células e na formação de um tecido morto ao redor do implante, dificultando a formação de novo tecido ósseo. Esse processo levava à formação de uma interface fibrosa entre o implante e o osso, que era considerada desejável na época por agir como um amortecedor de choques, protegendo o implante de sobrecargas oclusais.
Em contraste, o procedimento proposto por Branemark e colaboradores advogava um longo período de cicatrização sem carga, de 3 a 8 meses, permitindo a cicatrização sob a gengiva sem a formação de tecido fibroso ao redor do implante. Esse novo conceito estabeleceu a osseointegração como uma interface desejável entre o osso e o implante, minimizando os efeitos prejudiciais das tensões geradas na interface implante-osso.
Mudanças no Protocolo Clínico
A introdução do conceito de osseointegração por Branemark levou a uma mudança significativa na abordagem da implantodontia. Técnicas que enfatizavam a cicatrização sem perturbação mecânica ou microbiana e a utilização de uma abordagem asséptica/estéril durante a cirurgia tornaram-se a norma. A perfuração óssea atraumática com baixa velocidade rotatória e irrigação fria intensa respeita as células ósseas, contribuindo para uma cicatrização previsível. No entanto, a necessidade de duas cirurgias, incluindo um período de espera de 3 a 8 meses antes da carga do implante e uma segunda cirurgia para desvelar o topo do implante, não foi amplamente apreciada por clínicos e pacientes.
Em 1997, o conceito de carga imediata ganhou destaque com o trabalho de pesquisa de Dr. Serge Szmukler-Moncler, demonstrando a viabilidade dessa abordagem. Em 1998, a primeira revisão da literatura sobre implantes de carga imediata foi publicada, e no ano seguinte, Prof. Branemark, um dos pioneiros da osseointegração, revisou suas recomendações, publicando seu primeiro trabalho sobre implantes mandibulares de carga imediata.
Impacto nas Práticas Clínicas
Essas mudanças nos protocolos e a compreensão dos fundamentos da implantodontia revitalizaram a prática de implantes dentários. A modalidade de tratamento, agora considerada previsível, tornou-se um procedimento de rotina nas práticas clínicas diárias para o manejo de dentes ausentes, evidenciando a adaptação contínua e a evolução da implantodontia ao longo do tempo.
A evolução da implantodontia, desde suas primeiras experimentações até as práticas modernas de osseointegração e carregamento imediato, demonstra um campo da odontologia em constante evolução e aprimoramento. A pesquisa e o desenvolvimento contínuos em materiais, técnicas cirúrgicas e protocolos clínicos transformaram a implantodontia em uma solução eficaz e previsível para o tratamento da edentulismo. A mudança de paradigma, especialmente destacada pelo trabalho pioneiro de Branemark, substituiu a noção de encapsulamento fibroso por uma compreensão da importância do contato direto osso-implante, elevando significativamente as taxas de sucesso dos implantes dentários. A incorporação de revestimentos como o hidroxiapatita e a introdução de técnicas de carregamento imediato refletem a adaptação da implantodontia às necessidades dos pacientes e às exigências de um tratamento mais rápido e eficiente. Diante desses avanços, a implantodontia se consolida como uma solução de destaque no tratamento de pacientes edêntulos, com impacto positivo na qualidade de vida e bem-estar dos indivíduos.
