Envelhecer é inevitável, mas isso não significa que precisamos aceitar as marcas do tempo sem fazer nada a respeito. Sinais óbvios de envelhecimento, como rugas, flacidez, perda de volume e manchas vão acontecer, querendo a gente ou não.

E uma das coisas legais da Harmonização é que é possivel evitar os principais sinais.

“Peraí… isso é mentira, Rogério! Não dá pra evitar. Lá em cima você fala que é inevitável e depois fala que dá pra evitar? Isso é sinal de decaimento intelectual, viu?”

Tem razão. Posso parecer louco nesta frase inicial, mas é essencialmente assim que a informação é divulgada pelas redes sociais e várias midias por aí… Soluções milagrosas para tudo:

Tá com triglicérides alto, só tomar “infusão de abóbora verde selvagem da sibéria” 4 vezes por dia que abaixa! Sem ter que mudar sua dieta ou hábitos!

Vejo isso todo dia. E a harmonização facial, ou melhor, uma seleção de influencers da harmonização, a vendem deste modo: vai evitar o envelhecimento, vai rejuvenescer 30 anos, vai funcionar como um elixir da beleza eterna…

Temos que botar o pé no chão e entender como cada terapia da harmonização facial vai funcionar, e quais benefícios de fato estas terapias trazem para os pacientes.

E neste mérito, uma das principais terapeuticas com foco no envelhecimento “sustentável” da face são os bioestimuladores de colágeno ( estou usando um termo que o colega Marco Matrone sempre utiliza e que é muito bom: envelhecimento sustentável). E para explicar esta terapeutica, estamos publicando o TCC da hoje especialista em Harmonização Orofacial pelo Instituto Velasco, Dra. ROSELI TREVISAN LATENEK.

INTRODUÇÃO

Entre os órgãos humanos, a pele se destaca por diversas funções vitais de suporte à vida, como o revestimento total do corpo humano para proteção contra agentes físicos, químicos e biológicos. É ainda o maior órgão em extensão dentro do sistema, funcionando como meio de interação direta com o meio ambiente (Teston et al., 2010). A pele, assim como as demais estruturas corporais, sofre o efeito da força da gravidade que age ao longo dos anos, levando a uma queda gravitacional da pele e dos tecidos subjacentes (Radlanski, 2016).

O processo de envelhecimento inclui diversas alterações de origem morfológica, fisiológica e bioquímica que ocorrem de modo progressivo e inevitável ao longo do tempo (Teston et al., 2010). É um processo complexo que traz alterações moleculares que ocorrem em nível celular, histológico e anatômico (Nunes, 2021). O envelhecimento estrutural da face após a involução de tecidos moles e ossos é causado pela influência de fatores exógenos e endógenos. Fatores internos (hereditariedade, idade, sexo, etnia, doenças crônicas) e externos (isolamento, estilo de vida, estresse, ambiente ecológico) afetam significativamente a aparência de uma pessoa e determinam os algoritmos de abordagem holística para correção da aparência e prevenção de envelhecimento (Gutop e Murakov, 2021).

Basicamente, o mecanismo de formação das rugas baseia-se na perda da sua elasticidade natural devido à diminuição das fibras elásticas, rigidez do colágeno, declínio das funções do tecido conjuntivo e diminuição da oxigenação tecidual, provocando a desidratação excessiva da pele e resultando em rugas (Teston et al., 2010; Freitas, 2021).

Nesse contexto de envelhecimento iminente da pele e das estruturas subjacentes, manter uma pele de aparência mais jovem e recuperar contornos faciais tem sido alvo cada vez maior da busca através de técnicas com produtos injetáveis, que constituem uma boa opção para minimizar os sinais de envelhecimento em pessoas que não desejam ou não possuem recursos para intervenções marcantes no aspecto físico (Christen e Vercesi, 2020).

Técnicas minimamente invasivas para rejuvenescimento facial são realizadas com preenchedores, volumizadores e estimuladores, sendo uma boa opção para muitos pacientes. Atualmente, podemos classificar os preenchedores em duas categorias: produtos biodegradáveis e temporários, que persistem por meses ou alguns anos, e produtos não reabsorvíveis ou permanentes (Machado Filho et al., 2013).

A engenharia tecidual e a estética são duas áreas da biomedicina que tiveram um grande crescimento durante os últimos anos e incluíram uma grande variedade de agentes injetáveis (Guimarães et al., 2021). As técnicas minimamente invasivas incluem uma grande variedade de agentes injetáveis, instrumentos e técnicas que devem ser executados para suas devidas indicações.

Os mais comuns dos agentes injetáveis são a toxina botulínica derivada do Clostridium botulinum (BoNTx), que induz um relaxamento temporário dos músculos, e o ácido hialurônico (AH), que é um preenchedor de tecidos moles biodegradável. Alguns outros preenchedores reabsorvíveis apresentam também propriedades estimuladoras de colágeno, são elas a hidroxiapatita de cálcio (CaHA), a policaprolactona (PCL) e o ácido poli-L-láctico (PLLA) (Guimarães et al., 2021; Costa et al., 2022; Siqueira, 2022).

Esses preenchedores reabsorvíveis são bioestimuladores e são classificados quanto à durabilidade e à absorção pelo organismo, existindo os biodegradáveis, que têm sua absorção pelo próprio organismo através de mecanismos fagocitários naturais, e os semipermanentes, que possuem duração entre 18 meses e 5 anos. Sua capacidade de estimular a formação de um novo colágeno através de processo inflamatório local melhora o rejuvenescimento facial (Lima e Soares, 2020).

PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de literatura sobre bioestimuladores de colágeno usados no rejuvenescimento facial, realizando uma pesquisa nas bases de dados: Pubmed, Google Acadêmico e Bireme. Foram selecionados artigos científicos e livros publicados nos idiomas português e inglês, descrevendo os bioestimuladores mais utilizados: policaprolactona (PCL), ácido poli-L-láctico (PLLA) e hidroxiapatita de cálcio (CaHA).

REVISÃO DE LITERATURA

Policaprolactona (PCL)

Em 2009, um novo estimulador de colágeno (Ellansé®, Sinclair Pharma, Londres, Reino Unido) obteve a marcação CE e foi introduzido na Europa e em muitos dos países líderes em estética em todo o mundo. Esse estimulador de colágeno é composto por microesferas de PCL suspensas em um carreador de gel aquoso de carboximetilcelulose (CMC). É o único preenchedor à base de PCL. Curiosamente, PCL é um polímero conhecido pertencente aos poliésteres alifáticos, amplamente investigado e utilizado; apresenta a vantagem de uma degradação mais lenta que o ácido polilático (PLLA) ou o ácido poliglicólico (PGA), ambos pertencentes à mesma família química (Christen e Vercesi, 2020; Santos, 2021).

Uma característica importante deste estimulador baseado em PCL é sua capacidade de estimular a síntese de novo colágeno. Enquanto o gel carreador CMC é gradualmente reabsorvido pelos macrófagos em 6-8 semanas, as microesferas PCL estimulam a síntese do neocolágeno. A deposição de colágeno recém-sintetizado ao redor das microesferas do PCL foi demonstrada por análise histológica e histoquímica de biópsias de pele de animais tratados, mostrando que o colágeno tipo I se torna progressivamente predominante sobre o colágeno tipo III, alcançando resultados qualitativos mais precoces e superiores que outros produtos reabsorvíveis com efeito duradouro (Melo et al., 2017; Santos, 2021).

Estão disponíveis quatro versões do estimulador baseado em PCL: Ellansé-S (curto, versão S), Ellansé-M (médio, versão M), Ellansé-L (longo, versão L) e Ellansé-E (extra longo, versão E) com expectativa de longevidade in vivo de 1, 2, 3 e 4 anos, respectivamente (Melo et al., 2017). A injeção supraperiosteal do estimulador baseado em PCL, subcutânea ou mais profunda, é recomendada para a face, e a colocação subcutânea é recomendada para as mãos. Para injeções subcutâneas, a retroinjeção linear ou em leque são as técnicas recomendadas. A área tratada deve ser massageada suavemente imediatamente depois para garantir uma distribuição uniforme.

O PCL é um polímero biocompatível, biodegradável e bioabsorvível, um poliéster alifático pertencente ao grupo poli-α-hidroxiácido, no mesmo grupo químico dos ácidos polilático e poliglicólico. Foi sintetizado pela primeira vez no início da década de 1930 por polimerização por abertura de anel do monômero cíclico de ε-caprolactona. O PCL é feito de uma cadeia de uma sequência unitária repetida de ε-caprolactona (C₆H₁₀O₂). O comprimento (n) da cadeia PCL ou o peso molecular correspondente do polímero determina o tempo de sua degradação via hidrólise da ligação éster e sua persistência. O PCL é um polímero hidrofóbico, semicristalino, com temperatura de transição vítrea de -60°C e baixo ponto de fusão, variando de 59° a 64°C. Possui também melhores propriedades viscoelásticas do que outros polímeros biodegradáveis, sendo, portanto, fácil de fabricar e manipular, permitindo uma grande variedade de estruturas (microesferas, fibras, micelas, filmes, nanofibras, espumas, etc.) (Christen e Vercesi, 2020).

Lin e Christen (2020) realizaram um estudo retrospectivo que revisou as complicações dos tratamentos realizados com Ellansé por um único clínico (o autor) desde a aprovação de mercado do produto em Taiwan em 2015. As taxas de complicações das técnicas de injeção empregadas foram então analisadas. As possíveis causas, prevenção e manejo dessas complicações são então discutidas. Realizaram 1.111 tratamentos entre 2015 e 2018. O objetivo foi revisar e analisar esses tratamentos para verificar as taxas de complicações do preenchimento à base de PCL. Sugestões para prevenção e tratamento de complicações também são discutidas. 780 pacientes tratados com o preenchedor à base de PCL foram revisados pelo médico entre abril de 2015 e maio de 2018. Nesse período, foram utilizadas 5.595 seringas em 1.111 tratamentos. Todos os dados de complicações foram adquiridos por entrevistas telefônicas, relatos de pacientes ou observação em consultas de acompanhamento. As complicações foram subdivididas em eventos de início precoce (ocorrendo até 2 semanas após o tratamento) e eventos de início tardio (ocorrendo mais de 2 semanas a anos após o tratamento). Houve 50 casos (4,5%) de edema que durou mais de 2 semanas, 30 casos (2,7%) de hematomas, 8 casos (0,72%) de edema malar, 5 casos (0,45%) de caroços e 2 casos (0,18%) de descoloração. A taxa de complicações do preenchimento à base de PCL foi baixa e não houve casos de injeção intravascular, nódulos e/ou granulomas durante a observação de 3 anos. Edema de maior duração foi associado a maior volume de injeção, e edema malar foi relacionado à compressão linfática.

A escolha da técnica depende principalmente da área a ser tratada, seja subcutânea ou mais profunda, ou com colocação supraperiosteal. Para injeções subcutâneas, a retroinjeção linear ou em leque são as técnicas recomendadas. O bolus requer que pequenas quantidades (não superiores a 0,2 ml) sejam injetadas. A área tratada deve ser massageada suavemente para garantir distribuição uniforme. A capacidade bioestimulante faz com que não haja necessidade de hipercorreção, pois a posterior síntese de colágeno será suficiente para obter o resultado desejado (Freitas, 2021).

**Figura 1** - Fotos de antes e depois de pacientes tratados com o estimulador de colágeno baseado em PCL de nova geração (Melo et al., 2019).

Huang e Ng (2022) relatam que complicações, como nodularidade e granulomas devido a fatores imunológicos do hospedeiro, podem ocorrer. O vitiligo é um distúrbio crônico de despigmentação que é difícil de tratar e pode ser irreversível. O primeiro relato de vitiligo associado a estimuladores de colágeno injetáveis na literatura. Os autores relataram o primeiro caso de uma mulher de 23 anos com vitiligo após receber um preenchedor de estimulador de colágeno à base de PCL. Sob estresse celular, proteínas moleculares associadas ao dano são geradas e atraem a imunidade inata, que inicia a patogênese autoimune.

**Figura 2** – Uma mancha oval despigmentada e bem definida se desenvolveu na porção inferior da pálpebra direita 2 semanas após o paciente receber uma injeção de preenchimento de estimulador de colágeno à base de policaprolactona para aumento de tecidos moles através da lágrima. A, Luz do quarto. B, Lâmpada de Wood (Huang e Ng, 2009).

Ácido poli-L-láctico (PLLA)

O ácido poli-L-láctico (PLLA) (Sculptra® ou New-Fill®) é um polímero biocompatível injetável, biodegradável e imunologicamente inerte, totalmente sintético, composto por micropartículas biodegradáveis e reabsorvíveis, que estimula a neogênese do colágeno (Guimarães et al., 2021; Freitas, 2021; Christen, 2022).

Moyle et al. (2006) fizeram um estudo randomizado, aberto, comparativo, de centro único, de PLLA injetado em pacientes com lipoatrofia facial relacionada ao HIV. Trinta indivíduos foram randomizados para tratamentos imediatos ou tardios de PLLA, administrados como três conjuntos de injeções bilaterais, com 2 semanas de intervalo, na derme profunda acima da almofada de gordura bucal. A eficácia a longo prazo foi avaliada em uma visita de recordação usando escalas analógicas visuais (VASs) para registrar a satisfação do paciente e pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS). Os pacientes também relataram quaisquer eventos adversos (EAs) durante o período de tratamento e no recall. Vinte e sete pacientes retornaram para a visita de recall, um mínimo de 18 meses após o tratamento final do estudo. Quatorze desses pacientes foram excluídos da consulta de recall devido ao tratamento adicional com PLLA. As melhorias nos escores VAS para a aparência facial foram mantidas desde a linha de base até a visita de recall em ambos os grupos de randomização (P<0,05 e P<0,001). Tendências de melhora nos escores HADS também foram observadas, com pacientes do grupo atrasado experimentando melhorias significativas nos sintomas depressivos (P<0,05). Um caso de endurecimento no local da injeção e nove casos de nódulos no local da injeção foram observados na visita de retorno, nenhum dos quais foi descrito como grave. Os benefícios físicos e psicológicos do PLLA são sustentados por pelo menos 18 meses. EAs tardios incluem nodularidade leve no local do tratamento.

Este agente único não é um preenchedor, mas um estimulador do próprio colágeno do hospedeiro, que então age para volumizar o tecido de maneira gradual, progressiva e previsível. Esse mecanismo de ação tem implicações importantes na forma como o produto é utilizado para otimizar os resultados e evitar eventos adversos (Fitzgerald e Vleggaar, 2011).

O mecanismo de ação consiste na estimulação de fibroblastos, em resposta a uma inflamação tecidual subclínica. Essa fibroplasia produz o resultado cosmético desejado. O novo colágeno começa a se formar após um mês e continua a aumentar por um período de nove meses a um ano. No sexto mês, muitas partículas tornam-se porosas e circundadas por macrófagos. Ao final desse período, não há evidências de fibrose, e as partículas de PLLA desaparecem. A degradação do produto ocorre através de hidrólise não enzimática em monômeros de ácido láctico que são metabolizados em CO₂, H₂O ou incorporados à glicose. Com meia-vida estimada em 31 dias, o PLLA é totalmente eliminado do organismo em aproximadamente 18 meses (Machado Filho et al., 2013).

As contraindicações ao uso do produto são: áreas previamente tratadas com preenchedores permanentes como silicone ou polimetilmetacrilato, e pacientes em uso de aspirina, vitamina E, cápsulas de óleo de peixe, AINES e anticoagulantes, que devem ser interrompidos dez dias antes do procedimento (Machado Filho et al., 2013).

Ditre (2009) relatou o uso off-label de ácido PLLA injetável para a correção da perda de volume facial após a remoção de implantes de bochecha malar para produzir um lifting de bochecha e correção de rugas proeminentes do sulco nasolabial em um homem sem problemas médicos significativos. Um total de três tratamentos, usando dois frascos de ácido poli-L-láctico injetável por tratamento, foram administrados ao longo de 16 semanas. As fotografias foram tiradas na linha de base, durante o período de injeção de 16 semanas e em uma visita de avaliação pós-tratamento 35 dias após o tratamento final (21 semanas após a injeção inicial). Embora o paciente tenha perdido o acompanhamento, ele ficou muito satisfeito com os resultados estéticos na consulta de avaliação cinco semanas após o último tratamento e expressou o desejo de ser tratado com ácido poli-L-láctico no futuro. O ácido poli-L-láctico injetável pode ser uma boa opção para a correção da perda de volume facial por outros motivos que não a lipoatrofia relacionada ao vírus da imunodeficiência humana.

**Figura 3** - Paciente antes do tratamento com ácido poli-L-láctico injetável (esquerda, linha de base) e 35 dias após a terceira sessão de tratamento (direita) (Ditre, 2009).

O ácido poli-L-láctico é um estimulador da neocolagênese, apresentando resultados que duram cerca de 2 anos, mais do que a degradação tecidual (aproximadamente 9 meses), mostrando a estabilidade das fibras colágenas produzidas. A tecnologia envolvida na produção do material é baseada na fermentação da dextrose de milho, que permite a síntese de uma molécula pesada (140 k Dalton), cristalina, com 2 µm a 50 µm de diâmetro e que, sob hidrólise tecidual não enzimática, se degrada em monômeros de ácido lático (Borguetti et al., 2020). Capuana et al. (2022), em revisão, discutiram a estrutura do PLLA, suas principais propriedades e os avanços mais recentes na superação de sua natureza hidrofóbica e sintética, que limita a sinalização biológica e a absorção de proteínas.

É aplicado na derme reticular e em planos de tecido subcutâneo, com tempo de reabsorção estimado em 2 anos ou mais, e tem a capacidade de estimular os fibroblastos locais a promoverem a neocolagênese. A eficácia desse produto tem sido demonstrada para o tratamento estético da face, pescoço, mãos e colo (Guimarães et al., 2021). Realiza-se aspiração prévia para evitar injeção intravascular, com ângulo de entrada na pele entre 30º e 45º, em retroinjeção, e lentamente é depositado 0,1-0,2 mililitros do produto (Machado Filho et al., 2013).

O preenchimento de PLLA (Sculptra) foi aprovado para fins estéticos em 1999 na Europa e em 2004 nos EUA pela Food and Drug Administration (FDA) para a correção da perda de gordura associada à lipoatrofia induzida pela terapia antirretroviral em pacientes com HIV, e em 2009 pelo FDA para a correção de deficiências do sulco nasolabial e outras rugas faciais em pacientes imunocompetentes (Christen, 2022).

É um volumizador com duração de 18 a 24 meses. A longevidade é baseada na cinética de degradação lenta das micropartículas de PLLA. Seu mecanismo para estimular a neocolagênese começa com uma resposta inflamatória subclínica localizada; uma vez injetadas, as grandes partículas de PLLA atraem um grande número de macrófagos, linfócitos e fibroblastos. Uma cápsula é formada em torno de cada microesfera individual, à medida que é metabolizada, resultando no aumento da deposição de fibras de colágeno pelos fibroblastos, tendo como resultado final um aumento subsequente da espessura dérmica (Freitas, 2021).

Borguetti et al. (2020) apresentam um relato de caso com o uso de ácido poli-L-láctico para rejuvenescimento facial, visando repor a perda de volume de tecidos moles decorrente do processo natural de envelhecimento. A paciente foi submetida a tratamento em 2018. O produto foi reconstituído em 6 ml de soro fisiológico, deixado em repouso por um período de 48 horas e, no momento da aplicação, foram adicionados 2 ml de lidocaína a 2% sem vasoconstritor. O tratamento foi individualizado de acordo com o volume e o contorno facial específicos da paciente. Os resultados foram analisados por meio de fotografias pré e pós-procedimento, levando em consideração a percepção do contexto de harmonização. A paciente ficou satisfeita com o resultado obtido. Apesar da imensa gama de produtos injetáveis para aumentar o volume facial, incluindo ácido hialurônico, hidroxiapatita de cálcio e polimetilmetacrilato, o ácido poli-L-láctico mostrou-se um produto diferenciado, apresentando excelentes resultados.

**Figura 4** – Dia inicial, após 15 dias e após 30 dias (Borguetti et al., 2020).

Nikolis et al. (2021) investigaram a segurança do uso da cânula na administração de PLLA, a fim de relatar os resultados de segurança. Uma revisão retrospectiva de prontuários de um único centro foi realizada para examinar os dados de pacientes que haviam sido previamente submetidos a tratamento com PLLA na forma de Sculptra® Aesthetic™ nas regiões da face e/ou pescoço. Vinte e sete prontuários de pacientes atenderam à elegibilidade. Dados descritivos sobre o tratamento e as consultas de acompanhamento foram coletados e analisados. Um total de sete efeitos adversos resultaram de oitenta e duas sessões de tratamento (8,54%), com 6/27 pacientes tendo sofrido pelo menos um efeito adverso (22,22%). Contusão leve foi o efeito adverso mais comumente relatado (57,14%). A maioria dos efeitos adversos foi de natureza leve e transitória, sendo um EA moderado um nódulo possivelmente relacionado a um tratamento concomitante. Todos os efeitos adversos foram resolvidos com cuidados de acompanhamento. Efeitos adversos leves, como hematomas, inchaço e dor, devem ser esperados após o uso de uma cânula para injeções de PLLA. No entanto, as taxas de incidência de efeitos adversos após o tratamento podem permanecer baixas se a preparação adequada do produto e as técnicas de tratamento forem utilizadas.

**Figura 5** - Paciente mulher apresentando um nódulo na linha de marionete direita. O nódulo foi identificado após três tratamentos de rejuvenescimento com injeções de PLLA. Cada tratamento foi espaçado de um mês e o nódulo foi identificado dezesseis semanas após o primeiro tratamento. O nódulo foi tratado com 0,1mL de glicocorticoide intralesional (Kenalog-10) e foi completamente resolvido (Nikolis et al., 2021).

Hidroxiapatita de cálcio (CaHA)

A hidroxiapatita de cálcio (CaHA) é uma opção eficaz de tratamento para muitas áreas de aumento de tecidos moles faciais e está associada a um perfil de segurança alto e bem estabelecido. O tratamento proporciona correção imediata que é gradualmente seguida pela formação de novo tecido por meio de neocolagênese, proliferação de células dérmicas, produção de elastina e angiogênese. Resulta em um efeito estético duradouro com pele firme e elástica e aumento da espessura da pele (Rebellato et al., 2020).

Rebellato et al. (2020) realizaram um estudo com 5 pacientes com região cervical envelhecida. Fotografias e biópsias foram realizadas antes do tratamento e 5 meses depois. O preenchedor foi injetado no plano subdérmico da região cervical anterior. As fotos foram analisadas por 10 dermatologistas e a satisfação do paciente foi questionada. Segundo os especialistas, houve redução do envelhecimento (p = 0,001), embora não tenha havido diferença entre os escores de satisfação dos pacientes (p = 0,576). A histologia mostrou que as fibras colágenas eram espessas e irregulares tanto no pré quanto no pós-tratamento, mas na maioria dos casos notamos fibras colágenas e elásticas mais compactas posteriormente, com novas áreas de horizontalização. A CaHA é eficaz na melhora da aparência e na bioestimulação do colágeno na região cervical.

**Figura 6** - Antes (A) e depois de 5 meses (B) fotos de uma única aplicação de hidroxiapatita de cálcio na região cervical (Rebellato et al., 2020).

O mecanismo de ação empregado para proporcionar a neocolagênese se inicia com uma reação inflamatória subclínica em local determinado. É aplicado em áreas côncavas e de sombras, tendo como causas a eliminação de gordura hipodérmica e subcutânea provocadas pelo envelhecimento ou lipoatrofias, uma vez que a injeção não ocorre diretamente sobre rugas, sulcos ou linhas. O contorno facial, os sulcos nasolabiais, o ângulo maxilar, a linha do queixo e as linhas de marionetes são as regiões constantemente corrigidas dentro de um consultório (Neca et al., 2022).

Santos (2021) realizou uma revisão de literatura descrevendo bioestimuladores como Ellansé da Sinclair, o Sculptra da Galderma e o Radiesse da Merz. Eles restauram a produção de colágeno, podem deixar a pele mais firme, o contorno facial mais definido, com melhor textura e brilho. Todos esses bioestimuladores são seguros, eficientes, de longa duração e baixo índice de efeitos adversos e complicações. O Sculptra (PLLA) é considerado seguro e eficaz para a perda de volume facial; o aumento de tecido mole é uma opção no rejuvenescimento facial que tem crescido consideravelmente. O Radiesse é usado para repor o volume perdido na face média e inferior, além de restaurar uma mandíbula suave e jovem, especialmente no terço inferior da face. O Radiesse foi aprovado pelo FDA no final de 2006 para uso no tratamento de rugas moderadas a graves, como rítides nasolabiais, e no tratamento da lipoatrofia facial associada ao vírus HIV. O Ellansé é considerado um produto 2 em 1 com a maior durabilidade do mercado; além disso, o produto é bem prático, sua aplicação é feita em apenas uma sessão e ele já vem pronto para uso, sem necessidade de diluição.

Oliveira et al. (2021) apresentaram, por meio de uma revisão de literatura, a eficácia, segurança e satisfação dos pacientes com o uso de hidroxiapatita de cálcio como preenchedor e como bioestimulador de colágeno. Trata-se de uma revisão de literatura realizada por meio de busca ativa dos artigos científicos na base de dados: U.S. National Library of Medicine (PubMed), utilizando como termo de busca: calcium hydroxylapatite cosmetic. Foram selecionadas 69 publicações, no período de 2016 a 2021, entretanto, a partir dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 20 artigos. Baseado na revisão de literatura feita neste estudo, a hidroxiapatita de cálcio mostrou-se eficaz como bioestimulador de colágeno e elastina; como preenchedor, apresentou um melhor efeito lift (exceto no caso do lift de sobrancelha) por causa do seu alto módulo de elasticidade, podendo ser usado como suporte para outros preenchedores e fios de sustentação; teve um elevado nível de satisfação dos pacientes; é considerado um material com um bom perfil de segurança, desde que respeitada a técnica e as indicações; e pode ser visualizado em radiografias, tomografias e ultrassonografias de alta resolução.

Chammas e Pereira (2022) apresentaram um caso clínico onde foi utilizada hidroxiapatita de cálcio (CaHA) diluída para melhora de cicatrizes no terço inferior da face provocada por acidente automobilístico. Paciente do sexo feminino, com 60 anos de idade, queixando-se de se incomodar com as cicatrizes no terço inferior da face. Para o caso em questão, foi proposta a aplicação de 3 sessões de CaHA, utilizando o Radiesse® diluído a 4 ml de soro fisiológico 0,9%. Para fim de comparação, foram realizadas fotografias padronizadas antes e depois do tratamento. Foram realizados vetores na região das cicatrizes e terço médio da face. A CaHA diluída foi aplicada com microcânulas 22G, aplicando-se a quantidade de 0,2 ml em cada vetor. Pode-se concluir que, após três sessões realizadas, foi possível verificar uma melhora das cicatrizes no terço inferior da face, na elasticidade e na firmeza da pele.

Estudos comparativos

Guimarães et al. (2021) realizaram uma revisão da literatura de trabalhos publicados nos últimos 15 anos acerca do assunto, utilizando para a pesquisa as palavras-chave: bioestimuladores de colágeno, hidroxiapatita de cálcio (CaHA), ácido poli-L-láctico (PLLA), policaprolactona (PCL). Os estudos mostraram que os bioestimuladores de colágeno (CaHA, PLLA e PCL) têm um papel de extrema importância no tratamento do rejuvenescimento facial, já que atuam diretamente nos fibroblastos e na sua função colagênica. A atuação combinada com outros biomateriais promoveu efeitos aditivos e sinergéticos aos tratamentos, otimizando resultados. A forma de manipulação, a quantidade do produto e a forma de aplicação exerceram influência direta nos resultados do tratamento. Os 3 bioestimuladores de colágeno (CaHA, PLLA e PCL) se mostraram fundamentais nos tratamentos antienvelhecimento com visão terapêutica tridimensional. Sua atuação direta na bioengenharia tecidual foi capaz de proporcionar resultados muito mais longevos comparados a outros biomateriais utilizados na terapêutica antienvelhecimento, em virtude da propriedade colagênica do material. Complicações com bioestimuladores foram pouco frequentes e a utilização de rotinas pré-estabelecidas para o manejo das mesmas foi recomendada.

Lotaif (2021) realizou uma revisão de literatura sobre os bioestimuladores ácido poli-L-láctico (PLLA), hidroxiapatita de cálcio (CaHA) e policaprolactona (PCL), sendo constituída a partir de uma análise qualitativa, básica, exploratória e descritiva, por meio da qual se constata que os bioestimuladores atuam como restauradores e atenuadores dos efeitos do tempo e outras imperfeições na face, produzindo inflamações que fazem com que os fibroblastos produzam colágeno, combatendo assim os sinais do envelhecimento facial com a formação de novos tecidos. Há diversificadas alternativas e variações no mercado que buscam atender da melhor forma cada caso clínico segundo as especificidades comunicadas pelo paciente, ponderando-se sobre a região do tratamento, a experiência do profissional de odontologia com a substância e o pedido de alteração manifestado pelo paciente.

O objetivo de Costa et al. (2022) foi analisar os tipos e propriedades dos estimuladores semipermanentes disponíveis no mercado, assim como seus mecanismos de ação, duração dos efeitos, indicações e contraindicações. Foram pesquisados artigos dos últimos 5 anos, relacionados ao assunto nas bases de dados PubMed, LILACS, Scielo e Google Scholar com os seguintes descritores: (dermal fillers) AND (calcium hydroxyapatite); (dermal fillers) AND (poly l lactic acid); Sculptra; (dermal fillers) AND (policaprolactona). Por proporcionarem o rejuvenescimento facial, tratar linhas de expressão e ainda promover um preenchimento do volume da face, possibilitando que ocorra uma melhora na sustentação e firmeza da pele, esses materiais estão sendo preferíveis a procedimentos invasivos como cirurgias plásticas.

Silva et al. (2022) revisaram a literatura a fim de reconhecer as características do Sculptra (Ácido Poli-L-Lático) e Radiesse (Hidroxiapatita de cálcio). A metodologia foi baseada na coleta de artigos nas bases de dados Pubmed e Google Acadêmico publicados entre 2009 e 2021. O Sculptra é um polímero biocompatível injetável, não natural, formado por micropartículas biodegradáveis e reabsorvíveis, capazes de despertar a neogênese do colágeno. É um volumizador não imediato com longevidade baseada na cinética de degradação lenta das micropartículas de PLLA. O Radiesse é um bioestimulador de colágeno injetável sintético semipermanente, com longevidade dependente da idade, movimento dinâmico da área injetada e metabolismo do paciente. Ambos são indicados para pacientes que desejam recuperar a aparência jovem, sendo contraindicados em regiões de hipermobilidade muscular, região glabelar e lábios. Sculptra e Radiesse recuperam o volume facial através de uma cascata inflamatória que resulta na formação de colágeno, o que leva cerca de 2 meses para a obtenção de resultados. Ambos possuem similaridades de resultado, promovem a recuperação da espessura dérmica e são indicados para a recuperação de volumes faciais perdidos, não devendo ser aplicados em áreas de hipermobilidade, nem indicados como um tratamento de preenchimento imediato. Até o momento, não foi descoberto um bioestimulador ideal.

Siqueira (2022), em uma revisão de literatura, mostrou a atuação de bioestimuladores de colágeno na pele para combater o envelhecimento, concluindo que os bioestimuladores são eficazes para retardar as características ocorridas com a idade, causando uma melhoria física e emocional. A aplicação na pele viabiliza a remediação da flacidez cutânea e das rugas pela ampliação gradual do volume do tecido. Igualmente, torna-se importante atestar que os bioestimuladores CaHA, PLLA e PCL promovem ações inflamatórias nas quais se obtém a formação de um novo colágeno, o que resulta em proveitos para a pele do indivíduo. Assim, obtém-se sucesso estético facial e atinge-se a satisfação и o bem-estar do paciente.

DISCUSSÃO

A principal função do colágeno é contribuir com a integridade da matriz extracelular e ajudar a fixar as células na matriz. As metaloproteinases de matriz, incluindo a colagenase, são responsáveis pela degradação do colágeno. As características de uma face envelhecida com flacidez são resultantes da perda de colágeno e elastina que ocorre ao longo do tempo e, com o decorrer dos anos, contribui para o aparecimento de rugas. Há também a remodelação óssea, a depressão dos tecidos moles com a perda de tecido muscular, tecido celular subcutâneo e atrofia da pele (Rebelatto et al., 2020; Mata et al., 2021; Martins, 2021; Silva, 2022).

Por meio do uso de bioestimuladores, é possível ter resultados que proporcionam um rejuvenescimento facial mais natural e harmônico, devido ao fato de agirem de forma gradual e progressiva, o que os diferencia de materiais preenchedores propriamente ditos (Siqueira, 2022; Costa et al., 2022). Dentro desse processo multimodal da Harmonização Facial, os bioestimuladores de colágeno (PCL, PLLA e CaHA) têm um papel muito importante, pois vão atuar diretamente nas células responsáveis pela produção de colágeno (Guimarães et al., 2021).

A semelhança entre os três bioestimuladores é que as microesferas que compõem o produto estimulam a neocolagênese a partir de uma resposta inflamatória subclínica localizada, resultando no aumento de fibras colágenas pelos fibroblastos. Além disso, também servem como arcabouço para os novos tecidos. O mecanismo de ação consiste na estimulação de fibroblastos, que respondem devido a uma inflamação tecidual, ou seja, a resposta histiocítica и fibroblástica local consegue estimular a produção de colágeno (principalmente tipo I) em volta das micropartículas (Lima e Soares, 2020; Freitas, 2021; Lotaif, 2021).

Segundo Lima e Soares (2020), as regiões mais tratadas com PLLA são a temporal e a zigomática, sendo também relatados casos de uso no contorno facial, sulcos nasolabiais, ângulo mandibular, linha do queixo e correção de linhas de marionetes. O bioestimulador mostra resultados eficientes, graduais, naturais e de longa duração. Após três meses, ocorre uma diminuição da resposta inflamatória, evidenciada pela redução do número de células no local, e, ao mesmo tempo, ocorre um aumento no número de fibras de colágeno. Ao longo de um período de 6 meses, o número de células (macrófagos e fibrócitos) continua a diminuir, ao mesmo tempo em que a produção de colágeno continua a aumentar (Martins, 2021).

O intervalo entre as sessões de PLLA tipicamente situa-se entre quatro e oito semanas até o final do tratamento. O número total de frascos utilizados está relacionado com a área de superfície a ser tratada e que requer volumização, além da idade, grau de lipoatrofia e flacidez (Machado Filho et al., 2013; Christen, 2022).

Deve-se notar que, como o PLLA é um agente bioestimulador e emprega a reação do hospedeiro para seu efeito, os efeitos não são imediatos. Um paciente que deseja uma “solução rápida” для um evento futuro, como uma reunião ou casamento, pode ficar mais satisfeito com um agente que fornece resultados imediatos (Fitzgerald e Vleggaar, 2011; Christen, 2022). Assim, segundo Ditre (2009), a duração sustentada do PLLA injetável pode ser mais apropriada para pacientes que optam por buscar uma correção de longo prazo, mas não permanente, dos déficits de volume facial.

Embora a estrutura do PLLA tenha proporcionado excelentes resultados, sua hidrodinâmica é limitada como natureza material e o reconhecimento natural na sua superfície. Os tratamentos de superfície podem melhorar a bioatividade da superfície do PLLA, fornecendo um ambiente ideal para promover uma melhor adesão celular (Capuana et al., 2022).

A Hidroxiapatita de Cálcio (CaHA) é usada para tratar a região temporal e zigomática, a área nasal, a comissura labial, as rugas peribucais, o ângulo mandibular, a região mentoniana e o terço médio da face. É classificada como um bioestimulador de colágeno semipermanente, com resultados que perduram em média de 12 a 18 meses, podendo ter um prolongamento de até 24 meses em alguns pacientes. A longevidade do ativo principal é influenciada e depende de alguns fatores, dentre eles: idade, metabolismo e atividade dinâmica da área (Mata et al., 2021). De acordo com Neca et al. (2022), a CaHA é um preenchedor e bioestimulador biodegradável e semipermanente que possui a capacidade de reparar e volumizar a pele da face através de preenchimento, satisfazendo a previsibilidade tanto do cirurgião-dentista harmonizador como a do paciente, corroborando com Oliveira et al. (2021).

O preenchimento à base de PCL é um estimulador de colágeno composto por microesferas de PCL (30%) suspensas em um carreador de gel de carboximetilcelulose aquosa (CMC) (70%), que fornece um efeito de preenchimento imediato, mas temporário. O colágeno recém-formado permanece no local por um período de tempo, mesmo após a absorção das microesferas estar completa. O efeito tem duração variável dependendo do peso molecular da PCL utilizada (Santos, 2021).

A Policaprolactona é usada para o tratamento das regiões periorbitais (pálpebras, olheiras e “pés de galinha”), glabela e lábios, para a correção de dobras nasolabiais e áreas superior, média e inferior da face (Lima e Soares, 2020).

As diferenças técnicas entre o uso de agentes bioestimuladores e preenchimentos de reposição são simples e diretas, mas são extremamente importantes para o uso seguro e bem-sucedido desses produtos (Fitzgerald e Vleggaar, 2011).

Ao contrário dos preenchedores de ácido hialurônico, que podem ser usados em qualquer quantidade desejada para obter a correção completa em uma única sessão, a estratégia recomendada com os preenchedores estimulantes de colágeno é a correção gradual e progressiva ao longo de várias sessões de tratamento. Os bioestimuladores promovem ações inflamatórias nas quais se obtém a formação de um novo colágeno, resultando em proveitos para a pele do indivíduo. Além disso, não se pode excluir a atividade de promoção de volume e preenchimento das áreas que receberam a sua aplicação, apesar de não ser a finalidade principal de tais substâncias (Borguetti et al., 2020; Lotaif, 2021).

Existem complicações após o uso desses bioestimulantes. Para Moyle (2006), o efeito adverso da aplicação de PLLA relacionado ao tratamento mais comum em 2 anos foi a ocorrência de nódulos pequenos, palpáveis, mas não visíveis, cuja investigação não estava prevista no protocolo do estudo. A dispersão desigual de PLLA na derme profunda pode levar à superestimulação localizada dos fibroblastos, manifestando-se como nódulos ou pápulas. Esses nódulos não eram fisicamente óbvios e nenhum paciente relatou que procurou tratamento ou os descreveu como dolorosos ou incômodos.

Com isso, outro método que tem sido proposto por Nikolis et al. (2021) para reduzir os EAs é o uso de uma cânula para injetar PLLA. Em comparação com as agulhas, as cânulas são rombas e, como tal, reduzem a probabilidade de injeção intravascular e causam menos danos aos tecidos. Isso pode levar à ocorrência de menos EAs, como hematomas e inchaço.

Contudo, a taxa de complicações do preenchimento à base de PCL no trabalho de Lin e Christen (2020) foi baixa e não houve casos de injeção intravascular, nódulos e/ou granulomas durante a observação de 3 anos. Edema de maior duração foi associado a maior volume de injeção, e edema malar foi relacionado à compressão linfática. Corroborando com Melo et al. (2017), que escreveram que a taxa de efeitos adversos é baixa, em 0,049%, indicando que o estimulador baseado em PCL é bem tolerado.

Porém, de acordo com o relato de caso de Huang e Ng (2022), pacientes com vitiligo pré-existente ou doenças autoimunes devem ser informados sobre a possibilidade de adquirir vitiligo como efeito colateral ao ser escolhido o tratamento com PCL.

A análise facial, então, é um processo de observação e palpação que nos permite determinar a natureza e a extensão das alterações estruturais do tecido, que envelhecem o rosto à nossa frente naquele momento específico. Com isso, é possível determinar quais áreas devem ser tratadas para que o paciente tenha resultados satisfatórios. É importante também determinar, antes do início do tratamento, se os bioestimuladores são uma escolha econômica para o paciente.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir que os bioestimuladores agem estimulando a produção de colágeno, promovendo uma ação rejuvenescedora na pele, com ações inflamatórias na qual se obtém a formação de um novo colágeno, resultando em proveitos para a pele do indivíduo. Os bioestimuladores de colágeno — hidroxiapatita de cálcio (CaHA), a policaprolactona (PCL) e o ácido poli-L-láctico (PLLA) — são biodegradáveis, diferem na composição e na indicação de áreas para tratamento. A taxa de efeitos adversos é baixa, e o sucesso estético facial é alto, atingindo a satisfação e o bem-estar do paciente.

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