Opções Protéticas em Implantodontia

Misch, em 1989, introduziu cinco opções protéticas em implantodontia, com as primeiras três categorizadas como próteses fixas (PF). Estas próteses fixas podem ser usadas para substituir um ou mais dentes e são fixadas através de cimento ou parafusos. Elas são essenciais para simular a aparência final da prótese para toda a equipe envolvida no tratamento, considerando a quantidade de substituição necessária das estruturas de tecido duro e mole, bem como a aparência estética desejada. Estas próteses são fixas de forma que o paciente não possa removê-las.

Prótese Fixa Tipo PF-1

A PF-1 é destinada a substituir apenas as coroas dos dentes naturais ausentes, sendo ideal quando há mínima perda de tecido duro e mole. O osso residual geralmente permite a inserção do implante de forma que simule a posição natural da raiz do dente. A aparência da restauração é muito similar à das próteses fixas convencionais, usadas para substituir coroas naturais.

Esta opção é mais comum na região anterior da maxila, particularmente importante nas zonas estéticas do sorriso e da fala. A PF-1 busca imitar a aparência de uma coroa natural, embora o pilar do implante geralmente apresente diferenças significativas em termos de forma e posição em relação a um dente natural preparado para uma coroa total. Problemas como o afinamento do osso vestibular após perda óssea e a remodelação óssea podem afetar a estética, especialmente na região vestibular de um incisivo anterior maxilar.

As modificações na mesa oclusal são necessárias conforme o tamanho e a posição do implante, bem como as forças verticais que impactam o implante, particularmente nas próteses localizadas na parte posterior da mandíbula. O enxerto ósseo pode ser necessário para uma aparência natural das coroas na região cervical, especialmente em áreas onde a crista óssea foi perdida devido a múltiplas extrações. A falta de papila interdental pode exigir enxertos de tecido mole para evitar a formação de espaços negros visíveis ao sorrir. Dentes em porcelana ou metalocerâmicas são os materiais de escolha devido à sua facilidade de manipulação e menor susceptibilidade à desgastes.

O implante foi posicionado na maxila no local do canino direito, com condições ótimas tanto de tecido duro quanto mole, adequadas para o suporte de uma coroa de tamanho e contorno normais. A coroa sobre o implante do canino maxilar direito está bem posicionada, com recobrimento de tecido mole similar ao do dente natural e contorno da coroa correspondente ao do dente natural. Este alinhamento é o objetivo desejado para a prótese PF-1, visando replicar tanto a funcionalidade quanto a estética do dente original.

Prótese Fixa Tipo PF-2

A prótese fixa PF-2 é projetada para restaurar a coroa anatômica e uma parte da raiz do dente natural. Esta opção leva em conta o volume e a topografia do osso disponível, que geralmente são mais apicais em comparação com a posição ideal de um osso correspondente à raiz natural. A inserção do implante, portanto, é mais apical do que na PF-1, o que resulta em uma coroa com o terço gengival alongado e deslocado apical e lingualmente em relação à posição original do dente.

Essas restaurações podem se assemelhar aos dentes que apresentam recessão gengival e perda óssea periodontal. É crucial que o paciente e o dentista estejam cientes de que os dentes artificiais parecerão mais longos que os naturais, especialmente em pacientes sem perda óssea significativa. A aceitabilidade estética dessas próteses depende da exposição das regiões cervicais durante o sorriso e a fala. Se durante estes movimentos as regiões cervicais dos dentes não forem visíveis, o aspecto dos dentes alongados geralmente não compromete a estética.

A estética maxilar muda com o envelhecimento. A probabilidade de expor tecido mole ao sorrir diminui com a idade: enquanto apenas 10% dos jovens têm essa característica, a porcentagem aumenta para 30% aos 60 anos e 50% aos 80 anos. A posição do lábio inferior durante a fala é menos afetada pelo envelhecimento em comparação com o lábio superior. A exposição de tecido mole mandibular em pacientes mais velhos durante a fala é relativamente rara.

Diferente da PF-1, a PF-2 não requer uma posição específica do implante em relação aos dentes adjacentes (mesial ou distal) porque o contorno cervical geralmente não é visível durante a função normal. O posicionamento do implante pode ser adaptado principalmente com base na altura do osso, angulação e necessidades higiênicas, mais do que estéticas. Em casos de restaurações de arco completo ou dentes anteriores, apenas a região cervical é visualmente comprometida, enquanto os dois terços incisais das coroas devem parecer normais.

A prótese PF-2 caracteriza-se por ter coroas clínicas mais longas que as de um dente natural saudável, com menos cobertura de tecido mole ao redor da prótese. A avaliação da linha do sorriso do lábio superior, que é alta, ocorre antes da confecção da prótese. A prótese PF-2 é adequada para situações onde, durante o sorriso, o lábio superior não revela as regiões de papila interdental, permitindo o uso de coroas alongadas sem comprometer a estética visível.

Prótese Fixa Tipo PF-3

A prótese fixa PF-3 é uma restauração que substitui as coroas dos dentes naturais e uma porção do tecido mole. Semelhante à PF-2, essa prótese é projetada para casos onde a altura óssea original foi reduzida devido a reabsorção natural ou osteoplastia. A restauração tem por objetivo posicionar a borda incisal dos dentes de maneira estética, funcional e foneticamente correta, apesar da necessidade de compensar a dimensão vertical excessiva que faz com que os dentes pareçam anormalmente longos.

Diferentemente da PF-2, a PF-3 pode ser utilizada em pacientes que apresentam uma linha de sorriso maxilar alta ou uma linha labial baixa durante a fala. A linha de sorriso ideal exibe as papilas dos dentes anteriores mas não mostra o tecido mole acima das regiões médio-cervicais. Uma minoria significativa da população exibe mais de 2 mm da gengiva acima da margem gengival livre, o que pode influenciar a escolha por essa prótese.

Existem duas abordagens principais para a construção de uma PF-3:

Restauração Híbrida: Combina dentes de acrílico com uma supraestrutura metálica. Este método é menos dispendioso e visualmente estético devido ao uso de dentes pré-fabricados e resina acrílica rosa, que simula o tecido mole. A resina acrílica também serve como um amortecedor, reduzindo o impacto das forças oclusais. Contudo, a resina acrílica pode se desgastar mais rapidamente do que outros materiais, necessitando de reparos frequentes.

Na maxila, uma restauração PF-3 metalo-cerâmica é utilizada, enquanto na mandíbula opta-se por uma PF-3 híbrida metalo-plástica com dentes de prótese total. Na mandíbula, a prótese híbrida é implementada.

Restauração Metalo-Cerâmica: Utiliza metal com porcelana. A altura excessiva da coroa pode demandar uma maior quantidade de metal na subestrutura, o que pode complicar a aplicação da porcelana e aumentar o risco de fraturas da cerâmica. A cerâmica rosa, usada para imitar o tecido mole, é difícil de manipular e pode exigir múltiplos ciclos de queima, aumentando o risco de porosidade ou fratura.

Prótese PF-3 com porcelana rosa sobre a restauração metalo-cerâmica.

Há algumas opções em proteses totalmente em zircônia ou mesmo impressas em impressoras 3D que não é o tema deste artigo.

As próteses PF-3 são indicadas em situações onde a altura da coroa é significativamente aumentada devido à perda óssea vertical, e a linha do sorriso do paciente não expõe as áreas de tecido mole. Isso é comum em restaurações de arco completo, onde a prótese pode estar estendida ou justaposta ao tecido mole maxilar sem alterar a fala, mas pode complicar a higiene oral. Na mandíbula, a restauração pode ser projetada acima do tecido, facilitando a higiene mas potencialmente afetando a sustentação do lábio inferior na região lábio-mentoniana. A escolha entre uma restauração híbrida ou metalo-cerâmica dependerá da altura disponível para a coroa e das preferências estéticas e funcionais do paciente.

Próteses Removíveis em Implantodontia

As próteses removíveis em implantodontia não se distinguem pela aparência, mas pela quantidade de suporte oferecido pelo implante. As opções mais prevalentes neste segmento são as sobredentaduras, que apresentam resultados previsíveis e são comumente documentadas na literatura. Diferentemente das próteses parciais removíveis tradicionais, que raramente são discutidas em estudos de curto ou longo prazo, as sobredentaduras se destacam como a principal escolha para pacientes totalmente desdentados.

Prótese Removível PR-4

A PR-4 é uma prótese removível totalmente suportada por implantes e/ou dentes, caracterizada por ser rígida quando inserida. Essa rigidez é geralmente proporcionada por conexões a uma barra de baixo perfil ou a uma sobre-estrutura que une os pilares do implante. A configuração típica exige cinco a seis implantes na mandíbula e seis a oito na maxila, dependendo dos critérios dentários favoráveis do paciente.

O posicionamento do implante na PR-4 é crucial e difere daquele utilizado em próteses fixas, necessitando de uma inserção mais lingual e apical. A estrutura deve permitir uma fácil higienização e uma boa biomecânica, com espaço suficiente entre os implantes para acomodar conexões específicas da sobredentadura. Estas próteses podem apresentar a mesma aparência das restaurações fixas (PF-1, PF-2, PF-3) e podem ser feitas de metalo-cerâmica com conexões especiais para satisfazer desejos estéticos de próteses fixas.

A restauração PR-4 consiste em uma prótese removível, geralmente uma sobredentadura, que é completamente suportada por implantes. No caso específico deste paciente, a restauração na mandíbula inclui cinco implantes situados entre os forames mentonianos e uma barra em cantiléver para as regiões posteriores. A prótese é rígida, exigindo cuidados precisos na colocação dos implantes, com um número de implantes similar ao utilizado nas restaurações PF-3. A prótese total superior está em oclusão com a sobredentadura mandibular PR-4.

Prótese Removível PR-5

A PR-5 combina suporte de implante com tecido mole, variando a quantidade de suporte do implante conforme a configuração. Opções incluem dois implantes anteriores independentes, implantes unidos na região do canino, três implantes nas áreas dos pré-molares e incisivo central para estabilidade lateral, ou implantes esplintados com uma barra em cantiléver para limitar a cobertura de tecido mole necessária.

A PR-5 é vantajosa principalmente pelo seu custo reduzido e similaridade com as sobredentaduras tradicionais suportadas por dentes naturais. Uma prótese para o tratamento pré-implante pode ser confeccionada para garantir a satisfação do paciente e servir como guia para a inserção dos implantes. Esta prótese pode ser utilizada durante a fase de cicatrização e, posteriormente, convertida em uma PR-4 ou PR-5 conforme o plano de tratamento restaurador.

Tanto pacientes quanto dentistas devem estar cientes de que a reabsorção óssea continuará nas regiões de tecido mole da prótese. Reembasamentos e ajustes oclusais serão comuns durante a manutenção da PR-5. A taxa de reabsorção óssea nesta configuração pode ser duas a três vezes mais rápida do que em próteses totais, um fator crítico a ser considerado, especialmente para pacientes mais jovens, apesar do menor custo e do baixo índice de insucesso do tratamento.

Vista intraoral mostra três implantes mandibulares localizados na região interforaminal. Estes implantes estão conectados por uma barra que suporta uma sobredentadura mandibular PR-5. Devido à posição e ao número limitado de implantes, é necessário apoio adicional no tecido mole nas regiões posteriores, pois não se pode alcançar uma prótese totalmente implanto-suportada.

Concluindo

As próteses PF-1, PF-2 e PF-3 oferecem soluções estéticas e funcionais em implantodontia com variações que atendem a diferentes necessidades de reconstrução e substituição dentária. A PF-1 é ideal para replicar a aparência natural dos dentes em situações com mínima perda óssea e tecidual, enquanto a PF-2 e PF-3 são projetadas para casos de maior complexidade, envolvendo substituição extensiva de tecidos duros e moles, com ajustes estéticos específicos para o sorriso do paciente. As próteses removíveis PR-4 e PR-5, por outro lado, oferecem flexibilidade e conforto para pacientes totalmente desdentados, com a PR-4 proporcionando suporte integral por implantes e a PR-5 combinando suporte de implantes com tecido mole, adequadas para variadas configurações de perda óssea e necessidades estéticas, mantendo a funcionalidade e a estética dentárias.

PF-1 tem contorno ideal, a PF-2 é hipercontornada, substituindo parte da "raiz” e a PF-3 inclui a substituição da gengiva utilizando cerâmica rosa ou acrílico.

PR-4 é comum encontrar um número maior de implantes com pouco ou nenhum uso de cantiléver. Por outro lado, a PR-5 se caracteriza principalmente pelo apoio nos implantes anteriores, com suporte adicional no tecido mole posterior, tanto na maxila quanto na mandíbula.

Referências:

• Misch, Carl E. Implantes dentais contemporâneos, Elsevier, 2008.

• Misch CE. Bone classification, training keys to implant success. Dent Today. 1989 May;8(4):39-44. PMID: 2597401.

• Misch CE. Prosthetic options in implant dentistry. Int J Oral Implantol. 1991;7(2):17-21. PMID: 1815697.