Parafusos Fraturados em Próteses sobre Implantes
O que fazer? Um guia prático para te ajudar nas melhores opções!
O primeiro passo para manejar um parafuso fraturado é obter um histórico detalhado e realizar um exame clínico completo. É essencial determinar a causa da fratura para minimizar o risco de complicações subsequentes. Na maioria dos casos, a soltura do parafuso do pilar precede sua fratura. A etiologia é multifatorial, incluindo planejamento inadequado, mau encaixe dos componentes, aperto insuficiente do parafuso, carga excessiva ou design inadequado do parafuso. Um planejamento inadequado pode ser atribuído à avaliação incorreta do paciente e ao número e localização insuficientes de implantes.
Influências dos Parâmetros de soltura dos parafusos
Parâmetros como idade e sexo do paciente podem influenciar a prevalência de soltura e fratura de parafusos. Os relatos de casos mostraram uma predileção para o sexo masculino e para idosos (50-65 anos), conforme observado em estudos anteriores. A literatura indica uma maior incidência de fratura de parafusos na região posterior, embora neste estudo a prevalência tenha sido maior na região anterior, possivelmente devido a preocupações estéticas e à frequência de busca por tratamento.
A incidência de soltura de parafusos é maior em próteses implanto-suportadas parafusadas do que nas cimentadas. Coroas únicas são mais propensas à soltura, seguidas por pontes cantilever, coroas conectadas e overdentures implanto-suportadas. Os tipos de pilares estudados incluem metálicos pré-fabricados como pilares retos, angulados, com locador, multiunit e anatômicos/estéticos. Os materiais restauradores considerados foram metalocerâmicos e à base de zircônia.
Confirmação e Localização da Fratura
Após identificar a razão da fratura, o próximo passo é confirmar a fratura e determinar sua localização. As fraturas geralmente ocorrem na junção da cabeça com a haste do parafuso ou na junção da haste com a rosca. A fratura pode ser confirmada por visualização direta, exame radiográfico, sensação tátil com instrumento, comparação com parafuso intacto do mesmo sistema ou uso de outros componentes não danificados.
Se a restauração estiver ausente por um longo período, o tecido mole peri-implantar pode crescer sobre o implante, dificultando o acesso e a visualização. Nessa situação, idealmente, um laser de diodo é ideal para remover o tecido, evitando arranhar a superfície do implante com lâmina cirúrgica. O uso de eletrocirurgia, ainda que viável, deve ser evitado devido à transferência de calor no implante. Outras técnicas para melhorar a visualização incluem lupas dentais com lâmpada LED ou microscópio cirúrgico dental, especialmente em fraturas profundas.
Desafios na Gestão de Fratura do Parafuso de Pilar
Gerenciar a fratura de um parafuso de pilar é desafiador devido ao pré-carregamento e carga oclusal que podem prender o parafuso fraturado no implante, necessitando de uma força elevada para remoção. A saliva, o sangue e a visibilidade limitada dificultam ainda mais o acesso. Inicialmente, a retirada conservadora é a opção preferível, mas nem sempre é bem-sucedida, exigindo outras abordagens. A formação de uma árvore de decisão pode auxiliar no manejo de situações que variam de rotina a altamente complexas, organizando de maneira lógica e estruturada as técnicas disponíveis.
Métodos de Retirada do Parafuso Fraturado
A técnica de retirada depende da localização da fratura - acima ou abaixo da cabeça do implante. Se a fratura ocorrer acima da cabeça do implante, pode-se usar um explorador, sonda reta ou hemostato, movimentando o instrumento cuidadosamente em sentido anti-horário até soltar o segmento do parafuso. Para fraturas abaixo da plataforma do implante, a escolha inicial inclui instrumentos rígidos como escaladores ou exploradores endodônticos, com cuidado para evitar a quebra da ponta do instrumento.
Se o parafuso afrouxar mas não sair completamente, pode-se usar um cotonete para ajudar na remoção. Fraturas oblíquas são mais fáceis de manejar com esta técnica devido ao ponto de apoio que facilita o engajamento do instrumento. A oscilação ultrassônica auxiliada por instrumentos manuais pode ser uma técnica acessória eficaz. Curetas periodontais ultrassonicas em oscilação anti-horária podem ajudar a retirar o fragmento sem danificar as roscas internas do implante ou aumentar a temperatura ao redor do osso.
Abordagens Alternativas para Remoção
Se as abordagens manuais e ultrassônicas falharem, outras opções devem ser consideradas. Brocas ou fresas montadas em um micromotor podem desenroscar o fragmento em rotação anti-horária. Às vezes, são criados pontos de acesso ou sulcos no fragmento para o engajamento mecânico de pontas de escaladores ou chaves de fenda personalizadas. Brocas modificadas evitam danos às roscas internas e melhoram o engajamento. A modificação do parafuso com instrumentos rotatórios deve ser feita em baixa velocidade e com irrigação abundante para evitar danos térmicos ao osso circundante.
Existem vários kits de reparo de implantes. Esses sistemas permitem a perfuração de um orifício no centro do parafuso quebrado e o uso de uma cunha de remoção que se engaja ao aplicar torque reverso. Se todas as tentativas falharem e o interior do implante estiver danificado, o clínico pode optar por remover o implante e substituí-lo ou abandoná-lo, sepultando-o com tecido mole.
Fabricação de Pino e Núcleo Customizados
Se as roscas do parafuso do implante estiverem irreversivelmente danificadas e o paciente não quiser sacrificar o implante, é possível fabricar um pino e núcleo customizados. O processo começa com a remoção do fragmento de parafuso restante e das roscas internas do implante usando uma fresa diamantada ou de carboneto de tungstênio em uma peça de alta rotação com irrigação abundante. O padrão para a fundição pode ser feito diretamente no implante preparado ou indiretamente em um molde de gesso. O padrão é então fundido com ligas de níquel-cromo ou cobalto-cromo. Após confirmar o assentamento do pino e núcleo customizados, estes podem ser cimentados, permitindo a confecção da restauração de acordo com os protocolos convencionais de prótese dentária.
Esta técnica pode enfraquecer o corpo do implante e gerar calor excessivo durante o corte do parafuso fraturado, sendo, portanto, a última opção de manejo. A prevenção é fundamental, e medidas corretas devem ser tomadas para evitar a fratura do parafuso.
A soltura do parafuso do pilar precede a fratura. Para prevenir a soltura e fratura do parafuso, é crucial que o clínico compreenda a mecânica do parafuso do pilar. O aperto do parafuso cria uma força de pré-carga que puxa as duas partes juntas, criando uma força de fixação.
Influências do Torque e Desafios Mecânicos
A pré-carga depende do torque aplicado, material e design do parafuso e rugosidade da superfície. Forças de separação da junta protética e o efeito de assentamento podem causar a soltura do parafuso inicialmente apertado, resultando na perda da pré-carga. As forças de separação intraorais incluem contatos oclusais fora do eixo, forças parafuncionais e estruturas não passivas que se conectam aos implantes. Forças externas que excedem a pré-carga do parafuso tornam a junta instável. Para reduzir o efeito de assentamento, recomenda-se reapertar os parafusos do pilar 10 minutos após a aplicação inicial do torque. Torquímetros mecânicos devem ser usados em vez de chaves manuais para garantir um aperto consistente dos componentes do implante.
As forças de separação ou flexão podem ser minimizadas colocando os implantes perpendiculares ao plano oclusal e utilizando estruturas com comprimentos de cantilever mínimos. Além disso, o uso de componentes de implante com características anti-rotacionais e baixa tolerância a encaixes inadequados ajuda a reduzir a soltura do parafuso do pilar e outras complicações.
Finalizando…
Qualquer tentativa de retirar um fragmento de parafuso de pilar apresenta riscos ao implante, variando de leve a severo. Abordagens leves, usando instrumentos manuais ou combinação com oscilação ultrassônica, causam danos mínimos ao implante. Abordagens moderadas, com kits de remoção e brocas modificadas, causam danos às roscas internas do implante. Abordagens de alto risco, envolvendo modificação do implante, podem enfraquecer o corpo do implante e danificar o osso circundante.
A dificuldade de retirada e o risco ao implante aumentam conforme a localização da fratura é mais gengival à plataforma do implante. Abordagens conservadoras devem ser tentadas primeiro antes de considerar procedimentos invasivos.
A árvore de decisão proposta é uma ferramenta útil para orientar os clínicos no manejo da fratura do parafuso de pilar e na reabilitação bem-sucedida do implante.
Estudos mais extensos são necessários para propor a técnica mais apropriada em situações clínicas específicas para a retirada de parafusos de pilar fraturados.
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