Preenchedor com ou sem lidocaína?
Obviamente que com lidocaína, afinal, para que sentir dor, certo?
Mas será que o conforto tem um preço oculto? É comum ouvirmos em aulas, congressos e corredores algumas teorias que deixam qualquer injetor com a pulga atrás da orelha. Afinal, adicionar essa substância muda o produto?
Para organizar nossa conversa vamos passar a peneira da ciência em 4 hipóteses sobre o tema:
A lidocaína deixa o preenchedor mais “duro” (aumenta o G’)?
Ela aumenta o risco de reações imunológicas ou granulomas e piora o edema pós-procedimento?
Existe risco real de toxicidade sistêmica?
Posso diluir o preenchedor com anestésico ou soro por conta própria?
Prepare o café (ou o mingau, você já vai entender) e vamos lá:
Nada se cria, tudo se copia
Reza a lenda que a idéia de adicionar lidocaína à seringa de ácido hialurônico manualmente surgiu a partir de uma demonstração feita por dermatologista em uma reunião cientifica nos EUA em 2007. A prática, inicialmente feita com hidroxiapatita de cálcio através de um conector, migrou rapidamente para os preenchedores à base de Ácido Hialurônico (AH)¹.
Você deve se lembrar que a linha Radiesse®, até hoje uma referência em preenchedor a base de hidroxiapatita de cálcio, vinha com uma única apresentação e logo depois evoluiu para duas versões: Radiesse Duo® e Radiesse Plus+.
E isso foi uma jogada de mestre da empresa: a idéia de adicionar o anestésico líquido à seringa de Radiesse para dar mais conforto ao paciente foi muito bem aceita e passou a ser técnica de aplicação muito difundida no meio clínico, porém, especificamente neste tipo de matereiral, a redução da dor e aumento do conforto do paciente era obtido às custas de perda na eficiência na projeção tecidual.
Esta prática levou a aprovação pelo FDA, em 2009, da reconstituição standard (ou diluição padrão ou Mix Kit) que era a adição de 0,3ml de lidocaína à seringa de Radiesse. Mas como a indústria não dorme no ponto, percebeu que a mistura manual feita no consultório (o famoso “Mix Kit”) diluía o produto e baixava a viscoelasticidade (G’), reduzindo a capacidade de projeção2.
A solução? Incorporar a lidocaína já na fábrica, ajustando a fórmula para compensar essa perda.
E assim surge o Radiesse Plus+ (aprovado em 2015 pelo FDA), uma versão para ser usado como volumizador/preenchedor e que foi ajustado para manter a sua efetividade de projeção (G`mais alto) mesmo com o anestésico.
E onde se encaixa o Radiesse Duo®? Ele atende aos profissionais que optam pela CaHA pura ou que realizam a bioestimulação com hiperdiluição. Nesses casos, como a diluição é feita manualmente com soro e/ou anestésico no momento do uso, ter a lidocaína pré-incorporada de fábrica torna-se irrelevante, já que o objetivo não é a projeção (G’), mas sim o estímulo de colágeno.
Ou seja, tratam-se do mesmo produto. A diferença é que o Plus preserva o G’ mais alto para volumização com conforto, enquanto o Duo oferece liberdade para manipulação.
Perfeito. Mas o que acontece nos preenchedors a base de Ácido Hialurônico? Será que essa história se repete?
1. O Mito da “Farinha no Mingau”
Talvez você já tenha ouvido em alguma aula, congresso ou vídeo de Instagram a seguinte analogia: ‘A lidocaína é um pó. Se eu adiciono pó ao preenchedor, é como colocar farinha no mingau: ele vai engrossar e ficar mais duro (maior G’).
Parece lógico, não é? Mas, quimicamente, a resposta é: NÃO.
Vamos à explicação técnica com elegância, sem misturar culinária com ciência.
Aliás, aproveitando o tema, preciso deixar registrada a minha revolta e o quanto estragam o prazer da nossa alimentação ao tentarem associar todos os procedimentos de HOF com comida. É ‘farinha no mingau’, é ‘massa de tapioca’ para se referir a enxerto ósseo com PRF, é fio passando na ‘manteiguinha’... E essa da manteiguinha só não é pior do que a secreção do abscesso ser comparado a leite condensado. Me diz: POR QUÊ?! Por que as pessoas precisam associar tudo a comida? SENHOR AMADO, é insuportável!
E já deixo avisado: eu NÃO gosto de mingau. Que fique registrado. Não quero sofrer a maldição do Jay Kelly com seus cheese cakes onipresentes.
Fim do desabafo. Voltando à ciência...
Pense comigo: as empresas não desperdiçam AH à toa. O Ácido Hialurônico é o ingrediente mais caro da seringa. Se um pouquinho de lidocaína fosse capaz de aumentar o G’ (dar mais projeção), a indústria adoraria substituir parte do caro AH pelo barato anestésico, não? Mas isso não acontece.
Será que é preocupação pela quantidade de lidocaína? Falaremos sobre isso mais tarde.
O que acontece é que temos de considerar a seringa de ácido hialurônico (AH) como uma grande solução de vários íons e polímeros, cada um com sua propriedade, e o principal, justamente o AH, é o polímero que dá estrutura (a verdadeira “massa” do mingau).
Se fosse pra acrescentar algo para dar mais “massa”, teria de ser mais mais AH, jamais a lidocaína. Explico:
A lidocaína utilizada (geralmente Cloridrato de Lidocaína) é um sal, uma molécula pequena e solúvel em água (mas a lidocaína não é lipossolúvel? Resposta no quadro mais adiante).
Quando você adiciona esse sal (cloridrato de lidocaína) a uma rede polimérica (AH), ele não cria novas estruturas ou “vigas” de sustentação. Pelo contrário, ele se dissolve na água do gel.
Então o que acontece quando misturamos esse sal (lidocaína) no polímero (AH)⁶? Alteramos a força iônica da solução. Quimicamente, isso diminui a repulsão entre as cadeias de AH, fazendo o polímero “relaxar”. O resultado é uma redução da viscosidade, e não um aumento do G prime8 — o oposto do que se imaginaria ao “adicionar um pó”.
Mas entenda que os fabricantes (para evitar a perda de propriedades relevantes) ajustam o processo de produção para compensar a ação da lidocaína3 e manter a equivalência reológica entre as versões com e sem anestésico. Embora existam pequenas variações numéricas dos parâmetros reológicos em testes laboratoriais, elas raramente se traduzem em diferenças clínicas perceptíveis.
Micheels7 (curiosamente speaker da Merz) mostra em seus trabalhos que algumas marcas de preenchedores apresentam um G’ maior nas versões com lidocaína. Porém, o que ele NÃO conta é que a causa desse aumento não é o anestésico em si, mas sim as mudanças no processo industrial (como ajustes de pH, temperatura ou reticulação) feitas para compensar a presença do sal. Seja essa alteração intencional ou um excesso de correção (”erraram a mão”), o próprio autor admite, em nota no próprio artigo, que está produzindo um novo estudo para demonstrar que apesar de existir uma diferença em números absolutos, essa diferença não tem relevância na prática clínica.
Contraditório, não?
Aqui, percebo um interessante paradoxo: embora divulgar um G’ maior pareça um marketing positivo para uns (sugerindo maior sustentação), isso poderia acabar gerando uma percepção negativa para outros, já que um aumento real nesse parâmetro reológico culminaria em maior força de extrusão, algo que certamente não teria boa receptividade entre os profissionais.
Em suma: a adição de lidocaína altera a reologia original, mas a indústria ajusta a formulação para que o produto final entregue a mesma performance clínica, durabilidade e segurança da versão sem anestésico.
A “Dupla Personalidade” da Lidocaína
Mas espere aí! Você disse em outro post que a lidocaína tem características lipofílicas (”ama” gordura) e por isso era a escolha para a solução de Klein. Se ela é lipofílica, como você está me dizendo agora que ela é hidrofílica (”ama” água) e se dissolve na água?
Calma, não há contradições! A explicação é que a lidocaína (que na realidade usamos na versão de cloridrato de lidocaína) tem uma “dupla personalidade”, assim como tantas outras substâncias na química. Funciona assim:
A lidocaína possui uma propriedade chamada pKa (que gira em torno de 7,8 a 7,9). É uma verdadeira gangorra química:
Se o pH do meio for MENOR que o seu pKa, a lidocaína ficará na sua versão ionizada, ou seja, hidrossolúvel. Que é exatamente a situação dos preenchedores ou mesmo dos tubetes anestésicos, que possuem pH próximo a 7,0 ou inferior, respectivamente (ambos abaixo do pKa).
Se o pH do meio for MAIOR (ou se aproximar) do seu pKa, a lidocaína converte-se para sua versão não-ionizada (base livre), ou seja, adquire características lipofílicas.
Levando em conta que o pH de um tecido saudável é em torno de 7,4, por estar muito mais próximo do pKa (7,8) do que a solução dentro da seringa, você acaba tendo uma parte suficiente dessa lidocaína convertida em base livre (lipossolúvel), característica necessária para atravessar a membrana do nervo e realizar sua função anestésica.
E a química é implacável! Essa relação entre pH e pKa dos sais é a responsável por soluções anestésicas não surtirem tanto efeito em áreas inflamadas.
O pH de um tecido inflamado fica muito ácido, em torno de 5,0. Nesse ambiente, praticamente toda a lidocaína está na sua versão ionizada/sal. Ou seja, ela assume características puramente hidrofílicas e, por isso, não consegue atravessar a membrana dos nervos, que é composta por uma porção lipídica.A discussão não para na reologia (na ‘farinha’). Se a gente assume que a lidocaína altera a estrutura física do gel, o passo seguinte naturalmente seria questionar a biologia: será que adicionar essa substância tornaria o produto mais “perigoso” ou “irritativo?
Talvez essa seja a justificativa para ouvirmos com certa frequência a outra teoria:
2. A presença da lidocaína eleva o risco de granulomas nos Preenchedores?
Para este crime com acusação de aumento da ativação imunológica, edema e risco de granulomas, os artigos científicos são testemunhas fortíssimas.
Começando pelo veredito sobre edema e inflamação, a literatura nos mostra que, além da redução da dor — que é relatada como estatisticamente significativa de forma quase unânime —, outros eventos adversos como edema, eritema, hematoma, coceira, endurecimento ou eficácia clínica simplesmente não apresentam qualquer diferença estatística relevante⁵.
Pelo contrário, é citado que a lidocaína em pequenas quantidades (como os 0,3% utilizados nos preenchedores) possui até uma ação levemente anti-inflamatória e anti-histamínica.
Ela atua estabilizando as membranas celulares não apenas de neutrófilos e macrófagos, mas também de mastócitos, o que inibe a liberação de citocinas inflamatórias e reduz a agressividade da resposta inicial do corpo ao trauma⁴. Essa propriedade acaba tornando irrelevante qualquer resposta de edema por suas características essencialmente vasodilatadoras.
Já no veredito sobre granulomas, o verdadeiro réu é outro. O que poderia aumentar a chance de reações imunológicas e formação de granulomas é o grau de modificação do gel (a quantidade de agentes reticuladores), pois é isso que faria o preenchedor ser reconhecido pelo sistema imune como um corpo estranho⁹,¹¹. Assim sendo, adicionar lidocaína não deixa o produto mais “irritante” e não aumenta as chances de granulomas.
É fundamental também não confundir a reação ao produto com o edema que acontece obrigatoriamente de forma aguda pela própria inserção de uma agulha ou microcânula no tecido. Essa resposta ao trauma mecânico é muito mais evidente do que qualquer alteração causada pela química da lidocaína, podendo variar drasticamente a depender da “delicadeza” manual do rinoceronte que está manuseando o dispositivo em questão.
Portanto, mesmo que a lidocaína tenha alguma ação de vasodilatação imediata nas primeiras 24 horas, ela logo é suprimida por sua ação anti-inflamatória e anti-histamínica. A diferença clínica torna-se quase imperceptível, ainda mais se estamos falando de aplicações com microcânulas em planos que não são tão superficiais.
Mais uma vez, o contexto é importante! Na teoria, pode até ser que a lidocaína de forma isolada tenha uma ação vasodilatadora, mas devemos nos perguntar: e nessa quantidade ínfima? E em que tecido e profundidade ela está sendo aplicada?
Sentença: Inocente de todas as acusações.
3. É seguro ter lidocaína no preenchedor?
Embora as alergias à lidocaína sejam raras, elas não podem ser ignoradas, pois existe a possibilidade de ocorrerem¹². No entanto, é fundamental destacar: a grande maioria das reações alérgicas associadas aos anestésicos é atribuída aos conservantes (como o metilparabeno) presentes nos frascos-ampola¹⁰. A boa notícia é que a lidocaína adicionada aos preenchedores é livre desses conservantes, o que torna a ocorrência de uma reação alérgica muito mais improvável neste cenário do que na anestesia convencional.
Superada a questão da alergia, entramos na matemática da toxicidade. Você já parou para pensar em qual seria o limite máximo de seringas que poderiam ser utilizadas numa única sessão sem intoxicar o paciente?
Para responder a isso, precisamos primeiro entender como nosso corpo absorve o anestésico. A literatura geral estabelece dois tetos de segurança para a lidocaína: um limite de 4,5 mg/kg quando usada pura (pois é absorvida rápido) e um limite maior, de 7 mg/kg, quando usada com vasoconstritor (pois a adrenalina faz o anestésico entrar no sangue bem devagar).
Pensando nas possibilidades: Será que o gel de ácido hialurônico, por ser espesso e viscoso, não atuaria como uma “barreira física”, liberando a lidocaína lentamente? Se essa teoria fosse confirmada, o gel imitaria o efeito de retenção de um vasoconstritor, permitindo que usássemos o limite mais alto de segurança (7 mg/kg). Contudo, a ciência ainda está dividida. Enquanto alguns trabalhos sugerem que o gel reduz a velocidade de absorção, outros estudos mostram que o gel de AH não segura o pico de lidocaína no sangue de forma estatisticamente relevante quando comparado à solução líquida pura¹³.
Diante dessa falta de unanimidade, a conduta mais sábia e responsável é sermos conservadores. Vamos assumir o “pior cenário” e utilizar o limite mais baixo (4,5 mg/kg), como se a lidocaína estivesse livre. Vamos às contas:
Primeiro, vamos descobrir quanta lidocaína tem no produto. Uma seringa padrão tem 1 ml de gel com concentração de 0,3%. Isso significa que dentro de cada seringa existem exatos 3 mg de lidocaína.
Agora, vamos pegar o exemplo de um paciente médio de 70 kg:
Se o limite seguro é de 4,5 mg para cada quilo de peso, multiplicamos 70 (peso) por 4,5 (limite). O resultado é 315 mg. Ou seja, esse paciente poderia receber até 315 mg de lidocaína no total sem risco de toxicidade.
Dividindo o limite total (315 mg) pela quantidade que temos em cada seringa (3 mg), a conta final é de 105 seringas.
A conclusão é tranquilizadora. Para atingir o nível tóxico, seria necessário injetar mais de 100 seringas em uma única sessão. Mesmo em um tratamento de Full Face com uma média de 15 seringas, estaríamos consumindo apenas cerca de 14% da dose limite de segurança. Portanto, o risco real aqui seria uma “intoxicação financeira” pelo custo de 105 seringas, e não pela lidocaína.
4. Posso Diluir o Preenchedor com anestésico?
A técnica de “diluir” o preenchedor para aplicação com microcânulas em planos mais superficiais tornou-se uma prática recorrente entre os profissionais clínicos. O objetivo é melhorar a distribuição do produto, deixando-o mais homogêneo para evitar irregularidades, utilizando normalmente soro fisiológico, anestésico ou uma mistura de ambos. Vale ressaltar, contudo, que apesar de comum, esta é uma prática off-label, não indicada formalmente pelos fabricantes.
Diante do que discutimos sobre a complexidade da adição industrial de lidocaína, surge a dúvida: Será que ao misturar soro no consultório causaremos alterações definitivas ao produto? Do ponto de vista físico-químico, a resposta é sim e não: a diluição não altera o preenchedor em definitivo mas altera momentaneamente duas características: a viscosidade e a concentração do gel. Como as ligações cruzadas (crosslinks) do ácido hialurônico (AH) são ligações covalentes fortes, a simples adição de líquido aliada a uma mistura manual suave não possui energia suficiente para quebrar a estrutura molecular do preenchedor³.
Para entender o comportamento clínico, precisamos analisar dois momentos distintos. O primeiro é a Reologia Momentânea (o comportamento na hora da injeção). Ao adicionar soro — por exemplo, na proporção de 1:1, onde se usa 1ml de soro para 1ml de preenchedor —, você reduz a concentração de AH por mililitro pela metade. A consequência imediata é uma queda drástica na viscosidade e no G’ (Módulo Elástico). Isso transforma o gel em um produto que flui com muito mais facilidade pela agulha ou cânula (menor força de extrusão) e que estrutura menos o tecido. Ele fica mais “mole” e espalha-se melhor, o que é a chave para permitir o tratamento de peles finas ou áreas delicadas sem deixar marcas, degraus ou nódulos visíveis.
O segundo momento é o fenômeno de “Reversão” ou Pós-Absorção. O corpo absorve o veículo aquoso (o soro ou anestésico adicionado) rapidamente, num processo que leva de algumas horas a poucos dias. O polímero de AH reticulado, entretanto, não é absorvido. Conforme a água sai, as cadeias de AH voltam a se aproximar, “recompactando-se”. Assim, as propriedades intrínsecas do material — como o G´ do polímero em si — tendem a retornar aos níveis basais, pois a química do produto (seu grau de modificação e reticulação) permaneceu intacta. O resultado final é um implante com a durabilidade e qualidade química do original, porém distribuído anatomicamente em um formato mais distribuído e delgado do que se tivesse sido injetado puro.
MAS CUIDADO!
É necessário um alerta sobre a técnica de manipulação: essa mistura deve ser realizada de maneira delicada. Sugere-se algo entre 5 a 10 passadas lentas de uma seringa para outra — vale ressaltar que não há comprovação científica acerca destes números; trata-se apenas de uma estimativa prática observada clinicamente para obter uma mistura homogênea sem exageros.
Por que tanto cuidado? Movimentos excessivamente indelicados podem danificar o produto permanentemente. A força da sua mão não é capaz de quebrar a química interna do gel (o BDDE continua lá)3, mas destrói a união física do produto. Imagine o preenchedor como vários blocos de gel que precisam estar “abraçados” para ter força. O cisalhamento excessivo solta esse abraço. Na prática, ao misturar com força, você separa esses blocos. O resultado é que o gel deixa de ser uma massa coesa e vira uma suspensão de partículas soltas, que, embora quimicamente intactas, perderam a conexão umas com as outras e sua capacidade de sustentação. A mesma situação aconteceria caso fosse utilizada uma agulha mais fina do que a recomendada pela empresa; a ideia é a mesma.
Conclusão: Com ou Sem Lidocaína?
A escolha é, na verdade, mais simples do que se imagina:
O diferencial central da presença da lidocaína reside no controle da dor, tanto durante a implantação do gel quanto no momento da massagem e acomodação do produto — caso essas etapas façam parte de sua técnica de escolha.
Para os profissionais que não optam ou não podem realizar bloqueios anestésicos por restrições regulatórias de sua profissão, a versão dos preenchedores com lidocaína torna-se uma ferramenta indispensável para o conforto do paciente.
Por outro lado, para quem utiliza bloqueios anestésicos de rotina, a presença do anestésico na seringa pode parecer redundante à primeira vista. No entanto, devemos lembrar que o próprio bloqueio muitas vezes altera o posicionamento dos tecidos e a volumetria da região devido ao volume de líquido depositado. Nesse cenário, o uso do preenchedor que já contém anestésico oferece uma vantagem técnica refinada: permite dispensar o bloqueio prévio, evitando distorções teciduais e garantindo uma visualização mais fiel do resultado imediato.
A decisão final deve sempre ponderar a sensibilidade individual do paciente somada à sua técnica de aplicação. Para alguns pacientes, a quantidade de anestésico presente no gel é suficiente para garantir conforto, especialmente em técnicas de anteroinjeção ou bolus. Já para pacientes com menor tolerância à dor ou em técnicas mais invasivas como retroinjeções extensas, essa quantidade pode ser insuficiente, demandando analgesia complementar. O mais importante é ter em mente que a escolha é puramente baseada no manejo da dor e da técnica, pois no que diz respeito aos efeitos clínicos, durabilidade, efetividade e segurança, as versões com e sem lidocaína são clinicamente equivalentes.
Por hoje é só p-p-p-pessoal!!!
Referências
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