Preenchimento Temporal com Ácido Hialurônico e sua Possível Indução de Efeito Lifting Facial
Este trabalho consiste em uma detalhada revisão técnica sobre o preenchimento da região temporal com ácido hialurônico, destacando seu potencial de induzir um efeito de lifting em áreas distantes da face. A autora explora a anatomia complexa da fossa temporal, incluindo suas camadas, vascularização, ligamentos de retenção e zonas de risco. A monografia analisa como a restauração do volume nesta área estratégica pode fornecer sustentação estrutural para o terço médio e inferior do rosto, melhorando o contorno facial e promovendo um rejuvenescimento global.
A importância da leitura deste conteúdo é fundamental para o profissional que almeja realizar procedimentos avançados com segurança e eficácia. O conhecimento aprofundado da anatomia temporal e das diferentes técnicas de aplicação, como detalhado no trabalho, é essencial para maximizar os resultados de lifting, evitar complicações vasculares graves e entregar um resultado natural e harmonioso. Este estudo serve como um guia indispensável para quem deseja aprimorar sua técnica de preenchimento e obter resultados superiores. Este trabalho foi apresentado por Marcela Laia Khouri como Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) para a obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial pelo Instituto Velasco.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento facial é um processo complexo e multifatorial, caracterizado por alterações estruturais tanto nas camadas superficiais quanto nas profundas, incluindo pele, gordura, ligamentos, músculos e ossos. Entre as diversas regiões faciais afetadas por este processo, a área da têmpora é uma das que mais visivelmente denotam os efeitos do envelhecimento, devido à significativa perda de volume que pode ocorrer com o avanço da idade.¹⁵
A busca por procedimentos estéticos minimamente invasivos tem crescido exponencialmente nos últimos anos. Dentre essas inovações, destaca-se a técnica de preenchimento da região temporal, que não só promove a reestruturação anatômica local, mas também pode induzir um efeito lifting em áreas distantes. Materiais como ácido hialurônico e hidroxiapatita de cálcio são frequentemente empregados, cada um com suas especificidades e indicações. A escolha do produto adequado, como apontado por Freytag et al.⁹ (2019), depende de uma avaliação criteriosa das necessidades e características individuais do paciente.
Segundo Cotofana et al.⁷ (2016), a área da face que se destaca como a mais promissora para desencadear efeitos rejuvenescedores abrangentes é a região temporal. Essa parte específica do rosto exibe sinais característicos do envelhecimento, que se manifestam através da diminuição do volume na região das têmporas, maior evidência da crista óssea temporal, incremento da visibilidade da rede vascular temporal, proeminência da borda da órbita lateral e do segmento superior do arco zigomático. Essas transformações são precursores de uma aparência mais envelhecida do rosto, pois elas contribuem para uma fisionomia que remete a um aspecto esquelético, frequentemente associado ao processo de envelhecimento avançado.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura e atualização sobre técnicas de preenchimento com ácido hialurônico na região da têmpora e sua possível indução de um efeito lifting facial.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram realizadas buscas em bases de dados eletrônicas nacional (SciELO) e internacional (PubMed), utilizando-se as combinações de palavras-chave “temporal” ou “temple”, “filler” e “augmentation” ou “lifting”. Essa metodologia rendeu 27 artigos.
Os critérios de inclusão consistiram em todos os tipos de estudos nos idiomas português e inglês e que abordassem o preenchimento temporal com ácido hialurônico visando a obtenção de efeitos lifting e de volumização da região de interesse.
Foram excluídos artigos publicados que não citassem especificamente a região da têmpora e a injeção de AH, e fontes não indexadas (dissertações e teses). As referências bibliográficas dos artigos identificados também foram utilizadas como fonte de pesquisa.
Após a eliminação de duplicatas e a seleção inicial dos artigos pela leitura de seus resumos, procedeu-se com a análise detalhada dos textos completos dos estudos remanescentes. No total, foram selecionados 18 artigos para inclusão final deste trabalho.
REVISÃO DE LITERATURA
O envelhecimento facial é um processo multifatorial, resultando em uma série de alterações fisiológicas e morfológicas na estrutura óssea e tecidos moles – ligamentos, músculos, fáscias, gordura subcutânea e pele. O início e o ritmo das mudanças observadas relacionadas com a idade em cada estrutura variam entre diferentes indivíduos, gênero e etnia.⁷
É fundamental que todo profissional responsável pela aplicação de preenchimentos detenha um entendimento aprofundado dos tecidos moles e das estruturas ósseas, desde as camadas mais superficiais até as mais profundas. Também é crucial entender as deficiências de volume ósseo, assim como a capacidade de volumização das diferentes substâncias usadas para o preenchimento facial. É importante que o injetor saiba onde estão localizadas as estruturas neurovasculares importantes para evitar lesões.¹⁸
Ao restaurar o volume nas têmporas, a concavidade que se forma com o envelhecimento é substituída pela convexidade típica de um rosto jovem. Esse procedimento não apenas devolve a plenitude à região, mas também proporciona sustentação à área externa dos olhos, promove um levantamento da extremidade lateral das sobrancelhas e suaviza as linhas de expressão que circundam a órbita ocular.¹⁴
Os mesmos autores classificaram o envelhecimento temporal em quatro estágios: no primeiro, a fossa temporal não apresenta alterações de volume e encontra-se linear ou convexa. No estágio 2, podem ser percebidos os primeiros sinais de envelhecimento, com discreta depressão. No terceiro, evidencia-se a concavidade da fossa temporal, alguns vasos tornam-se visíveis e ocorre a queda da sobrancelha. Já no estágio 4, observam-se “esqueletização” e concavidade importante da fossa temporal, tornando ossos, veias e artérias claramente visíveis.
Anatomia da região temporal
O conhecimento detalhado da anatomia da região temporal é determinante nos procedimentos de harmonização orofacial através de técnicas minimamente invasivas, pois os profissionais devem compreender as complexidades subjacentes e realizar procedimentos com precisão, minimizando riscos e maximizando resultados positivos.
As fossas temporais, estruturas bilaterais e superficiais situadas na calota craniana, apresentam suas delimitações específicas: a crista temporal define seu limite superior; a borda anterior é demarcada pela parede lateral da órbita; o limite inferior é constituído pelo arco zigomático; e a borda posterior é delineada pelo início do couro cabeludo, caracterizada por uma pele mais grossa e com maior suprimento sanguíneo.⁷,¹⁸
Nos últimos anos, vários artigos descrevendo a anatomia das têmporas voltada para o uso de preenchedores foram publicados. Dentre eles, destaca-se o trabalho de Cotofana et al.⁸ (2020) que identifica, a partir da superfície e em direção à profundidade, dez níveis de estruturas na fossa temporal:
Pele (camada 1)
Gordura superficial (camada 2) - Permanece constantemente na mesma posição ao longo do processo de envelhecimento. É a camada ideal para procedimentos de elevação e volumização. Não há presença de estruturas neurovasculares importantes nesta área.
Fáscia temporal superficial (camada 3) - Ela é contínua com a gálea aponeurótica (cranialmente), o músculo frontal (antero-cranialmente), o músculo orbicular do olho (anteriormente) e o terço médio da face superficial (SMAS) (inferiormente). É formada por duas camadas que contêm, em seu interior, os ramos anterior e parietal da artéria temporal superficial. Esta artéria penetra na camada a uma distância de um centímetro (1cm) à frente e um centímetro (1cm) acima do ponto mais alto do tragus, e deixa essa fáscia ao cruzar a crista temporal, seguindo de modo superficial sobre o músculo frontal antes de se unir à artéria supraorbitária. No mesmo plano fascial, encontra-se também a artéria zigomático-orbital.
Gordura profunda temporal (camada 4) - Estende-se a partir do tecido conjuntivo presente no couro cabeludo. O septo temporal inferior distingue o compartimento temporal superior do inferior, sendo que este último abriga gordura e os ramos frontais do nervo facial. Dentro deste tecido adiposo, é possível identificar a veia zigomático-temporal média surgindo da fáscia temporal profunda, acompanhada por pequenos ramos do nervo zigomático-temporal.
Fáscia temporal profunda (camada 5) - Este plano fascial é contínuo com o periósteo cranial. Ele se divide em duas camadas, uma superficial e outra profunda, localizadas cerca de 2 a 3 cm acima do arco zigomático, onde se unem firmemente. A camada superficial estende-se sobre o arco zigomático e se conecta à fáscia parotídeo-massetérica. Por outro lado, a camada profunda passa por baixo do arco zigomático, ligando-se à fáscia buco-temporal. Entre essas duas camadas, forma-se um espaço preenchido por um acúmulo de gordura conhecido como coxim de gordura temporal superficial.
Coxim de gordura temporal superficial (camada 6) – Está situado entre as duas lâminas da camada profunda da fáscia temporal, abrigando a veia temporal média. Esta veia adentra este coxim de gordura, onde é conhecida como “veia sentinela”, e prossegue para drenar na veia temporal superficial localizada próxima à orelha.
Lâmina profunda da fáscia temporal profunda (camada 7)
Coxim de gordura temporal profundo (camada 8) - Conhecida também como a extensão temporal da gordura bucal, a bola de Bichat estabelece ligação com a parte média do rosto e, em pessoas mais velhas, pode estender-se até a mandíbula. Na área posterior do processo zigomático do osso frontal, o nervo zigomático-temporal sai de seu forame específico e se une à artéria temporal profunda anterior. Neste ponto, ele fica encapsulado pelo coxim de gordura temporal profundo.
Músculo temporal (camada 9) - Este músculo mastigatório origina-se amplamente dos ossos do crânio até a fossa temporal, a parte inferior da fáscia temporal profunda e a região posterior do zigomático do osso frontal. Ele se prende ao processo coronóide do maxilar inferior e apresenta, em sua superfície anterior, a artéria temporal profunda anterior, enquanto na sua parte central encontra-se a artéria temporal profunda posterior.
Periósteo (camada 10) - Possui uma variedade de vasos sanguíneos que criam uma extensa rede de anastomose composta por artérias de pequeno calibre.
Segundo Sykes et al.¹⁸ (2015), a fossa temporal é delimitada pela linha temporal superior curva (anteriormente e superiormente), pelo processo frontal do osso zigomático (ântero-inferior) e pelo arco zigomático (inferiormente).
De maneira geral, a área temporal se estende do arco zigomático na parte inferior até as estruturas neurovasculares. Os tecidos moles dessa região são compostos por 10 camadas paralelas que apresentam variações em sua estrutura. A delimitação da região temporal ocorre desde a crista temporal na parte superior, passando pela margem orbital lateral na parte anterior, até o limite occipital do músculo temporal, que se encontra de 1 a 3 cm atrás de uma linha vertical traçada a partir do conduto auditivo externo na parte posterior. O limite posterior da têmpora tem uma importância clínica menor, uma vez que é uma área coberta por cabelo. A visibilidade e a relevância estética da região temporal são influenciadas pela extensão da linha capilar, com recuos na linha do cabelo revelando áreas maiores da têmpora que não são cobertas por pelos. Cotofana et al.⁸ (2020)
A irrigação sanguínea da fossa temporal é provida por ramos da artéria carótida externa, distribuídos em três níveis: no nível subcutâneo, acima da fáscia temporoparietal, encontram-se os vasos superficiais, incluindo a artéria e as veias temporais superficiais; os vasos temporais médios situam-se abaixo desta fáscia e acima da camada superficial da fáscia temporal; já os vasos profundos estão localizados sob o músculo temporal e acima da camada profunda da fáscia temporal.³
A veia temporal média (VTM) é um vaso sanguíneo que, apesar de ser menos conhecido, é significativo devido ao seu amplo tamanho e à sua localização, situando-se na fossa temporal superficialmente em relação à camada profunda da fáscia temporal. Ela recebe várias veias tributárias, incluindo a veia sentinela, e se encontra com a veia temporal superficial no nível do arco zigomático ou abaixo deste. A posição e o tamanho da VTM representam um risco de lesão acidental durante procedimentos de preenchimento na região temporal. Uma injeção inadvertida na VTM pode causar complicações como hematomas extensos ou, em casos mais graves, embolia pulmonar não trombótica. A veia temporal média também é descrita na literatura como veia interfascial. Encontra-se sempre localizada no espaço interfascial entre a camada superficial e profunda da fáscia temporal profunda.¹³
Um estudo conduzido por Schenck et al.¹⁵ (2018) foi realizado após a injeção de contraste colorido nos compartimentos de gordura superficiais da face e avaliados com tomografia computadorizada e ressonância magnética. Através de dissecções anatômicas, foi possível confirmar a divisão do tecido adiposo subcutâneo em compartimentos com comportamentos variados. Verificou-se que alguns compartimentos, como o medial da bochecha, o nasolabial superficial e o jowl tendem a aumentar de volume ou projeção ao longo do tempo. Por outro lado, outros compartimentos, incluindo os da bochecha lateral e os compartimentos temporais superficiais, demonstram uma perda de volume e deslocamento para baixo.
A importância clínica dos ligamentos de retenção é enfatizada no contexto do envelhecimento facial. À medida que envelhecemos, as mudanças na posição e na forma dos compartimentos de gordura facial, em parte devido à alteração dos ligamentos de retenção, contribuem para as características visíveis do envelhecimento.
Os ligamentos de retenção facial são estruturas fibrosas robustas e profundas que emanam do periósteo ou da fáscia facial profunda, percorrendo de forma perpendicular pelas camadas da face até sua inserção na derme. Essas estruturas desempenham um papel crucial como pontos de fixação, mantendo e estabilizando a pele e a fáscia superficial (SMAS) em relação à fáscia profunda e ao esqueleto facial, em pontos específicos da anatomia.¹⁶, ¹⁰
Estes mesmos autores, assim como Brandt et al.² (2012), classificaram dois tipos principais de ligamentos de retenção. As faixas fibrosas que têm origem no periósteo e se fixam na derme são denominadas ligamentos de retenção osteocutâneos ou ligamentos “verdadeiros”. Entre estes, estão incluídos o ligamento orbital, temporal, zigomático (também conhecido como ligamento de McGregor), maxilar, mandibular e mentual. Já os ligamentos fasciocutâneos ou ligamentos “falsos” são aqueles que se conectam entre as fáscias superficiais e profundas, incluindo os ligamentos cutâneos massetéricos, parotídeo-cutâneo e aurículo-platismal.
Segundo Cotofana et al.⁶ (2019), todos os principais ligamentos de retenção facial, sejam eles considerados verdadeiros ou falsos, podem ser alinhados em uma única trajetória situada lateralmente à borda orbital externa e se estendendo até a crista da mandíbula. Nessa organização, de cima para baixo, encontram-se as aderências ligamentares temporais, os ligamentos orbitais laterais, o espessamento ligamentar, o ligamento zigomático e, por fim, o ligamento mandibular.
Septo temporal superior: Aderido ao periósteo do osso frontal, a medial da linha de inserção temporal superior, que se encontra com a gálea aponeurótica na crista temporal superior. Sua principal função é fornecer suporte para a camada de gordura superficial, ajudando a manter o volume e o contorno lateral da face.
Septo temporal inferior: localizado através de um traçado a partir de um ponto que se inicia a dois centímetros distante do tragus, estendendo-se em uma linha imaginária que vai do hélix da orelha até a extremidade da sobrancelha. Este compartimento contém estruturas importantes, como os ramos frontais do nervo facial (motor), os ramos zigomáticotemporais (sensoriais) e a parte temporal da veia sentinela. Ele contribui para a definição do contorno lateral da face e é fundamental para manter a posição e o volume do tecido adiposo na região temporal.
Ligamento orbital: estrutura fibrosa que se estende lateralmente e se insere na borda supraorbitária a partir da porção distal do septo temporal. Ele ajuda a manter o posicionamento adequado dos tecidos, contribuindo para a estética do contorno lateral do olho e da face.
Septo cutâneo parotídeo: está localizado na região lateral da face, estendendo-se da borda anterior da glândula parótida até a derme. Ele desce quase que verticalmente a partir do final caudal do septo temporal inferior em direção à mandíbula. Sua principal função está relacionada à sustentação da pele da face, prevenindo a ptose da pele e do tecido adiposo da face sobre a glândula parótida. Além disso, atua como um ponto de ancoragem para a pele, o que é crucial durante procedimentos de lifting facial e outros tratamentos estéticos, ajudando a manter a integridade e o contorno facial.
Ligamento platisma auricular: origina-se na fáscia parotídea e fixa-se na margem posterior do platisma até a pele pré-auricular na região ântero-inferior. Fornece suporte estrutural para a pele e os tecidos moles da face lateral, facilitando a distribuição uniforme da tensão muscular e ajudando a definir o contorno da mandíbula e do pescoço.
Septo mandibular: Segue a linha da mandíbula desde a região medial profunda do masseter até o ligamento mandibular. Ele age como uma barreira anatômica que separa a gordura subcutânea, localizada logo abaixo da pele, da gordura pré-platisma, que é encontrada mais profundamente, perto dos músculos e osso da mandíbula. Sua principal função é contribuir para a definição da linha da mandíbula, mantendo a gordura facial em compartimentos anatômicos específicos.
Ligamento mandibular: é um ligamento “verdadeiro” que tem sua origem no terço anterior da mandíbula e se fixa diretamente na derme. Suas fibras penetram na porção inferior do músculo depressor do ângulo da boca.
Ligamento de retenção orbicular: ligamento osteocutâneo que se origina do periósteo da borda orbital e atravessa o músculo orbicular do olho, inserindo-se na pele da junção pálpebra-bochecha. Ele é importante para a manutenção da posição anatômica das estruturas periorbitais e para a estética facial, pois contribui para a definição do contorno da região dos olhos.
Ligamento Zigomático Cutâneo: ligamento “verdadeiro” que se origina no osso zigomático, especificamente na sua porção lateral e inferior. Ele se estende verticalmente para baixo, inserindo-se na derme da pele sobrejacente até a junção do arco e corpo do zigoma. Para determinar sua posição, traça-se uma linha do canto externo dos olhos em direção ao ângulo da mandíbula.
Ligamento massetérico: origina-se na região do ângulo da mandíbula e se insere no arco zigomático, cobrindo o músculo masseter externamente. Ele delimita a parte móvel da parte fixa da face. Possui um formato de L invertido na região lateral da bochecha, onde o segmento horizontal se estende na direção medial, atravessando a origem dos músculos responsáveis pela expressão facial, e o segmento vertical é constituído pelos ligamentos massetéricos.
Ligamento Buco Maxilar: situa-se no final do sulco nasojugal, demarcando a divisão entre o espaço bucal e o mastigatório.
Septo Transverso da Face: segue paralelamente ao músculo zigomático maior e conecta-se ao ligamento buco maxilar, desempenhando um papel crucial como suporte para o compartimento de gordura medial.
Septo Central da Bochecha: contribui para a formação do sulco nasogeniano.
Alghoul e Codner¹ (2013) destacaram a importância dos ligamentos verdadeiros na manutenção da estrutura facial e como sua frouxidão pode contribuir para as características observadas no envelhecimento facial. A compreensão dessas estruturas é crucial para o desenvolvimento de técnicas de rejuvenescimento facial mais eficazes.
4.2. Técnicas de Preenchimento Temporal
Juhász e Marmur¹² (2015) descreveram as mudanças que ocorrem no envelhecimento, como adelgaçamento da epiderme, perda de elasticidade da pele, atrofia muscular e alterações ósseas e gordurosas subcutâneas, que resultam em perda de volume facial, especialmente na fossa temporal.
Segundo autores, existem muitas técnicas que podem ser usadas para preenchimento com ácido hialurônico na fossa, incluindo um padrão de injeções em leque, injeção de preenchimento altamente diluído e o método que descreveram usando uma abordagem de três injeções. Esta técnica envolve a diluição de uma seringa comercial de ácido hialurônico com 0,2 – 0,4 ml de solução salina normal ou lidocaína com epinefrina. A injeção é realizada no plano supraperiosteal em três locais específicos da região temporal para distribuir o preenchedor de maneira uniforme.
Coimbra e Stefanello⁵ (2016) apresentaram uma técnica inovadora de lifting facial não cirúrgico, que utiliza preenchedores de ácido hialurônico na região supra-auricular para promover um rejuvenescimento facial.
A técnica descrita utiliza-se de cânula de calibre 24G ou 25G através do orifício previamente feito e a conduziu sob a pele até chegar à área supra-auricular. Neste local, administrou-se um bólus de ácido hialurônico, na dosagem de 0,1 a 0,2 ml, que também contém lidocaína para efeito de preenchimento volumétrico e anestésico no tecido subcutâneo. Após a injeção, aplicou-se pressão manual sobre o bólus para promover a dispersão do preenchedor e maximizar o efeito anestésico na área. Posteriormente, procedeu-se com a injeção de mais produto, empregando uma técnica em forma de leque, que consiste em movimentos suaves e controlados de ida e volta, abrangendo toda a extensão da região supra-auricular, sendo o limite ântero-superior a área de implantação do cabelo e o trago, o limite inferior.
A abordagem proposta neste estudo se distingue das metodologias previamente exploradas, pois dá início ao processo de volumização facial no terço médio, especificamente na região supra-auricular, que fica oculta sob os cabelos. Esta zona é praticamente imperceptível e, quando abordada com a metodologia adequada, revela-se segura e quase sem dor, especialmente ao se empregar ácido hialurônico que contém lidocaína em sua composição.
Os autores observaram um efeito lifting imediato de toda a face, com diminuição da ptose das gorduras malar e nasolabial sobre o sulco nasogeniano, aumento da tensão cutânea na pálpebra inferior devido à tração lateral, elevação das comissuras labiais, além da melhora do contorno mandibular.
Na revisão de literatura conduzida por Kapoor et al.¹³ (2020), é sugerido que a área mais segura para realizar injeções é a parte superomedial da fossa temporal, utilizando a técnica supraperiosteal para evitar a veia temporal média (MTV) e suas ramificações. Recomenda-se uma única injeção, posicionada aproximadamente 1 centímetro acima e lateralmente ao ‘Ponto K’, que é definido como o ponto onde a borda orbital lateral encontra o início da crista temporal, para a aplicação de preenchimento supraperiosteal na área temporal.
Suwanchinda et al.¹⁷ (2018) publicaram um estudo sobre a eficácia de uma técnica de levantamento minimamente invasiva do supraSMAS temporal posterior através do preenchimento com ácido hialurônico. A pesquisa foi realizada com o objetivo de entender como diferentes quantidades de produto injetado e a presença de flacidez da pele podem influenciar o deslocamento da pele e o efeito lifting na área temporal.
Os pesquisadores utilizaram ferramentas analíticas baseadas em imagens atualizadas para medir vetores de deslocamento da pele, proporcionando uma avaliação objetiva dos resultados do procedimento de injeção.
O estudo identificou que a injeção de 1 mL no plano subdérmico temporal esquerdo em um doador masculino sem flacidez de pele resultou em uma grande magnitude positiva dos vetores de deslocamento da pele apontando para a têmpora. Em contraste, a injeção de 4 mL no plano subdérmico temporal direito em outro doador masculino mostrou uma magnitude reduzida dos vetores de deslocamento e um grande aumento de volume na área temporal.
Os autores concluíram que a direção dos vetores de deslocamento da pele mostra conclusivamente que o preenchimento com AH na têmpora pode resultar em uma melhoria da “linha marionete”, bem como da deformidade da papada, se a técnica e a quantidade injetada forem respeitadas.
Casabona et al.⁴ (2019) abordaram em seu artigo a diferença entre lifting e volumização, respeitando a linha dos ligamentos faciais para o tratamento estético facial minimamente invasivo. Foram realizados seis pontos de injeção supraperiosteal em cada lado do rosto, sendo que três (de seis) pontos de cada lado foram localizados mediais à linha dos ligamentos: SOOF medial, compartimento de gordura medial profunda da bochecha, sulco palpebromalar e calha lacrimal; e três (de seis) pontos de injeção estavam localizados lateralmente à linha dos ligamentos: SOOF lateral, porção média do arco zigomático e o compartimento de gordura lateral profunda da bochecha.
O estudo sugere que injetar primeiro nos pontos laterais pode minimizar a quantidade de produto necessário para obter o resultado estético desejado em comparação com a abordagem que começa pelos pontos mediais à linha dos ligamentos faciais.
Hernadez et al.¹¹ (2021) analisou retrospectivamente os dados de nove pacientes tratados com um protocolo de injeção padrão que teve como alvo o terço médio da face, seguindo a técnica de levantamento temporal. Esses pontos de injeção adicionais visavam o arco zigomático, a área infraorbital lateral e a fossa piriforme. Eles devem atingir o plano supraperiosteal usando agulha e utilizar um produto de médio ou alto G-prime.
Todos os pacientes foram tratados bilateralmente seguindo um protocolo de aplicação que é composto por quatro injeções na têmpora e face média. O tratamento se inicia com a aplicação de ácido hialurônico, através de uma cânula, no plano subdérmico (camada 2) da região posterior da têmpora. Seguido por três injeções em bólus realizadas com agulha ao longo do arco zigomático. Este protocolo foi realizado com base em publicações anteriores de Casabona et al.⁴ (2019), os quais demonstraram que o tratamento da região posterior à linha dos ligamentos tem a capacidade de pré-condicionar a face média e resultar em menor uso de volume se os pontos de injeção posteriores são administrados antes dos pontos mediais. Isto é apoiado pela anatomia subjacente e o comportamento biomecânico do arranjo em camadas faciais. A injeção em bolus realizada com agulha no espaço piriforme profundo teve como objetivo atingir a região superior do sulco nasolabial e, adicionalmente, ajudar a reposicionar as bochechas mediais e reduzir a profundidade do sulco nasolabial.
Cotofana et al.⁸ (2020) descreveram seis técnicas diferentes de injeção temporal, cada uma com seu resultado estético individual e efeitos de lifting em áreas específicas da face, como a região média e inferior. O artigo destaca que a compreensão desses conceitos e a combinação de técnicas pode fornecer melhores resultados clínicos em casos selecionados.
Segundo os pesquisadores, enquanto os procedimentos de preenchimento temporal anterior resultam em apenas volumização da região tratada, a injeção em têmpora posterior oferece predominantemente um efeito lifting à face média e inferior.
Técnica subdérmica para volumização: descrita por Cotofana et al.⁸ (2019), o preenchimento da têmpora anterior é direcionado à camada gordurosa superficial, também conhecida como camada subdérmica (camada 2), sendo particularmente indicado para casos de leve perda de volume nesta região. A técnica de injeção é a de leque retrógrado com a quantidade ideal de material injetado sendo inferior a 0,7 mL com baixo G-prime. Segundo autores, para garantir a correta aplicação subdérmica e evitar complicações, recomenda-se inclinar a cânula contra a parte inferior da pele, permitindo uma clara visualização de sua posição devido aos contornos nítidos da cânula.
Técnica interfascial para volumização: envolve a injeção do produto entre as fáscias do músculo temporal superficial e profundo, especificamente na camada 4 da têmpora anterior. Os autores indicam para tratar a perda de volume nesta região, especialmente quando há uma maior visibilidade da crista temporal, permitindo também uma elevação da cauda da sobrancelha. O um ponto de acesso cutâneo situa-se na testa (1 cm inferior à linha do cabelo e 1 cm medial à crista temporal) ou no couro cabeludo, com a utilização de uma cânula de 22 G 50 mm, distribuindo o produto através de uma técnica retrógrada em leque com a orientação de que menos de 1,0 ml de produto é suficiente para produzir resultados efetivos. Entretanto, a técnica carrega o risco de lesar a veia sentinela (veia temporal média), potencialmente resultando em um grande hematoma, e a compressão imediata é recomendada em caso de lesão. Os ramos frontais do nervo facial, localizados neste plano, representam outro potencial risco, embora não haja relatos de lesão durante o procedimento.
Técnica supraperiosteal para volumização (técnica one up e one over): relatada por Sykes et al.¹⁸ (2015) e Kapoor et al.¹³ (2020), esta técnica consiste na injeção do ácido hialurônico no plano supraperiosteal da têmpora anterior (camada 9), que envolve a deposição intramuscular do produto. Ela é indicada para pacientes com perda de volume moderada a grave nesta área, potencializando a visibilidade da crista temporal e permitindo a elevação da cauda da sobrancelha. Este método requer a identificação precisa de pontos de referência anatômicos na face e o uso de uma agulha 27 G para inserção supraperiosteal e injeção de no máximo 1 mL do produto de alto G-prime. Segundo pesquisadores, os pacientes devem ser alertados sobre possíveis desconfortos, como dor de cabeça e durante a mastigação, devido à penetração da fáscia temporal profunda. Há riscos associados à proximidade da artéria temporal profunda anterior e vasos periosteais menores, sendo a compressão pós-injeção e a escolha cuidadosa do ponto de acesso cutâneo medidas essenciais para minimizar complicações. Eles desaconselham o uso de produtos de baixo G-prime para evitar a migração do produto, especialmente para áreas críticas como a órbita ocular, com riscos aumentados ao se utilizar volumes superiores a 1 mL.
Técnica supraperiosteal alta para volumização (face completa de 3 pontos): é baseada em um conceito previamente divulgado por Freytag et al.⁹ (2019), que propõem uma abordagem abrangente da face com apenas três pontos de acesso dérmico, otimizando o tratamento da têmpora anterior e do esvaziamento lateral frontal. Destinada a pacientes com perda de volume moderada a grave na têmpora anterior, a técnica utiliza um ponto de acesso cutâneo situado 1 cm abaixo da crista temporal e 1 cm atrás da órbita óssea lateral. A injeção é feita com agulha 27 G no plano supraperiosteal, com uma dose recomendada de menos de 1 mL de um produto de alto G-prime. A constante manutenção do contato ósseo facilita a aplicação, especialmente devido à menor profundidade da fossa temporal em comparação com outras técnicas. A expectativa é que o produto se espalhe de forma retrógrada, acumulando-se na parte inferior da fáscia temporal profunda e resultando em um efeito tensionador semelhante ao de um cobertor, com o maior impacto nas áreas mais deprimidas. A mesma inserção cutânea também serve para tratar a fronte lateral, empregando uma técnica de injeção retrógrada e em leque. Considerando o comprimento individual da fossa temporal de cada paciente é crucial para a segurança deste procedimento, que é considerado seguro devido ao menor diâmetro das artérias temporais profundas anteriores, reduzindo o risco de injeção intra-arterial.
Técnica de levantamento supra-auricular (Levantamento Tridimensional Dinâmico): é utilizada principalmente para efeitos de lifting, já que o produto é injetado na camada subdérmica (Camada 2) da têmpora posterior. Os principais efeitos podem ser esperados no terço médio da face, incluindo a área ao redor dos olhos e a região malar, embora também observaram um lifting na parte inferior do rosto. O acesso cutâneo é feito no terço anterior do arco zigomático utilizando uma cânula 22 G de 50 mm, inserida na camada adiposa superficial com o bisel voltado para cima, progredindo em direção supra-auricular. Pequenos bólus de produto, com alto G-prime e volumes de 0,1 a 0,2 mL, são distribuídos de forma uniforme ao redor da área superior e anterior auricular, com a possibilidade de um bólus maior ser injetado anterior ao tragus para corrigir depressões locais. Segundo autores, a quantidade total de produto para resultados satisfatórios pode chegar a 1,2 mL e a dor pós-injeção pode ser um efeito colateral, decorrente da compressão mecânica do nervo aurículo-temporal, situado na Camada 3 e estendendo-se na direção cranial atrás do ramo parietal da artéria temporal superficial.⁵
Técnica de levantamento temporal (lifting supra-SMAS temporal posterior minimamente invasivo): é indicada exclusivamente para efeitos de lifting. A aplicação é no plano subdérmico (camada 2) da região posterior da têmpora, uma área geralmente coberta pelos cabelos, onde a perda de volume não é aparente, mas que oferece benefícios significativos para a flacidez facial leve a moderada do terço médio e inferior da face. A técnica destina-se a melhorar a aparência do maxilar, das papadas, do sulco labiomentual e, em alguns casos, do sulco nasolabial. O ponto de acesso cutâneo é localizado 1 cm anterior ao ápice do tragus, utiliza-se uma cânula 22 G no plano subdérmico e um bólus de 1 mL de produto de alto G-prime é aplicado lentamente.¹⁷
DISCUSSÃO
É importante um conhecimento aprofundado sobre a anatomia facial e o processo de envelhecimento. O envelhecimento facial é um fenômeno complexo que envolve alterações em múltiplas camadas da pele, perda de volume de tecido adiposo, reabsorção óssea e a diminuição da elasticidade dos ligamentos e do SMAS (sistema musculoaponeurótico superficial). Compreender essas mudanças é crucial para a seleção adequada de técnicas e materiais de preenchimento, a fim de alcançar resultados naturais e duradouros. As técnicas descritas por Cotofana et al.⁸ (2020), Sykes et al.¹⁸ (2015), Kapoor et al.¹³ (2020), entre outros, destacam a diversidade e a especificidade das abordagens para o preenchimento da região da têmpora, cada uma visando resultados estéticos particulares e efeitos de lifting em áreas específicas da face.
Schenck et al.¹⁵ (2018) utilizaram tomografia computadorizada para entender como o preenchimento na fáscia temporal superficial pode influenciar o terço médio e inferior da face. Esse e outros estudos fornecem uma base científica para a hipótese de que o preenchimento das têmporas pode efetivamente proporcionar um lifting indireto de áreas inferiores do rosto.
Breithaupt et al.³ (2015) também relataram que, ao realizar a revolumização adequada da têmpora, é possível recriar uma convexidade que remete à naturalidade nessa área, além de proporcionar um efeito de elevação do rosto e sobrancelha, o que confere o suporte necessário para procedimentos adicionais no terço médio e inferior da face. É essencial evitar a correção exagerada dessa região para manter a harmonia estética.
Em seu artigo, Suwanchinda et al.¹⁷ (2018) relataram que a quantidade de produto injetado e a presença de flacidez da pele são fatores determinantes no deslocamento da pele e no efeito lifting. A técnica de injeção também foi considerada importante, pois a aplicação excessiva de produto pode exceder a estabilidade dos septos fibrosos e ser afetada pela gravidade, deslocando o material injetado.
Casabona et al.⁴ (2019) sugerem que o preenchimento com AH seja realizado inicialmente nas áreas laterais aos ligamentos e, em seguida, em pontos medialmente localizados, para uma maior eficiência do procedimento. Essa abordagem não apenas otimiza o volume local, mas também pode diminuir a quantidade necessária de preenchimento para alcançar resultados estéticos desejados nas regiões faciais situadas mais ao centro, ou seja, medialmente à linha dos ligamentos. Uma limitação deste estudo é seu pequeno número de participantes, totalizando 12, com as avaliações sendo realizadas exclusivamente pelo médico responsável, sem uma validação objetiva por parte do paciente ou de um avaliador imparcial. Embora a percepção estética de um tratamento seja mais acuradamente julgada pelo indivíduo, ao identificar as lacunas associadas ao envelhecimento e ao aplicar o tratamento adequado, essa metodologia pode representar um ponto positivo.
É importante a necessidade de uma avaliação clínica detalhada e uma compreensão das expectativas do paciente. O sucesso do procedimento depende não apenas da técnica e do material utilizado, mas também do julgamento clínico do profissional e da seleção criteriosa dos pacientes. Pacientes com um grau de flacidez baixo e um contorno mandibular relativamente bom são candidatos ideais para o procedimento, enquanto aqueles com alto grau de ptose facial podem não se beneficiar tanto do efeito lifting induzido pelo preenchimento da região temporal.
CONCLUSÃO
As técnicas de preenchimento com ácido hialurônico na região temporal, além de seguras e eficazes, também se destacam por sua capacidade de reestruturar anatomicamente a região e induzir efeitos lifting tanto localmente quanto em regiões distantes, como o terço médio e inferior. A compreensão aprofundada da anatomia e do processo de envelhecimento facial, associados à seleção criteriosa dos pacientes, são fundamentais para o sucesso do tratamento e para a satisfação do paciente com o rejuvenescimento facial obtido.
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