Recomendações para o uso de hidroxiapatita de cálcio hiperdiluída
O objetivo deste estudo foi desenvolver uma recomendação de consenso para o uso seguro e eficaz de CaHA hiperdiluído para bioestimulação facial e corporal.
Após a expansão bem-sucedida de procedimentos de rejuvenescimento não invasivos para o rosto, a demanda por opções de rejuvenescimento não cirúrgico para áreas não faciais também está crescendo. Radiesse (Merz North America, Raleigh, N.C.) é um biocompatível, biodegradável e reabsorvível.
Preenchimento bioestimulador contendo microesferas de hidroxiapatita de cálcio (CaHA) que podem estimular a produção endógena de colágeno. É um produto único que fornece reposição de volume e bioestimulação de colágeno como mecanismo principal de ação. [1] O aumento inicial é proporcionado pela presença do gel carreador de carboximetilcelulose com o próprio implante, mas após aproximadamente 9-12 meses, as partículas de CaHA são degradadas em cálcio e fosfato e são eliminados através do sistema renal. [2-6] Um preenchimento CaHA altamente viscoelástico usado não diluído ou ligeiramente diluído fornece correção imediata que é seguida gradualmente pela formação de novo tecido por meio de neocolagênese, produção de elastina, angiogênese e proliferação de células dérmicas e é bem adequado para colocação supraperiosteal e subdérmica. [6,7] O resultado é uma melhoria estética duradoura por ≥18 meses com pele firme e elástica e aumento da espessura da pele. [6,7]
Quando usado na forma hiperdiluída (ou seja, 1,5 mL de produto mais ≥1,5 mL de diluente), Radiesse tem um efeito volumizador imediato mínimo ou ausente devido à dispersão do gel de carboximetilcelulose, gerando apenas remodelamento do tecido de longo prazo pelas microesferas de CaHA e permitindo sua injeção mais superficialmente para o rejuvenescimento dérmico e o tratamento de áreas maiores. [3,7,8]
Este artigo apresenta recomendações de consenso para a aplicação hiperdiluída de CaHA (Radiesse) em áreas faciais e não faciais.
MÉTODOS
Uma equipe de 10 especialistas nas áreas de dermatologia e cirurgia plástica com vasta experiência com preenchimentos dérmicos para rejuvenescimento facial e corporal se reuniu em novembro de 2017 para um encontro de um dia em São Paulo, Brasil. Um questionário distribuído antes da reunião e respondido pelos especialistas serviu de base para o conhecimento sobre o manejo médico deste produto e posterior discussão. A reunião seguiu uma abordagem de consenso estruturada conduzida por um moderador experiente.
“Consenso forte” foi definido como concordância ≥90%, enquanto “consenso” foi definido como aprovação variando de 70% a 89% de todos os participantes.
Sugestões e recomendações focadas em fornecer instruções para o uso de CaHA hiperdiluído para o rosto, pescoço, decote, nádegas, coxas, braço, abdômen, joelho e cotovelo com técnicas de injeção detalhadas, fornecendo informações sobre pontos de inserção, dosagens e volumes para ambos injeções de agulha e cânula e o número de sessões de tratamento necessárias e os intervalos entre elas.
CaHA como um agente bioestimulante
Desde 2004, evidências indicam que o efeito duradouro do CaHA é secundário a um processo inflamatório controlado que gera uma reação predominantemente fibroblástica com substituição do gel aquoso por um denso depósito de colágeno. [9] Berlin et al. [4] observou que o principal tipo de depósito é o colágeno tipo 1, que está associado a propriedades mecânicas aprimoradas da pele, em vez do colágeno tipo 3, que pode estar associado a processos fibróticos. Observou-se também que o CaHA produziu mais colágeno e elastina tipo 1 e resultou em maior proliferação de fibroblastos em comparação com o ácido hialurônico. [10] Couderot et al. [11] notou que, além da proliferação de fibroblastos, o CaHA também melhorou a função contrátil. Outro estudo [12] usando CaHA em uma diluição de 1: 1 relatou um pico para a produção de colágeno tipo 1 em amostras tratadas com o produto hiperdiluído sozinho ou em combinação com ultrassom microfocalizado com visualização (MFU-V). Yutskovskaya e Kogan [7] observaram por meio de análise imunohistoquímica que mesmo quando usado em grandes diluições (1: 2 a 1: 6), Radiesse foi eficaz em aumentar a produção de colágeno tipo 1 e elastina 7 meses após a injeção e descobriram que melhorou a flacidez do pescoço e decote após 2 sessões com intervalo de 4 meses. Pavicic [13] observou aumento do tecido mole no exame de ressonância magnética 2,5 anos após a injeção, mesmo após a absorção completa das partículas de CaHA. Clinicamente, Silvers et al. [6] demonstrou aumento da espessura da pele em 50% após 3 meses da aplicação, o que foi mantido em 91% dos indivíduos durante o período de avaliação de 18 meses. Wasylkowski [14] relatou melhora da flacidez e da espessura dérmica da região abdominal, braços e coxas com tratamento logo 5 semanas após o procedimento. Além disso, em 2015, Amselem [15] observou melhora da flacidez do braço após 2 sessões de tratamento separadas por 1 mês. Para concluir, em 2016, 2 reuniões de consenso sobre combinações de procedimentos para rosto e corpo sugeriram o uso de CaHA hiperdiluído para rejuvenescimento dérmico em grandes áreas. [3,8]
Anestesia e Diluições
O manejo da dor é uma questão importante a ser considerada durante os procedimentos estéticos. Em 2009, a Food and Drug Administration aprovou um protocolo para misturar CaHA com lidocaína a uma concentração de 0,3% para melhorar o conforto do paciente durante a injeção. [16] Muitos especialistas desenvolveram técnicas para usar diluições mais altas de CaHA, explorando seus efeitos estimuladores de colágeno para reduzir flacidez da pele, mas sem efeito volumizador. [7] As diluições podem ser tituladas dependendo da espessura da pele do paciente e do grau de flacidez do tecido para garantir a colocação do produto suave. [7] Além da diluição com lidocaína, alguns especialistas usam anestésicos tópicos antes do procedimento.
Agulha ou cânula
As agulhas têm a vantagem de extrema precisão de movimento. Por outro lado, as cânulas causam menos trauma e permitem o tratamento de áreas maiores na profundidade de injeção selecionada. Van Loghem et al. [17] comparou a diferença de precisão entre o uso de agulha e cânula para a colocação de preenchimento supraperiosteal em um estudo em cadáver. O uso da cânula resultou no confinamento do produto às camadas anatômicas profundas, enquanto a técnica da agulha afiada resultou na colocação do material em vários níveis anatômicos, do periósteo às camadas mais superficiais da pele. Em outro estudo, [18] 10 testas cefálicas recém-congeladas foram injetadas com material radiopaco usando agulhas e cânulas, seguido por um estudo de imagem com fluoroscopia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Em 60% das injeções com agulha, o material implantado mudou de plano. Portanto, ambos os estudos concluíram que o uso de cânulas resultou em um posicionamento mais preciso do material injetado em comparação com as agulhas. Os autores do consenso consideraram a possibilidade do uso de cânula romba ou agulha cortante, tendo em vista que com o uso de agulhas há maior risco de colocação superficial do produto; portanto, este procedimento deve ser executado com muito cuidado.
Declarações gerais de consenso sobre os objetivos do tratamento com CaHA
De acordo com os membros do consenso, foram estabelecidas as seguintes diretrizes gerais para o tratamento com CaHA hiperdiluído. Essas afirmações alcançaram forte consenso (concordância de ≥90%) entre os membros do grupo de especialistas (Tabela 1).
Face
Preenchimentos de tecido mole oferecem uma opção versátil e não cirúrgica para aumento e contorno facial com uma infinidade de aplicações estéticas potenciais. [19] A perda de volume e o deslocamento das almofadas de gordura facial associadas à frouxidão ligamentar causam queda da pele sobre um esqueleto ósseo em mudança. [20] O envelhecimento da pele está relacionado a atividade aumentada de enzimas endógenas, entre outros fatores, que promovem a quebra das fibras de colágeno e elastina. [21,22] As propriedades de Radiesse fornecem versatilidade e adequação substanciais para a maioria dos aspectos de rejuvenescimento facial, restauração de volume, contorno e endurecimento da pele. Na experiência dos autores, Radiesse diluído 1: 1 pode melhorar cicatrizes de acne com ganho mínimo de volume, [23] e o uso hiperdiluído permite que o profissional de saúde ofereça aos pacientes um tratamento mais global do que enchimento / volumização local, pois o produto pode ser mais fácil espalhe na pele, proporcionando um aperto geral da pele com ganhos de volume progressivos, naturais e discretos (Fig. 1).
Fig. 1 - Face antes e 8 semanas após as injeções de 1,5 mL de CaHA (Radiesse) diluído 1: 1 com 1,5 mL de lidocaína (total de 3 seringas divididas em 2 sessões com intervalo de 4 semanas). Observe a melhora da flacidez da pele e o ganho discreto de volume. Cortesia de Vinicius Figueredo, MD.
Prática atual e declarações de consenso para tratamento facial
De acordo com especialistas, foram estabelecidas as seguintes diretrizes para o tratamento facial com CaHA. O produto pode ser aplicado via retroinjeção usando cânulas e técnicas de leque ou “asteriscos” com 2–4 pontos de entrada em cada hemiface. Com agulhas, a técnica de threading linear curto é preferida (Fig. 2, Tabela 1). Para o tratamento facial, indica-se diluição de 1: 1 (1,5 mL de diluente) e geralmente 1 seringa por sessão (Tabela 1).
Fig. 2 - Técnicas para bioestimulação CaHA da face.
Pescoço e decote
Os procedimentos de rejuvenescimento do pescoço e decote aumentaram substancialmente nos últimos anos. Embora o uso de CaHA para o tratamento do pescoço e decote seja off-label, sua capacidade de induzir a remodelação da matriz extracelular após a injeção subdérmica pode ter um impacto significativo na redução de rugas finas, melhorando a qualidade da pele e promovendo o endurecimento local da pele. [8,24] Em um estudo, [24] os autores descreveram uma técnica para tratar linhas horizontais do pescoço por meio da injeção de CaHA hiperdiluído. Outro estudo [7] avaliou os efeitos estimulantes do CaHA diluído em indivíduos com flacidez da pele no pescoço e decote. Vinte indivíduos receberam injeções subdérmicas de CaHA com diferentes diluições de solução salina preservada no início e após 4 meses de acordo com a espessura da pele: 1: 2 (pele normal), 1: 4 (pele fina) e 1: 6 (pele atrófica). Mudanças nas propriedades mecânicas da pele foram medidas por ultra-som e cutometria. Os dados imunohistoquímicos mostraram aumento da produção de colágeno e elastina correlacionados com melhora da elasticidade e maleabilidade da pele, conforme avaliado por cutometria, e ultrassonografia revelou aumento da espessura dérmica. A satisfação do sujeito e do investigador foi alta e o procedimento foi bem tolerado.
Prática atual e declarações de consenso para o tratamento do pescoço
De acordo com os especialistas, foram estabelecidas as seguintes diretrizes para o tratamento do pescoço com CaHA. A aplicação do produto pode ser realizada por cânula via retroinjeção com 3–5 pontos de entrada (Fig. 3, Tabela 1). A técnica de threading linear curto com agulha é uma opção técnica alternativa. Para o tratamento do pescoço, uma diluição de 1: 2 a 1: 4 (3-6 mL de diluente) é geralmente indicada de acordo com a espessura da pele do paciente. Normalmente, é indicada 1 seringa por sessão (Tabela 1).
Fig. 3 - Técnicas para bioestimulação CaHA do pescoço.
Prática Atual e Declarações de Consenso para Tratamento Décolletage
Foram estabelecidas as seguintes diretrizes para o tratamento do decote com CaHA. Pode ser realizada pela técnica de threading linear curto com agulha ou por meio de retroinjeções com cânula (Tabela 1). Geralmente, uma diluição de 1: 2 a 1: 4 (3-6 mL de diluente) é indicada de acordo com a espessura da pele do paciente. Normalmente, é indicada 0,5–1 seringa por sessão (Tabela 1).
Nádegas e coxas
As nádegas e as coxas desempenham um papel importante na manutenção ou melhoria do contorno corporal. Os indivíduos apresentam uma ampla gama de queixas: lipo-hipertrofia ou lipo-hipotrofia generalizada, flacidez glútea e irregularidades da superfície da pele induzidas pela celulite, entre outras queixas. [8,25-27] O aumento da força e elasticidade da derme e da fáscia superficial é um objetivo importante no tratamento da flacidez da pele e covinhas da celulite. As injeções de CaHA demonstraram inequivocamente propriedades estimuladoras de colágeno e melhorias na flacidez da pele em diferentes aplicações estéticas. [12] Quando usadas com MFU (Ultrassom Microfocado), os efeitos bioestimuladores de ambos os tratamentos podem ser sinérgicos. Um estudo[12] avaliou os efeitos do MFU-V (Ultrassom Microfocado com Visualização) em combinação com Radiesse diluído na aparência da celulite. Vinte mulheres com celulite e flacidez da pele nas coxas e nádegas foram avaliadas retrospectivamente. O MFU-V foi aplicado e imediatamente seguido pela injeção subdérmica de CaHA (1,5 mL / nádega ou coxa). Dois avaliadores independentes relataram melhorias estatisticamente significativas 90 dias após o tratamento para cada item da escala de gravidade da celulite (P <0,001). Este tratamento combinado foi considerado eficaz para melhorar a aparência da celulite e flacidez da pele. Na experiência dos autores, o uso de Radiesse sozinho (1,5 mL diluído com 6 mL de diluente) também pode melhorar o firmamento da pele e o aparecimento de covinhas de celulite.
Prática atual e declarações de consenso sobre o tratamento das nádegas
As seguintes diretrizes para o tratamento de nádegas com CaHA foram estabelecidas. Para flacidez da pele das nádegas, o produto pode ser aplicado com cânula na técnica de leque ou asterisco. O produto deve ser aplicado principalmente nas porções superior e lateral das nádegas e nas covinhas da celulite (Fig. 4, Tabela 1). A técnica de threading linear curto também pode ser usada com agulhas. Normalmente, é indicada 1 seringa por lado da nádega por sessão. Para flacidez da pele das nádegas, a diluição pode variar de 1: 1 a 1: 4 (1,5–6 mL de diluente), enquanto para covinhas de celulite, diluições menores (1: 1 ou 1: 2) podem ser usadas (Tabela 1).
Fig. 4 - Técnicas de aplicação de CaHA nas nádegas.
Prática atual e declarações de consenso sobre o tratamento das coxas
Foram estabelecidas as seguintes diretrizes para o tratamento de coxas com CaHA. O produto pode ser aplicado na região interna e posterior das coxas. A técnica mais frequentemente usada para flacidez da pele é a passagem de cânula múltipla com leque ou injeções de asteriscos (Tabela 1). A técnica de threading linear curto também pode ser usada com agulhas. Normalmente, é indicada 1 seringa por região da coxa (interna ou posterior). A diluição recomendada de CaHA pode variar de 1: 1 a 1: 4 (1,5–6 mL de diluente) de acordo com o grau de frouxidão (Tabela 1).
Abdômen
Uma técnica de vetorização corporal usando injeções de CaHA demonstrou reduções notáveis na flacidez da pele e aumento na densidade e espessura da pele no abdômen e coxas 5 semanas após 1 sessão de tratamento. [28] Em 2017, Lapatina e Pavlenko [29] avaliaram a eficácia do CaHA hiperdiluído para enrijecimento da pele uma série de casos de 10 mulheres com flacidez da pele no abdômen por meio de ultrassom. O CaHA diluído 1: 4 com solução salina foi injetado por via subcutânea pela técnica de threading linear, e os autores concluíram que o CaHA melhorou a elasticidade da pele e aumentou a espessura da derme abdominal após um único tratamento.
Prática atual e declarações de consenso sobre o tratamento do abdômen
As seguintes diretrizes para o tratamento do abdômen com CaHA foram estabelecidas. A aplicação do produto pode ser realizada por cânulas (técnica de leque ou asterisco) e agulhas (threading linear curto) com distribuição em 4 quadrantes abdominais (Fig. 5, Tabela 1). A técnica de threading linear com agulha curta é particularmente indicada para a região periumbilical. A diluição do produto pode variar de 1: 1 a 1: 4 (1,5–6 mL de diluente). Normalmente, uma seringa é indicada para a região abdominal superior e outra para a metade inferior por sessão (Tabela 1).
Fig. 5 - Técnicas para aplicação de CaHA no abdômen.
Braços
Como parte do processo natural de envelhecimento, a elasticidade da pele e a firmeza dos braços começam a diminuir, aumentando a visibilidade de alguns sinais de envelhecimento, como pele solta e rugas finas. Em um estudo prospectivo, [15-30] indivíduos receberam injeções de CaHA na parte superior do braço (1,5 mL / braço / visita) em 2 visitas separadas com 1 mês de intervalo. Quatro meses após o segundo tratamento, a flacidez e o volume mostraram melhorias significativas, com 77% dos indivíduos classificando as melhorias como boas ou ótimas. Em outro estudo, [29] a melhora da elasticidade da pele dos braços foi observada por cutometria após injeção hiperdiluída de CaHA 1: 2 pela técnica de threading linear curto (fig. 6).
Fig. 6 - Braço antes e 48 semanas após a injeção de 1,5 mL de CaHA (Radiesse) diluído com 6 mL de lidocaína, por lado. Observe a notável melhora a longo prazo da flacidez da pele. Cortesia de Eliandre Palermo, MD.
Prática atual e declarações de consenso sobre o tratamento do braço
A técnica geralmente recomendada é a retroinjeção com uma cânula com 2–4 injeções em leque distribuídas ao longo da parte interna do braço (Fig.7, Tabela 1). Normalmente, 0,5-1 seringa por braço é indicada por sessão. A faixa de diluição preferida é de 1: 2 a 1: 4 (3–6 mL de diluente) (Tabela 1).
Fig. 7 - Técnica para aplicação de CaHA no braço.
Joelhos e cotovelos
Os joelhos e cotovelos mostram maior flacidez com a idade. Embora nenhum estudo clínico esteja disponível sobre o tratamento com CaHA nessas áreas, na experiência dos autores, a aparência envelhecida local pode ser melhorada pela estimulação do colágeno gerado por CaHA.
Prática atual e declarações de consenso sobre o tratamento do joelho
A aplicação do produto pode ser realizada por retroinjeção com leque com cânula ou pela técnica de threading linear curto com agulha. O tratamento é sugerido principalmente para a região localizada acima da patela. A dose recomendada por sessão é de 1 seringa no total (metade de cada lado) (Fig. 8, Tabela 1). Não foi alcançado consenso sobre a diluição utilizada para os joelhos, mas os autores apresentaram suas experiências com diferentes diluições variando de 100% (1,5 mL) a 400% (6 mL).
Fig. 8 - Técnicas para aplicação de CaHA no joelho.
Prática atual e declarações de consenso sobre o tratamento do cotovelo
De acordo com os especialistas, foram estabelecidas as seguintes diretrizes para o tratamento do cotovelo com CaHA. A aplicação do produto pode ser realizada injetando-se o produto com a técnica de threading linear curto com agulha. O tratamento é sugerido principalmente para a região superior do cotovelo com 1 seringa no total (metade de cada lado) por sessão (Tabela 1). Pós-procedimento, adverso.
Eventos e instruções de acompanhamento
A exposição da área tratada ao sol e calor excessivos deve ser minimizada por aproximadamente 24 horas. Uma compressa fria pode ser usada para minimizar a sensibilidade, inchaço e hematomas. Durante a sessão de tratamento, a área tratada pode precisar ser massageada para garantir que o CaHA seja distribuído uniformemente. [30] Se os nódulos se desenvolverem, eles podem ser tratados com lidocaína ou solução salina seguida de massagem vigorosa.
Os nódulos que não se resolvem podem responder a uma série de ≥3 injeções de 5-fluorouracil, triancinolona e lidocaína ou 5-fluorouracil e lidocaína. [31] Com base em uma extensa revisão da literatura de 5.081 tratamentos com CaHA por Kadouch, [1] o produto parece têm um bom perfil de segurança. Neste estudo, 45% dos nódulos relatados ocorreram em áreas dinâmicas da face. Os dados atuais sugerem que, se as áreas dinâmicas da face fossem evitadas, a incidência de nódulos de CaHA seria substancialmente menor. Para aumento facial, embora algumas preocupações sobre necrose do tecido e complicações graves, como embolização, tenham sido observadas na literatura, nenhum comprometimento vascular foi observado pelos autores em sua prática e por Kadouch. No entanto, o cuidado deve ser a regra ao tratar o rosto e as áreas de alto risco, como a região glabelar e o nariz, devem ser evitadas. Em relação à duração do efeito, pode depender de muitos fatores, como a idade e o metabolismo do paciente e o movimento dinâmico relativo da área em que o implante é colocado. Os dados publicados mostram resultados do tratamento com CaHA com duração de até 18-24 meses. [32]
CONCLUSÕES
Radiesse® (CaHA) está associado a um perfil de segurança alto e bem estabelecido e é um agente muito eficaz para o aumento dos tecidos moles de diferentes áreas do rosto e do corpo. A crescente popularidade de procedimentos estéticos minimamente invasivos para o rosto na última década levou a maiores demandas por intervenções de rejuvenescimento corporal para minimizar discrepâncias entre a aparência corporal e facial. A característica de Radiesse de estimulação de colágeno de longo prazo reflete sua versatilidade substancial. Este consenso fornece recomendações para o uso de CaHA hiperdiluído como um agente bioestimulador para o rejuvenescimento facial e corporal e para melhorar a qualidade e firmeza da pele.
REFERÊNCIAS
Kadouch JA. Calcium hydroxylapatite: a review on safety and complications. J Cosmet Dermatol. 2017;16:152–161. 2.
Loghem JV, Yutskovskaya YA, Philip Werschler W. Calcium hydroxylapatite: over a decade of clinical experience. J Clin Aesthet Dermatol. 2015;8:38–49.
Carruthers J, Burgess C, Day D, et al. Consensus recommendations for combined aesthetic interventions in the face using botulinum toxin, fillers, and energy-based devices. Dermatol Surg. 2016;42:586–597.
Berlin AL, Hussain M, Goldberg DJ. Calcium hydroxylapatite filler for facial rejuvenation: a histologic and immunohistochemical analysis. Dermatol Surg. 2008;34(suppl 1):S64–S67.
Tzikas TL. A 52-month summary of results using calcium hydroxylapatite for facial soft tissue augmentation. Dermatol Surg. 2008;34(suppl 1):S9–S15.
Silvers SL, Eviatar JA, Echavez MI, et al. Prospective, open-label, 18-month trial of calcium hydroxylapatite (Radiesse) for facial soft-tissue augmentation in patients with human immunodeficiency virus-associated lipoatrophy: one-year durability. Plast Reconstr Surg. 2006;118(suppl):34S–45S.
Yutskovskaya YA, Kogan EA. Improved neocollagenesis and skin mechanical properties after injection of diluted calcium hydroxylapatite in the neck and décolletage: a pilot study. J Drugs Dermatol. 2017;16:68–74.
Fabi SG, Burgess C, Carruthers A, et al. Consensus recommendations for combined aesthetic interventions using botulinum toxin, fillers, and microfocused ultrasound in the neck, décolletage, hands, and other areas of the body. Dermatol Surg. 2016;42:1199–1208.
Coleman KM, Voigts R, DeVore DP, et al. Neocollagenesis after injection of calcium hydroxylapatite composition in a canine model. Dermatol Surg. 2008;34(suppl 1):S53–S55.
Yutskovskaya Y, Kogan E, Leshunov E. A randomized, split-face, histomorphologic study comparing a volumetric calcium hydroxylapatite and a hyaluronic acid-based dermal filler. J Drugs Dermatol. 2014;13:47–52.
Courderot-Masuyer C, Robin S, Tauzin H, et al. Evaluation of lifting and antiwrinkle effects of calcium hydroxylapatite filler. In vitro quantification of contractile forces of human wrinkle and normal aged fibroblasts treated with calcium hydroxylapatite. J Cosmet Dermatol. 2016;15:260–268.
Casabona G, Pereira G. Microfocused ultrasound with visualization and calcium hydroxylapatite for improving skin laxity and cellulite appearance. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5:e1388.
Pavicic T. Complete biodegradable nature of calcium hydroxylapatite after injection for malar enhancement: an MRI study. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:19–25.
Wasylkowski VC. Body vectoring technique with Radiesse for tightening of the abdomen, thighs, and brachial zone. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:267–273.
• 15. Amselem M. Radiesse: a novel rejuvenation treatment for the upper arms. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;9:9–14.
Grunebaum LD, Elsaie ML, Kaufman J. Six-month, double-blind, randomized, split-face study to compare the efficacy and safety of calcium hydroxylapatite (CaHA) mixed with lidocaine and CaHA alone for correction of nasolabial fold wrinkles. Dermatol Surg. 2010;36:760–765.
van Loghem JA, Humzah D, Kerscher M. Cannula versus sharp needle for placement of soft tissue fillers: an observational cadaver study. Aesthet Surg J. 2017;38:73–88.
Pavicic T, Frank K, Erlbacher K, et al. Precision in dermal filling: a comparison between needle and cannula when using soft tissue fillers. J Drugs Dermatol. 2017;16:866–872.
Beer K. Dermal fillers and combinations of fillers for facial rejuvenation. Dermatol Clin. 2009;27:427–432, v.
Carruthers J, Carruthers A. Botulinum toxin A in the mid and lower face and neck. Dermatol Clin. 2004;22:151–158.
Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119:2219–2227; discussion 2228.
Rohrich RJ, Pessa JE, Ristow B. The youthful cheek and the deep medial fat compartment. Plast Reconstr Surg. 2008;121:2107–2112.
Casabona G. Combined use of microfocused ultrasound and a calcium hydroxylapatite dermal filler for treating atrophic acne scars: a pilot study. J Cosmet Laser Ther. 2018;5:301–306.
Chao YY, Chiu HH, Howell DJ. A novel injection technique for horizontal neck lines correction using calcium hydroxylapatite. Dermatol Surg. 2011;37:1542–1545.
Mazzuco R, Sadick NS. The use of poly-L-lactic acid in the gluteal area. Dermatol Surg. 2016;42:441–443.
Goldberg DJ, Hornfeldt CS. Safety and efficacy of microfocused ultrasound to lift, tighten, and smooth the buttocks. Dermatol Surg. 2014;40:1113–1117.
Sasaki G, Tevez A. Microfocused ultrasound for nonablative skin and subdermal tightening to the periorbitum and body sites: preliminary report on eighty-two patients. J Cosmet Dermatol Sci Appl. 2012;2:109–116.
Cogorno Wasylkowski V. Body vectoring technique with Radiesse for tightening of the abdomen, thighs, and brachial zone. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:267–273.
Lapatina NG, Pavlenko T. Diluted calcium hydroxylapatite for skin tightening of the upper arms and abdomen. J Drugs Dermatol. 2017;16:900–906.
Day D. Counseling patients on facial volume replacement and adherence with posttreatment instructions. Patient Prefer Adherence. 2010;4:273–281.
Funt D, Pavicic T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;6:295–316.
Jacovella PF. Use of calcium hydroxylapatite (Radiesse) for facial augmentation. Clin Interv Aging. 2008;3:161–174
