Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Sandra Mara Ziliotto de Souza Cordeiro. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.

O lábio leporino é uma das más-formações crânio faciais mais comuns em seres humanos. As fissuras de lábio e/ou palato são falhas que ocorrem durante o desenvolvimento do feto na fusão dos processos nasais medianos e processos maxilares na fase embrionária. (29)

O tratamento do lábio leporino já é iniciado nas primeiras semanas de vida do indivíduo, o tratamento requer uma abordagem multidisciplinar, que envolve cirurgia estética reparadora, ortodontia, ortopedia, fonoaudiologia e cirurgia bucomaxilofacial.

Todo o tratamento pode chegar até a fase adulta, tendo como objetivo a promoção das funções de alimentação, fala e estética pela cirurgia plástica. Na fase da cirurgia plástica, estudos indicam que a aplicação da toxina botulínica, amplamente utilizada na harmonização orofacial, que bloqueia temporariamente a transmissão neuromuscular, pode minimizar a formação de cicatriz hipertrófica, ao reduzir o tônus muscular durante a cicatrização, uma cicatriz hipertrófica pós cirurgia plástica é difícil de esconder e gera um estigma facial que afeta psicológica e emocionalmente o indivíduo. (28)

Ao final dos possíveis tratamentos e cirurgias reparadoras com expectativas de sucesso relativamente alcançadas, se observa que, as intervenções da Harmonização Orofacial, podendo-se incluir subincisão, microagulhamento, toxina botulínica e preenchimentos com ácido hialurônico, são de grande importância na conquista da autoestima do paciente para que atribuição de valor que dá a si mesmo, não seja um fator de risco para dificuldades sociais e psicológicas. (28) (29)

O objetivo deste relato de caso e avaliar recursos e intervenções disponibilizados pela Harmonização Orofacial que são capazes de reestruturar os lábios e a região perioral de pacientes que sofreram tratamentos reparadores para a deformidade de lábio leporino.

REVISÃO DE LITERATURA

SUBINCISÃO

Também conhecida como cirurgia subcutânea sem incisão. Os mecanismos desta técnica incluem a liberação de filamentos fibróticos subjacentes às cicatrizes (9).

Dos tratamentos propostos para se reduzir aparência das cicatrizes, a subincisão e o microagulhamento são dois deles, podendo ou não estarem associados, embora os melhores resultados sejam alcançados com a associação das duas técnicas (4).

Neste procedimento áreas a serem subcisadas sofrem antissepsia com clorexidina 2% e anestesia local com injeção de anestésico local com vasoconstrictor, que pode ser lidocaína 2% (9).

À mão livre, uma agulha hipodérmica (1) é inserida na pele de 1 a 2 milímetros da cicatriz e avança abaixo dela, se necessário a região é esticada, pinçada ou estabilizada, e as fibras adjacentes são liberadas com o efeito incisivo da ação da agulha (9) (10).

Com lesão controlada do tecido conjuntivo subjacente, sem se lesionar a superfície da pele, se estimula a formação de um novo tecido conjuntivo abaixo da cicatriz. Normalmente a subincisão é feita na derme profunda e na junção subcutânea (9) (10).

Uma agulha, em geral hipodérmica, é inserida no plano subcutâneo, é passada em várias direções com o tecido estabilizado, rompe os componentes fibrosos abaixo da cicatriz, com a ruptura das traves fibróticas subjacentes, uma resposta inflamatória é desencadeada, após sangramento, ocorre produção de colágeno subjacente com elevação e melhora da cicatriz (4).

A agulha Nokor, tem ponta triangular que permite a separação uniforme dos cordões fibrosos (9), este instrumento foi considerado um dispositivo típico para subincisão por anos, agora o que muitos profissionais usam são cânulas ou agulhas de calibre 16-30, quando apropriado, para o rompimento das fibras e enfraquecimento terapêutico das cicatrizes (9) (10).

Figura 1 - Tipos de agulhas. Fonte: Harandi SA, Balighi K, Lajevardi V, Akbari E., 2011, p. 94.

O primeiro movimento é de punção, depois movimento linear da inserção e retirada da agulha, é realizado o suficiente para liberar as subsuperfícies da cicatriz (10), incluindo paredes, base, bordas e depois movimento de leque para o rompimento completo do tecido fibroso quando se varre a agulha ou cânula de um lado para o outro sem resistência visível, é o ponto final do procedimento, a homeostase é feita com gaze sem pressão (10).

Figura 2 – Movimento da agulha Nokor. Fonte: Dadkhahfar S, Robati RM, Gheisari M, Moravvej H., 2020, p. 2.

O mecanismo de melhora da cicatriz na subincisão é a liberação dos anexos fibrosos subjacentes com o efeito de incisão da agulha atuando como um bisturi.

Na subincisão deve-se evitar manipulação excessiva e traumatismo dos tecidos para se prevenir a hiperproliferação de fibroblastos, com consequente acúmulo de matriz extracelular e excessiva formação de colágeno que resultaria em cicatriz hipertrófica ou formação de queloide. (4) Desequilibro exagerado de tecido fibroso também acomete as pessoas com predisposição a queloides e a cicatrizes hipertróficas. (43) Fatores diversos e sistêmicos podem impedir ou atrasar a cicatrização, como extensão da lesão, edema, hemorragia, suporte nutricional inadequado, déficit na oxigenação tecidual, infecções, necrose, idade entre outros. Uma ou mais alterações no processo de reparo tecidual leva a cicatrização patológica ou anormal (40).

Os queloides e as cicatrizes hipertróficas têm características semelhantes, são elevados, vascularizados, avermelhados, duros e dolorosos. Os queloides podem surgir até um ano após o trauma e a cicatriz hipertrófica tem desenvolvimento precoce (43).

Entre os tratamentos para cicatrizes hipertróficas e queloides podemos citar:

Injeção de corticoides: A injeção intralesional de corticoides age inibindo a alfa-2-macro globulina, que inibe a colagenase, diminui a produção de TGF-β1 e aumento na síntese de bFGF, fator básico de crescimento de fibroblastos. A aplicação é de intervalos de 2 a 4 semanas variando de acordo com a resposta clínica, o local de aplicação é em derme papilar onde a colagenase e produzida. Corticoides tópicos são usados com algum sucesso, mas a absorção através do epitélio é limitada (41) (28).
Terapia com laser em baixa intensidade: O laser é capaz de modular processos biológicos, em particular estimular o processo de regeneração tecidual, com propriedades de analgesia, anti- inflamatórias e de bioestimulação. (42) (28) O laser de baixa intensidade produz efeito fotoquímico (absorção pela célula) e fotofísico (promove rotação e vibração molecular) promovendo ativação celular para efeitos analgésicos, anti-inflamatórios, redução de edema, aceleração da cicatrização e bioestimulação. O laser promove angiogênese, modulação de produção de fatores de crescimento e diminui a produção de prostaglandinas. (40). A dosagem tipicamente usada, varia de 1 a 10 J/cm2 com aplicações pontuais ou de varredura, os tratamentos são administrados diariamente, a cada 2 dias, ou 3 a 4 vezes por semana (42) (43).
Compressão: A compressão exercida sobre o queloide determina também uma diminuição da alfamacroglobulina que inibe a colagenase, também o mecanismo de ação da compressão talvez esteja relacionado a oclusão de pequenos vasos dentro da cicatriz determinando isquemia e reduzindo o número de fibroblastos e a formação de colágeno (41).
Lâmina de Silicone: Atua no controle cicatricial diminuindo a tensão e promovendo a compressão e hidratação da região. O tratamento com a lâmina somente deve ser instituído após a completa cicatrização, portanto não pode ser empregado enquanto houver áreas cruentas, se recomenda que seu uso comece na terceira semana pós-cirurgia por 12 horas ou mais horas por dia, por pelo menos 2 meses (28) (41).
Corticoide oclusivo: A fita de corticoide oclusivo é recomendada para o tratamento da cicatriz hipertrófica que tem aparecimento tardio, que se desenvolve nos locais de punctura da pele. A fita reduz a tensão da região e evita a desidratação da cicatriz (44) (45).

3.2 MICROAGULHAMENTO

A técnica do microagulhamento consiste na perfuração da pele por micro agulhas através de alguns dispositivos como: roller, caneta, manopla robótica ou carimbo. O microagulhamento pode ser feito após a subincisão na mesma sessão ou em sessões distintas (4). É um tratamento técnico-dependente, a pressão deve ser moderada, sem forçar uma penetração além da medida programada, a caneta ou o roller não devem ser arrastados sobre a pele, o equipamento deve ser levantado (5) (6) (7).

O microagulhamento é seguro, pode ser realizado em qualquer fototipo pois não danifica totalmente a epiderme como outras técnicas ablativas (1), não há formação de fibrose porque a mensagem que o fibroblasto recebe é que o colágeno pode ser produzido de maneira ordenada, pois não há perda da integridade da pele, assim sendo, o processo inflamatório é controlado, e a produção exagerada de melanina para defesa de dano, não ocorre (7). Outra vantagem do microagulhamento é que se os resultados não forem satisfatórios, como a fase de cicatrização é curta, o tratamento pode ser repetido, com intervalo mínimo de 15 dias entre sessões (6) (8) (11).

No microagulhamento centenas de micro lesões são criadas resultando em colunas de coleção de sangue, acompanhado de edema da área tratada, a hemostasia é praticamente imediata, assim se inicia o reparo tecidual, o estrato córneo sofre perfuração, ocorre ruptura da barreira cutânea sem danificar epiderme, os queratinócitos são desagregados, citocinas são liberadas, interleucina-1α, interleucina-8, interleucina-6, fatores de necrose tumoral alfa (TNF-α) e fator estimulador de colônias de macrófagos e granulócitos (GM- CSF), que fazem a vasodilatação da derme e migração de queratinócitos para a restauração da epiderme (1).

As perfurações cutâneas causam um processo inflamatório que libera fatores de crescimento incentivando a produção de colágeno e elastina na derme papilar, a proliferação celular aumenta, em especial os fibroblastos, e assim as proteínas de colágeno e elastina restauram o tecido (2) (13). Neste processo inflamatório fragmentos oligossacarídeos derivados do ácido hialurônico estimulam a secreção de citocinas e proliferação de células endoteliais (6), para que isto ocorra o trauma provocado pela agulha deve atingir a profundidade de 1 a 3 milímetros, levando-se em consideração a região da face a ser tratada e o objetivo do microagulhamento, no tratamento de cicatrizes cirúrgicas o limite é normalmente de 1,5 milímetros.

Figura 3 – Nível de Inserção das agulhas. Fonte: Tedesco A et al, 2019, p. 33.

O mecanismo de ação da técnica pode ser sintetizado em três etapas: indução percutânea de colágeno, cicatrização e maturação (2):

É a fase inflamatória ou de injúria, as plaquetas, logo após a lesão, liberam fatores quimiotáticos acarretando na invasão de outras plaquetas e neutrófilos que secretam fatores de crescimento que tem ação sobre os queratinócitos e sobre os fibroblastos, ativando o fator de crescimento do tecido conjuntivo, esta fase dura de 48-72 horas (1) (11).
É a de cicatrização ou proliferação, há quimiotaxia de monócitos que se transformam em macrófagos e secretam fatores de crescimento de fibroblastos (FGF, PDGF, TGF-α e TGF-β) que estimulam a migração e proliferação de fibroblastos, há angiogênese e subsequente produção de colágeno tipo III. Aproximadamente 5 dias após a injúria a matriz de fibronectina está formada possibilitando o depósito de colágeno abaixo da camada basal de epiderme (1) (2) (13). Esta fase pode durar de 12 a 14 dias (11).
É a fase de maturação ou remodelação, realizada principalmente pelos fibroblastos, o colágeno tipo III é substituído lentamente pelo colágeno tipo I que é mais duradouro, chegando a durar até 5 anos (3), alguns autores falam de até 7 anos (1). Este processo de substituição do colágeno tipo III em colágeno tipo I envolve as enzimas metaloproteinases de matriz (MMPs) e colagenases e leva a uma contração da rede de colágeno diminuindo a frouxidão da pele e atenuam as cicatrizes (1). A pele torna-se mais suave apresentando coloração normal (11).

A coloração de Van Gieson mostra que, 6 meses após o microagulhamento, há um aumento considerável da deposição de colágeno e elastina, e o colágeno aparentemente não se deposita em feixes paralelos, e sim de acordo com o padrão de entrelaçamento normal (5).

Figura 4 - Fotomicrografia histológica pré-operatória da face. Fotomicrografia histológica da face obtida 6 meses após o microagulhamento. Fonte: Jornal de Dermatologia Cosmética, 2008. Disponível em: https://issuu.com/sbd.br/docs/jornalsiteanoxiin1-jan- fev-2008.

As micropunturas facilitam a permeação de ativos no tecido (5) (1). Alguns desses ativos podem ser utilizados nos procedimentos de microagulhamento para melhora tecidual da cicatriz, que podem ser:

Vitamina C: Poderoso antioxidante que aumenta os níveis de RNA mensageiro pró-colágeno tipo I e III (5).
Ácido hialurônico: Componente da matriz extracelular capaz de estimular a neocolagenase. Estimula a migração, a diferenciação, a proliferação celular, regula a organização e o metabolismo da matriz extracelular (5) (6).
Fator de crescimento EGF: Estimula a secreção de colagenase de fibroblastos para degradar a matriz durante a remodelação tecidual (5).
Silício orgânico: Auxilia na produção das fibras de elastina e na construção da síntese de colágeno (46).

3.3 TOXINA BOTULÍNICA EM REGIÃO PERIORAL

A aplicação da toxina botulínica na região perioral é um procedimento minimamente invasivo e com resultados significativos (20). Clinicamente, o objetivo da injeção de toxina botulínica na parte inferior da face é o realce do sorriso (23).

A toxina botulínica deve ser usada com cautela para indicações cosméticas na área de boca. As dosagens são muito reduzidas em comparação com aquelas usados na região superior da face (24).

Os músculos escolhidos para aplicação de toxina botulínica para este caso de reestruturação labial em região perioral pós cirurgia reparadora de lábio leporino foram: músculo depressor do ângulo da boca, músculo mentoniano e músculo depressor do septo nasal.

Músculo Depressor do Ângulo da Boca: Este músculo tem origem na borda ântero-lateral da mandíbula na superfície externa, na linha oblíqua, e suas fibras se convergem em direção ao ângulo de boca, onde se insere formando um leque, sua contração deprime o canto de boca puxando-o para baixo, em oposição ao músculo zigomático maior, músculo zigomático menor e músculo elevador do ângulo de boca (24). Aplicação da toxina botulínica tem o objetivo de relaxar o músculo depressor do ângulo de boca permitindo que seus músculos antagonistas elevem as comissuras dando equilíbrio a face (17). Ao paciente é solicitado puxar para baixo o canto de boca para ajudar na localização do músculo, e 2 a 3 U de toxina botulínica são injetadas diretamente no músculo depressor de ângulo de boca podendo escolher para aplicação a região mais volumosa do músculo, no ponto paralelo a linha traçada na direção do ângulo de boca a uma distância de um centímetro da base da mandíbula (24).
Músculo Mentoniano: É um músculo profundo que tem origem na eminência alveolar do incisivo lateral inferior e se insere na pele do mento. O tratamento com toxina botulínica promove a aparência suave do mento, e é essencialmente a sua aplicação quando for realizado preenchimento nesta região para se evitar a compressão do material ou seu deslocamento. A dose recomendada é de 2 U por ponto e podem ser necessários dois ou 4 pontos. Para se localizar o músculo e marcar os pontos o paciente projeta o lábio inferior contraindo o músculo, dois pontos são marcados mais inferiormente ao músculo próximo a linha medial e se necessário mais dois pontos em região mais superior. Por ser um músculo profundo a agulha de aplicação deve ficar perpendicular ao músculo e a injeção deve ser profunda para se evitar a difusão da toxina para músculos adjacentes como o depressor do lábio inferior e orbicular de boca que poderia causar assimetria de boca ptose do lábio inferior e comprometimento da fala (23) (24).
Músculo Depressor do Septo Nasal: Pequeno músculo localizado na parte externa da base do septo nasal, o músculo depressor do septo nasal tem origem na fossa incisiva da maxila e se insere no septo e na parte dorsal da asa do nariz, a contração dele pode abaixar a ponta do nariz e causar um vinco horizontal que cruza o filtro do lábio superior. Aplicação de 2 a 3 U de toxina nesta região na base da columela eleva a ponta do nariz e suaviza a linha horizontal. Nesta região deve-se ter a cautela em avaliar os benefícios e dosagens aplicadas pois poderá causar um relaxamento desnecessário do lábio, escondendo os incisivos centrais (24).

3.4 PREENCHIMENTO EM ÁCIDO HIALURÔNICO PARA REESTRUTURAÇÃO LABIAL E REGIÃO PERIORAL

Os lábios são unidades anatômicas de enorme relevância na harmonia da estética facial, no terço inferior da face, os lábios são o grande protagonista. Eles expressam sentimentos, beleza, saúde e atratividade. Homens e mulheres desejam lábios bem desenhados e proporcionais à face, para pessoas com deformidade em lábios em região perioral por cirurgia reparadora de lábio leporino, um lábio com contorno e volume ideal pode transmitir não só beleza, mas sobretudo saúde emocional (18).

Os aspectos com abordagem multidisciplinar (30) que devem ser analisados para a reestruturação através de preenchimento com ácido hialurônico de um lábio com sinais de cirurgia reparadora de lábio leporino são os mesmos princípios preconizados para os preenchimentos labiais que são:

Estruturas anatômicas relevantes
Medidas e proporções faciais para planejamento da escultura labial
Material preenchedor adequado
Técnica apropriada

Estruturas anatômicas relevantes

O conhecimento anatômico do lábio e da região perioral é sobretudo importante para se planejar onde o preenchedor será injetado.

Figura 5 - Referências topográficas dos lábios. Fonte: Tedesco A et al, 2019, p. 282.

A partir da superfície as estruturas labiais são (31) (32):

Porção cutânea: Formada de pele, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas.
Área seca ou vermelhão do lábio: Formada por epitélio pavimentoso estratificado queratinizado fino e transparente
Mucosa labial ou área molhada: Composta de epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, vasos sanguíneos e glândulas salivares menores ou acessórias.
Red Roll ou junção seco molhado: Limite de união entre a semi- mucosa e a mucosa labial.

Figura 6 - Corte sagital do lábio inferior. Observar a localização dos ramos da artéria labial inferior em relação ao músculo orbicular dos lábios e à mucosa. Fonte: Tedesco A et al, 2019, p. 284.

Músculos: Os músculos que atuam na dinâmica labial são: músculo orbicular da boca, músculo elevador do lábio superior, músculo elevador da asa do nariz, músculo zigomático maior, músculo zigomático menor, músculo risório, músculo bucinador, músculo mentoniano, músculo abaixador do lábio inferior e músculo abaixador do ângulo de boca.

Figura 7 - Músculos envolvidos na dinâmica do sorriso, responsáveis pela motricidade do terço inferior da face. Fonte: Tedesco A et al, 2019, p. 285.

Vascularização: O suprimento sanguíneo principal dos lábios é formado pelas artérias labial superior (ALS) e labial inferior (ALI), que são ramos da artéria facial (33) (34)
Figura 8 - Visão geral do suprimento sanguíneo dos lábios. Fonte: Tedesco A et al, 2019, p. 286.
O lábio superior é suprido principalmente pela artéria labial superior (ALS), que pode ser ramos subalares e ramo septal (AS). A artéria labial superior se origina da artéria facial acima da comissura labial, distante 5 a 9 milímetros, podendo também coincidir com a comissura, se localiza posterior ao músculo orbicular da boca se ramificando em direção a pele e à mucosa, a profundidade média de sua localização em torno de 4,5 milímetros da pele, 2,6 milímetros da mucosa oral e 5,6 milímetros da margem inferior do lábio superior (25) (15) (12) (30).
O lábio inferior é irrigado pela artéria labial inferior (ALI) e pela artéria labiomentoniana que pode ter ramos verticais e horizontais. A ALI pode originar-se da artéria facial no nível da comissura labial, com diâmetro aproximado de 1,3 milímetros, pode se localizar abaixo ou acima da comissura, mas usualmente forma tronco comum com a ALM (35) (25) (15).

Figura 9 - Variações anatômicas da artéria Facial (AF), Labial Inferior (ALI), Labiomentoniana (ALM) e Labial Superior (ALS) e sua relação com a comissura labial. Fonte: Tedesco A et al, 2019, p. 286.

Figura 10 - Localização da artéria labial superior e sua relação com o músculo orbicular da boca. Observar os ramos arteriais emitidos: ramos cutâneos, ramos da mucosa e ramos do vermelhão. Fonte: Tedesco A et al, 2019, p. 286

O filtro é irrigado pela artéria central do filtro (ACF), artérias ascendentes e pelas artérias acessórias, todas se localizam acima do músculo orbicular da boca (36).

Figura 11 - Rede vascular do filtro: A- artéria central do filtro; B- artéria lateral ascendente do filtro; e C- artéria assessória do filtro. Fonte: Tedesco A et al, 2019, p. 287.

Drenagem e inervação: A drenagem venosa é feita pelas veias decorrentes da veia facial e a drenagem linfática é direcionada para as cadeias submaxilar e submentoniana. A inervação sensitiva do lábio superior é feita pelo nervo infraorbitário e do lábio inferior pelo nervo mentoniano, as comissuras labiais são inervadas pelo nervo bucal, e quanto a inervação motora dos lábios é feita pelo ramo bucal do nervo facial (30).

Medidas e proporções faciais para planejamento da escultura labial

Arquitetura labial com contorno vivido pode definir o sucesso da escultura labial e mais uma vez o conhecimento da anatomia, de proporções e técnicas é primordial (39). A devolução da arquitetura labial baseada na anatomia dos lábios e em linhas de referência anatômica da região perioral confere precisão e segurança ao procedimento (38). Conforme Altamiro Flávio destaca em seu livro “Toxina Botulínica para Harmonização Facial” alguns parâmetros devem ser considerados ao avaliar dentes e lábios.

As comissuras labiais em repouso estão posicionadas distalmente às pontas dos caninos (39).
A distância média de comissura a comissura é de 50 milímetros. O tamanho dos centrais deve ser proporcional a essa distância (39).
Em repouso o lábio inferior tem 25% mais vermelhão que o lábio superior (39).
Sem selamento labial a separação entre os lábios é de aproximadamente 3 milímetros (39).
A relação de exposição incisal ideal para dentes anteriores superiores em repouso e 6/4/2 (39).
No balanço estético o lábio superior e 1/3 da altura total do lábio e o inferior e de 2/3 da altura total do lábio (14).
Figura 12 - Proporção entre lábio superior e inferior. Fonte: Rohrich RJ, Ghavami A, Crosby, MA., 2007, p. 45S.

Figura 13 - O arco do cupido é bem delimitado. Fonte: Rohrich RJ, Ghavami A, Crosby, MA., 2007, p. 45S

Figura 14 - Os lábios têm colunas filtrais completas que adicionam plenitude da base labionasal. Fonte: Rohrich RJ, Ghavami A, Crosby, MA., 2007, p. 45S.

Figura 15 - Côncavo suave inclinado a partir da base nasal. Fonte: Rohrich RJ, Ghavami A, Crosby, MA., 2007, p. 46S.

Figura 16 - O lábio superior deve projetar 1 a 2 milímetros anterior ao lábio inferior. Fonte: Rohrich RJ, Ghavami A, Crosby, MA., 2007, p. 46S.

A face é dividida anatomicamente em 3/3 e a região perioral faz parte do terço inferior que está localizado entre a linha subnasal e o mento (30) (37). Essa região se divide em terço superior: do ponto subnasal-Sn ao estômio superior-Sts (limite seco/molhado do lábio superior) (30) (37), e em dois terços inferiores: Estômio inferior-Sti (limite seco/molhado do lábio inferior) ao ponto mento-Me (limite inferior da face) (30) (37).

Figura 17 - Proporção ideal do terço inferior da face e o correto posicionamento tridimensional dos lábios e mento (30). Fonte: Tedesco A et al., 2019, p. 274.

Assim o lábio compreende a região cutânea e a região do vermelhão propriamente dito.

As comissuras labiais delimitam a largura total da boca, linhas verticais que tangenciam o limbo medial da íris e as comissuras labiais, definem o padrão ideal da largura dos lábios individualmente (30) (38).

Figura 18 - Relação das comissuras labiais com limbo medial da íris (30). Fonte: Tedesco A et al., 2019, p. 274.

Figura 19 - Medidas encontradas na média da população, do lábio superior, e do lábio inferior mais o mento (30). Fonte: Tedesco A et al., 2019, p. 276.

Figura 20 - Ângulo nasolabial formado pela intersecção das linhas que tangencia o lábio superior e a columela (30). Fonte: Tedesco A et al., 2019, p. 277.

Figura 21 - Relação da projeção dos lábios superiores em inferior com o mento (30). Fonte: Tedesco A e t a l . , 2019, p. 277.

Em repouso, os lábios não devem encostar-se, nas mulheres a exposição do bordo incisal dos incisivos centrais é de 2 a 4 milímetros e nos homens a exposição e menor, de 1 a 3 milímetros.

Figura 22 - Em repouso, os lábios não devem encostar-se, nas mulheres a exposição do bordo incisal dos incisivos centrais é de 2 a 4 milímetros e nos homens a exposição e menor, de 1 a 3 milímetros (30). Fonte: Tedesco A et al., 2019, p.276.

Figura 22 - Em repouso, os lábios não devem encostar-se, nas mulheres a exposição do bordo incisal dos incisivos centrais é de 2 a 4 milímetros e nos homens a exposição e menor, de 1 a 3 milímetros (30). Fonte: Tedesco A et al., 2019, p.276.

Material preenchedor adequado

O ácido hialurônico utilizado na escultura de lábios deve apresentar algumas características importantes quanto à composição e às propriedades reológicas:

Plasticidade: Que é a capacidade do material de ser modelado e se integrar ao tecido labial.
Monofásico: Gel mais homogêneo, sem grumos.
Alta coesividade: Propriedade que o ácido hialurônico possui, que quando submetido a forças de compressão, não se rompe e assim também não reabsorve rapidamente.
Grau de crosslink que torna o ácido hialurônico mais estável e menos solúvel em água.
G prime: Em região perioral tal como sulcos de marionete e comissura invertida, o ácido hialurônico mais indicado seria com alto g prime, que seria um gel mais denso com capacidade de manter sua forma quando sofre algum estresse. Também se pode escolher um ácido hialurônico de média reticulação para reestruturação labial e suporte, mediante análise labial e objetivo (22) (30).

Técnicas apropriadas

O labiograma planejado inicialmente é de suma importância para determinar a quantidade de material a ser injetado em cada área labial (30).

O uso de cânulas ou agulhas é determinado pelos objetivos, considerando as vantagens e desvantagens de cada uma.

A agulha é favorável para um trabalho preciso e delicado em plano superficial, em regiões de filtro e contorno se exige o uso de agulhas. É importante recordar que a técnica com agulhas exige vários pontos de puntura, aumentando o trauma com chance de edema, hematomas e equimoses (16) (15).

A técnica com micro cânulas é mais segura, segundo vários autores, com pós-operatório favorável, por ter a ponta romba, a chance de injeção intravascular de preenchedor é menor e também diminui a chance de rompimento de estruturas nobres (16) (15). Mesmo usando técnicas que promovam a segurança na injeção de preenchedores é importante que esteja disponível hialuronidase, uma enzima capaz de quebrar ligações entre a N- acetil glucosamina C1 e o aceito glucurônico C4, dissolvendo, em casos de complicações ou resultados desagradáveis, o ácido hialurônico injetado (50).

A anestesia indicada quando se escolhe a técnica de preenchimento com agulha é o bloqueio anestésico do nervo infraorbitário e mentoniano e também do nervo bucal quando se preenche a região de comissuras. Quando se elege a técnica de micro cânulas é possível fazer botão anestésico no pertuito onde se introduzirá a cânula. Anestesia por bloqueio dá mais conforto ao paciente, mas é importante lembrar que o liquido anestésico não pode causar volumização, por isso a anestesia deve ser distante com soluções anestésicas mais potentes (30) (15).

As estratégias usadas para uma escultura labial ideal são escolhidas mediante a necessidade de cada região do lábio.

Contorno labial: É realçado quando se retroinjeta linearmente o preenchedor do centro para as laterais dos lábios na junção muco- cutânea com agulha. O contorno pode ser feito em todo o lábio ou em regiões escolhidas (30) (16).
Colunas do filtro: Devem ser evidenciadas sempre que ausentes. Com uma agulha com o bisel voltado para cima, o ácido hialurônico é injetado na derme superficial em direção convergente do arco do cupido à base da columela. Por retroinjeção o preenchedor é depositado com volume crescente da base da columela ao arco do cupido, a maior quantidade será a próxima ao arco do cupido (30 (18).
Vermelhão dos lábios: Quando se deseja projeção, o material preenchedor é depositado em bolus ou por retroinjeção com agulha ou cânula na área seca dos lábios o que provoca um aumento horizontal deles. Para um aumento vertical dos lábios o material é depositado em retroinjeção do limite seco/molhado em direção a junção mucocutânea com agulha ou cânula. Na região do vermelhão dos lábios deve-se respeitar a profundidade máxima de 2 a 3 milímetros para se evitar artéria labial superior e inferior (30) (18).
Comissuras labiais: Para se dar suporte às comissuras, injeta-se material preenchedor na base da comissura com várias aplicações através do mesmo pertuito em retroinjeção em forma de leque ou uma aplicação estática em forma de bolus, injetado na submucosa abaixo da junção mucocutânea, retroinjeção vertical de preenchedor no limite externo da comissura, na pele do modiolo também é uma forma de suspender a comissura. Esta região apresenta risco de perfuração em injeção acidental da artéria labial inferior; sendo assim, muita atenção deve ser dada à aspiração por no mínimo 7 segundos da seringa de preenchedor antes de sua injeção (30) (16).

É importante destacar que a região do terço médio da face é considerada a mais importante região de suporte da face especialmente para o terço inferior por ser responsável pelo processo de ptose, deste modo, o preenchimento desta região é especialmente escolhida para reposicionamento tecidual (48).

Sulco mentual: O sulco mentual pode ser apropriadamente preenchido por motivos estéticos ou por razões terapêuticas, quando fortemente marcado. A técnica utilizada pode ser a linear retrógrada com microcânula (47).

TERAPIA APLICADA E MÉTODO

Este estudo baseia-se no caso da paciente S.R.V. sexo feminino, 54 anos, que nasceu com fissura labial unilateral esquerda (27).

Lábio normal
Fissura labial unilateral
Fissura labial bilateral

Figura 23 - Ilustração de lábio normal e fissurados. Fonte: Lookfordiagnosis. Disponível em: https://www.crechesegura.com.br/crianca- com-fissura-labial-e-fenda-palatina-na-escola/

A paciente foi submetida a duas cirurgias reparadoras de lábio leporino ainda bebê, a primeira aos 6 meses de vida. Na adolescência fez cirurgia plástica no nariz, seguido de tratamento ortodôntico e cirurgia ortognática já adulta. Após todos os tratamentos realizados, sinais como falta de contorno volume suporte labial ainda comprometem a estética facial da paciente.

Após análise desses sinais e exame clínico, seguiu-se planejamento de reestruturação de região labial e perioral levando em consideração a expectativa da paciente e as limitações das técnicas. A paciente deste relato de caso foi informada sobre todos os detalhes do tratamento e objetivo, e a concordância da mesma foi documentada com a assinatura dos termos de consentimento livre e esclarecido conforme prevê a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Planejou-se subincisão para a melhora da aparência da cicatriz, microagulhamento para reestruturação e estímulo dérmico, aplicação de toxina botulínica para modulação muscular da região perioral e preenchimento com ácido hialurônico para a promoção de volume, contorno e suporte de lábios.

Figura 24 - Documentação fotográfica inicial.

Figura 24 - Documentação fotográfica inicial.

Figura 24 - Documentação fotográfica inicial.

Figura 24 - Documentação fotográfica inicial.

Figura 24 - Documentação fotográfica inicial.

Primeira fase: Subincisão

Neste procedimento os passos realizados foram (9, 1, 10):

Antissepsia com solução de clorexidina 2% e álcool 70%.
Anestesia intraoral com cloridrato de mepivacaína com vasoconstrictor.
Estabilização manual da região a ser subcisada.
Foi utilizada neste caso agulha e hipodérmica 22G para subincisão.

Após 14 dias da realização da subincisão, observou-se o desenvolvimento de cicatrização hipertrófica (41,43).

Sendo assim necessário lançar mão de tratamentos para o controle da hiperproliferação de fibroblastos com acúmulo de matriz extracelular e excessiva produção de colágeno, as medidas foram:

Injeção intralesional de corticoide: Após antissepsia com solução de clorexidina 2% e de álcool 70% e anestesia intraoral com cloridrato de mepivacaína sem vasoconstritor, foi injetado na região mais alta da cicatriz 0,4 ml de dexametasona 4mg seguido de massagem, em sessão única (41,28).

Figura 27 - Injeção translesional de corticoide.

Laser Vermelho: Foram realizadas 12 sessões terapêuticas com laser de baixa intensidade, vermelho, durante 12 semanas, uma sessão por semana. A lesão foi dividida em 3 regiões e aplicados 4 joules em cada ponto e mais 6 joules em varredura (42,28,40).

Figura 28 - Aplicação de laser vermelho.

Fita de silicone: A fita em gel de silicone para hidratação e estabilização do tecido foi usada por dois dias, 12 horas ao dia (28,41). Esta tira de silicone que pode ser adquirida em lojas de produtos médicos.

Fita de corticoide oclusivo: Foi usado por 2 meses, 12 horas por dia (44,45). A fita de corticoide oclusivo pode ser adquirida em farmácias.

Figura 30 - Fita de corticoide oclusivo.

Compressão: A compressão era feita manualmente por 2 minutos antes da colocação do corticoide oclusivo (41).

Após cinco meses (sendo três meses de tratamento da cicatriz hipertrófica e dois meses de pausa):

Figura 32 - Antes e depois do tratamento da cicatriz hipertrófica.

Segunda fase: Microagulhamento

Foi usada a Derma pen Smart, com cartucho de 36 agulhas, as perfurações foram de 0,75 mm de profundidade permeando uma mescla, nas áreas mais deprimidas da cicatriz, dos ativos: vitamina C (0,2 ml), ácido hialurônico não reticulado (0,2 ml), silício orgânico (0,2 ml), fatores de crescimento (0,1 ml) EGF e TGF, agregados do PH menor ao maior em seringa estéril (5,1,6,46).

Terceira fase: Toxina Botulínica

Após esses 3 meses, foi aplicada toxina botulínica, da marca Botulift (lote FAD 21009) de 150 U, reconstituída em 3 ml de soro estéril, sendo que 2U foi aplicada no Músculo Depressor do Septo Nasal, 3U em cada Músculo Depressor do Ângulo de Boca divididos em 2 pontos, um mais superior de 1U e um mais inferior de 2U e 4U no Musculo Mentoniano divididos em 2 pontos equidistantes de 2U em cada um (30,23,24). Registro Anvisa N° 1064601800062

Figura 34 - Pontos de aplicação de toxina botulínica.

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Quarta fase: Preenchimento com Ácido Hialurônico

Foi injetado o preenchedor da Croma Saypha Volume que segundo o fabricante consiste em um implante de gel injetável, estéril de ácido hialurônico reticulado 23 mg/ml, biodegradável, biocompatível, viscoelástico, transparente, isotônico e homogeneizado (49).

Em função de sua estrutura de gel 3D estabilizada, o ácido hialurônico não é degradado rapidamente pelas enzimas da pele. Suas propriedades reológicas são ideais para corrigir rugas e sulcos faciais por diversos meses. É uma solução viscoelástica indicada para atenuar pregas nasolabiais moderadas a acentuadas. Registro Anvisa N° 81110980001 (49).

Figura 35 - Planejamento das aplicações de ácido hialurônico a ser injetado através de labiograma (30).

Figura 36 - Levantamento e suporte de comissura com técnica de microcânula.

Figura 37 - Preenchimento do sulco mentual com técnica de microcânula.

Técnica para volumização tridimensional promovendo crescimento vertical e projeção de lábio, através de retroinjeções verticais e seriadas com agulha cortante 30G.

Figura 38 - Retroinjeções com agulha 30G.

Figura 39 - Imagem do pós de 7 dias da 1°Sessão do preenchimento.

Figura 40 - 2a Sessão do preenchimento para equilibrar o volume entre os lábios superior e inferior, pós imediato.

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Figura 41 - 3a Sessão do preenchimento para refino de escultura labial: Elevação da comissura labial: Injeção em forma de bolus em tecido submucoso abaixo da comissura labial após aspiração com agulha 30G.

Figura 42 - Preenchimento completo do contorno labial superior e inferior com agulha 30G na junção mucocutânea em derme superficial.

Figura 43 - Preenchimento completo do contorno labial superior e inferior com agulha 30G na junção mucocutânea em derme superficial.

Figura 45 - Documentação fotográfica comparativa do antes e do pós de 14 dias da última sessão do preenchimento.

Figura 45 - Documentação fotográfica comparativa do antes e do pós de 14 dias da última sessão do preenchimento.

Figura 46 - Documentação fotográfica comparativa do antes e do pós de 14 dias da última sessão do preenchimento.

Figura 46 - Documentação fotográfica comparativa do antes e do pós de 14 dias da última sessão do preenchimento.

Figura 47 - Documentação fotográfica comparativa do antes e do pós de 14 dias da última sessão do preenchimento.

Figura 47 - Documentação fotográfica comparativa do antes e do pós de 14 dias da última sessão do preenchimento.

Figura 47 - Documentação fotográfica comparativa do antes e do pós de 14 dias da última sessão do preenchimento.

DISCUSSÃO

Não raro, os tratamentos de Harmonização Orofacial envolvem uma abordagem multidisciplinar, neste relato de caso não foi diferente, tendo como objetivo a reestruturação de lábio e de região peribucal após cirurgia reparadora de lábio leporino, diferentes procedimentos foram executados, embora técnicas e materiais diferentes pudessem ser utilizados, os descritos neste trabalho foram realizados com embasamento científico e com técnicas já experimentadas.

A subincisão é uma cirurgia subcutânea sem incisão e de técnica relativamente simples conforme descrito. Causas idiopáticas podem resultar na intercorrência de desenvolvimento de cicatriz hipertrófica como aqui relatado. Tratamentos com corticoides e laser se mostraram eficazes sendo preciso também, aguardar um tempo necessário para a resposta tecidual ao tratamento que neste caso foram de 3 meses. Para uma previsibilidade mais favorável de cicatrização sugere-se que se realize a subincisão em sessão única (9,10,40,42,28).

Sobretudo no caso relatado, o uso do corticoide oclusivo por 4 semanas, 12 horas ao dia, mostrou eficácia relevante pela união das terapias de compressão e administração de corticoide.

A fita em gel de silicone para hidratação e estabilização do tecido foi usada por 2 dias e o tratamento foi descontinuado, pelo insucesso da terapia pois pela grande movimentação da região ao falar, a fita de silicone se desprendia.

Após a resposta do tecido, realizou-se microagulhamento com agulhas de 0,75 mm de comprimento para se minimizar a injúria, com permeação de ácido hialurônico não reticulado, vitamina C, silício orgânico e fatores de crescimento EGF de TGF que promoveram remodelação tecidual (2,13,5,6,46).

Uma semana após o microagulhamento, técnicas de aplicação de toxina botulínica em pontos específicos foram executadas para miomodulação dos músculos periorais o que possibilitou a estabilização do material preenchedor que seria injetado (30,17).

Após 15 dias da aplicação da toxina botulínica preenchimento com ácido hialurônico foi feito em 3 sessões com um intervalo de 7 dias, primeiramente promovendo suporte e volume labial e depois refinamento e contorno de lábios. Cuidado adicional no preenchimento deve ser tomado das regiões de cicatriz no que diz respeito a aspiração antes de se injetar o ácido hialurônico pelas diferenciações anatômicas que podem existir, tendo também hialuronidase disponível nas sessões de preenchimento (39, 14, 30). Embora tivesse indicação de preenchimento de terço médio para reposicionamento tecidual, neste caso relatado foi executado apenas reestruturação labial e perioral (48).

Embora seja um consenso que esses tratamentos da Harmonização Orofacial sejam eficazes, eles devem ser bem indicados e conduzidos de forma que se respeite a resposta tecidual ao tratamento.

CONCLUSÃO

Este relato de caso descreveu recursos da Harmonização Orofacial para a reestruturação de lábios e região perioral após cirurgia reparadora de lábio leporino para a melhora do aspecto estético do terço inferior da face da paciente.

Deve-se considerar a necessidade de se repetir alguns dos procedimentos ao longo do tempo para a manutenção dos resultados obtidos. Sem dúvidas, o tratamento promoveu a autoestima da paciente e melhorou grandemente a sua autopercepção de estética facial e qualidade de vida.

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