O nariz, por sua posição central na face, desempenha um papel crucial na harmonia e beleza facial. Pequenas imperfeições podem gerar grande incômodo, levando muitos a buscarem a rinoplastia cirúrgica. No entanto, uma alternativa minimamente invasiva tem ganhado cada vez mais espaço na harmonização orofacial: a rinomodelação com ácido hialurônico.
Segura, eficaz e com resultados sutis e duradouros, essa técnica permite modelar o nariz, corrigir assimetrias e melhorar o perfil sem a necessidade de um procedimento cirúrgico. Como garantir resultados de excelência e, principalmente, segurança para o paciente?
Para aprofundar o conhecimento sobre o tema, apresentamos o trabalho de conclusão de curso de Daniel Belem Falcão, um estudo detalhado que fez parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial pelo renomado Instituto Velasco.
Introdução
O nariz ocupa a porção central da face, sendo objeto de grande importância na beleza e harmonia facial. Por ser mais proeminente, apresenta grande relevância na análise estética da face. A remodelação do nariz visa à harmonização facial para se obter uma aparência mais bela, jovem e agradável, restaurando o equilíbrio entre as unidades estéticas (1).
Em 1830, a partir da descoberta da parafina, deu-se início ao uso de produtos de preenchimento facial com finalidade estética (2). A parafina foi amplamente utilizada em rinomodelações, mas foi abandonada para fins cosméticos em 1911, devido às complicações de seu uso (2, 3).
A evolução tecnológica e as pesquisas sobre novas técnicas propiciaram o surgimento de novos produtos destinados aos preenchimentos, como o colágeno aprovado pela FDA (2). O ácido hialurônico (AH), descrito pela primeira vez em 1934, é um ótimo preenchedor, porém com meia-vida curta em seu estado natural. Após alterações químicas (cross-linking), foi possível criar um material tolerado pelo sistema imune, não reativo e com maior longevidade.
Atualmente, o produto injetado de AH pode ser de dupla origem: animal (extraído da crista de galo) ou sintético (por fermentação bacteriana), sendo este o mais utilizado nos últimos anos (4). Aprovado pela FDA desde 2003, o AH tornou-se o preenchimento mais utilizado no mundo devido às suas propriedades, como biocompatibilidade e reversibilidade.
Aliado às novas tecnologias, os médicos adeptos de procedimentos pouco invasivos desenvolveram técnicas e materiais mais seguros para a correção de defeitos nasais (3). O AH é um dos preenchedores dérmicos temporários mais usados na correção, por ser seguro e eficaz (4).
Cada ácido hialurônico é definido por suas características reológicas (viscoelasticidade e coesão), que dependem de parâmetros como concentração, comprimento das cadeias e tecnologia de reticulação. Essas características devem ser consideradas na escolha do produto para corrigir a perda de volume relacionada à idade, garantindo um resultado natural e respeitando a dinâmica facial (5).
A região nasal é uma área com poucos tecidos, onde a pele fica plana sobre o osso e a cartilagem, com pouco ou nenhum tecido subcutâneo. Apresenta forças de compressão moderadas e não há cisalhamento (5).
O conhecimento da proporção áurea, ou regra de ouro do nariz, pode auxiliar a identificar as proporções estéticas corretas. As características nasais esteticamente mais importantes são: o násio, o rino, a ponta e a espinha nasal (6). Portanto, para um preenchimento adequado, o produto deve ter boa capacidade de projeção, boa maleabilidade, não migrar e permanecer indetectável. O AH é um gel viscoelástico, e sua capacidade de elevação depende de seu G’ (módulo elástico) e coesão (5).
Os refinamentos das técnicas de aplicação permitiram que o AH atingisse o padrão-ouro como agente volumizador. A rinomodelação com AH é um procedimento rápido e simples, que proporciona resultados comparáveis aos da rinoplastia convencional. As aplicações mais comuns têm sido na correção de deformidades da ponta, dorso e columela (7). O nariz é a subunidade da face de maior risco para preenchimentos depois da glabela (7). Assim, é necessário que o profissional esteja sempre atualizado sobre as últimas inovações e pesquisas.
Este estudo tem por objetivo verificar o conhecimento atual sobre a aplicação do ácido hialurônico na rinomodelação, com o intuito de identificar as últimas inovações para a obtenção de melhores resultados.
Revisão de Literatura
Características e Propriedade do Ácido Hialurônico
O AH é um glicosaminoglicano composto de unidades repetitivas de ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glicosamina, com propriedades hidrofílicas, capaz de aumentar o volume tecidual (3). Disponível de modo abundante na matriz extracelular da derme e epiderme, ele é sintetizado principalmente pelos fibroblastos e queratinócitos (4).
O AH cumpre todos os requisitos de um preenchimento ideal: segurança, eficácia, biocompatibilidade, não alergênico, não carcinogênico, reprodutível, estável, de fácil aplicação, boa durabilidade, bom custo/benefício e de fácil remoção com hialuronidase (4, 8, 9).
A escolha do AH ideal deve se basear em suas propriedades químicas, segurança, volume a ser injetado, profundidade, viscosidade e compatibilidade biológica (4). A tecnologia Vycross® (Allergan Inc., EUA) incorpora cadeias curtas a cadeias longas de AH, criando um preenchedor mais eficiente e durável (3).
O AH com módulo de elasticidade (G’) menor proporciona um gel mais fluido e macio. Devido à otimização do crosslinking, os produtos com tecnologia Vycross® apresentam maior durabilidade, utilizando menor concentração de AH, o que torna o gel menos hidrofílico e gera uma aparência mais natural (3). Para a rinomodelação, o AH deve ter baixa a moderada coesividade e resistência à deformação (4, 7).
Anatomia Nasal
O amplo conhecimento da anatomia facial e nasal é fundamental para minimizar os riscos de injeção intravascular ou lesão de nervos (4). O nariz é uma estrutura tridimensional localizada no terço médio da face (10).
O nariz é composto por pele, cartilagem, músculo e osso. É irrigado por um ramo da carótida interna (supratroclear) e um ramo da carótida externa (artéria facial), formando uma rede vascular que atravessa o dorso (7).
A drenagem venosa consiste principalmente em vasos anastomosados com a veia facial. A face é inervada pelo nervo facial (VII par), e uma de suas ramificações é o nervo zigomático, que se estende para a região nasal (12).
O nariz é dividido em parte cefálica (fixa, formada pela pirâmide óssea) e parte caudal (móvel, lóbulo). A raiz (násio) é a parte mais profunda, e sua altura varia entre caucasianos e negroides (10).
O dorso nasal é a válvula osteocartilaginosa entre a raiz e o lóbulo. O dorso masculino mede entre 8 e 10 mm de espessura, enquanto o feminino mede de 6 a 8 mm (10).
O lóbulo nasal é composto pela ponta (apex nasi), asas narinárias e columela. A ponta é formada pela união das cartilagens alares (10).
A projeção da ponta nasal pode ser medida pela distância entre a região pronasal (PRN) e a subnasal (SN) (10).
A columela se estende da ponta até o lábio, e sua inclinação está relacionada com o ângulo nasolabial (10). As narinas são classificadas conforme um ângulo formado entre a linha que cruza a base nasal e o maior eixo da narina (10).
As narinas são classificadas em sete tipos, de acordo com a classificação de Farkas (10).
Estudo e Planejamento Estético para a Rinomodelação
O planejamento minucioso da rinomodelação é composto por 4 fases (1):
Percepção do que o paciente não gosta em seu nariz;
Análise nasal objetiva para identificar deformidades;
Identificar os tecidos que provocam as deformidades;
Formular um plano cirúrgico (ou não cirúrgico) para o paciente.
A antropometria aplicada à região nasal possibilita a visão do paciente em três incidências: de frente, de perfil e inferior (10).
O Nasion (N) é o ponto mais importante do perfil facial, localizado na parte mais profunda da sutura fronto-nasal (10).
O Pronasal (PRN) é o local mais proeminente da ponta nasal. O Subnasal (SN) está localizado na junção columela-labial (10).
No plano de perfil, é possível avaliar o ângulo nasolabial, que ajuda a perceber a rotação necessária da ponta nasal (1).
Existem 16 índices de proporção nasal que determinam comprimento, largura, inclinação e ângulos. Os ângulos utilizados são três: Nasofrontal, Nasolabial e Ângulo da Ponta Nasal (10).
O Plano de Frankfurt (F) é uma referência fundamental para o estudo da perfiloplastia, pois determina a projeção nasal (10).
A Técnica de Rinomodelação com Ácido Hialurônico
A duração dos preenchedores de AH em geral varia de seis a 24 meses (3). Na rinomodelação, são injetados de 0,6 a 2 ml em média total de AH. As modificações mais solicitadas são a elevação da ponta nasal, o aumento do ângulo nasolabial e a correção de irregularidades do dorso nasal (7).
A técnica descrita por Fernandes em 2013, e realizada em mais de 60 pacientes, mostrou bons resultados, com duração de 12 a 18 meses para correção da giba dorsal e de 6 a 9 meses para o levantamento da ponta (7). Após a análise fotográfica, a pele deve ser limpa com assepsia e antissepsia com clorexidina alcoólica (7, 13).
O bloqueio do nervo infraorbital com lidocaína 2% sem epinefrina é realizado por acesso intraoral. Utilizam-se cânulas longas (22G, 50mm) e, em um único passo, a partir do ângulo nasolabial, inicia-se o aumento do ângulo columelolabial (7).
Os resultados estéticos foram satisfatórios, com ângulo nasolabial entre 90 e 100 graus para homens e 95 e 110 graus para mulheres (3).
Após o procedimento, os pacientes não devem utilizar maquiagem não estéril nas primeiras quatro horas (13).
Contraindicações do Ácido Hialurônico
O AH não pode ser utilizado em pessoas com hipersensibilidade a estreptococos, bactérias Gram-positivas ou lidocaína. Não deve ser aplicado em áreas com afecções cutâneas, inflamações, feridas ou implantes permanentes. É contraindicado para mulheres grávidas e que estejam amamentando (4).
Reações Adversas e Complicações
Menos de 1% dos efeitos adversos das injeções de AH são considerados de natureza transitória. As complicações podem ser decorrentes de inexperiência, técnica incorreta ou inerentes ao produto. O AH pode desencadear reações transitórias como dor, edema, prurido e vermelhidão.
A necrose da pele da ponta do nariz é uma complicação preocupante que leva à desfiguração permanente (7). Outras complicações não frequentes incluem necrose tecidual por oclusão vascular, edema persistente, granulomas e cegueira (4). O AH é contraindicado em áreas com doenças ativas. As principais reações adversas são inflamação local, hiperemia, hematomas e efeito Tyndall (13).
Complicações e Condutas
Os efeitos adversos iniciais tendem a desaparecer em uma ou duas semanas. A conduta recomendada para reações precoces é a aplicação de gelo, fototerapia e uso de anti-histamínicos (7, 13).
A hipercorreção pode ser tratada com incisão e drenagem (7). A utilização de cânulas de ponta romba pode diminuir o sangramento e a dor (13). A hialuronidase é indicada para complicações de início tardio, como nódulos cutâneos (4). As reações de hipersensibilidade podem ser tratadas com um esquema triplo: hialuronidase, antibióticos e prednisolona oral (7).
Conclusões
A rinomodelação com ácido hialurônico pode ser considerada padrão-ouro na abordagem estética para correção de pequenas deformidades, perda de contorno e reposição de volume, melhorando o aspecto estético do nariz. É um procedimento seguro, eficaz e que propicia resultados estéticos naturais e agradáveis.
Contudo, para o êxito nos resultados, além de se atentar à qualidade e procedência do ácido hialurônico, é fundamental a eleição do produto correto para a área nasal de acordo com sua propriedade reológica, o conhecimento aprofundado da anatomia facial, dos índices de proporção do nariz, da antropometria, dos ângulos relacionados à região nasal e o estudo da perfiloplastia. Este conjunto de conhecimentos compõe o arcabouço que garante um resultado final de excelência na rinomodelação.
Referências
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