Rinoplastia como coadjuvante no rejuvenescimento facial

A rinoplastia normalmente não é considerada parte do repertório da cirurgia de rejuvenescimento facial, mas as mesmas alterações involutivas que afetam as outras estruturas da face também afetam o nariz e a face média. Comparativamente pouco tem sido escrito sobre rejuvenescimento. A rinoplastia pode ser sub reconhecida, mas um complemento útil para a rejuvenescimento do rosto envelhecido. O nariz envelhecido apresenta uma patologia única devido às alterações involutivas que afetam a cartilagem e as estruturas de suporte. Um plano abrangente de rejuvenescimento facial deve abordar esses efeitos progressivos.

A rinoplastia normalmente não é considerada parte do repertório da cirurgia de rejuvenescimento facial, mas o mesmo procedimento involutivo de alterações que afetam as demais estruturas da face também impactam o nariz e o meio da face. Comparativamente pouco tem sido escrito sobre rejuvenescimento nasal. Uma pesquisa no PubMed no momento desta escrita identificou 4.038 manuscritos quando procurando por “face lift” e 3.928 por “blefaroplastia”. Em contraste, uma busca por “nariz envelhecido” retornou 1.277 resultados e muitos deles estavam relacionados ao olfato, respiração ou seios paranasais. A rinoplastia pode ser um procedimento pouco reconhecido, mas adjuvante útil para o rejuvenescimento do rosto envelhecido.

Anatomia

A estrutura do nariz é composta por osso e cartilagem com menores contribuições da pele, tecido fibrogorduroso e tecido mole conexões entre as cartilagens. O frontal e alveolar processos da maxila, ossos nasais e a placa perpendicular do osso etmoidal fornece suporte ósseo do nariz. Esses ossos limitam a abertura piriforme. O nariz anterior A coluna vertebral está na linha média do processo alveolar da maxila.

Existem cinco cartilagens primárias no nariz que são todas juntou. As cartilagens laterais superiores pareadas são unidas às cartilagens quadrangulares do septo na linha média e para as cartilagens laterais inferiores no scroll. Um número variável de cartilagens sesamoide e acessória estendem-se das bordas das cartilagens laterais superior e inferior até a abertura piriforme.

Entre as cartilagens existem tecidos moles suspensores anexos. Tecido mole sobre o rolo reforça ainda mais a junção das cartilagens laterais superior e inferior. O ligamento interdomal abrange as cúpulas das cartilagens laterais inferiores enquanto o ligamento intercrural conecta o medial e o bordas cefálicas das cartilagens laterais inferiores ao longo de seu comprimento. O ligamento piriforme une o pilar lateral e o acessório cartilagens ao processo frontal da maxila. Na área do scroll existe um ligamento de scroll longitudinal que liga as cartilagens laterais superiores e inferiores e um ligamento de rolagem vertical que se estende para fora do envelope de tecido mole do nariz. O ligamento de abertura piriforme fixa o envelope de tecido mole à abertura piriforme1 (►Fig. 1). É digno de nota que manuscritos históricos descrevem uma ligação ligamentar da face medial pés crurais ao septo caudal.2-3 No entanto, o dissecações recentes contestam sua existência.1

Fisiopatologia

À medida que o esqueleto facial envelhece, o osso é remodelado com crescimento em algumas áreas e reabsorção em outras.4–8 No osso médio da face é principalmente reabsorvido com o envelhecimento.6 Essa perda de suporte e volume estão por trás de muitos das alterações típicas do nariz envelhecido. Embora alguns pacientes apresentam taxas aceleradas de reabsorção alveolar maxilar, esse processo também ocorre em pacientes mais velhos com dentição - embora em menor grau.9 Shaw e Kahn quantificaram as mudanças na projeção da área paranasal usando CTscans e descobriu que a maxila e a glabela perderam a projeção com o avançar da idade e a abertura piriforme aumentou em tamanho. O alargamento da abertura piriforme é consistente com a perda de volume ósseo na maxila. A recessão dos processos frontais da maxila parece ser principal responsável por esse aumento de área.10 Atrofia de os processos frontais estão subjacentes ao aumento da proeminência das dobras nasolabiais observadas com o envelhecimento.11 Perda significativa de a projeção também ocorre ao longo da base da abertura piriforme— incluindo a espinha nasal anterior.6,10 Perda óssea nessas áreas contribui para a diminuição do suporte da base nasal e columela resultando em ptose da ponta, alongamento nasal e retração relativa da columela.12-13

Além das mudanças estruturais macroscópicas, o cartilagens nasais e suportes ligamentares sofrem transformação microscópica senescente. Helal et al estudaram as alterações histológicas na cartilagem e anexos de tecidos moles de pacientes submetidos à rinoplastia. Eles descobriram que pacientes com mais de 40 anos tiveram uma diminuição no número de condrócitos e degeneração fibrinóide da cartilagem matriz. Seus anexos de tecidos moles tinham menos vasos sanguíneos e feixes de colágeno.14 O grau dessas alterações correlacionadas com medidas antropométricas consistente com as mudanças de envelhecimento descritas acima. Outros autores confirmaram que o enfraquecimento da região lateral inferior cartilagens e diminuição da integridade do scroll vertical ligamento levam à contra-rotação da ponta nasal, diminuição projeção e ângulo nasolabial cada vez mais agudo.15

O envelope de tecido mole também está sujeito a muda com o envelhecimento. A pele perde elasticidade e a epiderme se afina. A renovação das células epidérmicas é retardada, o que pode contribuem para o atraso na cicatrização de feridas. Pacotes de colágeno diminuição e atrofias da gordura subdérmica.16,17 Acne rosácea pode levar a rinofima com hipertrofia de sebáceas glândulas e espessamento da derme.18 Casos graves podem levar ao estreitamento da válvula nasal externa.19

Planejamento pré-operatório

Pacientes idosos com rinoplastia devem ser avaliados em grande parte da mesma forma que os mais novos. A consulta deve enfatizar os objetivos da cirurgia e incluir alguma discussão sobre respirando. Pacientes mais velhos podem ter motivações diferentes para cirurgia e pode ser mais provável que seja motivado por fatores externos fatores.20 Já tive alguns pacientes que procuraram rinoplastia após o divórcio ou a morte de um cônjuge que desaprovou a ideia de cirurgia rinoplástica. 

A perda de suporte no terço inferior do nariz muitas vezes resulta em fluxo de ar aberrante e um aumento no trabalho de respiração.12 A elevação da ponta nasal pode redirecionar a inspiração ar e diminuir a resistência nasal.21 Pacientes mais velhos são mais propensos a ter comorbidades médicas e podem ser anticoagulados. Um histórico médico e medicamentoso completo identificará potenciais armadilhas que podem predispor a complicações.

O exame físico deve focalizar tanto o aspecto externo quanto o nariz interno. A análise estética nasal é realizada no maneira padrão com uma avaliação global da nasal e facial proporções. Examine a espessura e elasticidade da pele. Alterações involucionais no ligamento de rolagem vertical podem expor mais do terço médio do nariz, resultando em um rompimento linha estética da ponta da sobrancelha.

De frente, pode haver algum estreitamento da raiz devido à elevação compensatória da sobrancelha devido à ptose. Se esta é uma preocupação, um lifting de sobrancelha ou neurotoxina para elevar as sobrancelhas é solução mais adequada do que a cirurgia na raiz. Por outro lado, pode haver contração hiperdinâmica dos músculos prócerus e corrugadores, resultando em uma dobra na raiz do dorso. Tratamento com neurotoxina pode ser suficiente, mas um enxerto de radix é indicado se houver uma défice estrutural subjacente. Aumento da bulbosidade senil de a ponta devido a alterações na cartilagem ou na pele (ou ambas) podem estar presentes. A desprojeção da ponta pode alargar o interalar distância e causar dilatação das narinas. Sustentação do nariz base e reprojeção da ponta pode ser tudo o que é necessário para restaurar a forma das narinas. Isso deve ser feito antes realizando uma redução da base alar.

Na vista de perfil, procure o aprofundamento da raiz e desprojeção e contra-rotação da ponta. Estas alterações muitas vezes criam a aparência de uma pseudocorcova. No entanto pode ser tentador reduzir uma proeminência dorsal nos narizes  idosos, muitas vezes a melhor solução é aumentar a raiz e gire e projete a ponta. Reduzir a pseudo-corcunda por si só irá resultará em um perfil mais reto, mas o nariz parecerá começar e terminar muito baixo e parecerá desproporcionalmente longo. Girar e apoie a ponta com um dedo para ver o efeito que isso tem no perfil e a respiração nasal.  A reabsorção óssea ao longo do pré-maxila causa retrusão e alongamento do lábio superior e um aprofundamento do ângulo nasolabial à medida que a columela assenta posteriormente.

Normalmente, a reprojeção da base do nariz é suficiente para corrigir essa desproporção, mas, em alguns casos, enxerto piriforme ou pré-maxilar é útil para compensar a deficiência óssea.10,22 Isso pode ser especialmente útil nos pacientes desdentados. Observe que as dentaduras geralmente são removidas para intubação. A placa superior deve ser substituída após a as vias aéreas estão seguras. Sem a prótese é impossível avaliar o ângulo nasolabial no intraoperatório. Apesar das alterações celulares que ocorrem com o envelhecimento, se pacientes não fizeram uma septoplastia ou rinoplastia antes, o septo existente é uma boa fonte de cartilagem doadora. No paciente com depleção de cartilagem auricular, costal e irradiado cartilagem de homoenxerto pode ser usada. A cartilagem costal torna-se mais quebradiços e calcificados à medida que os pacientes envelhecem. No entanto, tenho usado com sucesso a cartilagem costal em pacientes que estavam em seus setenta anos. O periférico camada de cartilagem costal resiste à calcificação por mais tempo e mantém sua elasticidade. Esta parte da costela é excelente para enxertos crurais e extensão do septo caudal.

Tratamento

Opções Minimamente Invasivas Recentemente, suturas têm sido propostas como uma técnica para suporte e elevação da ponta nasal e válvulas.23–27 Essas suturas podem ser permanentes ou reabsorvíveis e são ancoradas a raiz estendendo-se para o músculo aponeurótico cartilagens superficiais do sistema ou da ponta. As suturas absorvíveis são tipicamente feitas de polidioxanona que possuem pequenos cones que prendem o tecido macio para fornecer sustentação. A principal vantagem da sutura levantamento do nariz é que o acesso percutâneo simplificado diminui o tempo do procedimento e acelera a recuperação quando comparado à rinoplastia. Levantamento de sutura com suturas absorvíveis não se espera que tenha resultados permanentes, mas há alguma evidência de que os resultados podem durar um ano ou mais.26 Os enchimentos também podem ser usados ​​sozinhos ou em conjunto com suturas.26

Para elevar a ponta, o preenchedor é colocado na região nasolabial ângulo e columela.28-29 Preenchimento ao redor da espinha nasal anterior cria uma plataforma para elevação da ponta enquanto injeções em a columela age como um suporte columelar.28 Colocação de enchimento no lóbulo da ponta pode aumentar a projeção e a definição da ponta. Embora a injeção de enchimento no nariz seja geralmente segura quando realizado corretamente, complicações são possíveis. Esses incluem problemas menores como assimetria ou hematomas, mais preocupantes complicações como formação de granulomas e desventuras envolvendo êmbolos intra-arteriais e compromisso.28

Opções cirúrgicas

Sustentação da Base Nasal

Sustentar a base nasal é literal e figurativamente o fundamento da rinoplastia no paciente idoso. A maioria mudança perceptível relacionada à idade no nariz é a desprojeção e contra-rotação da ponta nasal. Existem vários métodos de sustentação da base nasal que podem ser usados ​​isoladamente ou em combinação.

Um suporte columelar é uma tira de cartilagem que é costurada entre os pilares mediais para aumentar a rigidez do complexo de meios crurais. Normalmente, não é fixado na região anterior espinha nasal por preocupação com o clique pós-operatório como o enxerto desliza para frente e para trás sobre a coluna com manipulação do nariz. Daniel propõe suturar os pilares intermediários a uma haste columelar e fixando os pilares mediais ao septo caudal em forma de língua na ranhura para apoiar o ponta.1 Quando os pacientes têm uma ponta muito pesada e ptótica, uma ponta columelar o suporte pode não ser forte o suficiente para girar e projetar o nariz.

Em alguns casos, pode ser possível sobrepor o medial crura no septo caudal e fixa-los com uma sutura. Esta técnica de língua na ranhura é mais provável que seja uma opção em pacientes com excesso de comprimento septal caudal ou que estão sendo desprojetados. Nessas situações, a sobreposição dos pilares mediais no septo caudal criará uma relação favorável. Na maioria dos pacientes, no entanto, anexar os pilares mediais ao septo caudal resultarão em superrotação e encurtamento do nariz.1

Essa deficiência pode ser evitada usando um enxerto de extensão caudal para adicionar septo suficiente para que possa ser colocado entre os pilares mediais sem criar um escorço nariz. Os enxertos de extensão caudal podem ser colocados em linha com o septo nativo ou costurado ao lado dele. Se o nariz já estiver em linha reta, colocá-lo em linha evitará desviar a ponta para um lado. Existem várias maneiras de colocar um enxerto de extensão caudal em linha com o septo. Uma maneira é colocar enxertos espalhadores que estender caudalmente além da borda do septo caudal e afixar o enxerto de extensão entre eles. Da mesma forma, a extensão enxerto pode ser fixado ao septo com duas pequenas talas enxertos (►Fig. 5). Múltiplas figuras de oito suturas entre o enxerto e o septo caudal é uma boa opção quando há escassez de cartilagem doadora e enxertos de espalhamento ou talas são não é uma opção.30 Um enxerto de extensão caudal colocado lado a lado no septo é vantajoso se o septo caudal precisar achatamento ou reforço. Nessa posição, também atuará como enxerto de ripa septal.

Um enxerto de extensão caudal é tipicamente triangular com o ápice posicionado em direção à espinha nasal anterior. Nos casos em que há uma columela severamente retraída, o enxerto pode ser um trapézio para que o septo estendido possa empurrar a columela caudalmente. Uma vez afixado ao septo caudal, é necessário para dividir alguns dos anexos de tecidos moles entre a crura medial para criar uma bolsa para o enxerto. Ao colocar a crura medial no enxerto é útil usar uma agulha curta para corrigi-los temporariamente juntos. A pele pode ser redesenhada e a posição da ponta avaliada. Também é importante examinar a forma do lóbulo infratip. Pode ser necessário colocar uma sutura temporária para fechar a incisão a fim de avaliar o contorno da base do nariz. Se o lóbulo infratip é muito plana, mas a ponta está em boa posição, um pequeno enxerto onlay pode ser colocado sobre os pilares intermediários após permanente fixação. Assim que a posição da ponta estiver definida, coloque uma sutura entre as bordas mediais das crura mediais e o enxerto de extensão. Anexando os pilares mediais a um enxerto de extensão septal caudal fornece uma base estável para a ponta nasal e precisão controle da posição da ponta.

Manejo da Crura Lateral

Algumas das mudanças senescentes mais significativas no nariz envolvem os pilares laterais e seus anexos. Apoiando a base do nariz e reposicionamento das cartilagens laterais inferiores podem ser inadequadas para girar a ponta adequadamente. Encurtando a crura lateral é uma maneira poderosa de criar rotação cefálica de o nariz. Observe que quando usado sozinho, sobrepondo a lateral crura irá desprojetar um pouco a ponta.31Quando usado em conjunto com um enxerto de extensão caudal a ponta pode ser girada e projetadas simultaneamente.

Para sobrepor os pilares laterais, marque pontos simétricos na cruras laterais. Foda e Kridel recomendam planejar a incisão um pouco lateralmente, mas eu normalmente divido a lateral crura 5 mm lateral à cúpula.31 Somente nos pacientes de pele mais fina eu a movimentaria mais lateralmente. A seguir, injete uma pequena quantidade de anestésico local entre o pilar lateral e a pele vestibular para hidrodissecá-los de um outro. Use um bisturi para incisar cuidadosamente a cartilagem sem cortando a pele subjacente. Disseque a pele livre da superfície inferior da cartilagem por 3 mm em cada direção usando uma tesoura fina. Sobreponha-os a quantidade necessária e suture-os com fio monofilamentar absorvível. A sobreposição dos pilares laterais tem a vantagem adicional de aumenta a força da cruz lateral.32

Outra opção para aumentar a rotação é um crural lateral roubar. Isso tem o benefício adicional de que a projeção também é aumentada.31 O roubo crural lateral é realizado de forma semelhante ao da sobreposição crural lateral. Mas em vez de dividir a lateral crura eles são suturados - movendo a cúpula lateralmente. Identifique um ponto em cada pilar lateral que é a nova localização da cúpula. Hidrodisseque a pele sob este ponto 3 a 5 mm lateralmente e separe-o medial e cuidadosamente da superfície inferior do crus. Em seguida, coloque uma sutura através da cartilagem para restabelecer a nova cúpula.

As alterações do envelhecimento do pilar lateral diminuem sua integridade e muitas vezes resultam em colapso da válvula nasal externa. Enxertos de haste transversal lateral são uma técnica eficaz para sustentando a parede nasal lateral. São tiras de cartilagem colocado entre o pilar lateral e a pele vestibular. Originalmente, eles foram descritos como uma extensão da cruz cruzando a abertura piriforme para melhorar o suporte da válvula externa.33 Mais recentemente, estes foram modificados em tanto a posição quanto o tamanho. Muitos cirurgiões os tornam mais curtos e colocá-los um pouco obliquamente ao longo eixo da cruz lateral.34 Além da melhora estrutural do crus laterais, enxertos de hastes crurais laterais são uma maneira eficaz de remodelar o contorno da ponta - diminuindo a bulbosidade frequentemente encontrado na ponta nasal envelhecida.

Eles são tipicamente de 20 a 30 mm de comprimento, 5 mm de largura e 1mm de espessura. Biselar as bordas que entram em contato com a pele vestibular irá torná-los mais difíceis para o paciente palpar após cirurgia. Antes da colocação, eu marco o ponto de máxima concavidade na prega supra-alar. Este é o alvo da bolsa de enxerto. Enxertos de haste transversal lateral podem ser colocados através de uma abordagem cefálica ou caudal, mas a abordagem cefálica é geralmente mais fácil. Primeiro, faça um corte cefálico conservador do pilar lateral e desenvolver uma bolsa subpericondrial entre a cartilagem e a pele vestibular. O bolso deve estender até a marcação feita anteriormente no sulco supra-alar. Certifique-se de que não há septações residuais no bolso que impedirá a colocação fácil do enxerto. Uma vez que o enxerto é inserido, pode ser afixado ao pilar lateral com um ou dois suturas absorvíveis. Essas suturas também irão achatar a crus lateral. Por fim, é importante suturar a abertura do bolso na guarnição cefálica para restaurar uma orientação favorável do eixo curto da crura lateral.35 Haste crural lateral enxertos também podem ser colocados através de uma abordagem endonasal. A técnica é semelhante, mas a dissecção sob a cartilagem começa ao longo da borda caudal por meio de uma incisão marginal.

Porque os ligamentos suspensores do nariz se deterioram com a idade e são frequentemente seccionados durante a cirurgia, é importante reconstituí-los ou reforçá-los com suturas durante a cirurgia. Provavelmente, o mais importante deles é recriar o ligamento interdomal colocando uma sutura entre as bordas cefálicas das cúpulas. Isso estreitará a ponta, garantir a simetria e aumentar a estabilidade do tripé de ponta.

Aumento da raiz

À medida que o osso envelhecido é reabsorvido, a raiz se aprofunda.6 Isso pode contribuem para o aparecimento de uma pseudocorcova no dorso. Aumentar a raiz irá restaurar um relacionamento mais jovem entre a glabela e o dorso. Os enxertos de radix podem ser feitos de cartilagem ou tecido mole. O pericôndrio é um excelente material para enxertia. Independentemente da escolha do enxerto, eles são colocados em um bolso preciso sob a pele. Isso geralmente é feito em conjunto com uma rinoplastia, mas também pode ser realizado através de uma abordagem externa usando uma pequena incisão horizontal em uma pele vinco.36 Ao aumentar o radix como parte de uma rinoplastia o enxerto pode ser colocado solto na bolsa, mas prefiro usar uma sutura para guiá-lo até a raiz, passando a sutura pela pele para garantir um posicionamento preciso. A sutura é colada na pele e aparados quando o gesso é removido.

Aumento da pré-maxila

O aumento pré-maxilar é outra técnica para restaurar uma base esquelética mais jovem. Os enxertos pré-maxilares podem ser feitos de materiais aloplásticos ou autólogos e podem ser colocados através de incisões vestibulares ou sublabiais.37 Através qualquer uma dessas abordagens é possível dissecar bolsas subperiosteais lateralmente ao longo da borda inferior da abertura piriforme para aceitar a colocação do enxerto. Deixando uma pequena faixa de periósteo na linha média perto da região anterior espinha nasal fornece uma maneira de suturar o implante ou enxerto para o osso. A forma do enxerto é fundamental para um bom resultado.37 deve estar de acordo com os contornos do osso e ser de tamanho apropriado. Como o contorno da abertura piriforme é uma forma complexa, os implantes aloplásticos pré-formados são mais fáceis opção do que a escultura de enxertos autólogos.

Rhinolift

Em 1990, Slavit et al da Mayo Clinic descreveram a operação rhinolift .38 Trata-se de uma rinoplastia modificada com excisão de pele no dorso próximo à raiz. As incisões intercartilaginosas são feitas para liberar os pilares laterais e permitir a rotação cefálica da ponta. Uma elipse de pele redundante é extirpada, e o fechamento do defeito gira a ponta. Eles relataram aumento rotação e respiração nasal melhorada em suas séries de 20 pacientes.

Conclusão

O nariz envelhecido apresenta uma patologia única devido às alterações involutivas que afetam a cartilagem e o suporte estruturas. A cartilagem fica fragmentada e parcialmente substituído por tecido fibrótico e os ligamentos suspensores mostrar frouxidão crescente. A base esquelética subjacente ao nariz reabsorve parcialmente criando uma plataforma retrusiva e suporte nasal inadequado. Esses processos se combinam para diminuir a projeção e rotação do nariz muitas vezes resultando em uma protuberância dorsal cada vez mais proeminente e piora da respiração nasal. Técnicas de rinoplastia estrutural pode restaurar a orientação mais jovem do nariz estrutura e implantes aloplásticos são adjuntos úteis para substituindo o osso perdido. Mais recentemente, as opções minimamente invasivas têm demonstrado alguma eficácia no tratamento de o nariz envelhecido e podem desempenhar um papel maior no futuro. As alterações involucionais que afetam a mandíbula, pescoço e periórbita também afetam o nariz. Um plano abrangente de rejuvenescimento facial deve abordar esses efeitos progressivos.

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Rhinoplasty As An Adjunct To Facial Rejuvenation

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