O sorriso é uma das nossas mais poderosas formas de expressão, capaz de transmitir alegria, confiança e bem-estar. No entanto, para muitas pessoas, a exposição excessiva da gengiva ao sorrir — condição conhecida como sorriso gengival — pode gerar desconforto e insegurança, afetando diretamente a autoestima.
Tradicionalmente, as opções de tratamento para o sorriso gengival envolviam procedimentos cirúrgicos complexos e invasivos. Felizmente, a evolução da estética orofacial trouxe alternativas mais simples, rápidas e seguras. Entre elas, a aplicação de toxina botulínica se destaca como uma revolução no tratamento dessa condição.
Mas como exatamente a toxina botulínica funciona para corrigir o sorriso gengival? É um procedimento seguro? Quais músculos são alvo e como o plano de tratamento é definido? Para responder a essas e outras perguntas, apresentamos uma revisão completa baseada no Trabalho de Conclusão de Curso de Francisco Pedragon Freitas dos Santos, desenvolvido para a obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial pelo Instituto Velasco.
1. INTRODUÇÃO
A sociedade está sempre em busca de sorrisos bonitos e saudáveis. O sorriso de uma pessoa pode expressar sentimentos, prazer, diversão, afeto, cortesia, aprovação ou, às vezes, desprezo. Ele não só reflete sentimentos internos, mas também é um aspecto importante de socialização, representando a forma mais primitiva da comunicação e constituindo um aspecto fundamental na composição da beleza do indivíduo. Existem dois tipos de sorrisos: o social e o espontâneo (1). O primeiro é voluntário, envolvendo contração muscular moderada, e o último é involuntário, resultando na contração máxima dos músculos dos lábios.
A odontologia é a profissão que mais convive e manipula sorrisos e deve estar sempre atenta à harmonia do sorriso.
A exposição excessiva da gengiva ao sorrir é um problema estético muito abordado pelos pacientes. Ao sorrir, o lábio deve posicionar-se ao nível da margem gengival dos incisivos centrais superiores. Quando a exposição gengival atinge 4mm, denomina-se sorriso gengival, o qual é considerado antiestético e pouco atraente (2, 3).
A busca por um sorriso agradável, sem exposição excessiva de gengiva, representa um objetivo muitas vezes difícil de ser alcançado, pois implica identificar a exata localização do problema, que pode ser de natureza esquelética, dentária ou ambas (4, 5, 6, 7).
A maioria dos tratamentos para sorriso gengival é baseada em procedimentos invasivos, como correções cirúrgicas, com consequente morbidade aos pacientes (8). A toxina botulínica surgiu como uma opção conservadora para o tratamento do sorriso gengival.
Atualmente, o uso da toxina botulínica é uma opção relevante por poder evitar o procedimento cirúrgico. Sua maior relevância está na estética, com o objetivo de minimizar e/ou prevenir as marcas do envelhecimento. Suas aplicações terapêuticas são inúmeras e, por não ser um procedimento cirúrgico, sua aplicação é mais convidativa, libertando o paciente de uma série de cuidados ligados a um tempo de recuperação mais longo e característico da cirurgia.
As principais vantagens do uso da toxina botulínica são reduzir a morbidade e permitir aos pacientes uma recuperação rápida e pouco limitativa de suas atividades (9). A toxina botulínica é uma substância que se caracteriza como um auxiliar na busca da beleza e do rejuvenescimento, apresentando-se como uma ferramenta clínica ao cirurgião-dentista.
A toxina botulínica tipo A, como coadjuvante no tratamento do sorriso gengival, é aplicada por meio de uma injeção intramuscular e atua sobre a terminação nervosa na junção neuromuscular, bloqueando temporariamente os receptores nervosos. Dessa forma, o músculo perde a tonicidade e deixa de responder ao estímulo de contração, ficando atenuado por um período de três a quatro meses. O uso da toxina botulínica tipo A pode ser uma opção simples e eficaz para a correção estética do excesso de exposição da gengiva ao sorrir (10).
Segundo Hwang et al. (11), após estabelecer o diagnóstico do sorriso gengival, o uso da toxina botulínica pode ser uma modalidade de tratamento minimamente invasivo que serve como substituto do tratamento cirúrgico. Para estabelecer o tipo de tratamento, deve-se saber o diagnóstico correto, levando em consideração sua etiologia e classificação. Deste modo, busca-se estabelecer quando a toxina botulínica pode ser utilizada como opção de tratamento para a correção do sorriso gengival.
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho é elucidar quando a aplicação de toxina botulínica tipo A pode ser utilizada como uma opção terapêutica para o tratamento do sorriso gengival, por meio de uma revisão da literatura.
3. REVISÃO DA LITERATURA
Cardoso et al., em 2002, relataram que o cirurgião-dentista possui um vasto conhecimento sobre as estruturas físicas da cabeça e pescoço. Dessa forma, pode tratar de determinadas afecções da face e da cavidade oral de forma eficiente e segura com a aplicação da toxina botulínica, levando em consideração seu treinamento específico. Vale salientar que as toxinas botulínicas devem ser utilizadas por profissionais capacitados e treinados para tal procedimento.
Gracco e Tracey, em 2010, publicaram um trabalho relacionando o uso de toxina botulínica para tratamento de sorriso gengival, no qual relatam três casos clínicos com resultados satisfatórios. Apesar de a metodologia fornecer uma solução temporária, os benefícios psicológicos para os pacientes que se sentem incomodados com seu sorriso são consideráveis. A natureza temporária do procedimento e suas possíveis complicações, embora leves e transitórias, indicam que os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados e informados sobre a duração do efeito, a necessidade de repetir o procedimento e os possíveis riscos. É vital que o dentista obtenha o consentimento informado e examine o paciente nas semanas seguintes à intervenção.
Mazzuco e Hexsel, em 2010, realizaram um tratamento em 16 pacientes com diferentes tipos de sorriso gengival para identificar o músculo envolvido. Conseguiram separar os casos em 4 grupos distintos e aplicar a toxina no músculo associado à disfunção. Os resultados foram favoráveis em todos os pacientes, com uma melhora média de 75%. Concluíram que é importante identificar o tipo de sorriso gengival e os principais músculos envolvidos para que a técnica de injeção correta possa ser usada. A toxina botulínica mostrou-se eficaz e segura para todos os tipos de sorriso gengival encontrados no estudo.
Indra et al., em 2011, utilizaram a toxina botulínica em um caso grave de excesso vertical maxilar. Após um procedimento cirúrgico, o sorriso gengival, embora menor, ainda era visível. A toxina foi aplicada e, duas semanas depois, os resultados já eram visíveis, durando cerca de três meses. Concluíram que, ao contrário de outros procedimentos cirúrgicos, a toxina botulínica é uma alternativa minimamente invasiva e eficaz para a correção do sorriso gengival causado pelo músculo elevador do lábio superior, podendo ser um coadjuvante útil quando a cirurgia ortognática se revela insuficiente.
Oliveira et al., em 2011, revisaram a literatura e concluíram que a toxina botulínica tipo A parece ser uma alternativa para casos de sorriso gengival de etiologia exclusivamente muscular, destacando-se a hipercontração dos músculos elevadores do lábio superior.
Mangano e Mangano, em 2012, relataram diversas técnicas conservadoras para tratar o sorriso gengival com toxina botulínica. Concluíram que os estudos propõem técnicas válidas e pouco invasivas, mesmo que os resultados sejam temporários.
Sucupira e Abramovitz, em 2012, trataram 52 pacientes com sorriso gengival utilizando toxina botulínica. Os resultados foram visíveis em no máximo duas semanas, com satisfação dos pacientes e duração de no mínimo três meses. Concluíram que o tratamento com toxina botulínica A é um procedimento eficaz, seguro e conservador, com resultados satisfatórios.
Marciano et al., em 2014, realizaram uma retrospectiva da literatura sobre o uso da toxina botulínica na odontologia. Concluíram que o cirurgião-dentista possui conhecimento sobre as estruturas de cabeça e pescoço e pode tratar patologias da face de forma conservadora e segura com a aplicação da toxina, desde que possua treinamento específico.
Couto, em 2014, salientou que o mecanismo da toxina botulínica é seguro e tem poucas contraindicações. Ela age bloqueando a liberação de acetilcolina, o que relaxa o músculo e alivia a tensão. O efeito dura de 4 a 6 meses, com um restabelecimento gradual da função muscular.
Pedron, em 2014, apresentou um caso clínico de tratamento de sorriso gengival em uma paciente de 33 anos. Concluiu que, em comparação aos procedimentos cirúrgicos, a aplicação da toxina botulínica é uma alternativa menos invasiva, rápida, segura e eficaz, que produz resultados harmônicos quando aplicada nos músculos-alvo (elevador do lábio superior e da asa do nariz, e zigomáticos maior e menor), respeitando-se a dose apropriada. A toxina botulínica é um complemento útil na melhora estética do sorriso, especialmente quando associada à cirurgia gengival.
Nayyar et al., em 2014, realizaram uma retrospectiva da literatura e relataram os diversos usos clínicos da toxina botulínica na odontologia, como terapia coadjuvante no tratamento de Disfunções Temporomandibulares (DTM), bruxismo, e em casos de estética como sorriso gengival e aumento dos lábios.
Suber et al., em 2014, realizaram uma pesquisa com 14 pacientes com sorriso gengival. O tratamento com toxina botulínica foi avaliado pelos próprios pacientes em uma escala de 5 pontos. Todos, exceto um, ficaram altamente satisfeitos. Treze dos 14 participantes estavam dispostos a repetir o tratamento. Concluíram que a aplicação de toxina botulínica tipo A é uma técnica minimamente invasiva, eficaz e não cirúrgica que pode melhorar significativamente a estética do sorriso e a satisfação do paciente.
Marwan et al., em 2015, realizaram uma revisão da literatura sobre o tratamento de exposição gengival com toxina botulínica. Concluíram que a injeção é um método novo, eficiente e reversível. Dependendo do caso, pode ser utilizada como tratamento independente, coadjuvante de outra técnica mais invasiva ou como medida temporária. Relataram que o músculo levantador do lábio superior e asa do nariz deve ser considerado o principal componente no tratamento. A injeção na face média e inferior deve ser realizada apenas por profissionais experientes, e são necessários mais ensaios clínicos randomizados.
Senise et al., em 2015, realizaram uma retrospectiva da literatura e relataram que o correto diagnóstico da causa e a adequada seleção da técnica são fundamentais para o sucesso do tratamento. A toxina botulínica pode ser uma alternativa segura e menos invasiva para o sorriso gengival provocado pela hiperatividade dos músculos elevadores do lábio superior, mostrando-se uma ferramenta poderosa que leva a altos níveis de satisfação no paciente.
Lee et al., em 2018, realizaram uma pesquisa na Coreia do Sul sobre a utilização de toxina botulínica guiada por ultrassom para tratamento de sorrisos assimétricos, incluindo o sorriso gengival. Concluíram que a técnica pode contribuir para a determinação do método de injeção e cálculo da dosagem com base no conhecimento preciso da morfologia e localização dos músculos-alvo, reduzindo efeitos colaterais.
Bertossi et al., em 2018, publicaram o relatório de consenso italiano sobre o uso estético de toxina botulínica tipo A. Um grupo de nove médicos italianos publicou recomendações sobre o uso da toxina no tratamento estético das rugas faciais e do pescoço, concluindo que o tratamento requer procedimentos padronizados para atingir eficácia e segurança.
Chagas et al., em 2018, realizaram uma retrospectiva da literatura para avaliar a duração do efeito da toxina botulínica no tratamento do sorriso gengival. Concluíram que existem poucas evidências, mas um efeito significativo tende a ser estável por pelo menos 8 semanas, e a exposição gengival não retorna à linha de base em menos de 12 semanas. São necessários ensaios clínicos bem desenhados para reforçar esta conclusão.
Araujo et al., em 2018, apresentaram um caso clínico de uma mulher de 41 anos com exposição gengival excessiva (10 mm). Após a aplicação de toxina botulínica, houve uma diminuição de 4 mm da exposição, com melhora significativa. Concluíram que a aplicação é eficaz para o tratamento do sorriso gengival.
Mostafa, em 2018, apresentou um caso de uma paciente de 24 anos com sorriso gengival grave (11 a 12 mm). Foi proposta cirurgia ortognática, gengivoplastia e aplicação de toxina botulínica. Os resultados foram satisfatórios. Concluiu que é importante avaliar as expectativas dos pacientes e mostrar as soluções terapêuticas existentes. A toxina botulínica é uma das alternativas mais rápidas e com resultados previsíveis, sendo preferida pelos pacientes por ser menos invasiva e de custo razoável.
4. DISCUSSÃO
A harmonia do sorriso é determinada pela forma, posição e cor dos dentes, formato dos lábios e pelo tecido gengival. Vários elementos devem ser considerados na avaliação estética, como a linha média, o corredor bucal, a proporção dos incisivos, o contorno gengival e a linha do sorriso (5, 29). O grau de exposição gengival é um fator importante para um sorriso harmônico (30), sendo que a maioria das pessoas considera o sorriso gengival antiestético (10).
A quantidade de exposição gengival ao sorrir está relacionada à atratividade do sorriso. A exposição depende da posição da linha do sorriso, que é a relação entre o lábio superior e a visibilidade do tecido gengival e dentes. Uma exposição excessiva caracteriza o chamado sorriso gengival (25). Uma discreta faixa de gengiva (até 3 mm) é esteticamente aceitável e confere jovialidade (24, 31).
Existe concordância na literatura de que o sorriso gengival é a exposição de uma faixa contínua de gengiva maior que 3 mm no sorriso espontâneo (10, 32, 25). Sua incidência varia de 10,5% a 29%, com maior predominância entre as mulheres. Para alguns autores, qualquer exposição acima de 2 mm já é considerada sorriso gengival (3), e para outros, o sorriso antiestético ocorre quando a exposição atinge 4 mm (33).
A capacidade de exibir gengiva durante o sorriso pode estar relacionada a diversos fatores: excesso vertical da maxila, extrusão dentoalveolar, hiperatividade dos músculos do lábio superior (levantador do lábio superior, levantador do lábio superior e da asa do nariz, zigomáticos), comprimento curto do lábio superior e altura da coroa clínica dentária (34). A etiologia do sorriso gengival é, portanto, multifatorial.
Verificar a anormalidade e estabelecer sua etiologia é imprescindível para determinar o tratamento mais indicado (31). O primeiro passo é classificar adequadamente o nível gengival, respeitando variáveis como a quantidade de dentes e gengiva exposta, gênero, idade e saúde periodontal (10, 25).
A toxina botulínica, proveniente da bactéria Clostridium botulinum, apresenta-se em sete sorotipos (A a G), sendo o tipo A o mais potente e utilizado. Sua molécula atua inibindo a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, diminuindo a contração muscular. Após 3-4 meses, ocorre um restabelecimento gradual da função muscular (11, 35). É imprescindível o conhecimento anatômico aprofundado da área a ser tratada.
O sorriso gengival pode estar diretamente relacionado à hiperatividade dos músculos do lábio superior.
O conhecimento desses músculos permite uma análise e aplicação adequadas para cada paciente. A aplicação da toxina botulínica no tratamento do sorriso gengival reduz a contração do músculo levantador do lábio superior e asa do nariz, que, quando em hiperatividade, conduz a uma elevação excessiva do lábio (11, 36).
No entanto, uma abordagem que trata apenas esse músculo pode ser insuficiente quando outros estão envolvidos, como nos sorrisos posteriores, onde os músculos zigomáticos estão mais envolvidos (11). Geralmente, o sorriso gengival associa-se a um sulco nasolabial profundo, resultado da contração do músculo levantador do lábio superior e asa do nariz (37).
Sucupira e Abramovitz (38) utilizaram apenas um ponto de aplicação e obtiveram melhora em 84% dos casos. Suber et al. (39) utilizaram três pontos e obtiveram melhora semelhante (85%). Polo (40) utilizou dois pontos e obteve melhora em 98% dos casos, recomendando que a dose e o local de injeção sejam adaptados à gravidade da exposição.
Em 2010, Mazzuco e Hexsel (27) individualizaram a aplicação de acordo com a área de exposição gengival.
Hwang et al. (11) identificaram em cadáveres o “ponto de Yonsei”, um ponto de referência que seria alvo de três músculos (levantador do lábio superior e asa do nariz, levantador do lábio superior e zigomático menor) para uma única injeção.
Oliveira et al. (31) relataram que para sorrisos gengivais de 3 a 5 mm, pode-se aplicar em 1 ou 2 pontos; para sorrisos superiores a 5 mm, em 4 pontos. A dose máxima recomendada é de 2,5U por lado. Nayyar et al. (28) recomendam uma dose de 3U por lado aplicada no ponto de Yonsei. É aconselhável individualizar a dose e o local para cada paciente.
Polo (40) acompanhou a correção da exposição gengival por 24 semanas e observou uma redução que aumentou gradualmente com o tempo, mas não retornou aos valores iniciais, com alto grau de satisfação dos pacientes. O uso da toxina botulínica surge como alternativa para o tratamento do sorriso gengival causado especificamente pela hiperatividade do lábio superior (12).
Ferreira et al. (10) relataram que o objetivo da técnica é direcionar e relaxar os músculos excessivamente retraídos. Quando associada ao procedimento cirúrgico, como aumento de coroa clínica, o resultado é ainda mais vantajoso.
5. CONCLUSÃO
O sorriso gengival é uma alteração anatômica considerada esteticamente desagradável e tem etiologia multifatorial.
É necessária uma avaliação individualizada e personalizada para cada caso.
Identificar cada músculo envolvido é essencial para elaborar o plano de tratamento com o uso da toxina botulínica.
O uso da toxina botulínica como opção de tratamento pode ser considerado quando há hiperatividade do lábio superior e associada ao procedimento cirúrgico para potencializar seu resultado.
É importante salientar que o uso da toxina botulínica é uma opção terapêutica viável, menos invasiva, rápida, segura, eficaz, reversível e que produz resultados harmônicos.
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