Técnicas para o Levantamento do Assoalho do Seio Maxilar
Procedimentos cirúrgicos visa aumento da altura e a densidade óssea do segmento maxilar posterior com enxerto ósseo no seio maxilar.
A técnica de levantamento do soalho do seio maxilar foi desenvolvida por Tatum em 1976 e divulgada pela primeira vez em 1980 por Boyne et al. Este procedimento cirúrgico busca aumentar a altura e a densidade do segmento maxilar posterior com enxerto ósseo no seio maxilar. O entendimento da anatomia do seio maxilar é crucial para a execução da técnica. Este seio, o maior dos paranasais, tem forma semelhante a uma pirâmide, com dimensões médias variáveis e é revestido por epitélio pseudoestratificado ciliado. Suas principais funções incluem a umidificação e aquecimento do ar inspirado, ressonância da voz, e produção de muco.
Anatomia Relevante
O seio maxilar possui paredes de espessuras variáveis, sendo as paredes anterior e interna de especial importância para os procedimentos de levantamento do soalho. A perda dentária pode levar à reabsorção dos processos alveolares e à pneumatização do antro maxilar, diminuindo o espaço entre o seio e as raízes dos dentes posteriores superiores. Os dentes e o processo alveolar atuam como uma barreira mecânica que impede o crescimento do seio maxilar. Aproximações íntimas entre o seio e os dentes podem resultar em cúpulas alveolares, onde o soalho do seio envolve os ápices radiculares. Além disso, os septos sinusais, divisões anatômicas do seio, podem variar em incidência de 16 a 58% e influenciar a complexidade técnica da cirurgia.
A técnica de levantamento do soalho do seio maxilar, embora baseada em princípios simples, requer atenção detalhada à anatomia específica do seio para sua correta execução.
Fatores de Risco
Tabagismo
Apesar da falta de consenso sobre o impacto negativo do tabagismo em cirurgias de levantamento do soalho do seio maxilar, é reconhecido que o tabagismo pode afetar negativamente o resultado da cirurgia. Isso se deve a uma menor circulação capilar na membrana do seio, reduzindo sua nutrição e aumentando a probabilidade de perfuração, além de a pressão negativa do ato de fumar ser um risco adicional. Os pacientes fumantes não são contraindicados para o procedimento, mas devem ser alertados sobre o aumento do risco de complicações.
Sinusopatia
Condições como sinusite e cistos de retenção mucosa podem influenciar a decisão pelo procedimento. Obstruções mecânicas nasais e afecções da via aérea superior que agravam a retenção de secreção no seio maxilar necessitam de tratamento prévio à cirurgia de enxertia.
Indicações Clínicas para o Levantamento de Seio Maxilar
O levantamento do soalho do seio maxilar é indicado quando há insuficiência de osso entre a crista óssea alveolar e o soalho do seio para a instalação de implantes dentários que garantam uma solução estética e funcional estável. A indicação para a técnica cirúrgica considera:
A quantidade de osso remanescente;
O tamanho do implante conforme a estética e biomecânica;
O tipo de espaço edêntulo;
A habilidade e familiaridade do cirurgião com a técnica.
Existem três abordagens principais para o levantamento do soalho do seio maxilar:
Acesso indireto com uso de osteótomos e instalação simultânea de implantes: Esta técnica, conhecida como Técnica Atraumática de Summers, favorece a menor traumatização.
Acesso direto ao seio maxilar com enxertia e instalação simultânea de implantes: Conhecida como Técnica Traumática por Acesso Lateral com Implantação, permite uma visualização direta e tratamento do espaço sinusal.
Acesso direto ao seio maxilar com enxertia prévia sem a instalação simultânea de implantes: Esta técnica, conhecida por Técnica Traumática por Acesso Lateral com Enxerto, é indicada quando a condição óssea requer preparo anterior à instalação dos implantes.
Cada técnica possui suas vantagens e desvantagens, que devem ser cuidadosamente avaliadas pelo cirurgião em função das necessidades específicas de cada paciente.
Técnica 1: Técnica Atraumática de Summers
O levantamento do soalho do seio maxilar com osteótomos, ou compactadores ósseos, é indicado para casos com remanescente ósseo adequado, permitindo ganho vertical de até 4mm no seio maxilar. Esta técnica utiliza manipulação das características físicas do osso, como compressão e elasticidade, para melhorar sua qualidade e o contorno do processo alveolar. O procedimento é realizado sob anestesia local, podendo incluir sedação conforme necessidade.
Passos Cirúrgicos
Incisão: Centralizada sobre a crista do rebordo, ajustando-se conforme o caso para implantações submersas ou não.
Fresagem Inicial: Realiza-se de 2 a 3 mm antes do soalho do seio, utilizando broca lança ou esférica conforme o sistema de implantes, para evitar perfurações no seio.
Fresagem de Alargamento: Utiliza-se a segunda broca do sistema para preparar o espaço para o osteótomo.
Introdução do Osteótomo: Adaptado ao alvéolo, é usado para coletar osso das laterais e depositá-lo entre a membrana sinusal e o soalho do seio.
Fratura do Soalho do Seio: Realizada com um osteótomo de diâmetro correspondente à segunda fresa, dependendo da integridade da membrana sinusal.
Estabelecimento do Espaço: Cria-se um espaço sob a membrana sinusal para o novo osso, depositando-se osso autógeno coletado. Em casos de até 2 mm, não se requer enxertia adicional; para 3 a 4 mm, pode-se associar outro substituto ósseo.
Implantação: Insere-se o implante planejado, com a expectativa de preenchimento gradual por novo osso na porção apical dentro do seio maxilar.
Esta técnica, que prioriza a minimização do trauma e a promoção da recuperação óssea, é crucial para o sucesso da instalação de implantes em casos selecionados com insuficiência óssea.
Técnica 2: Traumática por Acesso Lateral com Implantação
Esta técnica invasiva permite a instalação concomitante de implantes dentários em casos com remanescente ósseo de pelo menos 4 mm, oferecendo a vantagem de eliminar o período de reparo do material de preenchimento e consistir em um único procedimento cirúrgico.
Técnica Cirúrgica
O procedimento inicia-se sob anestesia local, podendo incluir sedação. A incisão é feita com uma lâmina de bisturi nº 15, voltada para o palatino, com incisões relaxantes adjacentes, expondo totalmente a parede lateral externa maxilar.
Osteotomia de Acesso
Utiliza-se uma broca esférica diamantada ou carbide para criar uma janela retangular no antro maxilar, iniciando com uma osteotomia horizontal inferior a 2 a 3 mm acima do soalho do seio. As osteotomias verticais definem a extensão do comprimento da arcada para posicionamento dos implantes, mantendo 2 mm de distância das raízes dentárias presentes.
Descolamento da Membrana Sinusal
Com curetas especiais, a membrana sinusal é descolada para criar o espaço necessário para o preenchimento. O descolamento inicia no soalho, alternando as curetas para ajustar à angulação, evitando perfuração ou laceração da membrana.
Fresagem e Implantação
O preparo do remanescente ósseo para receber os implantes protege a membrana sinusal posicionada superiormente. Recomenda-se o uso de expansores ósseos para compactar o osso alveolar, aumentando a chance de travamento primário do(s) implante(s). A inserção do(s) implante(s) é feita com atenção à sua estabilidade inicial.
Inserção do Material de Preenchimento
Após a implantação, o material de enxerto é introduzido e compactado na cavidade formada. Opcionalmente, uma membrana de colágeno reabsorvível pode ser colocada antes da sutura para otimizar o resultado.
Esta técnica, apesar de sua natureza invasiva, oferece o benefício de um tratamento acelerado, eliminando a necessidade de um segundo procedimento para a instalação do implante após a cicatrização do material de preenchimento.
Técnica 3. Acesso Lateral Com Implantação Imediata
Esta técnica invasiva permite a instalação concomitante de implantes dentários, considerando um remanescente ósseo mínimo de 4 mm para garantir a estabilidade do implante. A vantagem deste único procedimento cirúrgico é eliminar o tempo de espera para o reparo do material de preenchimento. Recomenda-se o uso de osteótomos de expansão para aumentar a probabilidade de travamento inicial do implante, especialmente em ossos tipo III ou IV.
Técnica Cirúrgica
Incisão e Descolamento: Realiza-se uma incisão com lâmina de bisturi nº 15, voltada para o palatino, expondo completamente a parede lateral externa do maxilar.
Osteotomia de Acesso: Utiliza-se uma broca esférica para criar uma janela retangular, iniciando pela osteotomia horizontal inferior e seguindo com as verticais, respeitando a proximidade das raízes dentárias.
Descolamento da Membrana Sinusal: Com curetas especiais, a membrana é cuidadosamente descolada para criar o espaço necessário para o preenchimento.
Fresagem e Implantação: O remanescente ósseo é preparado para receber os implantes, protegendo a membrana sinusal superior para evitar perfurações.
Inserção do Material de Preenchimento: Após a implantação, o material de enxerto é introduzido e compactado na cavidade criada.
Indicada para rebordos alveolares com remanescente ósseo menor que 3 mm, esta técnica envolve a reconstrução em dois tempos, sem a instalação concomitante de implantes. Requer tempo adicional para o reparo do material de preenchimento, preenchendo-se a cavidade somente com o material de enxerto.
Dicas Clínicas Baseadas na Anatomia
Desenho do Retalho: Importante para evitar distúrbios de suprimento sanguíneo e garantir a cobertura total da ferida cirúrgica.
Nervo Infraorbitário: Deve-se ter cuidado para evitar injúria a esta estrutura durante a cirurgia, já que pode resultar em parestesia pós-operatória.
Localização da Osteotomia: Influenciada diretamente pela anatomia do soalho bucal. A presença de cúpulas alveolares e septos no seio maxilar pode aumentar a complexidade e o tempo cirúrgico.
Remoção ou Não da Janela Óssea: Depende do tamanho do levantamento. Para pequenos levantamentos, a remoção é recomendada, enquanto para maiores, pode-se utilizar a janela como soalho para o novo seio ou como material de enxerto.
Essas técnicas requerem conhecimento detalhado da anatomia e uma avaliação cuidadosa do paciente para maximizar o sucesso do procedimento e minimizar complicações.