Tratamento do Melasma com Peelings Químicos de Ácido Glicólico, Mandélico e Retinóico
O melasma, uma condição dermatológica caracterizada por manchas escuras no rosto, representa um dos maiores desafios na prática da harmonização orofacial. Sua natureza complexa e multifatorial exige abordagens terapêuticas bem fundamentadas, que vão além do tratamento superficial e consideram a segurança e a individualidade de cada paciente.
Nesse cenário, os peelings químicos com ácidos glicólico, mandélico e retinóico surgem como estratégias promissoras, capazes de promover a renovação celular, clarear a pele e melhorar sua textura. Mas qual deles é o mais indicado? Como agem e quais cuidados são necessários?
Para responder a essas perguntas, o trabalho a seguir, de autoria de Lucimara Aparecida da Silva Kimura, mostra que a escolha do tratamento ideal depende de uma análise cuidadosa, visando não apenas resultados clínicos significativos, mas também a melhoria da qualidade de vida dos pacientes.. Realizado como requisito para a obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial pelo Instituto Velasco
O melasma é uma condição dermatológica de discromia caracterizada por manchas hiperpigmentadas que aparecem simetricamente na pele, principalmente em áreas expostas à luz solar, como o rosto, podendo também ocorrer no pescoço e nos antebraços.¹
A etiopatogênese do melasma é uma questão complexa e multifatorial, resultante da intrincada interação entre fatores genéticos, hormonais e a exposição solar. Dentre os elementos associados ao desenvolvimento do melasma, destacam-se a melanogênese excessiva, a elastose solar, o aumento significativo de mastócitos, o incremento da vascularização, o fotoenvelhecimento, as anormalidades na matriz extracelular e os danos na membrana basal.²
O diagnóstico do melasma é predominantemente clínico. Para avaliar a severidade e a profundidade do melasma, dermatologistas recorrem a uma ferramenta conhecida como Lâmpada de Wood. Essa tecnologia permite discernir se a lesão está localizada na camada epidérmica ou dérmica da pele, o que desempenha um papel crucial na estimativa do tempo necessário para o tratamento da condição. Identificar o melasma em seus estágios iniciais é altamente recomendado para aumentar as chances de sucesso no tratamento.³
O melasma é um dos distúrbios relacionados à pigmentação mais frequentes em indivíduos de ascendência hispânica, latino-americana, do Oriente Médio, asiática e africana (fototipos de pele III-V de Fitzpatrick). As mulheres são afetadas com muito mais frequência do que os homens, que constituem apenas de 10% a 20% dos casos. Geralmente, o início desse distúrbio ocorre na terceira e quarta décadas de vida, com idade média de 30 anos.¹
A elevada miscigenação da população brasileira e as condições climáticas tropicais do país se mostram como fatores facilitadores no desenvolvimento do melasma. Quando consideramos as diversidades étnicas presentes em distintas regiões do Brasil, estima-se que a prevalência dessa condição em mulheres adultas varie entre 15% e 35%.⁴
O melasma pode afetar significativamente o bem-estar emocional e a qualidade de vida, como evidenciado por um estudo conduzido no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, que envolveu 51 pacientes do sexo feminino com melasma. A pesquisa indicou que a maioria das pacientes relatou sentimentos de incômodo (94,11%), frustração e vergonha (64,71%) devido à aparência da pele afetada pelo melasma. Além disso, muitas mencionaram sentimentos de depressão (52,94%) e uma percepção de falta de atratividade (78,43%).⁵
Na busca por tratamentos eficazes para o melasma, uma variedade de abordagens terapêuticas tem sido empregada. A terapia de primeira linha para o melasma consiste principalmente em proteção solar associada a tratamentos tópicos, como uma combinação de hidroquinona, ácido retinóico e acetato de fluocinolona. A terapia de segunda linha inclui o uso de peelings, seja isoladamente ou em combinação com tratamento tópico, e ácido tranexâmico oral. A terapia de terceira linha envolve o uso de lasers em casos resistentes.⁶
Dentre essas modalidades, os peelings químicos se destacam como uma alternativa terapêutica acessível e eficaz. Diferentes agentes podem ser utilizados nestes procedimentos, apresentando características únicas. Os peelings químicos visam à renovação da pele, eliminando células hiperpigmentadas e mortas, o que resulta em melhora da textura da pele, atenuação das lesões de melasma, estímulo à renovação celular e promoção da produção de colágeno.⁷
Os peelings químicos variam em agressividade de tratamento devido a diferenças na concentração do agente, tempo de exposição, tipo de pele, profundidade de penetração e mecanismos de ação. Eles são classificados em peeling superficial, médio e profundo, de acordo com a profundidade de ação.⁷
Entre os agentes mais empregados, destacam-se o uso dos ácidos mandélico, glicólico e retinóico. O ácido mandélico é um alfa-hidroxiácido (AHA) derivado das amêndoas amargas. Este ácido se diferencia pela sua estrutura molecular maior em comparação com outros AHA, conferindo-lhe uma capacidade de penetração cutânea mais gradual e menos agressiva. Essas propriedades fazem do ácido mandélico uma escolha especialmente interessante para pacientes com pele sensível.⁸
O ácido glicólico é um AHA obtido da cana-de-açúcar, conhecido por sua pequena estrutura molecular, o que permite uma penetração profunda na pele. Ele atua diminuindo a coesão entre as células da camada superficial da pele, levando ao afinamento da epiderme com o uso contínuo. Além disso, facilita a penetração de outros ingredientes ativos e ajuda na dispersão da melanina, promovendo a renovação das células queratinócitas.⁸
O ácido retinóico, uma forma da vitamina A, tem demonstrado propriedades notáveis na estimulação da renovação celular, no aumento da produção de colágeno e na inibição da melanogênese. O ácido retinóico é considerado mais agressivo que os AHA, com maior probabilidade de causar descamação, vermelhidão e sensibilidade cutânea.⁹
Embora os peelings químicos melhorem a hiperpigmentação, eles podem causar irritação e hiperpigmentação pós-inflamatória, especialmente em pacientes com tipos de pele Fitzpatrick III-V, tornando necessário um cuidado ao utilizá-los. A escolha do peeling mais apropriado deve ser baseada nas necessidades individuais do paciente e em avaliações clínicas detalhadas conduzidas por profissionais qualificados.¹⁰
Dada a alta prevalência do melasma e o impacto significativo na qualidade de vida, justifica-se a necessidade de proporcionar uma compreensão completa das estratégias terapêuticas disponíveis. A busca contínua pela otimização do tratamento do melasma é essencial para melhorar a qualidade de vida daqueles afetados por essa complexa condição dermatológica.
Nesse sentido, qual é o papel dos peelings químicos, especificamente os de ácido mandélico, glicólico e retinóico, na otimização do tratamento dessa complexa condição dermatológica?
MATERIAIS E MÉTODOS
O objetivo desta revisão de literatura foi avaliar a eficácia e segurança do uso de peelings químicos de ácido mandélico, glicólico e retinóico no tratamento do melasma.
As buscas foram feitas no banco de dados PubMed e Google Acadêmico utilizando diversas combinações entre as seguintes palavras-chave: melasma, peeling químico (chemical peel), ácido (acid), mandélico (mandelic), glicólico (glycolic), alfa hidroxiácido (alpha hydroxy acid), retinóico (retinoic), tretinoína (tretinoin).
Foram incluídas publicações feitas nos últimos 10 anos (2013 – 2023), disponíveis em língua inglesa ou portuguesa, caracterizadas como estudo clínico, relato de caso ou revisão de literatura. Não foram incluídos estudos em animais, estudos in vitro, livros, dissertações ou teses.
RESULTADOS
Um estudo clínico feito por Garg et al. (2009)¹¹ comparou a eficácia terapêutica e a tolerabilidade de peelings de ácido glicólico a 35% e ácidos salicílico-mandélico (SMPs) a 20% e 10% no tratamento de acne ativa, bem como cicatrizes pós-acne e hiperpigmentação. Quarenta e quatro pacientes, portadores de acne facial e cicatrizes pós-acne e hiperpigmentação, foram divididos em dois grupos, recebendo ácido glicólico ou SMPs em intervalos quinzenais, durante seis sessões.
Sharad et al. (2013)¹² realizaram uma revisão da literatura abordando peelings químicos, com especial enfoque no ácido glicólico. O estudo destacou que os peelings de ácido glicólico apresentam efeitos anti-inflamatórios, queratolíticos e antioxidantes, agindo no corneossoma ao aumentar a quebra e reduzir a coesão, resultando em descamação.
Em uma revisão de literatura, Baldwin et al. (2013)¹³ conduziram uma investigação sobre a tretinoína tópica. Foi apontado que a mesma é aprovada para uso em dermatologia há pelo menos quatro décadas, com foco no tratamento da acne vulgar e do fotoenvelhecimento.
Yokomizo et al. (2013)¹⁴ conduziram uma revisão de literatura sobre peelings químicos. Os autores apontaram que o peeling de ácido retinóico, utilizado em concentrações variando de 5 a 12%, mostrou-se eficaz no afinamento e compressão do estrato córneo, revertendo atipias em células epidérmicas e estimulando a deposição dérmica de colágeno.
Handel et al. (2014)⁴ realizaram uma revisão de literatura sobre o melasma. Para compreender a extensão do problema, os autores utilizaram dados provenientes de estudos conduzidos no Brasil, evidenciando as regiões faciais mais suscetíveis ao desenvolvimento do melasma.
No estudo feito por Ikino et al. (2015)⁵, buscou-se aprofundar a compreensão sobre o impacto na qualidade de vida causado pelo melasma em mulheres residentes em Florianópolis. O objetivo foi avaliar esse impacto através do questionário Melasma Quality of Life Scale (MELASQOL), estabelecendo correlações com fatores clínicos e de risco associados à condição dermatológica.
Em uma pesquisa conduzida por Sarkar et al. (2016)¹⁵, foi realizado um estudo comparativo entre diferentes abordagens de peelings químicos para tratamento do melasma em pacientes indianos. O objetivo foi a avaliação da eficácia terapêutica e da tolerabilidade dos peelings de ácido glicólico (35%), ácido salicílico-mandélico (SM) (20% de ácido salicílico e 10% de ácido mandélico) e peelings de combinação fítica.
No estudo conduzido por Dayal et al. (2017)¹⁶, a eficácia e segurança de uma abordagem combinada, envolvendo peelings de ácido glicólico e a aplicação do creme tópico de ácido azelaico (AA), foram investigadas no tratamento do melasma epidérmico.
Faghihi et al. (2017)¹⁷ empreenderam um estudo clínico com o propósito de avaliar a eficácia e a segurança de uma solução composta por ácido azelaico, resorcinol e ácido fítico em comparação com o ácido glicólico a 50% no processo de peeling químico para tratar o melasma.
Reserva et al. (2017)¹⁸ revisaram a literatura acerca das aplicações dos peelings químicos, enfatizando sua crescente procura entre pessoas do sexo masculino. A pesquisa, que envolveu uma análise da literatura em inglês através de pesquisas nos bancos de dados científicos PubMed e MEDLINE, apontou que os peelings químicos representam uma abordagem econômica e confiável para tratar diversas condições estéticas e médicas na pele masculina.
Na revisão de literatura realizada por Truchuelo et al. (2017)¹⁹, investigou-se o peeling químico. Este procedimento foi categorizado em superficiais, médios ou profundos, conforme seu nível de ação, destacando ácido glicólico, ácido mandélico e tretinoína como agentes considerados superficiais.
No estudo clínico conduzido por Garg et al. (2019)¹¹, investigou-se a eficácia terapêutica e os efeitos colaterais do peeling facial completo de ácido glicólico a 35%, tanto de forma isolada quanto em combinação com peelings faciais de ácido tricloroacético a 10% e 20% no tratamento do melasma.
A revisão de literatura realizada por Spierings (2019)¹⁰ teve como objetivo avaliar as evidências derivadas de estudos clínicos que investigaram diversas modalidades terapêuticas para o melasma.
Dorgham et al. (2020)²⁰ conduziram uma revisão de literatura com meta-análise visando comparar dados obtidos a partir de estudos clínicos randomizados para avaliar a eficácia e tolerabilidade de procedimentos de peeling químico como intervenção isolada no tratamento do melasma em indivíduos de pele mais escura.
Na revisão de literatura feita por Rachmin et al. (2020)⁹, foram abordadas estratégias de tratamento tópico para modular a pigmentação da pele humana. Observou-se que a pigmentação cutânea resulta da produção de melanina pelos melanócitos na epiderme.
No estudo conduzido por Abdel-Motaleb e Bakr (2021)²¹, o objetivo foi avaliar a eficácia e segurança da microdermoabrasão combinada com ácido glicólico 70% em comparação com o uso isolado de ácido glicólico 70% no tratamento do melasma em pacientes de pele escura.
Bergmann et al. (2021)²² realizaram uma investigação com o intuito de avaliar a eficácia de intervenções relacionadas ao ácido retinóico e microagulhamento no tratamento do melasma facial, enquanto simultaneamente exploravam associações com danos oxidativos.
Sahu e Dayal (2021)²³ conduziram um estudo clínico visando a comparação da eficácia clínica, segurança, tolerabilidade e impacto na qualidade de vida entre peelings de ácido glicólico a 30%, ácido láctico (LA) a 92%, e ácido tricloroacético a 15% no tratamento do melasma epidérmico.
Sahu et al. (2021)⁶ realizaram um estudo sobre a eficácia da combinação de ácido tranexâmico tópico com o peeling de ácido glicólico de 30% no tratamento do melasma epidérmico.
Em uma revisão de literatura feita por Cassiano et al. (2022)²⁴, foram exploradas as perspectivas atuais do tratamento do melasma. O cerne das estratégias terapêuticas apresentadas ancorou-se em abordagens tópicas, destacando a importância da fotoproteção abrangente para o êxito das intervenções.
A revisão de literatura elaborada por González-Molina et al. (2022)⁷ teve como objetivo avaliar os tratamentos tópicos amplamente utilizados no tratamento do melasma. O método adotado envolveu uma busca no banco de dados PubMed, restrita a estudos em língua inglesa e espanhola.
A revisão de literatura de Mahajan et al. (2022)¹ abordou os tratamentos atuais disponíveis para o melasma. Os autores apontaram que a combinação tripla de hidroquinona 4%, tretinoína 0,05% e fluocinolona acetonida 0,01% é o único tratamento aprovado pela FDA para o melasma.
Pietowska et al. (2022)² realizaram uma revisão de literatura sobre os tratamentos atuais disponíveis para o melasma. De acordo com os autores, a patogênese do melasma é altamente complexa, envolvendo múltiplos aspectos.
Silva e Baiense (2023)³ conduziram uma revisão de literatura que explorou o emprego dos ácidos kójico, tranexâmico e mandélico no tratamento do melasma. O ácido mandélico, derivado de amêndoas amargas, destacou-se como um eficaz agente de descamação.
DISCUSSÃO
O melasma, uma condição dermatológica desafiadora, apresenta-se como um desafio significativo para o tratamento. A abordagem terapêutica eficaz não apenas requer a compreensão profunda de sua etiopatogênese multifatorial, mas também a aplicação criteriosa de modalidades de tratamento que possam abordar os diversos aspectos envolvidos em sua manifestação clínica.¹¹⁻¹⁴
Dentre as opções terapêuticas disponíveis, os peelings químicos, notadamente aqueles empregando ácido mandélico, glicólico e retinóico, emergem como estratégias promissoras. Cada um desses agentes apresenta características únicas, oferecendo uma abordagem diferenciada na busca por resultados eficazes.⁴﹐⁵﹐¹⁵
No que diz respeito ao peeling de ácido glicólico, uma revisão de 2013 destacou seus efeitos anti-inflamatórios, queratolíticos e antioxidantes, enfatizando sua segurança e eficácia.¹² Em concordância, uma revisão de 2017 apontou suas ações na renovação epidérmica e remodelação dérmica.¹⁹ Ainda em 2017, um estudo clínico que investigou a combinação de peelings de ácido glicólico e ácido azelaico mostrou eficácia clínica significativa.¹⁶
CONCLUSÃO
Concluiu-se que, dentre as opções terapêuticas para o tratamento do melasma, os peelings químicos — notadamente ácido glicólico, mandélico e retinóico — emergem como estratégias promissoras. Cada agente apresenta características únicas, oferecendo abordagens diferenciadas. O ácido glicólico, em particular, demonstrou eficácia e segurança, destacando-se por seus efeitos anti-inflamatórios, queratolíticos e antioxidantes. A escolha entre esses agentes deve considerar fatores individuais, como tipo de pele e gravidade do melasma, e a pesquisa contínua é fundamental para aprimorar as estratégias de tratamento e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
REFERÊNCIAS
Mahajan VK, Patil A, Blicharz L, et al. Medical therapies for melasma. J Cosmet Dermatol. 2022;21:3707-28.
Piętowska Z, Nowicka D, Szepietowski JC. Understanding Melasma-How Can Pharmacology and Cosmetology Procedures and Prevention Help to Achieve Optimal Treatment Results? A Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2022 Sep 24;19(19):12084.
Silva MS, Baiense ASR. O Uso dos Ácidos Kójico, Tranexâmico e Mandélico no Tratamento do Melasma. Rev Ibero-Am Hum Cienc Educ. 2023;9(4):1683-702.
Handel AC, Miot LD, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol. 2014 Sep-Oct;89(5):771-82.
Ikino JK, Nunes DH, Silva VP, Fröde TS, Sens MM. Melasma and assessment of the quality of life in Brazilian women. An Bras Dermatol. 2015 Mar-Apr;90(2):196-200.
Sahu P, Dayal S, Bhardwaj N. Topical 5% tranexamic acid with 30% glycolic acid peel: An useful combination for accelerating the improvement in melasma. Dermatol Ther. 2021 Nov;34(6):e15107.
González-Molina V, Martí-Pineda A, González N. Topical Treatments for Melasma and Their Mechanism of Action. J Clin Aesthet Dermatol. 2022 May;15(5):19-28.
Conforti C, Zalaudek I, Vezzoni R, Retrosi C, Fai A, Fadda S, Di Michele E, Dianzani C. Chemical peeling for acne and melasma: current knowledge and innovations. G Ital Dermatol Venereol. 2020 Jun;155(3):280-285.
Rachmin I, Ostrowski SM, Weng QY, Fisher DE. Topical treatment strategies to manipulate human skin pigmentation. Adv Drug Deliv Rev. 2020 Jan 1;153:65-71.
Spierings NMK. Melasma: A critical analysis of clinical trials investigating treatment modalities published in the past 10 years. J Cosmet Dermatol. 2020 Jun;19(6):1284-1289.
Garg S, Thami GP, Bhalla M, Kaur J, Kumar A. Comparative Efficacy of a 35% Glycolic Acid Peel Alone or in Combination With a 10% and 20% Trichloroacetic Acid Spot Peel for Melasma: A Randomized Control Trial. Dermatol Surg. 2019 Nov;45(11):1394-1400.
Sharad J. Glycolic acid peel therapy – a current review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013 Nov 11;6:281-8.
Baldwin HE, Nighland M, Kendall C, Mays DA, Grossman R, Newburger J. 40 years of topical tretinoin use in review. J Drugs Dermatol. 2013 Jun 1;12(6):638-42.
Yokomizo VMF, Benemond TMH, Chisaki C, Benemond PH. Peelings químicos: revisão e aplicação prática. Surg Cosmet Dermatol. 2013;5(1):58-68.
Sarkar R, Garg V, Bansal S, Sethi S, Gupta C. Comparative Evaluation of Efficacy and Tolerability of Glycolic Acid, Salicylic Mandelic Acid, and Phytic Acid Combination Peels in Melasma. Dermatol Surg. 2016 Mar;42(3):384-91.
Dayal S, Sahu P, Dua R. Combination of glycolic acid peel and topical 20% azelaic acid cream in melasma patients: efficacy and improvement in quality of life. J Cosmet Dermatol. 2017 Mar;16(1):35-42.
Faghihi G, Taheri A, Shahmoradi Z, Nilforoushzadeh MA. Solution of Azelaic Acid (20%), Resorcinol (10%) and Phytic Acid (6%) Versus Glycolic Acid (50%) Peeling Agent in the Treatment of Female Patients with Facial Melasma. Adv Biomed Res. 2017 Feb 22;6:9.
Reserva J, Champlain A, Soon SL, Tung R. Chemical Peels: Indications and Special Considerations for the Male Patient. Dermatol Surg. 2017 Nov;43 Suppl 2:S163-S173.
Truchuelo M, Cerdá P, Fernández LF. Chemical Peeling: A Useful Tool in the Office. Actas Dermosifiliogr. 2017 May;108(4):315-322.
Dorgham NA, Hegazy RA, Sharobim AK, Dorgham DA. Efficacy and tolerability of chemical peeling as a single agent for melasma in dark-skinned patients: A systematic review and meta-analysis of comparative trials. J Cosmet Dermatol. 2020 Nov;19(11):2812-2819.
Abdel-Motaleb AA, Bakr RM. Microdermabrasion assisted delivery of glycolic acid 70% peel for the treatment of melasma in dark-skinned patients. Dermatol Ther. 2021 Jul;34(4):e15025.
Bergmann CLMDS, Pochmann D, Bergmann J, Bocca FB, Proença I, Marinho J, Mello A, Dani C. The use of retinoic acid in association with microneedling in the treatment of epidermal melasma: efficacy and oxidative stress parameters. Arch Dermatol Res. 2021 Oct;313(8):695-704.
Sahu P, Dayal S. Most worthwhile superficial chemical peel for melasma of skin of color: Authors’ experience of glycolic, trichloroacetic acid, and lactic peel. Dermatol Ther. 2021 Jan;34(1):e14693.
Cassiano DP, Espósito ACC, da Silva CN, Lima PB, Dias JAF, Hassun K, Miot LDB, Miot HA, Bagatin E. Update on Melasma-Part II: Treatment. Dermatol Ther (Heidelb). 2022 Sep;12(9):1989-2012.
