Uma avaliação preenchedores de ácido hialurônico que se adaptam ao movimento facial
Avaliações dinâmicas objetivas são fundamentais para a avaliação dos tratamentos de rejuvenescimento facial
As expressões faciais transmitem emoções e indicam características como idade e qualidade de vida. Os tratamentos de rejuvenescimento facial devem manter ou melhorar as expressões para obter resultados ideais e, portanto, a dinâmica facial deve ser central na avaliação dos tratamentos de rejuvenescimento para produzir resultados com aparência natural. A área perioral, que é especialmente móvel e propensa a formação significativa de rítides e perda de volume, requer especificamente uma avaliação dinâmica precisa.
A dinâmica facial surge da interação complexa das propriedades físico mecânicas da pele, tecidos moles subjacentes, volume esquelético e atividade muscular. Estereo Fotogrametria digital tridimensional (Canfield Scientific, Inc., Parsippany, NJ) usa um sistema de câmera tridimensional Vectra (Canfield Scientific) e algoritmos para analisar quantitativamente o vídeo de mudanças dinâmicas faciais, rastreando centenas de pontos dentro de uma área de interesse definida, como os sulcos nasolabiais.
Os resultados são apresentados como imagens de “mapa de calor” codificadas por cores e quantificam com precisão o grau de estiramento e compressão (referido como tensão dinâmica) da superfície da pele à medida que o sujeito se move de uma expressão neutra para máxima.
O objetivo deste estudo foi avaliar se a análise quantitativa da tensão dinâmica facial pode medir objetivamente as alterações faciais relacionadas ao envelhecimento e verificar a eficácia do tratamento de preenchimento dérmico com ácido hialurônico das dobras nasolabiais e linhas de marionete. O estudo também teve como objetivo determinar se o tratamento de preenchimento com ácido hialurônico das dobras nasolabiais e linhas de marionete resulta em dinâmica facial que se assemelha a um fenótipo mais jovem. Este estudo utilizou os preenchedores de gel de ácido hialurônico altamente flexíveis Restylane Refyne e Restylane Defyne (ambos da Q-Med AB/Galderma, Uppsala, Suécia), que são géis transparentes, estéreis e particulados compostos de hialuronato de sódio reticulado de origem bacteriana e são ambos aprovados nos Estados Unidos para o tratamento de rugas e dobras faciais moderadas a graves.
Esta análise dinâmica de tensão faz parte de um estudo maior de Restylane Refyne e Restylane Defyne, que é relatado separadamente [registrado sob o nome “Emervel for the Correction of Lower Face Wrinkles & Folds”, ClinicalTrials.gov número de registro NCT02718040.
Pacientes e métodos
O protocolo foi aprovado por um conselho central de revisão institucional (Quorum Review IRB, Columbia, Md.). O estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Conferência Internacional sobre Harmonização e Boas Práticas Clínicas, o Código de Regulamentos Federais da Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA e os requisitos regulatórios federais e locais. Figura 11 resume o desenho do estudo.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Duas coortes foram inscritas. O grupo “mais velho” (41 a 65 anos) buscou tratamento bilateral para sulcos nasolabiais moderados ou graves (Wrinkle Severity Rating Scale: moderado, 2 a 3; grave, 3 a 4) e linhas de marionete (Wrinkle Assessment Scale: moderado, 2 a 3; grave, 3 a 4). Os indivíduos receberam Restylane Refyne, Restylane Defyne ou ambos, de acordo com a indicação licenciada. Um grupo “mais jovem” não tratado (com idades entre 25 e 35 anos) serviu como controle de “fenótipo jovem”. Todos os sujeitos deram consentimento por escrito para participar. Sujeitos com potencial para engravidar concordaram em usar contracepção durante e por 30 dias após o estudo. Os critérios de exclusão incluíram indivíduos com sulcos nasolabiais ou linhas de marionete que necessitam de outros tratamentos (por exemplo, lasers ou peelings químicos) e aqueles que foram submetidos a cirurgia facial,
Tratamento
Os indivíduos tratados receberam Restylane Refyne bilateral, Restylane Defyne ou ambos, dependendo da gravidade das dobras nasolabiais e linhas de marionete. Se os indivíduos receberam ambos os enchimentos, Restylane Refyne ou Restylane Defyne foi injetado em locais anatômicos separados. Restylane Refyne e Restylane Defyne foram injetados usando uma agulha na derme média a profunda usando punção em série ou enfiamento linear a critério do investigador, com anestesia local adicional opcional. A localização do tratamento foi padronizada (medial à dobra) para evitar confundir as avaliações de tensão pós-tratamento. Os indivíduos foram tratados com a correção ideal conforme acordado pelo investigador e pelo indivíduo. Os volumes totais de injeção recomendados para cada sessão de tratamento foram de até 2 ml para cada sulco nasolabial e 1 ml para cada linha de marionete.
Estereofotogrametria Digital Tridimensional
Detalhes completos de estereofotogrametria digital tridimensional são publicados em outro lugar. Em estudos anteriores, base branca e maquiagem preta foram aplicadas no rosto do sujeito. O sujeito então fez uma expressão facial e a câmera digital rastreou e mediu o movimento das manchas em todo o rosto e, especificamente, em áreas de interesse, como dobras nasolabiais e linhas de marionete. Este estudo usou uma nova tecnologia digital tridimensional dinâmica, livre de manchas, desenvolvida pela Canfield Scientific. As imagens tridimensionais foram coletadas na linha de base para indivíduos de controle e tratados, e no dia 42 para indivíduos tratados (Fig.(Figura 2).2). [ Veja o Vídeo 1 (online), que mostra imagens de vídeo tridimensional (estereofotogrametria) da dinâmica facial mostrando imagens de mapa de calor do grau de tensão dinâmica na superfície da pele à medida que os assuntos se movem de uma expressão neutra para uma expressão máxima. Um exemplo comparativo de vídeos bidimensionais e imagens de vídeo de tensão dinâmica tridimensional no dia 1 e no dia 42 em um sujeito tratado mais velho mostrando um sorriso fechado na contração máxima é mostrado. Veja o vídeo 2 (online), que mostra imagens de vídeo tridimensional (estereofotogrametria) da dinâmica facial mostrando imagens de mapa de calor do grau de tensão dinâmica na superfície da pele à medida que os sujeitos se movem de uma expressão neutra para uma expressão de sorriso máximo fechado. Um sujeito mais velho é mostrado no dia 1 e no dia 42, em comparação com um sujeito mais jovem, não tratado, no dia 1.] A análise de imagem central e o relatório de tensão dinâmica foram conduzidos pela Canfield Scientific. O software de computador combinou os lados esquerdo e direito para análise do sulco nasolabial e da linha de marionete. A tensão foi relatada para quatro expressões como a mudança percentual à medida que cada sujeito passou de repouso (posição neutra) para expressão completa de sorriso fechado (boca fechada), sorriso aberto (mostrando os dentes), franzir dos lábios (posição de beijo) e careta (puxar os cantos para baixo). da boca com os lábios juntos).
Análise estatística
As alterações médias da linha de base até o dia 42 para as quatro métricas de cepa para cada expressão foram examinadas usando testes bicaudais pareados. As métricas de linha de base foram comparadas entre a coorte tratada e os controles não tratados usando um teste t bicaudal de duas amostras . Um valor de p significativo foi definido como p ≤ 0,05. A análise concentrou-se na tensão máxima, que transmite a tensão máxima, a métrica clinicamente mais significativa.
Segurança
Os eventos adversos são relatados em detalhes em outros lugares. Eventos adversos emergentes do tratamento foram coletados ao longo do estudo. Eventos pré-definidos relacionados à injeção são esperados após procedimentos estéticos dérmicos e não foram capturados como eventos adversos, a menos que ocorram 14 dias após o tratamento.
Resultados
A análise da métrica de pico revela a melhoria geral das métricas de pico após o tratamento com ácido hialurônico
Os resultados de pico da linha de base mostraram variação estatisticamente significativa no grau de tensão (estiramento, p ≤ 0,05), com valores de pico mais altos em geral observados na coorte mais velha antes do tratamento em comparação com os controles mais jovens. Houve alguns parâmetros em que a coorte mais jovem teve um pico de tensão mais alto observado (estiramento) ou não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (Fig.(Fig.3).3). Na linha de base, a maioria das expressões mostrou valores de compressão de pico mais altos nos controles em comparação com os indivíduos mais velhos.
O tratamento com Restylane Refyne, Restylane Defyne ou ambos geralmente reduz o grau de alongamento e compressão na maioria das áreas e expressões faciais. As análises de métrica de tensão de pico demonstraram especificamente que o tratamento com Restylane Refyne, Restylane Defyne ou ambos resultou em reduções estatisticamente significativas ( p ≤ 0,05) nos valores de tensão de pico (alongamento) em comparação com a linha de base em áreas propensas a efeitos volumétricos do envelhecimento facial, como nasolabial dobras e linhas de marionete (Fig.(Fig.3).3). Três parâmetros — dobras nasolabiais, franzidas; linhas de marionete, sorriso aberto; e lábio superior franzidos (dados não mostrados) - não mostraram diferença estatisticamente significativa entre controles e mulheres tratadas no dia 42, apesar do pico de tensão (alongamento) ser estatisticamente significativamente diferente entre os dois grupos antes do tratamento, com maior pico de tensão observado (alongamento ) significa na coorte de pré-tratamento mais antiga.
A análise métrica de avaliação dinâmica global confirma a melhoria geral das métricas de pico após o tratamento com ácido hialurônico
A métrica de avaliação dinâmica global estimou a tensão média para cada uma das quatro expressões faciais. O alongamento dinâmico de pico foi geralmente maior nos controles mais jovens do que nas mulheres mais velhas no início do estudo (antes do tratamento, p ≤ 0,05) para cada área facial (dados não mostrados). A coorte mais velha (após o tratamento) apresentou maior estiramento de pico estatisticamente significativo ( p ≤ 0,05) especificamente nas linhas de marionete (Fig.(Fig.4).4).
Não houve diferenças estatisticamente significativas nas métricas de compressão de linha de marionete entre os grupos antes do tratamento. A avaliação dinâmica global de pico nas dobras nasolabiais mostrou uma tendência de maior estiramento em indivíduos mais velhos não tratados no início do estudo. Diferentes graus estatisticamente significativos de compressão de avaliação dinâmica global do pico das pregas nasolabiais ( p ≤ 0,05) foram observados, com valores de pico mais altos nos controles em comparação com a coorte mais antiga pré-tratamento e pós-tratamento.
O tratamento reduziu a tensão de pico de avaliação dinâmica global (alongamento e compressão), embora muitas dessas diferenças não tenham sido estatisticamente significativas (dados não mostrados). Diferenças estatisticamente significativas nos graus de estiramento do pico ( p ≤ 0,05) foram observadas para o sulco nasolabial e linhas de marionete após o tratamento em comparação com a linha de base. O tratamento bilateral das dobras nasolabiais e linhas de marionete diminuiu o estiramento de avaliação dinâmica global do pico para níveis semelhantes aos dos controles mais jovens (Fig.(Fig.4).4). Em Figuras 55ee 6,6, o mapa de tensão do dia 42 para o sujeito mais velho representa menos alongamento após o tratamento. Ao comparar o mapa de tensão do dia 42 com os indivíduos não tratados mais jovens, os níveis de alongamento se assemelha a um fenótipo mais jovem, o que é consistente com os resultados objetivos, quantitativos da avaliação dinâmica global, particularmente na região da linha de marionetes.
Segurança
Os resultados de segurança completos são relatados em outro lugar. Não ocorreram eventos adversos graves ou eventos adversos emergentes do tratamento que levaram à descontinuação permanente. Nenhum evento adverso emergente do tratamento foi relatado para indivíduos tratados com Restylane Refyne. Dois indivíduos tratados com Restylane Defyne experimentaram um evento adverso emergente do tratamento; ambos foram leves e avaliados como não relacionados ao tratamento do estudo. Vinte e nove indivíduos experimentaram pelo menos um evento leve a moderado relacionado à injeção, que se resolveu dentro de 2 semanas de tratamento.
Discussão
As expressões faciais transmitem emoções que promovem e modulam as relações interpessoais, a autoestima e a qualidade de vida. Portanto, a avaliação da dinâmica facial deve ser central na avaliação dos tratamentos de rejuvenescimento facial. Especificamente, a região perioral está sujeita a deformação dinâmica e perda de volume significativamente aumentadas. Além das medidas subjetivas, é importante definir objetivamente os padrões dinâmicos de deformação (alongamento e compressão) do fenótipo da face envelhecida e avaliar objetiva e quantitativamente as melhoras clínicas na deformação dinâmica facial após o tratamento com preenchedores de ácido hialurônico. Ao definir os padrões dinâmicos de tensão de fenótipos mais jovens e compará-los com fenótipos mais velhos antes do tratamento, os médicos podem entender melhor as diferenças basais relacionadas à idade nos padrões de tensão dinâmica facial e, além disso, discernir se o tratamento com preenchedores de ácido hialurônico melhora os perfis de tensão dinâmica facial para se assemelhar pacientes mais jovens.
Em primeiro lugar, este estudo confirmou que a estereofotogrametria digital tridimensional fornece uma avaliação precisa e quantitativa da dinâmica dos tecidos moles faciais, com tensão positiva correspondente ao estiramento dérmico e tensão negativa refletindo a compressão dérmica, métricas que traduzem a interação complexa dos tecidos subcutâneos subjacentes para a pele.
A estereofotogrametria tridimensional do speckle tracking tem sido utilizada na pesquisa básica e na avaliação clínica da eficácia da neurotoxina para indicações estéticas e neuromusculares. Essa tecnologia é suficientemente sensível para diferenciar os efeitos da onabotulinumtoxinA, abobotulinumtoxinA e incobotulinumtoxinA. A técnica mostrou ainda que a abobotulinumtoxina mais um preenchedor (Restylane Silk) reduz significativamente a tensão na região perioral, correlacionando-se com a alta satisfação do paciente durante o acompanhamento de até 90 dias.
Em segundo lugar, este estudo demonstra que a estereofotogrametria digital tridimensional sem marcadores pode diferenciar entre fenótipos mais velhos e mais jovens nas regiões do sulco nasolabial e da linha de marionete, duas áreas que são especialmente propensas a efeitos volumétricos com o avançar da idade. A estereofotogrametria caracteriza a face dinâmica como um estado de alongamento e compressão simultâneos, para todas as regiões e expressões faciais testadas em pessoas mais velhas e mais jovens.
Essa tecnologia avançada pode discriminar ainda mais o efeito do tratamento após a injeção de ácido hialurônico e elucida de forma única que esse tratamento restaura um fenótipo mais jovem em áreas com depleção de volume. Este trabalho é consistente com os resultados de outros estudos que mostram que Restylane Refyne e Restylane Defyne são eficazes no tratamento de rugas faciais moderadas a graves, dobras.
É importante ressaltar que nosso estudo confirma investigações anteriores demonstrando que certos elementos da face dinâmica são caracterizados por diferenças significativas relacionadas à idade. Hsu e colegas mostraram que indivíduos com mais de 40 anos estão sujeitos a um aumento estatisticamente significativo no alongamento na região perioral durante o franzir dos lábios em comparação com pessoas mais jovens (58,4% e 33,8%, respectivamente; p = 0,015).
As métricas de estiramento do sulco nasolabial (61,6 por cento e 32,9 por cento, respectivamente; p = 0,007) e tensão geral (61,6 por cento e 32,9 por cento, respectivamente; p = 0,007) mostraram diferenças no grupo mais velho em comparação com o grupo mais jovem. Em nosso estudo, as regiões do sulco nasolabial e da linha de marionete demonstraram maior estiramento estatisticamente significativo em indivíduos mais velhos na linha de base em comparação com os controles.
O tratamento com Restylane Refyne, Restylane Defyne ou ambos reduziu significativamente os níveis de tensão de pico observados na maioria das expressões. Três parâmetros — dobras nasolabiais, franzidas; linhas de marionete, sorriso aberto; e lábio superior franzido - não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os controles não tratados e a coorte tratada no dia 42, pois essas métricas diminuíram após o tratamento em comparação com a linha de base na coorte tratada. A falta de efeito nas linhas de marionete, sorriso aberto provavelmente reflete a falta de tratamento perioral em outras áreas além de sulcos nasolabiais e linhas de marionete.
As análises de avaliação dinâmica global confirmaram ainda mais esses achados, mostrando diferenças estatisticamente significativas no pico de tensão (alongamento e compressão) para dobras nasolabiais e linhas de marionete em indivíduos mais velhos após o tratamento versus a linha de base. As análises de avaliação dinâmica global podem simplificar como a face dinâmica é objetivamente caracterizada pela tensão média para expressões individuais, fornecendo uma medida global da tensão dinâmica. Embora os resultados da avaliação dinâmica global tenham sido semelhantes às avaliações mais detalhadas de expressões individuais, alongamento e compressão como parâmetros individuais podem não caracterizar de maneira ideal a face dinâmica para expressões específicas e, portanto, a avaliação dinâmica global pode ser mais apropriada.
Este estudo não foi projetado para identificar a(s) razão(ões) subjacente(s) para diferenças relacionadas à idade na tensão dinâmica que podem incluir diferenças volumétricas, atrofia ou desequilíbrio muscular, inconsistência do tecido subcutâneo e variabilidade no(s) vetor(es) dinâmico(s) predominante(s). O efeito significativo produzido na região da linha de marionete é consistente com observações anteriores de que as alterações relacionadas à idade nas linhas de marionete são mais dependentes da perda de volume do que as alterações relacionadas à idade da região do sulco nasolabial. Este último é caracterizado por uma interação mais complexa de fatores anatômicos do terço médio da face. A redução pós-tratamento no alongamento e compressão reflete objetivamente um efeito de aperto dérmico que reforça avaliações prévias de resultados subjetivos. Nossa hipótese é que esse efeito de aperto é provavelmente secundário ao aumento de volume das áreas tratadas, talvez em combinação com um efeito distal na atividade da musculatura facial, e demonstra que isso resulta em um fenótipo facial mais jovem.
Este estudo está sujeito a várias limitações. Devido ao pequeno tamanho da amostra, a probabilidade de um valor p não significativo é maior do que seria observado em um estudo de maior poder. A ausência de diferença estatisticamente significativa não indica necessariamente que as médias foram estatisticamente iguais. As observações serão confirmadas em um estudo maior e mais poderoso. Além disso, o estudo recrutou apenas mulheres caucasianas, que são conhecidas por mostrar um grau geral maior de alongamento na parte inferior da face do que os homens ao franzir os lábios.
O estudo deve, portanto, ser repetido em pessoas de origens étnicas variadas, em ambos os sexos, e em pessoas com diferentes índices de massa corporal para otimizar análises faciais dinâmicas e tratamentos de preenchimento para o rosto. Além disso, a análise utilizou “expressões definidas” para criar uma ampla faixa dinâmica e, assim, trabalhos futuros podem incorporar expressões mais naturais e fluidas e correlacionar os achados a, por exemplo, mudanças na qualidade de vida e autoestima.
Além disso, os benefícios de Restylane Refyne e Restylane Defyne persistem por pelo menos 6 meses a 1 ano. 7 , 9 , 10 Portanto, estudos com maior tempo de seguimento também podem ser perspicazes para o conhecimento dos benefícios a longo prazo dessas intervenções e para o estabelecimento de momentos ideais para a repetição do tratamento. Embora os indivíduos tenham sido tratados neste estudo com Restylane Refyne, Restylane Defyne ou ambos, o pequeno número de indivíduos impediu análises específicas de preenchimento, e trabalho adicional será necessário para gerar conclusões sobre os efeitos de preenchimentos específicos em diferentes regiões da face e em relação à anatomia específica do assunto.
Finalmente, desenvolvimentos clínicos adicionais são necessários para explorar se um sistema de captura dinâmica tridimensional que usa um único parâmetro dinâmico que engloba alongamento e compressão pode ser clinicamente mais relevante e confiável na caracterização da face dinâmica. O desenvolvimento tecnológico futuro e estudos clínicos adicionais ajudarão a esclarecer se a combinação de recursos volumétricos e de rastreamento de superfície pode otimizar a utilidade clínica e ajudar os médicos estéticos a usar um sistema de captura dinâmica para auxiliar no planejamento do tratamento, padronização e otimização dos resultados clínicos e aprimorar o treinamento.
Conclusões
Este estudo valida que a estereofotogrametria digital tridimensional sem manchas pode quantificar com precisão a face dinâmica como métricas simultâneas de alongamento e compressão nos sulcos nasolabiais e linhas de marionete, independentemente da expressão facial ou idade.
Globalmente, as regiões do sulco nasolabial e da linha de marionete demonstraram maior tensão de pico (estiramento) estatisticamente significativa em indivíduos mais velhos no início do estudo em comparação com uma coorte mais jovem. Restylane Refyne, Restylane Defyne, ou ambos produziram melhorias quantificadas nos perfis dinâmicos de alongamento e compressão, especialmente na região da linha de marionete, restaurando assim a tensão dinâmica para se assemelhar a um fenótipo mais jovem.
A tensão de pico reduzida (estiramento e compressão) fornece suporte objetivo e quantitativo para um efeito clínico de aperto na derme, provavelmente secundária ao aumento de volume após a colocação do preenchimento de ácido hialurônico. Mais estudos em uma população maior e mais diversificada serão realizados para expandir esses achados significativos.
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