Uma Nova Abordagem Cirúrgica e Técnica na Implantodontia Zigomática
Nos últimos vinte anos, os implantes zigomáticos, geralmente inseridos através do seio maxilar e estabilizados apicalmente no osso zigomático, mostraram-se uma opção eficaz no manejo da maxila edêntula severamente atrófica. Introduzidos pela primeira vez por Brånemark et al. em 1998, esses implantes surgiram como uma alternativa às técnicas de aumento ósseo e cirurgias invasivas, visando reabilitar tanto a função mastigatória quanto estética em maxilas severamente atróficas. A técnica clássica de implantação, descrita em 1998, foi seguida por desenvolvimentos como o “método do slot sinusal” de Stella e Warner em 2000, e a técnica ZAGA proposta por Aparicio et al. em 2013, buscando minimizar complicações e melhorar a orientação dos implantes.
Contraindicações e Desafios Cirúrgicos
Existem contraindicações absolutas como infecções sinusais agudas, patologias ósseas e desordens sistêmicas malignas não controladas. Contraindicações relativas incluem infecções crônicas do seio maxilar e tabagismo intenso. A colocação de implantes em pacientes que utilizam bisfosfonatos ainda é objeto de debate. A intervenção cirúrgica, devido à sua complexidade, muitas vezes requer anestesia geral e está associada a sequelas pós-cirúrgicas significativas, como rinossinusite, parestesia, fístula oroantral, entre outras.
Materiais e Métodos
A técnica cirúrgica emprega implantes zigomáticos da Noris Medical, com design específico que inclui um corpo longo não roscado e uma porção apical agressivamente roscada, proporcionando alta torque de ancoragem no osso zigomático. Essa técnica segue o protocolo extramaxilar, buscando evitar danos à membrana sinusal e minimizar sequelas pós-cirúrgicas, com a plataforma protética posicionada de forma mais bucal. O desenho especial das brocas visa a criação de um túnel limpo e seguro com risco mínimo de danificar a membrana. Abutments angulados de 17° a 60° são utilizados para corrigir o ângulo de emergência necessário.
Abordagem Cirúrgica
A técnica operatória visa reduzir complicações pós-cirúrgicas associadas ao trajeto sinusal do implante. Inicia-se com uma incisão ligeira na crista alveolar maxilar, estendendo-se bilateralmente, com cuidado para não lesionar a emergência da artéria palatina descendente. Incisões de liberação vestibulares posteriores são feitas bilateralmente, evitando danos acidentais, e uma incisão de liberação mediana é realizada abaixo da espinha nasal. Segue-se a elevação de um retalho mucoperiosteal bilateralmente ou em dois estágios separados, dependendo da abordagem anestésica. A reflexão do retalho mucoperiosteal pode variar conforme o procedimento cirúrgico, expondo diferentes áreas conforme a necessidade de colocação de dois ou quatro implantes zigomáticos.
Esta abordagem busca não apenas a eficácia funcional e estética da reabilitação maxilar, mas também uma redução significativa nas complicações pós-operatórias, refletindo uma evolução importante nas técnicas e sistemas cirúrgicos de implantes zigomáticos.
Cirurgia Quad-Zigoma: Técnica e Preparação do Local do Implante
Em cirurgias quad-zigoma, a região óssea exposta após a reflexão do retalho mucoperiosteal é mais ampla, alcançando a borda orbital inferior. O forame infraorbital é identificado e isolado, garantindo e protegendo a emergência do nervo infraorbital durante todas as fases cirúrgicas. O posicionamento do implante zigomático anterior é feito a uma distância segura deste nervo.
A preparação do local para o implante utiliza brocas e fresas acopladas a uma peça de mão contra-ângulo, facilitando a colocação dos implantes zigomáticos posteriores distalmente à região do segundo pré-molar maxilar. O ponto final do implante zigomático anterior será próximo à região do canino maxilar bilateralmente no ponto mais baixo da crista alveolar.
Após a reflexão do retalho mucoperiosteal, o procedimento cirúrgico inclui uma ou duas corticotomias da parede anterolateral do seio, realizadas com uma fresa de diamante redonda (diâmetro de 4 mm) para determinar um ou dois pontos de marcação (Figuras 1 e 2).
Os orifícios feitos no osso são então conectados à emergência intraoral do implante zigomático previamente determinada, utilizando fresas zigomáticas para a preparação do sulco. Estas fresas possuem uma ponta não operante e um corpo cilíndrico de diamante com três diferentes níveis de granulação (fina, média, grossa) (Figura 3).
Para não lacerar a mucosa sinusal durante as ações subsequentes, deve-se realizar um deslocamento suave para dentro da membrana de Schneider com um elevador sinusal periosteal (Figura 4).
Lesões acidentais pequenas da mucosa sinusal na região do recesso zigomático são facilmente reparáveis e não significativas em termos de sequelas de sinusite; no entanto, aquelas produzidas na região da crista alveolar devem ser resolvidas também utilizando membranas reabsorvíveis.
A preparação do osso zigomático, onde o ápice do implante zigomático será colocado e ancorado, é realizada com uma sequência de brocas com a ponta de corte final cônica de 2,5 cm de comprimento e 2–3,2mm de diâmetro no ápice (Figura 5).
O corpo liso da broca tem o mesmo diâmetro da antrostomia previamente realizada. Esta fenda na parede do seio funciona como um guia verdadeiro de preparação cirúrgica apical para as brocas e previne erros perigosos devido aos movimentos excessivos causados pelo comprimento das brocas usadas.
A preparação do local para o implante zigomático continua com a sequência de brocas. Um indicador de profundidade é então usado para decidir o comprimento correto do fixador zigomático. A ponta do indicador de profundidade é localizada no osso cortical zigomático externo.
O diâmetro do orifício final no arco zigomático realizado pelas brocas é aproximadamente 2,2 mm de diâmetro, muito menor que o tamanho circunferencial final do implante (3,2 mm). Essa diferença evita o risco de emergência da extremidade do fixador zigomático do osso durante a rosqueação malar em busca de estabilidade primária.
Geralmente, a preparação do implante zigomático anterior é realizada primeiro, sendo a mais complicada e perigosa, e, subsequentemente, completa-se a preparação do fixador distal, inclinando as brocas em relação ao osso residual disponível, o mais posterior e vertical possível, de modo que os ápices sejam convergentes, mas não interfiram entre si.
O implante é posicionado com uma chave de fenda extraoral, se a anatomia for favorável, ou com as operações usuais de rosqueamento que usamos em todos os tipos de implantes endósseos (Figura 6).
A emergência do fixador deve estar no local ótimo do ponto de vista protético, na crista alveolar. A posição do abutment angulado é verificada para obter uma emergência ideal do abutment protético, e é rosqueada.
A cobertura da região com o coxim gorduroso de Bichat ou membranas reabsorvíveis é realizada em casos que apresentam condições particulares de concavidade maxilar vestibular e, portanto, não é usualmente e frequentemente realizada (Figura 7).
A sutura reabsorvível completa a intervenção cirúrgica.
Discussão
A reabilitação protética oclusal funcional da maxila edêntula severamente reabsorvida com pontes dentárias suportadas por implantes convencionais representa um desafio terapêutico complexo. Extrações dentárias, uso de dentaduras e a presença de extenso seio maxilar frequentemente resultam em falta de volume ósseo, criando obstáculos e limitações ao resultado final que pode ser alcançado com próteses fixas ancoradas em osso em pacientes com maxila atrófica avançada. Historicamente, o enxerto ósseo antes ou simultaneamente à colocação dos implantes tornou-se rotina na reabilitação oral. Técnicas de aumento ósseo foram descritas com o objetivo comum de aumentar o volume do osso residual para permitir a colocação de implantes e a reabilitação da função mastigatória e da fala com próteses fixas. No entanto, todos os procedimentos de enxerto ósseo são exigentes em recursos e requerem longos períodos de tratamento e cicatrização, apresentando alto risco de morbidade devido à coleta de enxertos ósseos, e as taxas de falha são mais altas do que em situações sem enxerto.
Esforços têm sido feitos para buscar alternativas aos procedimentos de enxerto ósseo e para alcançar uma ancoragem de implante osseointegrado válida, explorando o osso nativo residual. A necessidade de enxerto ósseo pode ser substituída pelo uso de locais de ancoragem óssea existentes, como os tubérculos maxilares, as placas pterigoides ou o osso zigomático. O uso do osso zigomático para ancoragem foi introduzido por Brånemark et al., apresentando uma técnica cirúrgica para a reabilitação de pacientes com maxila extremamente reabsorvida. Essa abordagem reduziu o tempo de tratamento e o número de operações cirúrgicas.
Desde Brånemark, novos procedimentos e melhorias foram feitos. Em 2000, Stella e Warner introduziram a “abordagem do slot sinusal”, que permite uma colocação mais vertical do implante zigomático e, consequentemente, uma melhor emergência bucal do implante. Aparicio et al., em 2013, propuseram uma abordagem chamada “zygomatic anatomy guided approach” (ZAGA), que se concentra nas diferenças anatômicas interindividuais entre os pacientes, permitindo uma preparação do local do implante zigomático guiada pela anatomia da maxila edêntula.
A técnica cirúrgica descrita apresenta novos expedientes e precauções para diminuir e evitar complicações pós-cirúrgicas possíveis. O design inovador do implante zigomático é diferente do primeiro proposto e utilizado por outros autores: o implante possui um corpo longo não roscado terminando com um segmento apical roscado particularmente agressivo, reduzindo o risco de peri-implantite, o que é de suma importância na implantologia em duas fases.
O implante zigomático tem um caminho completamente extrasinusal para preservar a membrana sinusal e evitar sequelas pós-cirúrgicas do seio. O procedimento cirúrgico permite uma posição ótima do implante e, consequentemente, uma emergência ideal do fixador na crista alveolar. A correção do ângulo de emergência necessário é fornecida graças a abutments Multi Unit angulados de 17 a 60°.
Esses desenvolvimentos e melhorias, tanto dos procedimentos cirúrgicos quanto do design do implante zigomático, reduzem notavelmente as graves sequelas pós-operatórias devido ao caminho intrasinusal dos fixadores zigomáticos.
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