Este Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) de Liliane de Oliveira Souza, parte de sua especialização em Harmonização Orofacial no Instituto Velasco, é uma leitura de grande relevância para dentistas em geral. O estudo aborda uma solução para um desafio estético comum: o fechamento de espaços interdentais, conhecidos como “triângulos negros”, ou “black spaces”, mais chique, utilizando preenchimento com ácido hialurônico.
A importância deste artigo reside na sua capacidade de apresentar uma abordagem segura, rápida e com resultados imediatos para a reconstrução da papila interdental.
INTRODUÇÃO
A área de tecido gengival localizada entre o osso alveolar interproximal e o ponto de contato constitui a papila interproximal. A perda da papila pode levar a “triângulos negros” ou “black triangles”, que estão principalmente relacionados à perda de inserção periodontal, mas também a contornos inadequados de restaurações ou coroas protéticas, diastemas, forma anormal do dente, aumento da distância entre a papila interproximal e o osso alveolar, como bem como hábitos traumáticos de higiene interproximal, biótipo gengival e doença periodontal (Abdelraouf et al., 2019; Castro-Calderón et al., 2021).
Na região anterior, a papila apresenta formato piramidal e ocupa o espaço localizado entre dois dentes adjacentes, coronalmente à crista óssea alveolar, abaixo do ponto de contato. Na região posterior, a papila é ampla e apresenta uma área côncava não queratinizada, denominada área do “col”, que une a papila vestibular à lingual (Dall’Magro et al., 2016).
A recessão periodontal apresenta etiologia multifatorial, com a combinação de variáveis externas e anatômicas (Dall’Magro et al., 2016). Além de resultarem em imagens sem harmonia estética e causar alterações fonéticas, tais perdas contribuem para a retenção de restos de alimentares, afetando a saúde dos tecidos periodontais (Fisher, 2018).
Várias abordagens de tratamento foram desenvolvidas nos últimos anos para tratar a perda de papila interdental (Mandel et al., 2020). Procedimentos plásticos periodontais complexos, juntamente com a intervenção restauradora, podem melhorar o resultado final, mas raramente podem alcançar os resultados ideais. O aprimoramento estético da papila interdental deficiente requer o uso de resina restauradora estética, restauração protética ou uma abordagem ortodôntica. Várias técnicas cirúrgicas complexas e desenhos de retalhos foram propostos para a reconstrução da papila interdental com sucesso limitado (Lee et al., 2016; Kapoor e Dudeja, 2020).
O ácido hialurônico é um membro da família dos glicosaminoglicanos e um dos principais componentes da matriz extracelular em quase todos os tecidos. Seu papel principal é ligar a água para manter a estrutura do tecido e suas características, incluindo consistência, biocompatibilidade e hidrofilicidade, o tornaram um excelente hidratante em dermatologia cosmética e produtos para cuidados com a pele (Necas et al., 2008; Lee et al., 2016). Há pouco tempo foi proposta uma técnica não invasiva com o uso de gel de ácido hialurônico (Mansouri et al., 2013).
A ideia básica por trás do uso do ácido hialurônico intraoralmente foi a suposição de que seria possível explorar a estabilidade do ácido hialurônico reticulado para minimizar os triângulos negros interdentais (Göttfert e Striegel, 2011).
PROPOSIÇÃO
O presente trabalho tem como objetivo fazer uma revisão de literatura sobre o fechamento de espaços interdentais com preenchimento de Ácido Hialurônico.
REVISÃO DE LITERATURA
Ácido Hialurônico
“Em 1934, Karl Meyer e seu colega John Palmer isolaram uma substância química até então desconhecida do corpo vítreo dos olhos das vacas. Eles descobriram que a substância continha duas moléculas de açúcar, uma das quais era o ácido urônico. Por conveniência, eles propuseram o nome “ácido hialurônico”. O nome popular é derivado de “hyalos”, que é a palavra grega para vidro + ácido urônico. Na época, eles não sabiam que a substância que haviam descoberto seria uma das macromoléculas naturais mais interessantes e úteis. O AH foi usado comercialmente pela primeira vez em 1942, quando Endre Balazs solicitou uma patente para usá-lo como substituto da clara de ovo em produtos de panificação”. (Necas et al., 2008)
O ácido hialurônico (AH) é um componente da matriz extracelular e a maioria das células é capaz de produzi-lo durante várias fases do seu ciclo celular. A função mais importante do ácido hialurônico é seu envolvimento na cicatrização e reparo tecidual. Nesta fase, o ácido hialurônico envolve uma série de respostas inflamatórias (incluindo ativação e neutralização). Este material estimula a proliferação celular, migração e angiogênese, reepitelização e proliferação de queratinócitos basais e reduz a formação de colágeno e tecido cicatricial (Mansouri et al., 2013).
O AH é um polissacarídeo longo e não ramificado composto por dissacarídeos repetidos de D-glucurônico e N-acetil-D-glucosamina com peso molecular (MW) atingindo até 2 × 107 Da. Foi isolado pela primeira vez por Karl Meyer e John Palmer em 1934 do corpo vítreo do olho bovino, mas sua estrutura foi descrita apenas 20 anos depois (1970) por Laurent. Em 1986 Balazs propôs o “hialuronano” como alternativa ao “ácido hialurônico”, uma vez que, em pH fisiológico, os grupos carboxila da molécula se dissociam e assim atraem cátions, como Na+. As propriedades viscoelásticas, atividade fisiológica e biocompatibilidade do HA o tornam um material ideal para aplicações farmacológicas, particularmente em oftalmologia, reumatologia e dermatologia. Além disso, a modificação química das moléculas produz biomateriais à base de AH biocompatíveis e biodegradáveis amplamente utilizados para cobertura de feridas e engenharia de tecidos (Abatangelo et al., 2020).
Embora seja considerada principalmente uma molécula extracelular, também foi encontrada no interior das células, na área perinuclear das células do músculo liso aórtico durante os estágios pré-mitóticos e mitóticos e nas estruturas do citoplasma, em relação ao AH extracelular (Abatangelo et al., 2020).
Apesar do AH ser descrito como seguro e eficaz, várias de suas funções no organismo permanecem desconhecidas. O AH mostrou efeitos condroprotetores in vivo e in vitro. Combinado com suas propriedades reológicas, isso ajuda a explicar os efeitos benéficos a longo prazo na cartilagem articular. O AH também reduz os impulsos nervosos e a sensibilidade associados à dor. O AH é um glicosaminoglicano (GAG) livre, não sulfatado e carregado negativamente, capaz de interagir com receptores e proteínas da matriz extracelular da cartilagem articular (Pereira et al., 2018).
Recentemente foi proposta uma técnica não invasiva com uso de gel de ácido hialurônico (AH) com resultados imediatos. Este tratamento pode substituir os procedimentos cirúrgicos invasivos e pode ser utilizado com sucesso para a reconstrução da papila dentária na zona estética. Atua como uma barreira para bactérias Gram-negativas e desempenha um papel importante no crescimento celular, função do receptor de membrana e adesão (Kapoor e Dudeja, 2020).
Propriedades do AH (Kapoor e Dudeja, 2020):
✓ Bio-compatível
✓ Regulação da resposta imune
✓ Osteoindutor e antioxidante
✓ Promove a cura
✓ Como marcador de diagnóstico
✓ Ligante principal para CD4+
✓ Fornece elasticidade e estabilidade ao tecido
O AH é encontrado no ligamento periodontal, porém em proporções menores, o que é importante para as movimentações ortodônticas também. Suas propriedades são de natureza hidroscópica, viscoelásticas, efeito bacteriostático, biocompatível, anti-inflamatório, anti-edematoso, não antigenicidade e antioxidante. Cabe ressaltar que a administração de ácido hialurônico em bolsas periodontais possa conseguir benefícios e ajudar na intervenção das doenças periodontais (2021).
Segundo Tanwar e Hungund (2016) descobriu-se que o ácido hialurônico tem ações extensas em várias terapias periodontais, como aplicado topicamente em regiões subgengivais, reduz a atividade microbiana, regeneração óssea em defeitos ósseos periodontais profundos, regeneração óssea guiada, tratamento não cirúrgico de bolsas de periimplantite, manutenção periimplantar de implantes imediatamente colocados implantes e aumento gengival em cirurgia mucogengival. O AH pode atuar como um andaime para outras moléculas, como o Proteína morfogênica óssea-2 e o fator de crescimento derivado de plaquetas-BB, usado em técnicas de regeneração óssea guiada e pesquisa de engenharia de tecidos. O AH quando aplicado a pacientes com periodontite crônica mostrou redução no sangramento à sondagem (BOP), profundidade de sondagem (PPD) e nível de inserção clínica e, portanto, pode ser usado como adjuvante à raspagem e alisamento radicular.
O ácido hialurônico em comparação com outros preenchedores, a principal e a que o fez ser o material de escolha para fins estéticos e terapêuticos na harmonização facial (o HA é o preenchimento de tecidos moles usado em mais de 80% do mercado desde que a Food and Drug Administration (FDA). É de suma importância que o manejo seja feito com conhecimento por profissionais e para o controle da ação do AH, reversão dos efeitos adversos e tratamento das intercorrências oriundas do uso de preenchedores é utilizada a enzima hialuronidase. Em estudo de Azar (2022) os preenchedores Restylane Lift, Belotero Volume, Subskin e Restylane kysse possuem boa reversibilidade sendo mais seguros em caso de complicações. Os preenchedores Saypha Volume Plus e Juvéderm Ultra Plus XC são menos suscetíveis à degradação enzimática, e o preenchedor Juvéderm Voluma se apresentou o menos seguro em caso de complicações que necessitem reversão da geleificação. O motivo da discrepância na performance dos preenchedores são as diferenças do processo de fabricação de cada produto.
Espaços interdentais (Triângulos Negros)
“Em 1985, Shapiro estudou a possibilidade de regeneração de papilas interdentais usando curetagem periódica. Ele afirmou que raspagem repetida, alisamento radicular e curetagem do tecido papilar a cada 15 dias por 3 meses podem induzir uma reação inflamatória hiperplásica proliferativa da papila e podem ser usados para reconstruir papilas destruídas por gengivite ulcerativa necrosante aguda. Em 1985, Takei et al. descreveram a técnica de preservação da papila para cirurgias periodontais. Segundo os autores, se a papila foi preservada em algum procedimento cirúrgico, a probabilidade de ter a papila pós-tratamento é significativamente maior. Em 1992, Tarnow et al. estudaram o efeito da distância do ponto de contato até a crista do osso na presença ou ausência da papila dentária interproximal. Os autores concluíram que a papila estava presente em quase todos os casos em que essa distância era menor que 5 mm. Em 1995 e 1999, Cortellini descreveu uma modificação do retalho convencional de preservação da papila. Esta foi a técnica de preservação da papila modificada e simplificada. Segundo os autores, a técnica de preservação de papila modificada é melhor aplicada em dentes anteriores onde o espaço interdental é maior que 2 mm e a técnica de preservação de papila simplificada é melhor aplicada em áreas onde o espaço interdental é menor que 2 mm. Em 2001, Cortellini revolucionou a cirurgia periodontal usando uma abordagem microcirúrgica para a regeneração periodontal. O uso de instrumentos microcirúrgicos otimizou os resultados clínicos em termos de taxa de sucesso e estética, uma vez que o acesso cirúrgico aos tecidos interdentais é muito melhorado e o procedimento está associado a uma capacidade muito alta de obter e manter de forma previsível um fechamento primário dos tecidos interdentais sobre barreira membranas.” (Krishnan, et al., 2006).
De acordo com Al-Zarea et al. (2015) ortodontistas consideraram uma ameia gengival aberta de 2 mm como visivelmente menos atraente do que um sorriso ideal com ameia gengival normal. Abrasuras gengivais abertas ligeiramente maiores que 3 mm foram consideradas menos atraentes tanto pelos dentistas gerais quanto pela população em geral.
A papila interdental (PID) ocupa o espaço criado entre dois dentes adjacentes, que atua como uma barreira biológica que protege as estruturas periodontais subjacentes, além de desempenhar um papel importante na estética. TRIÂNGULO NEGRO refere-se à perda da papila interdental, devido a doença periodontal, traumática, mecânica ou preparação química ou procedimentos de alongamento da coroa. O triângulo negro pode ser definido como “Qualquer perda de tecido mole interproximal devido a doença periodontal, preparação traumática, mecânica ou química ou procedimentos de alongamento da coroa”. são definidos como as ameias cervicais ao contato interproximal que não é preenchido por tecidos gengivais. Existem muitos problemas associados ao triângulo negro como: Causa um perfil antiestético de uma pessoa, O aumento do espaço interdental pode levar ao acúmulo de alimentos. (Chatterjee et al., 2019).
Causas comuns da perda da gengival interdental:
I. Perda de inserção devido a doença periodontal.
II. Idade do Paciente.
III. Biótipo gengival.
IV. Pós tratamento ortodôntico.
V. Morfologia e forma do dente anormal.
VI. Posição de contato anormal do dente.
VII. Extração dentária pós-traumática.
Ácido hialurônico injetável em fechamento de espaços interdentais
Becker et al. (2010) foram os pioneiros em avaliar, em um estudo piloto, o método para reduzir ou eliminar pequenas deficiências papilares. O uso de um AH foi avaliado como um possível método para melhorar as papilas deficientes. Onze pacientes, sete do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idade média de 55,8 anos (variando de 25 a 75 anos) com 14 locais tratados foram incluídos neste estudo piloto. Os pacientes apresentavam no mínimo uma deficiência papilar na zona estética. Antes do tratamento, as fotografias foram tiradas em uma proporção de 1:1 ou convertidas em uma proporção de 1:1 usando um programa comercialmente disponível. Não foi utilizado dispositivo fotográfico de padronização. Após a administração de um anestésico local, uma agulha de calibre 23 foi usada para injetar menos de 0,2 mL de um gel de ácido hialurônico, comercialmente disponível e aprovado, 2-3 mm apicalmente à ponta coronal das papilas envolvidas. Os pacientes foram vistos a cada três semanas e o tratamento foi repetido até três vezes. Os pacientes foram acompanhados de 6 a 25 meses após a aplicação inicial do gel. Um programa de computador mediu as mudanças em pixels entre os tratamentos inicial e final. Uma fórmula foi derivada para determinar a variação percentual no espaço negativo entre os exames inicial e final. Cada local foi avaliado individualmente. Três locais de implante e um local adjacente a um dente tiveram 100% de melhora entre os exames de tratamento. Sete locais melhoraram de 94 para 97%, três locais melhoraram de 76 para 88% e um local adjacente a um implante teve 57% de melhora. Os resultados deste estudo piloto foram encorajadores e apresentaram evidências de que pequenas deficiências papilares entre implantes e dentes podem ser aumentadas pela injeção de um gel hialurônico. As melhorias foram mantidas por um intervalo de 6 a 25 meses.
Mansouri et al. (2013) avaliaram a aplicação clínica do gel de ácido hialurônico para reconstrução da papila interdental na zona estética. Este estudo experimental antes e depois foi realizado em 11 pacientes com 21 deficiências de papila interdental que preencheram os critérios de inclusão. Após a indução da anestesia local, menos de 0,2 ml de gel de ácido hialurônico foi injetado nas respectivas áreas. Este procedimento foi repetido 3 semanas e 3 meses depois para todas as respectivas áreas. As fotografias obtidas antes do tratamento e 3 semanas, 3 meses e 6 meses após a intervenção foram avaliadas pelo software Image J com base em pixels de imagem. A aplicação de gel de ácido hialurônico para reconstrução da papila interdental foi bem sucedida em um período de 6 meses. No segundo seguimento, 10% dos indivíduos apresentaram melhora na reconstrução da papila interdental em 50%. No terceiro acompanhamento (aos 6 meses) 43% das amostras apresentaram melhora de 50% ou mais. As diferenças mencionadas foram estatisticamente significativas. (p<0,05). A aplicação de gel de ácido hialurônico é, até certo ponto, benéfica para a reconstrução da papila interdental na zona estética e é recomendada como método não invasivo.
Dall’Magro et al. (2016) avaliaram a eficiência do ácido hialurônico como material indutivo à formação de papila gengival, visando ao preenchimento das ameias interdentais por novo tecido gengival em um caso de paciente branco, 53 anos, masculino, apresentando durante exame clínico perda de papila interdentária (IDP) na arcada superior, abrangendo os elementos dentários 13, 12, 11, 21, 22 e 23. A saúde bucal dos demais elementos dentários estava em boas condições. Logo após exame clínico e fotografias, foram realizadas aplicações de ácido hialurônico (Perfectha Derm, Obvieline Laboratoire, France) para preenchimento do black space interpapilar. Considerações finais: o ácido hialurônico demonstrou eficácia e biocompatibilidade com os tecidos, obtendo resultados satisfatórios quanto à sua aplicação. A aplicação como material de preenchimento injetável revelou ser de grande importância para casos de grande perda de IDP, demonstrando ser um método simples, seguro e eficaz.
Sanchéz et al. (2017) apresentaram um caso clínico envolvendo reconstrução de papila interdental com infiltração de AH. Mulher de 24 anos que relatou ser sistemicamente saudável. A paciente apresentava perda de papila interdental na área dos dentes 11 e 21 causada pela presença de gengivite e técnicas de escovação deficientes. O paciente foi avaliado de acordo com a classificação de Nordland e Tarnow para verificar o grau de previsibilidade do procedimento; ela foi examinada adicionalmente de acordo com a classificação de Cardaropoli para poder estabelecer comparações pré e pós-tratamento. O paciente apresentava 5 mm de ponto de contato com a crista óssea, portanto, foi realizada infiltração de AH na papila, a cada sete dias, durante quatro semanas. Existem pouquíssimas técnicas não cirúrgicas para regenerar as papilas interdentais, uma delas é o uso de AH.
Ficher (2018) fez um levantamento bibliográfico da reconstrução da papila perdida interdentária com ácido hialurônico, uma técnica minimamente invasiva. Pode-se dizer que várias técnicas são testadas, usando o gel de ácido hialurônico com a finalidade de tentar chegar a um tratamento minimamente invasivo para fechar as papilas perdidas por problemas periodontais, que levam ao aparecimento de triângulos negros que são tão indesejáveis. A autora concluiu que apesar de alguns autores citarem em seus trabalhos que as aplicações de ácido hialurônico em papilas dentárias serem uma boa opção de tratamento para pequenas deficiências, ainda necessitam de mais estudos laboratoriais e clínicos para confirmar a eficácia desse tratamento e principalmente a sua durabilidade a longo prazo.
Monet-Conti et al. (2018) realizaram um ensaio clínico prospectivo para examinar a reconstrução clínica estética da perda de papila interdental em dentes, usando um gel de ácido hialurônico injetável, não de origem animal. Critérios secundários foram o resultado do paciente. Adultos sistemicamente e periodontalmente saudáveis, com pelo menos um sítio anterior com perda de papila interdental, foram recrutados. Foi aplicado 0,2 ml de gel de ácido hialurônico (PERIOSYAL Shape-L) injetado com uma seringa elétrica com infiltração de injeção de traçador situada no nível da linha mucogengival e diretamente na base da papila. A injeção foi repetida duas vezes 30 dias depois. Os pacientes foram vistos mensalmente para acompanhamento. A área de superfície da papila perdida foi calculada a partir de fotografias clínicas digitais tiradas no início e aos 4 e 6 meses de pós-operatório. As diferenças na área de superfície da papila perdida entre os pontos de tempo inicial e pós-operatório foram analisadas estatisticamente. Os participantes preencheram questionários (pesquisas de satisfação). Trinta e seis locais foram tratados em 6 pacientes. Diferenças entre a linha de base e visitas pós-operatórias foram estatisticamente significativas. O uso de gel de AH para tratar a perda de papila interdental resultou em melhora significativa em 6 meses. Os pacientes expressaram satisfação com a melhora obtida.
Al Habashneh e Khaleel (2018) avaliaram a eficácia do ácido hialurônico em ser um tratamento eficaz para a perda de papila interdental na zona estética e estudar os fatores associados à reconstrução. Trinta e oito pacientes foram encaminhados para tratamento nas clínicas de pós-graduação em Periodontologia da Jordan University of Science and Technology para tratamento de perda de papila interdentária (IDP). No início foram incluídos 27 sujeitos (17 mulheres e 10 homens) dos referidos. Um total de 21 pacientes incluídos nas análises (14 mulheres e 7 homens), dos quais 86 locais interdentais (58 locais no maxilar superior e 28 locais no maxilar inferior) tratados e acompanhados. 0,2 ml de HYADENT BG foi injetado em cada local de IDP recuado e as injeções foram repetidas após 21 dias, o acompanhamento foi em 3 e 6 meses. A ameia gengival aberta foi avaliada usando a altura vertical do triângulo negro (BTA) e a profundidade da bolsa (PPD), satisfação e a dor do paciente e quaisquer efeitos colaterais experimentados pelos pacientes também foram registrados. Todos os locais mostraram reduções significativas no BT em 3 e 6 meses quando comparados aos valores basais (P <0,001). A mudança foi mais notada no sexo feminino 0,8 (mm) aos 3 meses e 0,6 (mm) aos 6 meses em comparação com o período basal (P < 0,05), e no maxilar superior 0,9 (mm) aos 3 meses e 0,7 (mm) no período de 6 meses em comparação com a linha de base (P <0,05). Os autores concluíram que em áreas esteticamente relevantes é recomendado o uso do AH. Este pode ser usado com sucesso para a construção de papila ausente em mulheres com perda papilar maxilar.
Teixeira Neto et al. (2018) mostraram um relato de caso com uma alternativa de tratamento multidisciplinar para aumento de papilas deficientes em implante unitário em região estética com uso de ácido hialurônico injetável. Paciente, 52 anos, sexo feminino, referiu a descoberta de um implante instalado há 6 meses. Uma alternativa de tratamento não cirúrgico para aumento de papilas foi proposta entre incisivos centrais e laterais superiores esquerdos através do uso de gel de ácido hialurônico utilizado comercialmente na medicina estética como preenchedor dérmico. O monitoramento e avaliação dos resultados foi feito por acompanhamento clínico e fotográfico do aumento progressivo da papila em medidas milimétricas por meio de software de computador. Após 8 aplicações em 5 meses, perfil de emergência protética de modificação do dente adjacente, indução do processo inflamatório papilar, foi observado ganho de papila de 1,0 mm. Pode-se concluir que o uso de ácido hialurônico injetável associado ao condicionamento protético gengival levou ao aumento da papila gengival entre o dente e o implante dentário, podendo ser considerado uma alternativa de tratamento para correção de pequenos defeitos da papila.
Sacramento et al. (2019) verificaram, através de uma revisão de literatura, a eficácia clínica da aplicação do ácido hialurônico, como um material indutivo a formação de papila gengival, visando o preenchimento das ameias interdentais pelo tecido gengival. Através de uma revisão de literatura, foram selecionados 23 artigos que correspondiam aos critérios estipulados para a confecção deste trabalho. O tratamento de defeitos mucogengivais e periimplantares é um grande desafio na prática clínica, por sua natureza imprevisível, e assim vem sendo amplamente estudado com objetivo de otimizar os resultados clínicos alcançados. Os autores concluíram que o AH é uma alternativa no tratamento do envelhecimento facial e tem sido utilizado há mais de dez anos, para preenchimento de partes moles, correção de depressões, rugas e sulcos. Estudos recentes sugerem o uso desse biomaterial na reconstrução das papilas interdentárias e dos colarinhos metálicos, demonstrando resultados eficientes.
Singh e Vandana (2019) O presente estudo teve como objetivo preparar uma forma injetável economicamente viável de gel de ácido hialurônico (AH) em três concentrações diferentes 1%, 2% e 5% de AH para avaliar sua eficácia no aprimoramento da papila interdental deficiente (IDP). Um total de 42 locais (média de idade foi de 29,6-30,6 anos) foi categorizado em três grupos; 1% grupo HA (16 locais), 2% grupo AH (14 locais) e 5% grupo AH (12 locais). Total de 35 locais foram acompanhados de 42 em que 2% do grupo AH incluiu apenas 7 locais. Ambos maxilares (17 locais) e mandibulares (18 locais) foram incluídos neste estudo. O HA foi injetado a 2 mm apical à ponta papilar em intervalos semanais por 3 semanas. O aumento do IDP foi medido usando sonda UNC-15 e stent modificado em 1, 3 e 6 meses. A análise fotográfica foi feita com o software Image J. Resultados: Na medição clínica, 5% de AH mostraram realce altamente significativo (P = 0,001) de 19,2%, 20,6% 18,2% em 1, 3 e 6 meses, respectivamente. Na análise fotográfica, 5% de AH mostraram 41%, 42,9% e 39,8% em 1, 3 e 6 meses, respectivamente. No entanto, a comparação intergrupos mostrou melhora não significativa. Conclusão: Os resultados deste estudo sugerem que o uso de 5% de AH é eficaz para o tratamento da deficiência interdental com rebote mínimo ao final de 6 meses. O stent modificado para medição de IDP utilizado neste estudo pela primeira vez na literatura é altamente recomendado. Além disso, estudos clínicos de longo prazo lançariam mais insights a esse respeito.
Firkova (2020) avaliou o efeito do AH gel em injeções em papilas deficientes e acompanhar os resultados por um período de 6 meses. Foram incluídas 57 papilas deficientes classe I e classe II. 4 semanas após raspagem e alisamento radicular, o gel de ácido hialurônico foi injetado nas papilas. As injeções foram repetidas em 20 dias. As medidas da altura da papila foram feitas nas fotografias clínicas. A distância entre o ponto de contato (preenchimento completo do espaço interproximal) até o nível mais coronal da margem gengival visível foi medida antes do tratamento e nos meses 1, 3 e 6 e comparada à linha de base. Houve mudança estatisticamente significativa no nível da papila e no preenchimento do espaço interproximal, variando de ganho de papila de 59% no primeiro mês, 72% no terceiro mês e 77% em 6 meses. O gel de ácido hialurônico é um método confiável para aumento de papila mini-invasiva, especialmente em deficiências de papila classe I e classe II.
Kim et al. (2020) tiveram como objetivo examinar as alterações morfológicas e histológicas em papila interdental e a localização de citocinas inflamatórias para a injeção de preenchimento de papila interdental pós-AH usando um modelo de camundongo com abrasuras gengivais abertas (OGE). Camundongos dos grupos controle, placebo e OGE foram conectados com fios de referência, inativos e ativados por 5 dias, respectivamente. O grau de perda IDP foi determinado com base na distância mola-papila (SPD). Alterações morfológicas e histológicas no grupo OGE injetado com solução salina tamponada com fosfato (PBS) ou enchimentos de AH foram examinadas nos dias 2 e 7 pós-injeção. A análise imuno-histoquímica foi realizada para determinar os padrões de localização do fator de necrose tumoral (TNF)-α, interleucina (IL)-1β, IL-6, mieloperoxidase (MPO) e Ki67. Cinco dias após a fixação do fio, os grupos controle e OGE exibiram um SPD significativamente maior do que o grupo placebo (p <0,0167). O SPD do grupo de injeção de preenchimento de AH foi significativamente menor do que o do grupo de injeção de PBS nos dias 2, 4 e 7 pós-injeção (p <0,05). A papila interdental do grupo OGE era amplo e plano. O enchimento de AH foi estável no tecido conjuntivo subjacente ao tecido epitelial mesmo no dia 7 após a injeção. TNF-α, IL-1β, IL-6, MPO e Ki67 foram altamente localizados no tecido conjuntivo ao redor do preenchimento no dia 2, que diminuiu no dia 7 após a injeção. Assim, o preenchimento de AH pode reconstruir com segurança e sucesso a papila interdental em casos de OGE.
Patil et al. (2020) avaliaram oito pacientes que apresentavam deficiência papilar na região anterior superior. Antes do tratamento, foram tiradas imagens fotográficas de cada paciente. Após a administração de anestésico local, uma agulha 23G foi usada para injetar <0,2 mL de um AH comercialmente disponível. Medidas fotográficas clínicas da área do triângulo preto (BTA), altura do triângulo preto e largura do triângulo preto foram realizadas antes do tratamento e durante o acompanhamento. A taxa de reconstrução da papila interdental foi calculada para determinar a variação percentual do BTA entre os exames inicial e final da papila interdental por meio de gel de ácido hialurônico injetável. Oito locais tiveram reconstrução completa da papila interdental e seis locais apresentaram melhoras variando de 78,5 ± 19,83%. Mais especificamente, quando o ponto de contato e a crista óssea atingiram 6 mm, a reconstrução da papila interdental praticamente completa foi alcançada. Os resultados deste estudo são encorajadores e apresentam evidências de que pequenas deficiências papilares entre os dentes podem ser potencializadas pela injeção de um gel de ácido hialurônico.
Campos et al. (2021) realizaram uma pesquisa para conhecer a aplicabilidade do ácido hialurônico no preenchimento do triângulo negro, para identificar se o ácido hialurônico foi eficaz no seu tratamento. Para tanto, os estudos e a coleta de dados foram realizados no segundo semestre de 2019 e no primeiro semestre de 2020, por meio de revisão de literatura em bases de dados como Pubmed e Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações. O desenvolvimento deste estudo incluiu o uso de algumas palavras-chave, como: ácido hialurônico, espaço negro e papila interdental. Assim, com base nos estudos pesquisados, foi possível verificar a aplicabilidade do ácido hialurônico sendo utilizado como recurso no preenchimento/tratamento de triângulos negros, o que mostrou sua eficácia e relevância considerando sua funcionalidade, destacando também a importância de estudos longitudinais sobre a sujeito.
Sanchez-Perez et al. (2021) avaliaram a eficiência do AH injetado nas papilas interproximais seis meses após a injeção e realizar uma revisão sistemática e metanálise. Após revisão sistemática, foram selecionados cinco artigos: um ensaio clínico randomizado controlado e quatro ensaios clínicos. No total, oitenta e cinco pacientes com deficiência nas papilas superiores na frente da maxila e mandíbula foram incluídos no estudo. A variável altura foi avaliada (mm) seis meses após a injeção de AH. No total, cento e quatro papilas interproximais foram estudadas. Três artigos mostraram uma diferença importante a favor da intervenção. O resultado total referente à injeção de AH foi favorável com preenchimento médio aproximado de 0,7 mm na altura da papila interdental. A injeção de AH para reconstrução de papilas deficientes na região da maxila superior e inferior foi uma possível opção de estratégia de tratamento.
Ni et al. (2021) avaliaram a eficácia da injeção de AH e compará-la à de soro fisiológico na restauração de papilas gengivais deficientes in vivo e in vitro. Vinte e quatro pacientes com 68 papilas gengivais deficientes foram recrutados para este ensaio clínico com um design de boca dividida. As papilas gengivais deficientes de um lado da maxila anterior foram injetadas com AH e as do outro lado foram injetadas com solução salina fisiológica. As alturas das papilas gengivais e as áreas dos triângulos negros foram medidas a partir de fotografias clínicas obtidas antes e 6 e 12 meses após o tratamento. A proliferação e migração de fibroblastos gengivais foram avaliadas após tratamento com AH e soro fisiológico por um estudo in vitro. Os resultados revelaram que a injeção de AH rendeu 0,198 e 0,28 mm de aumento da papila gengival em 6 e 12 meses, respectivamente, em relação à linha de base (P<0,05). No entanto, papilas gengivais deficientes também cresceram 0,278 mm aos 12 meses no grupo que recebeu solução salina fisiológica (P<0,05). A injeção de AH melhorou significativamente as papilas gengivais deficientes 6 meses antes da injeção de solução salina fisiológica. O AH também acelerou significativamente a proliferação e migração de fibroblastos gengivais in vitro. O presente estudo confirma que a injeção de AH pode aumentar a altura das papilas gengivais para melhorar os defeitos da papila gengival. No entanto, o efeito não é superior ao da solução salina fisiológica.
Patil et al. (2021) avaliaram a eficácia clínica do aumento da papila interdental deficiente com injeção de gel de ácido hialurônico. Oito pacientes (três homens e cinco mulheres) que apresentavam deficiência papilar na região anterior superior. Antes do tratamento, foram tiradas imagens fotográficas de cada paciente. Foi injetado <0,2 ml de um gel de ácido hialurônico comercialmente disponível e aprovado pela FDA, este tratamento foi repetido até 2-3 vezes. Fotografias clínicas da área do triângulo negro (BTA), altura e largura do BTA foram realizadas antes do tratamento e durante o acompanhamento. A taxa de reconstrução da papila interdental foi calculada para determinar a variação percentual da BTA foram avaliados os exames inicial e final da papila interdental por meio de gel de ácido hialurônico injetável. Oito locais tiveram reconstrução completa da papila interdental e seis locais apresentaram melhoras variando de 78,5 ± 19,83%. Mais especificamente, quando o ponto de contato e a crista óssea atingiram 6 mm, a reconstrução da papila interdental praticamente completa foi alcançada.
Božic et al. (2021) avaliaram os resultados clínicos de uma nova abordagem no tratamento de defeitos intraósseos profundos utilizando técnicas de preservação de papila com uma combinação de ácido hialurônico (AH) e mineral ósseo desproteinizado suíno. Vinte e três pacientes com 27 defeitos intraósseos foram tratados com uma combinação de AH e mineral ósseo porcino desproteinizado. Nível clínico de inserção (CAL), profundidade de sondagem da bolsa (PPD), recessão gengival foram registrados no início e 6 meses após a cirurgia. Aos 6 meses, houve ganho significativo de CAL de 3,65 ± 1,67 mm (p < 0,001) com redução do PPD de 4,54 ± 1,65 mm (p < 0,001), que foi associado a um aumento da recessão gengival (0,89 ± 0,59 mm, p < 0,001). A porcentagem de resolução da bolsa com base em um PPD ≤4 mm foi de 92,6% e a taxa de falha com base em um PPD de 5 mm foi de 7,4%. Os presentes achados indicam que a aplicação de uma abordagem combinada de AH e xenoenxerto em defeitos intraósseos profundos fornece ganhos de CAL clinicamente relevantes e reduções de PPD em comparação com os valores basais e é uma nova abordagem válida no tratamento de defeitos intraósseos.
Castro-Calderon et al. (2021) avaliaram a eficácia e segurança das injeções de ácido hialurônico (AH) para restaurar a papila interproximal perdida. Uma pesquisa sistemática da literatura foi realizada nos bancos de dados eletrônicos PubMed/MEDLINE, Scopus e Cochrane sem restrição de tempo até setembro de 2021. Qualquer estudo clínico avaliando a injeção de AH na perda de papila interproximal Classe I e II de acordo com Norland & Tarnow foi incluído. (1) As injeções de AH são eficazes para a reconstrução da perda da papila interproximal? (2) Quais são os efeitos colaterais/adversos do uso do AH para a reconstrução da perda da papila interproximal? A avaliação do risco de viés foi realizada usando as ferramentas do instituto Newcastle Ottawa e Joanna Briggs da Colaboração Cochrane. Um total de 1497 artigos foram recuperados. Destes, onze foram incluídos e submetidos à extração completa dos dados. No entanto, devido à heterogeneidade dos dados entre os artigos incluídos, a meta-análise não pôde ser realizada. Três artigos não relataram diferenças em termos de distância entre a ponta da papila e o ponto de contato ou a redução do preenchimento da papila. Por fim, cinco estudos mostraram redução do triângulo negro com variação percentual entre 19 e 47%. O uso não cirúrgico da injeção de AH parece ter um efeito positivo no restabelecimento da papila interproximal perdida. No entanto, complicações pós-operatórias podem se desenvolver.
Pitale et al. (2021) realizaram um ensaio clínico in vivo, 7 pacientes (2 homens, 5 mulheres) com 25 defeitos foram selecionados para avaliar a aplicação clínica do gel de ácido hialurônico (AH) injetável para a reconstrução de IDP em Nordland e recessão papilar Classe I e II de Tarnow casos. Um volume de 0,2 ml de gel de AH foi injetado nas respectivas áreas e massageado por 2 a 3 minutos. As fotografias foram obtidas e a avaliação dos dados foi realizada clinicamente (CP-GM, largura interproximal [IPW]) e por software de análise de imagem (altura do triângulo preto [BTH], largura do triângulo negro [BTW]). A aplicação do gel de AH para a reconstrução do IDP foi bem sucedida em 6 meses. CP-GM, BTH, IPW e BTW mostraram uma diferença estatisticamente significativa desde o início até o intervalo de 3 e 6 meses (P = 0,01). O gel de AH injetável é uma terapia minimamente invasiva promissora para melhorar a estética papilar.
DISCUSSÃO
O objetivo final da terapia periodontal é interromper o progresso da doença periodontal e regenerar o suporte periodontal perdido (Tanwar e Hungund, 2016). A recessão periodontal apresenta etiologia multifatorial, com a combinação de variáveis externas e anatômicas (Dall’Magro et al, 2016; Firkova, 2020). A estética tem sido estudada sob diferentes perspectivas para obter um sorriso esteticamente agradável; muitos componentes devem estar em harmonia e simetria (Al-Zarea et al., 2015). Para esses autores uma abordagem multidisciplinar deve ser considerada obrigatória para que um resultado clínico bem-sucedido seja alcançado. Todos os fatores etiológicos e alternativas de tratamento devem ser discutidos com o paciente antes de iniciar o tratamento.
A reconstrução da insuficiência papilar é um dos tratamentos periodontais mais difíceis e desafiadores. Isso porque a papila interdental é uma área pequena e frágil, com menor aporte sanguíneo, o que parece ser o principal fator limitante em todas as técnicas cirúrgicas e de aumento (Abatangelo et al., 2020).
O desenvolvimento de BTs produz problemas estéticos e fonéticos, principalmente se localizados na zona estética. A preocupação pela perda da papila interdental não é apenas pelo fator estético, mas também pelo comprometimento de suas funções, podendo ocasionar impactação alimentar e alterações fonéticas quando acontece na região anterior, por exemplo (Souza et al., 2021).
Portanto, vários procedimentos não cirúrgicos e cirúrgicos têm sido propostos para recriar o tecido interproximal perdido. Mais especificamente, os procedimentos mucogengivais microcirúrgicos foram testados (Becker et al., 2010; Chatterjee et al., 2018; Castro-Calderón et al., 2021). Uma das principais razões para isso é o suprimento sanguíneo limitado da papila, que é um problema para qualquer forma de enxerto (Firkova, 2020).
O grau de interferência estética e funcional faria com que o indivíduo aproveitasse o benefício do tratamento. No cenário local, as correções de deficiências de IDP são em grande parte de responsabilidade dos dentistas para conscientizar sobre o espaço negro e sua disponibilidade de tratamento (Singh e Vandana, 2018).
Um aspecto relevante para as técnicas cirúrgicas levando em consideração as possíveis complicações pós-operatórias é que a literatura mostra apenas resultados clínicos isolados apesar da ausência de estudos longitudinais (Teixeira Neto et al., 2018).
O ácido hialurônico atua como uma barreira para bactérias Gram-negativas e desempenha um papel importante no crescimento celular, função do receptor de membrana e adesão. A função mais importante do AH é seu envolvimento na cicatrização e reparo tecidual. Este material estimula a proliferação celular, migração e angiogênese, reepitelização e proliferação de queratinócitos basais (Mansouri et al., 2013; Kapoor e Dudeja, 2020). O AH também foi relatado como biomarcador diagnóstico de inflamação no fluido crevicular gengival e reparo de tecidos (Tanwar e Hungund, 2016).
Com isso, essas propriedades os tornam adequados para diversas aplicações biomédicas, como em aplicações intra-articulares (osteoartrites), cosméticas (implantação dérmica e correção de rugas) e tópicas (curativos e tratamento de queimaduras) (Dall’Magro et al, 2016; Campos et al., 2021).
Desde que a técnica de aumento papilar por preenchedores de hialuronano foi introduzida pela primeira vez por Becker et al. em 2010, vários estudos de acompanhamento não controlados de caso único ou múltiplo foram conduzidos para investigar a eficácia das injeções de ácido hialurônico. Segundo Teixeira Neto et al. (2018) o uso de ácido hialurônico para o aumento da papila pode, assim, ser uma alternativa viável e menos invasiva.
Becker et al. (2010), Mansouri et al. (2013), Abdelraouf et al. (2019), Patil et al. (2021) e Firkova (2020) obtiveram resultados similares com a alta porcentagem de preenchimento da papila que pode ser atribuída principalmente ao tamanho comparativamente pequeno da perda da papila. A aplicação do ácido hialurônico é eficaz no tratamento de recessões papilares que são inferiores a 4 mm (Souza et al., 2021). Para triângulos negros de papilas entre implantes o AH foi usado por Teixeira Neto et al. (2018) após a abertura do espaço em ameia gengival e mais 4 aplicações em intervalo de 28 dias, observou-se um crescimento de 1,0mm na altura da papila, demonstrando que o ácido hialurônico pode ser uma boa opção de tratamento para o aumento de pequenas deficiências de papila.
Em estudo de Al Habashneh e Khaleel (2018) a mudança foi mais notada no sexo feminino do que no masculino.
Quanto à análise imuno-histoquímica foi realizada por Kim et al. (2019) para determinar os padrões de localização do fator de necrose tumoral (TNF)-α, interleucina (IL)-1β, IL-6, mieloperoxidase (MPO) e Ki67. A resposta inicial de inflamação desapareceu em poucos dias sugerindo que a inflamação inicial pode ser induzida por estresse mecânico, como força ortodôntica ou agulha, e pode ser reduzida pelo enchimento HA injetado.
Contudo, em estudo de Ni et al. (2021) a melhora nas papilas gengivais deficientes 12 meses após a injeção de solução salina é surpreendente. Os autores presumem que tanto a injeção de AH ou solução salina aplica alguma força compressiva aos fibroblastos gengivais, o que também pode acelerar a proliferação das células e aumentar a formação de matriz extracelular, melhorando os defeitos da papila gengival.
O manejo minimamente invasivo de papilas deficientes com ácido hialurônico responde à crescente demanda pública por estética e sorriso harmonioso dos pacientes portanto é aceitável confirmar que a injeção de AH nos locais de feridas periodontais tenha mostrado efeitos significativos na regeneração do tecido periodontal.
As reações secundárias geradas pelo uso do AH são: vermelhidão da área de aplicação, pequeno edema e sensação de sensibilidade, essas reações são muito leves e tendem a desaparecer após 24-48 horas (Sánchez et al., 2017).
É de suma importância que o manejo seja feito com conhecimento por profissionais e para o controle da ação do AH, reversão dos efeitos adversos e tratamento das intercorrências oriundas do uso de preenchedores é utilizada a enzima hialuronidase. Em estudo de Azar (2022) os preenchedores Restylane Lift, Belotero Volume, Subskin e Restylane kysse possuem boa reversibilidade sendo mais seguros em caso de complicações. Os preenchedores Saypha Volume Plus e Juvéderm Ultra Plus XC são menos suscetíveis à degradação enzimática, e o preenchedor Juvéderm Voluma se apresentou o menos seguro em caso de complicações que necessitem reversão da geleificação. O motivo da discrepância na performance dos preenchedores são as diferenças do processo de fabricação de cada produto.
Em estudo de Monet-Conti et al. (2018) que avalia pesquisas de satisfação dos pacientes mostraram que os pacientes expressaram satisfação com a melhora obtida com o preenchimento da papila com AH. Os resultados de satisfação dos pacientes no estudo de Abdelraouf et al. (2019) mostraram que em relação à satisfação dos pacientes com a aparência estética, os resultados do presente estudo observaram que o grupo HA apresentou escore médio de satisfação estatisticamente significante maior do que o grupo solução salina após 6 meses (p = 0,002).
O ácido hialurônico é um método não invasivo, seguro, rápido e simples. Podendo contribuir de uma maneira geral na saúde do paciente, resultando em um prognóstico favorável em recessão gengival.
CONCLUSÃO
A perda de tecido mole interproximal causa falta de estética e causa alterações fonéticas. O ácido hialurônico tem ações extensas em várias terapias periodontais e a estabilidade do ácido hialurônico reticulado para minimizar os triângulos negros interdentais é um tratamento não invasivo, seguro, rápido e simples. O uso da injeção de gel de AH demonstra que é uma abordagem não cirúrgica para regenerar a papila apresentando resultados significativos e satisfatórios.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABATANGELO, G. et al. Hyaluronic Acid: Redefining Its Role. Cells, v. 9, n. 7, p. 1743, 21 jul. 2020.
ABDELRAOUF, S. A. et al. Assessment of Hyaluronic Acid Gel Injection in the Reconstruction of Interdental Papilla: A Randomized Clinical Trial. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences, v. 7, n. 11, p. 1834-1840, 14 jun. 2019.
ALHABASHNEH, R. et al. Interdental papilla reconstruction using injectable hyaluronic acid: A 6 month prospective longitudinal clinical study. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, v. 33, n. 3, p. 531-537, abr. 2021.
AZAR, R. A. Análise das Diferentes Marcas de Ácido Hialurônico frente à enzima Hialuronidase. 2022. Disponível em: https://institutovelasco.com.br/analise-das-diferentes-marcas-de-acido-hialuronico-frente-a-enzima-hialuronidase/.
BOŽIĆ, D. et al. Treatment of Intrabony Defects with a Combination of Hyaluronic Acid and Deproteinized Porcine Bone Mineral. Materials (Basel), v. 14, n. 22, p. 6795, 11 nov. 2021.
CAMPOS, T. F. et al. Use of Hyaluronic Acid in Black Space. Merit Research Journal of Medicine and Medical Sciences, v. 9, n. 11, p. 421-424, nov. 2021.
CASTRO-CALDERÓN, A. et al. Hyaluronic acid injection to restore the lost interproximal papilla: a systematic review. Acta Odontologica Scandinavica, v. 80, n. 4, p. 295-307, mai. 2022.
CHATTERJEE, S. et al. Black Triangle- Causes & it’s Management. International Journal of Research in Health & Allied Sciences, v. 5, n. 1, p. 35-40, 2019.
DALL’MAGRO, A. K. et al. Neoformação de papila gengival com ácido hialurônico: relato de caso. RFO, v. 21, n. 1, p. 90-95, jan-abr. 2016.
FICHER, E. Reconstrução da papila interdentária com ácido hialurônico. Monografia (Pós-Graduação Latu Sensu em Estética Orofacial) - Faculdade Sete Lagoas, São Paulo, 2018.
FIRKOVA, E. Minimally invasive reconstruction of deficient papillae with hyaluronic acid - treatment protocol and 6- months results. Journal of IMAB, v. 26, n. 4, p. 3408-3415, out-dez. 2020.
GÖTTFERT, F.; STRIEGEL, M. Minimally invasive HA-based treatment concepts for modern dentistry. Cosmetic Dentistry, 2011.
KAPOOR, S.; DUDEJA, A. Derma Fillers: Ray of Light in Black Triangles - A Pilot Study. Contemporary Clinical Dentistry, v. 11, n. 1, p. 55-59, jan-mar. 2020.
KIM, S. B. et al. Effect of Hyaluronic Acid Filler Injection on the Interdental Papilla in a Mouse Model of Open Gingival Embrasure. International Journal of Environmental Research and Public Health, v. 17, n. 14, p. 4956, 9 jul. 2020.
KRISHNAN, I. S.; KHEUR, M. G. Esthetic considerations for the interdental papilla: Eliminating black triangles around restorations: A literature review. Journal of Indian Prosthodontic Society, v. 6, n. 4, p. 164-169, 2006.
MANSOURI, S. S. et al. Clinical Application of Hyaluronic Acid Gel for Reconstruction of Interdental Papilla at the Esthetic zone. Journal of Islamic Dental Association of Iran, v. 25, n. 3, p. 208-214, Summer 2013.
MONNET-CORTI, V. et al. Minimally invasive treatment for reconstruction of lost interdental papilla using an injectable crosslinked hyaluronic acid. European Federation of Periodontology, p. 432, 2018.
NECAS, J. et al. Hyaluronic acid (hyaluronan): a review. Veterinarni Medicina, v. 53, n. 8, p. 397–411, 2008.
NI, J. et al. Hyaluronic acid vs. physiological saline for enlarging deficient gingival papillae: a randomized controlled clinical trial and an in vitro study. Annals of Translational Medicine, v. 9, n. 9, p. 759, mai. 2021.
PATIL, S. C.; DHALKARI, C. D.; INDURKAR, M. S. Hyaluronic Acid: Ray of Hope for Esthetically Challenging Black Triangles: A Case Series. Contemporary Clinical Dentistry, v. 11, n. 3, p. 280-284, jul-set. 2020.
PEREIRA, H. et al. Hyaluronic Acid. Advances in Experimental Medicine and Biology, v. 1059, p. 137-153, 2018.
PITALE, U. et al. Minimally invasive therapy for reconstruction of lost interdental papilla by using injectable hyaluronic acid filler. Journal of Indian Society of Periodontology, v. 25, n. 1, p. 22-28, jan-fev. 2021.
PRATO, G. P. et al. Interdental papilla management: a review and classification of the therapeutic approaches. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, v. 24, n. 3, p. 246-55, jun. 2004.
SACRAMENTO, I. C. et al. O uso do ácido hialurônico para preenchimento de papilas interdentais: Uma Revisão de Literatura. Id on Line Revista Multidisciplinar de Psicologia, v. 13, n. 45, suplemento 1, p. 415-425, 2019.
SÁNCHEZ, D. C.; OCAMPO, B. R.; CJIRINO, C. A. E. Use of hyaluronic acid as an alternative for reconstruction of interdental papilla. Revista Odontológica Mexicana, v. 21, n. 3, p. 199-207, jul-set. 2017.
SANCHEZ-PEREZ, A. et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Use of Hyaluronic Acid Injections to Restore Interproximal Papillae. Applied Sciences, v. 11, p. 10572, 2021.
SINGH, S.; VANDANA, K. L. Use of different concentrations of hyaluronic acid in interdental papillary deficiency treatment: A clinical study. Journal of Indian Society of Periodontology, v. 23, n. 1, p. 35-41, jan-fev. 2019.
SOUZA, T. T. A. et al. Uso do ácido hialurônico para reconstrução da papila intedental. Revista Pró-Univer SUS, v. 12, n. 2, p. 65-69, jul./dez. 2021.
TANWAR, J.; HUNGUND, S. A. Hyaluronic acid: Hope of light to black triangles. Journal of International Society of Preventive & Community Dentistry, v. 6, n. 5, p. 497-500, set-out. 2016.
TEIXEIRA NETO, A. D. et al. Increased papilla between implant and tooth with TEH use of hyaluronic acid injection: A case report. International Journal of Periodontology and Implantology, v. 3, n. 1, p. 24-29, jan-mar. 2018.
