Toxinas Liquidas
Uma nova geração de toxinas botulinicas está chegando. Prontas para o uso, já reconstituidas. Como isso é possivel? Explicamos aqui.
Você já se perguntou porque todas as toxinas precisam ser preparadas antes do uso?
Ou melhor, todas não. Existem duas que marcas de toxina que já vem prontas para uso, ou seja, já reconstituidas, o que simplifica bastante desde o armazenamento até o uso clínico. Mas nenhuma das duas estão disponíveis no mercado nacional, e ainda assim acho que, como profissional que utiliza este medicamento, vale conhecer. Mas estou adiantando as coisas, vamos por partes.
Muito pouco, quase nada
0,000000005 gramas.
Essa é a quantidade de toxina botulinica presente em um frasco médio de Botox ou Dysport (e outra como Nabota, Letybo, Botulift, bem dizendo…). Pra facilitar o entendimento deste artigo, essa quantidade cheia de zeros aí em cima equivale a 5 nanogramas.
Pra ter uma idéia, em uma escala mais conhecida, um único grão de sal de cozinha, aqueles bem pequenos mas ainda “palpáveis”, pesa aproximadamente 60.000 nanogramas.
Isso quer dizer que num frasco de toxina, a parte funcional do medicamento, é cerca de 12.000 vezes mais leve que um único grão de sal.
Agora que você tem idéia da escala da quantidade de medicamento por frasco, vamos acrescentar uma nova escala. Estes 5 nanogramas tem que ser diluídos em 2,5 ml (recomendação de bula).
É como se fosse diluido um sachê de açucar de 5g em uma piscina olímpica. Essa seria a concentração da toxina botulínica reconstituida para uso. É infinitesimal.
Guarde esta informação que vamos usar ela daqui a pouco. Agora é hora de falar do processo de…
Adsorção
Sim, isso mesmo: aDsorção, não é aBsorção. A diferença é gigante:
Absorção (B de “Berinjela”): É quando uma substância entra dentro da outra. Exemplo: uma esponja absorvendo água. A água preenche o interior da esponja.
Adsorção (D de “Dinossauro”): É um fenômeno de superfície. É quando moléculas de uma substância (líquido ou gás) aderem e ficam “grudadas” na superfície externa de um sólido.
E o que isso tem a ver com a toxina botulínica? Praticamente TUDO.
Você vai concordar que a proteína está dentro de um sólido, um frasco de vidro, correto?
O vidro, quimicamente, é composto de sílica cuja superfície tem uma propriedade interessante: quando em contato com líquidos aquosos (como soro) tende a desenvolver uma carga elétrica negativa.
E daí?
Daí que a toxina botulinica é uma proteína. E proteínas são moléculas complexas cheias de dobras. Embora a molécula possa ter uma carga neutra no total, ela tem várias “manchas” na sua superfície que são positivas e outras que são negativas.
Daí o que acontece? As partes positivas da proteína são magneticamente atraídas pela parede negativa do vidro. Elas encostam ali e ficam presas por forças elétricas. Em resumo, ela gruda na parede interna do frasco, como se fosse um adesivo ou poeira numa tela de TV. Como a quantidade de toxina é minúscula (nanogramas), se ela adsorver na parede de vidro, não sobra nada no líquido para ser injetado.
Mas isso não é tudo. As proteínas são “bipolares” quando a sua afinidade pela água: partes delas amam água (hidrofílicas) e outras partes odeiam água (hidrofóbicas) e tentam se esconder no interior da molécula quando ela entra em contato com a água (ou soro, no caso das toxinas botulínicas).
Então mais uma coisa atrapalhando a reconstituição do medicamento: ao encontrar uma superfície sólida (do frasco de vidro), ela muitas vezes vê uma oportunidade de “descansar” desse stress elétrico. Às vezes, a proteína se desenrola um pouco (desnatura) para encostar suas partes que odeiam água no vidro, fugindo do líquido. Uma vez que ela encosta e se acomoda, ela não solta mais.
Então tudo leva a crer que, se no frasco do Botox houvessem somente as moléculas da toxina, ela dificilmente ela seria utilizável: todo seu conteúdo possivelmente ficaria grudado (adsorvido) nas paredes do frascos depois de reconstituído.
Como se resolveu isso? Com uma artimanha muito inteligente:
Gelatina e Albumina Humana
Se você olhar nas bulas dos diversos medicamentos, verá que todas as toxinas possuem em seus excipientes a presença de albumina humana. E o único que não tem albumina (o Prosigne), indica que tem gelatina em substituição.
A albumina sérica humana é a proteína hidrosolúvel mais abundante encontrada no plasma do sangue humano que é purificada e tratada termicamente e que vai atuar como uma proteína de Sacrifício, ou no termo mais correto, como um Agente de Preenchimento (Bulking Agent).
Papel semelhante pode ser cumprido pela Gelatina bovina presente no Prosigne (uma das 9 marcas de toxina com aprovação da ANVISA no Brasil)
Como assim?
A albumina (ou a gelatina) é colocada em enorme quantidade para grudar propositalmente nas paredes do vidro, saturando esta parede. Assim, a toxina (que está em quantidade minúscula como vimos anteriormente) não tem onde grudar e fica livre para ser usada.
Inteligente, né?
Podemos dizer que isso é “culpa” do pai do Botox. No final dos anos 70 e início dos 80, a estabilidade molecular da toxina era a maior dor de cabeça do Dr. Alan Scott.
Nos seus primeiros testes laboratoriais em São Francisco, Scott usava gelatina para estabilizar a toxina. A gelatina ocupava os sítios de ligação do vidro, impedindo que a toxina grudasse. Funcionava, mas não era ideal para um medicamento global.
Quando a aprovação da FDA se tornou o objetivo (Processo BLA 103000), a agência reguladora exigiu um padrão mais elevado de segurança. A gelatina trazia riscos de imunogenicidade e inconsistência.
Scott, então, reformulou o veículo utilizando Albumina Sérica Humana. Que além da função de evitar a perda do principio ativo, vai ter uma outra função importante, de ser um Crioprotetor, que permite o transporte sem refrigeração extrema, a mistura precisava ser seca. A albumina protege a estrutura 3D da toxina durante o congelamento e a secagem a vácuo.
Mas porque preciso proteção contra o frio???
A toxina botulínica tipo A é extremamente lábil (instável). Em solução líquida simples (água ou soro), ela sofre hidrólise e oxidação, perdendo a potência em questão de horas ou dias.
Para criar um produto comercializável, Scott precisava de algo que durasse meses na prateleira. A solução foi a liofilização (freeze-drying). Nesse processo, a mistura de toxina e albumina é congelada e submetida a um vácuo intenso. A água sublima (passa de gelo direto para vapor), deixando para trás um pó seco e estéril.
Já reparou que os frascos de toxina apresentam um pó tão fino que formam apenas uma película quase imperceptível no fundo dos frascos de vidro? (tá bom, não é regra. O Dysport que tem uma quantidade razoável de pó no fundo do frasco, mas via de regra é bem pouquinho). Então, este é o que sobra essencialmente de albumina depois da liofilização (porque a quantidade que tem toxina mesmo seria invisível a olho nu…), e que tem as funções duplas que comentei acima.
Então veja toda a engenharia necessária até aqui:
A quantidade ativa de toxina é infinitesimal (cerca de 5 nanogramas)
O vidro do frasco possui carga elétrica negativa que faria toda a toxina “grudar” na parede do frasco, tornando-a indisponível para injeção.
Adiciona-se Albumina Sérica Humana (ou Gelatina, no caso do Prosigne) em grande quantidade, saturando as paredes do vidro propositalmente para que a toxina não tenha onde grudar e fique livre na solução.
Mas toxina em meio líquido sofre hidrólise e oxidação rapidamente.
Para ter validade comercial de prateleira, ela precisa ser seca. O produto é congelado e seco a vácuo. Nesse processo, a albumina ganha uma segunda função: atuar como crioprotetor, protegendo a estrutura 3D da toxina contra os danos do congelamento.
O “pó” que vemos no fundo do frasco é, na verdade, a albumina (ou gelatina) liofilizada, já que a toxina em si é invisível a olho nu.
Pra manter tudo viável a longo prazo, os frascos, em sua maioria, precisam ser armazenados resfriados.
Veja que são muito fatores envolvidos na estabilidade e longevidade da toxina, mas como conseguiram fazer uma toxina liquida, já pronta para uso?
Liquido e certo
Por mais de vinte anos, o mercado se acomodou ao processo de reconstituição. Sempre assim: a toxina vinha num estado que precisava ser reconstituída antes do uso. Ponto.
A primeira inovação realmente disruptiva veio da Coreia do Sul, com a biofarmacêutica Medytox Inc (que é mesma empresa que fabrica o Botulift e o Botulim vendidos no Brasil). Em 2013, a empresa lançou o Innotox®, a primeira toxina botulínica tipo A do mundo em formulação líquida, estéril e pronta para uso.
Curiosamente, a estabilidade foi alcançada através de uma formulação que dispensa a necessidade de albumina humana e proteínas de origem animal como excipientes, reduzindo o risco de reações de hipersensibilidade e garantindo a integridade da toxina em refrigeração padrão.
Mas antes de entrar nessa formulação, vamos de fofoca (eu gosto de saber das fofocas, me desculpem):
Allergan e Medytox entre tapas e beijos
A ascensão do Innotox® não passou despercebida pelo líder de mercado. A relação entre a Allergan (hoje parte da AbbVie) e a Medytox é, no mínimo, curiosa. Em setembro de 2013, na época do lançamento do Innotox, a Allergan pagou à Medytox USD 65 milhões adiantados para licenciar os direitos exclusivos globais (exceto Coreia do Sul) da tecnologia de neurotoxina da Medytox, incluindo sua formulação líquida. Teria um potencial de chegar nos USD 286,5 milhões em pagamentos por marcos regulatórios e comerciais para uso dessa toxina nos vários mercados mundiais.
Meio assim: se não dá pra competir com a inovação, seria melhor participar do sucesso deste novo produto comprando os direitos de uso do medicamento. Mas as coisas não evoluiram como o esperado.
A parceria foi pras cucuias em meio a atrasos e acusações de que a Allergan estaria deliberadamente retardando o projeto para maximizar os lucros do Botox® antes de introduzir um produto que o canibalizaria.
Em 2021, o acordo foi oficialmente desfeito, e os direitos da tecnologia retornaram à Medytox, que ficou livre para buscar outros parceiros ou comercializar o produto por conta própria nos mercados internacionais. Ainda hoje não vimos a Innotox decolar (tanto que tenho quase certeza que você sequer conhecia essa marca, não?)
Só no sapatinho, chegou o Relfydess® (RelabotulinumtoxinA)
Esse é o queridinho dos influenciadores da saúde quando querem pagar de moderninhos e atualizados no meio com seus reels, stories e postagens, justamente porque foi recém-lançado no mercado europeu…
Mas vamos endender do jeito certo e sem viés:
Enquanto a saga Allergan/Medytox se desenrolava, a Galderma, outro player de peso no mercado de estética, desenvolvia sua própria resposta. O Relfydess® (RelabotulinumtoxinA) representa uma nova geração de toxinas líquidas, focando não apenas na conveniência de um medicamento pronto pra uso, mas na otimização da molécula em si.
Nesse caso, utilizando uma tecnologia de fabricação proprietária, a PEARL™ (Preserving Activity Refined Liquid & Extraction), em que a Galderma afirma ser um processo inovador que preserva a neurotoxina em seu estado “in natura”, minimizando a desnaturação ao eliminar etapas agressivas como a precipitação e a liofilização. O resultado é uma formulação líquida, livre de complexos proteicos, com a molécula de 150 kDa (como o Xeomin) em sua forma “mais pura e potencialmente mais ativa”.
Mas estou me adiantando. Antes vamos entender possivel ter toxinas que já vem prontas para uso:
Innotox®
Do ponto de vista farmacológico, o INNOTOX (NivobotulinumtoxinA) se distingue por ser uma formulação totalmente livre de componentes de origem humana ou animal. Ao invés da albumina, a estabilidade da solução é garantida por dois excipientes sintéticos principais: a L-Metionina e o Polissorbato 20 (vamos falar mais a frente sobre eles).
Tecnicamente, o produto é uma toxina botulínica do Tipo A com complexo de 900 kDa, apresentando uma equivalência de potência (conforme o laboratório) muito próxima (proporção de 1:1) ao Botox da Allergan. A concentração do líquido é padronizada de fábrica (geralmente 4 unidades a cada 0,1 ml, ou 2,5ml a cada 100 unidades).
Embora tenha sido aprovado pela KFDA (agência coreana) em 2013 e seja amplamente conhecido globalmente, o INNOTOX não possui registro ativo na ANVISA para comercialização oficial no Brasil até o presente momento.
Relfydess ® ou Alluzience®
O Relfydess (RelabotulinumtoxinA) segue a mesma a tendência moderninha de ser livre de componentes animais ou humanos (complex-free e HSA-free). Sua estabilidade é garantida por uma combinação específica de excipientes que substituem a albumina: utiliza o Polissorbato 80 e o L-Triptofano em sua formulação, atuando como estabilizador (já falaremos a seguir disso).
Já está aprovada em mercados como a Europa e Austrália, o Relfydess/Alluzience® ainda não possui registro comercial ativo na ANVISA (até o momento deste artigo), não estando oficialmente disponível no mercado brasileiro regular, diferentemente do Dysport.
Um ponto em comum com o Dysport é que ela vem apresentada com as mesmas Unidades speywood, numa reconstituição de 10 Unidades por 0,1 ml. Considerando a potencia biológica, seria equivalente ao Innotox).
É bom entender:
Ambas foram desenhadas para que o profissional continue injetando o mesmo volume a que está acostumado (0,1 ml por ponto na glabela, por exemplo), sem precisar fazer contas matemáticas na hora. Os fabricantes ajustaram a quantidade de unidades dentro desse 0,1 ml para corresponder à dose ideal daquela marca específica.
Se não tem albumina, tem o quê?
Embora usem ingredientes diferentes (Metionina vs. Tryptofano, Polissorbato 20 vs. 80), a lógica farmacológica é idêntica. Eles criaram um “Sistema duplo” de Proteção.
Os anti-aderentes: Polissorbato 20 e 80
Se a toxina quer grudar no vidro e não temos a albumina para ocupar este espaço, precisamos de algo que torne o vidro “escorregadio e antiaderente”. É aqui que entram os Polissorbatos.
Ambos são tensoativos (surfactantes). Em linguagem simples, são detergentes muito suaves e biocompatíveis Eles quebram a tensão superficial do líquido e revestem as paredes do frasco, criando uma película microscópica entre o vidro e o líquido.
A diferença entre os numeros (20 vs 80): É apenas o tamanho e a natureza do ácido graxo ligado à molécula
Polissorbato 20 (Innotox): Derivado do ácido láurico (óleo de coco). É mais leve.
Polissorbato 80 (Relfydess): Derivado do ácido oleico (azeite de oliva). É uma molécula maior e mais “gordurosa”.
Ambos tem a função de impedir a adsorção A toxina tenta grudar na parede, não consegue e escorrega e volta para a solução, ficando sempre disponível para a injeção.
Os “Guarda-Costas”: L-Metionina e L-Triptofano
Aqui resolvemos o problema da oxidação da toxina. Ambos são aminoácidos específicos que têm uma característica química especial: eles são facilmente oxidáveis.
Então funcionam como um “Antioxidantes de Sacrifício”. Como eles são bastante reativos, o oxigênio vai atacar primeiro eles, protegendo a molécula da toxina botulínica. O que muda entre os dois?
L-Metionina (Innotox): Possui enxofre em sua composição, que o torna um “imã” para oxidação.
L-Triptofano (Relfydess): Possui uma estrutura de anel que também é muito reativa a ataques oxidativos, estabilizando a proteína ao seu redor.
Apesar de serem marcas concorrentes de países diferentes (Coreia vs. Suíça/Suécia), os químicos de ambas chegaram à mesma conclusão arquitetônica:
Um Tensoativo (O Polissorbato): Para resolver a Física (impedir que a toxina grude no vidro).
Um Aminoácido (Metionina/Triptofano): Para resolver a Química (impedir que a toxina estrague/oxide).
Mas uma coisa importante: trocar a albumina não sai de “graça” pro paciente:
Ai.
A grande ironia das toxinas líquidas modernas, como Innotox e Relfydess, é que a tecnologia que eliminou o trabalho de preparo trouxe de volta uma sensação física indesejada: a ardência.
Nas toxinas tradicionais em pó, o veículo de reconstituição recomendado pelos fabricantes é o Soro Fisiológico 0,9%, uma solução isotônica com pH neutro (cerca de 7,4), idêntico ao do nosso sangue e fluidos corporais. Isso faz com que a entrada do líquido no tecido seja “fisiologicamente invisível”, enganando os nervos que mal percebem a presença da substância, resultando em uma aplicação relativamente suave e confortável.
MAS… sempre tem um mas… nas formulações liquidas o pH deve ser mantido pouco mais ácido (geralmente entre 5,5 e 6,5, conforme o consenso do medicamento) para manter a molécula da toxina estável em meio aquoso por meses na prateleira sem degradar.
Daí, a receita pra uma ardência ao injetar o medicamento é conhecido ativação imediata dos canais iônicos sensíveis a ácido (ASICs) presentes nas terminações nervosas livres da derme e músculo, cujo aumento súbito de acidez soa para nosso cérebro como um sinal de agressão e revertendo como uma sensação de queimação no local da picada.
Somado a isso, existe uma a irritação causada pelos tensoativos presentes (Polissorbato 20 ou 80): Embora esses “detergentes suaves” sejam essenciais para revestir o vidro e impedir que a toxina fique grudada na embalagem, eles não são inertes biologicamente. Nos tecidos, esses agentes tensoativos são irritativos e podem interagir com as membranas celulares e estimular quimicamente os nociceptores (receptores de dor).
Podemos dizer que é uma troca que ainda não vejo bem calibrada: a apresentação líquida retira do profissional uma ferramenta clássica de manejo da dor: a personalização do diluente. Na reconstituição do pó, muitos profissionais utilizam de soluções anestésicas para aumentar o conforto. Mas como a toxina líquida vem lacrada e pronta de fábrica, o profissional não pode alterar sua composição, tornando a experiência da “nova geração” paradoxalmente mais dolorosa do que a da “velha guarda”.
O Marketing “mais do mesmo”
Por um lado, o paciente pode sentir um desconforto a mais na cadeira. Do outro, o marketing dos produtos (sobretudo da Galderma) oferecem uma moeda de troca valiosa hoje em dia: tempo.
Os estudos clínicos a aprovação do Refyldess na Europa, trouxeram informações que que brilham aos olhos de qualquer um: Início de Ação Relâmpago. Uma parcela significativa dos pacientes nos estudos relatou efeitos visíveis já nas primeiras 24 horas após a aplicação. Para o mercado estético, onde a ansiedade pelo resultado é alta, isso é um divisor de águas.
Outra coisa é longevidade de efeito. Os dados apontam para uma duração de efeito sustentada que pode chegar a 6 meses para uma parte dos pacientes.
Mas o Relfydess está há pouquissimo tempo no mercado, então não conseguimos bater o martelo e indicar que ele realmente age mais rápido e dura mais. Vamos aguardar, céticos, mais algum tempo antes de colocar estes achados permanentemente dentro das características do produto.
Enquanto isso, o Innotox, apesar de pioneiro e tecnologicamente brilhante com antecipação de mais de década em relação ao da Galderma ficou refém da geopolítica corporativa. O imbróglio com a Allergan atrasou sua entrada massiva no ocidente, deixando-o, por enquanto, como um gigante asiático que chega ao Brasil muitas vezes pelas Ponte da Amizade, nunca pelas vias oficiais.
A Galderma aprendeu com os erros alheios. Com o Relfydess, ela conquistou sua independência industrial (fabricação própria na Suécia, sem depender da Ipsen) e trouxe um produto com apelos comerciais agressivos (rápido e duradouro).
Uma coisa é certa: dizer ao paciente “Pode arder um pouquinho mais agora, mas amanhã você já vê resultado e ele vai durar mais tempo” é uma troca que muitos pacientes estariam dispostos a fazer.
Referências Bibliográficas
Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology. 1980.
Pickett A. Botulinum toxin as a clinical product: manufacture and pharmacology. Clinical Medicine. 2006.
Medytox Inc. United States Patent Application 20110008383: Liquid formulation of botulinum toxin. (Base técnica do Innotox).
Galderma. Summary of Product Characteristics (SmPC) - Alluzience. European Medicines Agency. (Base técnica do Relfydess).
Ascher B, et al. Liquid Formulation of AbobotulinumtoxinA: A 6-Month, Phase 3, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study of a Single Treatment. Aesthetic Surgery Journal. 2020. (Dados do estudo READY).
Alam M, et al. Pain associated with injection of botulinum A exotoxin reconstituted using isotonic sodium chloride with and without preservative. Arch Dermatol. 2002.