Elaborado por Roberta Anhesini Genta, este Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) da especialização em Harmonização Orofacial do Instituto Velasco é uma obra fundamental para profissionais que realizam procedimentos avançados. A leitura é importante porque o artigo vai além da técnica e foca no pilar de qualquer procedimento bem-sucedido: o profundo conhecimento anatômico. A autora investiga a relevância da anatomia e do processo de envelhecimento da face para o sucesso do lifting temporal não-cirúrgico com fios não-reabsorvíveis, um método eficaz para tratar a ptose dos tecidos moles.
A monografia se destaca por sua análise comparativa e detalhada. Genta descreve e comenta três diferentes técnicas de lifting temporal, contextualizando-as com uma revisão aprofundada das camadas da face, do SMAS e dos ligamentos de retenção. Ao demonstrar que o resultado do procedimento é técnico-dependente e que o domínio da anatomia é crucial para a segurança e a eficácia, o trabalho se torna uma referência indispensável para quem deseja realizar ancoragens temporais de forma segura, potencializar resultados e minimizar riscos.
INTRODUÇÃO
O avanço do mercado estético está diretamente relacionado ao aumento da expectativa de vida, visto que os padrões de beleza reforçam a necessidade de amenizar os sinais do envelhecimento, aumentando a busca por procedimentos estéticos (ALBUQUERQUE, 2021), o que também tem acontecido por pessoas mais jovens, usuários de mídias sociais (Instagram, Facebook) e videochamadas, por serem muito críticas em relação às suas aparências ou pelo seu desejo de alcançar padrões estéticos redefinidos pelas mídias sociais. É o chamado “efeito Zoom”. (WALKER E COLS, 2021)
O aumento da procura por Harmonização Orofacial com o propósito de conter os efeitos desagradáveis do envelhecimento na face e a evolução dos procedimentos minimamente invasivos estão aumentando a necessidade de um melhor conhecimento da anatomia e da dinâmica do envelhecimento e em decorrência do aprofundamento desse conhecimento, tem havido um aprimoramento significativo das técnicas cirúrgicas e as estratégias de tratamento estético facial tem evoluído, não apenas em quantidade, mas também em qualidade (QING E COLS., 2021).
É sabido que os procedimentos cirúrgicos tradicionais na face, notadamente o facelift cirúrgico, produzem resultados excepcionais e duradouros, quando bem indicados e realizados (BOTI E BOTI, 2015).
Atualmente, na contramão de grupos de pacientes que parecem gostar de resultados mais expressivos na face, há os que alegam procurar por um rejuvenescimento natural que não mude substancialmente suas feições (SOUZA E ANDRADE JUNIOR, 2011). No entanto, principalmente os mais jovens, têm preferido procedimentos minimamente invasivos, mesmo tendo que se contentar com resultados mais pobres, por apresentarem menos complicações e cicatrização mais rápida. (KAMINER E COLS, 2008).
A proporção de cirurgias plásticas faciais caiu 21% de 2014 a 2018, em relação às harmonizações faciais não cirúrgicas, cuja taxa de crescimento foi de 50,2% no mesmo período, segundo dados divulgado pela ASAPS, em 2019.
O uso dos fios no lifting facial consiste em um PMI, sem cortes nem cicatrizes, de caráter ambulatorial, anestesia local e efeito imediato. É uma das poucas opções de procedimentos alternativos aos mais invasivos com a capacidade de reposicionar os tecidos, que levanta áreas flácidas do rosto sem a necessidade de sedação ou internação hospitalar e tempo mínimo de inatividade (ALBUQUERQUE, 2021; CHIA, 2012).
Assim, o lifting facial com fios de sustentação absorvíveis cresceu e ficou conhecido como “lunch-time” face-lift, ou “lifting da hora do almoço”! (ATIYEH E COLS, 2010), mas logo após um período de euforia com o procedimento, apesar da melhora estética imediata e outros benefícios, seus resultados mostraram ser inconsistentes, não se sustentando a longo prazo, apresentando recidiva precoce e outras complicações. (ABRAHAM, DEFATTA E WILLIAMS III,(2009); (SULAMANIDZE E COLS, EM 2011).
O lifting temporal transcutâneo com fios de sutura não-absorvíveis segue o contexto conservador e vem preenchendo essa lacuna, na busca por procedimentos que simplificam o ato cirúrgico, realizando o reposicionamento dos tecidos moles da face ptosada e devolvendo a proporcionalidade, com ancoragem na região temporal, sem cirurgia, com poucas complicações e resultados imediatos e mais duradouros. (CAMPOS, 2022).
Assim, O “Lift Temporal Do Smas Com Incisões Ocultas Mínimas”, também conhecido como o “weekend face-lift“, ou lifting de fim de semana, introduzido por Serdev na década de 1990 foi revisitado e outras técnicas usando fios não-absorvíveis surgiram (SERDEV, 2014).
Souza e Andrade Junior, em 2011 introduzem uma técnica de Lifting Temporal do Smas, mais tarde modificada por Alves e cols (2022), que não tem a pretensão de substituir a ritidoplastia convencional, mas que, com a combinação com outros PMIs na face, pode oferecer aos pacientes resultados muito próximos e afirmam que “O rejuvenescimento facial do futuro caminha em uma direção não-cirúrgica”.
As três técnicas de Lifting Temporal Não-Cirúrgico Com Fios Não-Absorvíveis serão apresentadas e comentadas sob o ponto de vista anatômico, já que como cita Cotofana, Fratila e Schenck, em 2016:
“Só o conhecimento profundo da anatomia dos tecidos de suporte, retenção e revestimento é que levam ao aperfeiçoamento dos procedimentos rejuvenescedores”.
PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi buscar na literatura informações sobre lifting facial temporal não-cirúrgico com fios não-reabsorvíveis, anatomia e o processo de envelhecimento da face, para analisar se o domínio desse conhecimento tem relevância na realização do procedimento e no sucesso de seu resultado.
Três técnicas em uso, de três autores, propostas em três décadas diferentes e com intervalos de pelo menos dez anos entre elas (1994, 2011 e 2022), foram descritas e comentadas.
Foram reunidos artigos dos bancos de dados PubMed, Scielo e Google Scholars a partir das palavras chaves: Lifting Facial. SMAS. Ancoragem Temporal. Envelhecimento. Ptose.
REVISÃO DE LITERATURA
ANATOMIA DA FACE
Segundo Cotofana e Lachman (2018) os tecidos da face estão organizados em camadas e, “compreender as camadas anatômicas da face e a relação entre Sistema Muscular Aponeurótico Superficial (SMAS), compartimentos de gordura e ligamentos é crucial para a realização de procedimentos de rejuvenescimento minimamente invasivos, que sejam seguros e eficazes”, sendo de grande interesse para o lifting facial com fios e outros tratamentos complementares.
Cada camada tem características e relações espaciais únicas e consistentes com os tecidos circundantes. Um dos arranjos mais simples na face, é o que se segue:
I- pele;
II- gordura subcutânea incluindo o “retináculo cútis” (tecido conjuntivo fibroso);
III- sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS);
IV- gordura profunda;
V- periósteo ou fáscia profunda.
Os compartimentos de gordura facial estão localizados nas camadas II e IV;
Uma analogia sugerida por Sykes, Dilger e Cotofana, em estudo com cadáveres frescos de 2020 deste conceito, é um bolo de 2 camadas. O prato que o bolo fica é análogo ao esqueleto facial. A camada intermediária de recheio (ou seja, o SMAS) é o recheio central, com uma camada de bolo abaixo dela (ou seja, sub- SMAS, pré-periosteal, gordura profunda e potenciais espaços) e uma camada de bolo por cima (ou seja, supra- SMAS, subcutâneo) e depois coberto com glacê. (a pele).
Essa disposição varia entre as regiões faciais, sendo que já chegaram a ser identificadas regiões com 3 (pálpebra inferior) a 10 camadas anatômicas distintas (região temporal). Portanto, a adesão estrita ao princípio das cinco camadas não ocorre em todas as regiões, e embora a gordura facial e a fáscia sejam encontradas principalmente dentro de uma dada camada facial, as estruturas neurovasculares muitas vezes mudam de planos à medida que viajam pela face. Os anexos das camadas e o volume em cada camada, variam à medida o indivíduo envelhece. (SYKES, DILGER E COTOFANA, 2020).
Constituída basicamente por 3 camadas, epiderme, derme e camada adiposa da mais externa para a mais interna, a espessura da pele varia de acordo com sua localização anatômica, conteúdo de fluido e idade e apresenta textura pegajosa e macia com grande variabilidade individual, étnica e etária. (WONG E COLS, 2011). A pele varia em espessura, pigmentação e quantidade de apêndices dérmicos em toda a face e pescoço. (SYKES, DILGER E COTOFANA, 2020)
“Tensegridade” em biomecânica, descreve como a força mecânica age sobre os sistemas biológicos por meio de perturbações em sua estrutura. Apesar da complexidade desse assunto, pois a pele, quando submetida a um sistema de forças, às vezes se comporta como sólido e outras como líquido, desequilíbrios no ambiente físico podem atrapalhar o equilíbrio tensional e acionar amplas vias intra e intercelulares para restabelecer a homeostase mecânica. (NÍ ANNAIDH, E COLS, 2012).
As alterações no tecido cutâneo ocorridas durante os tratamentos dermatológicos e cirúrgicos iniciam vias mecanotransdutivas. Isso causa uma cascata de eventos que resulta em um aumento da atividade mitótica e síntese de colágeno pelo fibroblasto. (PAWLACZYK E COLS, 2013).
Vários estudos corroboram observações clínicas amplamente reconhecidas que as forças mecânicas de tração e compressão modulam o comportamento da pele e da ferida.
“As linhas estáticas, descritas por Langer (1861) correspondem às linhas de tensão máxima da pele em repouso”. Segundo Wilkes e cols,2011, em um estudo histológico da pele, há uma correlação entre a orientação das linhas de Langer e a orientação preferida de fibras de colágeno na derme, que são responsáveis pela resistência da pele, constituindo 75% do peso seco do tecido dérmico, que pode influenciar o processo de cicatrização e recuperação tecidual em cortes cirúrgicos. (WONG E COLS, 2011).
O sistema tegumentar é o que possui o maior número de mecanorreceptores do corpo e os principais tipos de células da pele mostraram ser responsivas a estímulos mecânicos, como queratinócitos, mecanorreceptores capilares, célula de Merkel, corpúsculos de Pacinian e de Meissner e principalmente, os fibroblastos. Estudos mostraram que a tensão pode alterar significativamente a expressão dos seus genes de na remodelação da matriz e processos inflamatórios. Forças mecânicas de tração e compressão podem induzir a formação de colágeno pelos fibroblastos e a expressão de actina no músculo liso. (WONG E COLS, 2011).
Em 2018, Schenk e Cols investigaram 30 cadáveres frescos caucasianos, idosos de ambos os sexos, com tomografias computadorizadas em posição vertical e ressonâncias magnéticas, após realizar injeção de contraste colorido nos compartimentos de gordura superficiais da face. Dissecções anatômicas sucessivas foram realizadas para confirmar a presença de tecido adiposo subcutâneo dividido em compartimentos e com comportamentos distintos, já que alguns apresentam um aumento de volume ou projeção com o tempo, no caso dos compartimentos nasolabial superficial, medial da bochecha e compartimentos do jowl e outros, como os da bochecha, bochecha lateral, e ambos os compartimentos temporais superficiais apresentam perda de volume e deslocamento inferior.
A perda de volume é a vilã de muitas alterações morfológicas observadas na face com o envelhecimento, não é homogênea e é específica para cada compartimento de gordura. Normalmente, a perda de volume da bochecha lateral (compartimentos lateral e médio), torna-se evidente aos 40 anos e a deflação malar, que resulta de uma perda de gordura nos compartimentos malar superficial e profundo, aos 50. Com isso, ocorre a perda de volume anterior da bochecha e a um aumento na altura vertical da pálpebra inferior, a deformidade infraorbital.
Os compartimentos papilar e nasolabial, ao contrário, podem aumentar em pacientes que ganham peso e tendem a se tornar mais aparentes com a idade, pois são justapostos à compartimentos de gordura que apresentam perda de volume, e com a perda de suporte, sofrem ptose, pesam e escorregam em sentido anteroinferior, ficando retidos pelos ligamentos e formando sulcos. (STUZIN, 2007);(BARTON, 1992).
“A recente popularidade em procedimentos que usam fios ou injetáveis exigiu não apenas uma compreensão precisa da nomenclatura dos ligamentos retentores faciais, mas também de sua localização e extensão”, dados que se encontram com grande variabilidade na literatura. (SEO E COLS., 2017).
Descritos inicialmente por Mcgregor, em 1959, os ligamentos retentores foram classificados por Stuzin e cols, em 1992, como ligamentos ósteocutâneos, também chamados por Moss e cols, em 2000 de ligamentos verdadeiros, quando partem do periósteo ósseo subjacente ou fáscia profunda do esqueleto e se dirigem perpendicularmente à derme, são os ligamentos temporais ligamento zigomático orbicular, mandibular, maxilares, mentuais, orbitais) e como ligamentos fasciocutâneos, quando se inserem entre as fáscias superficiais e profundas, (ligamentos cutâneos massetéricos, parotídeo e aurículo-platismal).
Os ósteocutâneos, partem do periósteo “são estruturas anatômicas consistentes, presentes em locais previsíveis”, como dizem Alghoul e Codner (2013). Ancoram as camadas anatômicas intermediárias, incluindo o SMAS e a gordura subcutânea, de acordo com Cotofana e Lachmann (2019), ajudando a manter os tecidos moles em sua posição anatômica e resistindo às mudanças gravitacionais.
Os septos e aderências, ou falsos ligamentos partem das fáscias e se inserem no SMAS ou fazem parte da cútis retinacular, descrita por Mendelson,, em 1995. Segundo ele, “cada ligamento tem uma distribuição semelhante a uma árvore, que está enraizada em um espessamento periosteal ou fascial profundo que se divide à medida que se aproxima do SMAS em numerosos ramos, que se inserem na derme.”
À medida que os ligamentos dividem o plano abaixo do SMAS em compartimentos faciais profundos, a cútis retinacular divide com seus septos fibrosos o plano acima do SMAS, que é a camada subcutânea, em compartimentos de gordura superficiais.
De acordo com Knize e Moss, exercem uma ação direta no SMAS e um efeito indireto na derme através da cutis retinacular, transmitindo e distribuindo os movimentos dos músculos da mímica na face.
“Curiosamente, todos os principais ligamentos faciais (independentemente de serem verdadeiros ou falsos) pode ser organizado em uma única linha localizada lateralmente da borda orbital lateral e estendendo-se da crista da mandíbula. De superior para inferior, os ligamentos são as aderências ligamentares temporais, orbitais laterais, espessamento, ligamento zigomático e ligamento mandibular.” (COTOFANA,2019)
Essa linha “Linha dos Ligamentos de Retenção Faciais Verdadeiros” separa a porção fixa, distal à linha dos ligamentos da porção móvel da face, medial à linha dos ligamentos.
A importância clínica disso, é que a ancoragem do lifting com fios para ser mais efetiva, teria que ser feita na porção fixa, e quanto às injeções de preenchedores, as que são feitas na porção fixa tem mais efeito lifting e as feitas na porção móvel, teriam maior efeito de projeção. (COTOFANA,2019)
Em um estudo de Brandt e cols, (2011), com cadáveres, os ligamentos verdadeiros foram dimensionados e testados quanto às suas propriedades biofísicas, como rigidez, porcentagem de alongamento ou elasticidade e força para falha inicial e final. No teste de falha por força, o ligamento zigomático se revelou como o mais forte, seguido pelo orbital, mandibular e maxilar. O ligamento zigomático também foi o mais rígido, seguido pelo orbital, maxilar e mandibular. O septo mandibular foi o mais elástico, seguido pelos ligamentos orbital, zigomático e bucomaxilar. Dimensões e propriedades biofísicas não variaram em relação à hemiface cadavérica, idade ou sexo. A importância clínica disso se dá no envelhecimento, quando as dobras e sulcos se tornam mais ou menos aparentes (BRANDT E COLS, 2012).
Segundo Joel Pessa, 2016, o SMAS é um remanescente vestigial dos músculos pan-faciais de primatas inferiores. Na face existe um mecanismo subcutâneo refinado de conexão entre os músculos da mímica e a pele. O SMAS atua como uma suspensão para a pele facial sobrejacente e distribui as forças musculares para criar a expressão facial e poderia ser comparado a uma rodovia para tráfego de estruturas importantes. (principalmente vasos e nervos motores)
No estudo de Mitz e Peyronie, em 1976, com 15 cadáveres frescos com ao menos 50 anos, descreveram o sistema músculo-aponeurótico superficial ou SMAS nas áreas da parótida e bochecha por dissecções anatômicas, por radiografias e por cortes histológicos. O estudo anátomo-radiológico confirma que a arquitetura subcutânea da face consiste em múltiplas camadas de tecidos que conectam os músculos faciais com a derme.
De superficial a profunda na bochecha lateral, essas camadas são pele, gordura subcutânea, SMAS, fáscia massetérica parotídea, onde a pele tem forte adesão, e glândula parótida. Medialmente, além da borda anterior da glândula parótida, o SMAS funde-se os músculos miméticos da face, incluindo os músculos zigomático, bucinador, risório e outros. Superior ao arco zigomático, o SMAS torna-se a fáscia temporoparietal (TPF), e inferiormente, recobrindo o corpo da mandíbula, o SMAS torna-se o platisma.
O SMAS representa uma camada anatômica que se estende por toda a face, do Vertice no crânio ao Platisma. Do arco zigomático para superior, o smas é chamado de fáscia temporal superficial ou gálea aponeurótica, na proximidade a linha do cabelo. Situa-se superficialmente aos nervos faciais e divide a gordura subcutânea em 2 camadas.
Observaram ainda, que o SMAS pode ser manipulado em cirurgias de lifting facial se uma abordagem retrofascial for usada. Este procedimento, seguro na área da parótida, pode se tornar perigoso na área anterior à glândula parótida, devido a mudança de plano anatômico dos feixes vásculo-nervosos faciais.
O esqueleto facial tem um efeito profundo na aparência de um indivíduo. O envelhecimento facial resulta de uma combinação de alterações em tecidos moles e ósseo, com perda óssea em áreas específicas, que contribuem significativamente para a aparência da face envelhecida.
Áreas com uma forte predisposição à reabsorção, incluem o terço médio da face, particularmente a maxila, incluindo região piriforme do nariz, porções superomedial e inferolateral da borda orbital e a área pré-jowl da mandíbula. Essas áreas são reabsorvidas de maneira específica e previsível com o envelhecimento. (MENDELSON E WONG, 2012).
O periósteo é uma camada anatômica de tecido conjuntivo, delgada e resistente, aderida ao esqueleto subjacente, recobrindo-o externamente. Tem papel na nutrição e formação do tecido ósseo, sendo vastamente vascularizado. (DANGELO E FATTINI, 2000)
A região temporal é formada pelo encontro dos ossos temporal, frontal, esfenoidal e parietal e é limitada inferiormente pelo arco zigomático, superiormente pela crista temporal superior e lateralmente pela margem orbital externa à anterior e à posterior, pelo osso occipital, onde se encontra o processo mastóide. É um local comum para diversas intervenções e abordagens cirúrgicas, com peculiaridades anatômicas. (BELHAOUARI E COLS., 2006); (ABDULRAUF, 2020).
Conforme estudo de Cotofana, Gaete e cols, em cadáveres em 2020, podem ser identificadas 10 camadas paralelas de tecidos moles que compõem a região temporal.
A Fáscia Temporal Superficial é uma camada de aponeurose brilhante e espessa que cobre o músculo temporal. A partir da borda orbital superior, a fáscia temporal divide-se em duas: camada superficial e profunda da fáscia temporal, que envolvem o coxim adiposo intermediário. O ligamento orbitário é uma faixa de tecido conjuntivo que fixa a fáscia temporal ao osso, extremidade caudal da zona de ancoragem e canto lateral-superior da órbita. Diferenças de nomenclatura podem causar confusão no entendimento da diferença entre a fáscia temporal superficial móvel (gálea aponeurótica) que deve ser levantada e a camada superficial imóvel da fáscia temporal que é perigosa de perfurar, devido ao feixe neurovascular subjacente. (SERDEV,2014)
O nervo facial (nervo craniano VII) sai da base do crânio através do forame estilomastóideo e viaja dentro da glândula parótida. Os ramos periféricos do nervo saem da superfície anterior da glândula e viajam na superfície da fáscia parotidomassetérica, a fáscia profunda da face. Todos os músculos faciais miméticos são inervados pelo nervo facial.
O ramo frontal do nervo facial fica na camada profunda do tecido adiposo interposto entre as duas lâminas fasciais da extensão do SMAS acima do processo zigomático. Seu trajeto segue uma linha descrita pelo Dr. Ivo Pitanguy em 1966, que vai de 0,5 cm abaixo do tragus na diagonal até 1,5 cm acima da sobrancelha lateral (PÉREZ E HOHMAN, 2022). Inerva o músculo frontal, orbicular do olho e corrugador do supercílio e está sempre abaixo da artéria temporal superficial.
A artéria temporal superficial (ATS) é uma importante continuação da artéria carótida externa e seu ramo frontal pode ser palpada ao longo da linha do cabelo. A veia segue o mesmo padrão. (HOU E COLS., 2020)
ENVELHECIMENTO DA FACE
Segundo Frank e cols. (2018), o envelhecimento da face pode ser entendido como o conjunto das alterações naturais, graduais e contínuas na estrutura, forma e posição, que todas as estruturas anatômicas que compõem a face de um indivíduo sofrem ao longo do tempo, podendo variar com a idade, gênero e etnia a que pertence.
Como bem nos assegura Cotofana e Lachman (2018), a face tem sido recentemente descrita como anatomicamente organizada em camadas (osso, fáscia, músculos, ligamentos, compartimentos de gordura, pele), que se inter-relacionam espacial e funcionalmente, sendo seu envelhecimento um processo progressivo, contínuo, dinâmico e inevitável e que a soma das alterações individuais e específicas de cada uma dessas camadas é responsável pelos efeitos do envelhecimento que transparecem na face com o passar do tempo.
O que nos leva a procurar entender o processo do envelhecimento da face, com a intenção de amenizar e reverter seus efeitos esteticamente desagradáveis.
“Parâmetros biomecânicos da pele se alteram com o envelhecimento, sendo que a pele fica mais fina, rígida, menos tensa e menos flexível, o que diminui suas funções protetoras contra lesões mecânicas.” (PAWLACZYK E COLS, 2013)
Segundo Lovell e cols. (1987), os feixes de fibras de colágeno diminuem em número e diâmetro com a avanço da idade, e a proporção de colágeno tipo III para colágeno tipo I aumenta, enquanto ISSE, em estudo de 2008, afirma que essa perda de colágeno ocasionaria a diminuição da elasticidade e do volume tecidual da pele, com consequente aparecimento de rítides. (NKENGNE E COLS, 2012).
Em relação ao esqueleto, Mendelson e Wong (2012) sugerem que a perda óssea em áreas específicas da face, por muito tempo subestimada, reduz o suporte do tecido mole sobreposto e parece contribuir significativamente para uma aparência envelhecida.
Segundo esses autores, “áreas com forte predisposição para reabsorção óssea incluem a face média, particularmente a maxila incluindo a depressão piriforme, as porções súpero-medial e ínfero-lateral da órbita e a área de pré-jowl da mandíbula”. Alterações ósseas transversas e sagitais que variam com o gênero e a idade na região de fronte, também foram descritas por FRANK E COLS, (2018).
De Maio (2018), relaciona os efeitos dessa perda de suporte ósseo a alterações na estabilidade e na dinâmica da interação dos músculos da mímica facial e a falta de atenção para esse fato, pode resultar em tratamentos estéticos minimamente invasivos inadequados.
Ao mesmo tempo que Adam e Ghanem (2020) correlacionam a ação desses músculos ao deslocamento dos compartimentos de gordura ao longo do tempo, resultando no consequente acúmulo de rítides e dobras ou sulcos, além da perda do contorno da mandíbula pela formação do jowl. Haveria também uma perda de tônus dos músculos elevadores e maior ação dos depressores, principalmente o músculo platisma, tracionando assim o conjunto para um vetor de movimento inferior.
Apesar de, Schenk e cols, relacionarem o afinamento generalizado do tecido adiposo subcutâneo ao escoamento do volume e uma aparência flácida, especialmente do terço médio da face, essas modificações, de acordo com Shin e cols (2018), parecem ser decorrentes do afrouxamento dos septos que dividem os compartimentos gordurosos e da degeneração do colágeno na derme, muito bem descritos por COTOFANA E LACHMANN, em 2019.
Os chamados ligamentos verdadeiros (STUZIN E COLS, 1992) acabam se afrouxando, com a perda de suporte ósseo e do volume tecidual interposto, de espessura de pele e tecido adiposo dos compartimentos de gordura profundos e das mudanças gravitacionais. (MENDELSON E WONG, 2012)
Logo, com o aumento progressivo da diferença de volume entre a perda óssea e o tecido mole flácido e sob efeito da gravidade, todo o conjunto se desloca, deslizando no sentido de um vetor ínfero-medial, “quadralizando” a face, que anteriormente se apresentava triangular. (COIMBRA E COLS, 2017)
Essas ações coordenadas parecem ser responsáveis pelos “estigmas” do envelhecimento, determinando a formação de protuberâncias e aprofundamento de sulcos na face. O Sulco nasolabial se acentua, e as linhas de sorriso tornam-se mais aparentes (WARREN, 2012), (MENDELSON, 2011). Na face, tais alterações se manifestam por ptose de sobrancelha, produzindo pálpebras superiores dilatadas a partir da queda da fronte, formação de jowl e aprofundamento dos sulcos nasolabiais além de papada e ptose no pescoço. (ABRAHAM, DEFATTA E WILLIAMS III, 2009), (KAZINNIKOVA E ADAMIAN, 2000).
Além dessas, há queda da ponta do nariz, aprofundamento do sulco mentual, afinamento dos lábios, por perda de volume e inversão.
A região temporal também envelhece em todas as suas camadas anatômicas. Durante esse processo ocorre flacidez e afinamento da pele, aumento da vascularização, atrofia do músculo temporal, remodelação óssea e redistribuição da gordura temporal superficial e profunda. (SUWANCHINDA E COLS, 2018). Com isso, ocorre uma diminuição da convexidade da têmpora masculina e um aumento na concavidade da têmpora feminina, tornando as estruturas ósseas que limitam a região, mais evidentes. (RASPALDO, 2012). O início e a magnitude das mudanças estruturais no envelhecimento variam entre indivíduos de diferentes gêneros e etnias. (KHAZANCHI E COLS, 2007)
Windhager e cols (2019), em um estudo da análise tridimensional quantitativa do envelhecimento facial humano, identificaram que apesar da variação no estilo de vida e ambiente, os primeiros sinais de envelhecimento aparecem entre 20 e 30 anos de idade e as mudanças na face foram semelhantes em ambos os sexos até por volta da idade de 50, momento em que a trajetória do envelhecimento feminino se acentuou drasticamente, principalmente no início da pós-menopausa. O envelhecimento foi associado a um rosto mais plano e tecidos moles flácidos, mandíbula “quebrada”, sulcos nasolabiais mais profundas, áreas visíveis menores dos olhos, lábios mais finos e nariz e orelhas mais longos.
Os pacientes sul-americanos tendem a ter uma face mais larga, com pele-tecido mole mais espesso, mais pesado e tem menos elasticidade do que o paciente caucasiano. Eminências malar mais proeminente, aparência de rosto redondo mais acentuada, mento um pouco retraído. Com o envelhecimento, o tecido tende a ceder mais, as pálpebras superiores caem, os sulcos nasolabiais e a área da papada tornam-se mais proeminentes e a pele redundante do pescoço parecerá frouxa e pesada, segundo Patrocínio e cols, 2020. Esses pacientes apresentam um prognóstico pior para a cirurgia de lifting com resultados aquém do desejado e menor longevidade além de serem propensos a versões de cirurgias de adelgaçamento. (EMRE e COLS, 2018)
VETORES
MOVIMENTO é a variação da posição de um corpo no transcorrer do tempo. O caminho que o corpo percorre é sua TRAJETÓRIA e a diferença entre sua posição final e inicial é o seu DESLOCAMENTO. O deslocamento é uma grandeza vetorial que requer tanto um comprimento quanto uma orientação para ser descrito e ocorre em um intervalo de tempo. (KNIGHT, 2009 pag.6)
Fotografias sequenciais de uma pessoa tiradas na mesma posição de um ponto da face em várias idades ao longo do tempo, mostram seu envelhecimento. Com as fotos sobrepostas, é possível montar um DIAGRAMA DE MOVIMENTO, traçando a trajetória do ponto a cada foto e por fim, o deslocamento, traçando uma reta da posição final para a inicial. (KNIGHT, 2009 pag.6).
Acrescentando um sentido a essa reta, obtém-se o VETOR DESLOCAMENTO. (KNIGHT, 2009 pag.23)
VETOR é a representação gráfica de uma força ou movimento. (KNIGHT, 2009 pag.6, 8 e 10). Vetores somados são vetores componentes. A soma dos vetores componentes é o vetor resultante (KNIGHT, 2009).
Para o lifting com fios, seria necessário somente a fotografia inicial e final sobrepostas, já que o deslocamento é o mais importante nesse caso. Se fosse possível obter registros tridimensionais dessa face e sobre eles aplicar um sistema cartesiano, já que é sabido que o envelhecimento é tridimensional o VETOR DESLOCAMENTO seria mais real.
Apesar de existirem vários métodos de avaliação facial, é importante executá-los de forma organizada, para que sejam completos e replicáveis. A partir do alto da cabeça para baixo e depois em sentido lateral. (RIHANI, 2018)
É possível observar o quanto os tecidos moles de uma face estão ptosados, tracionando os mesmos para trás e para cima com a ponta do dedo aplicado na bochecha ou outros pontos da face. Esse movimento faz com que os sulcos, quedas ou ptoses provocadas pelo envelhecimento sejam aliviados e mostra se o lifting facial pode ser indicado. (BOTI e BOTI, 2015)
Assim, além do chamado “finger test” poder ser utilizado como ferramenta de diagnóstico no exame clínico, é possível ter uma noção de orientação da direção, do sentido e da quantidade de tecido que deve ser reposicionado para que os objetivos do lifting sejam alcançados. (BOTI e BOTI, 2015); (MATOS, Portugal)
LIFTING FACIAL
Segundo De Souza e cols, 2018, um lifting facial, ou ritidoplastia é um procedimento realizado para restaurar uma aparência mais jovem, tracionando a pele e reposicionando tecidos moles subjacentes ou repondo sua deficiência com preenchedores ou enxerto de gordura, que dependendo da extensão da cirurgia e preferência do paciente e do médico, pode ser feito com anestesia local no ambulatório até sedação intravenosa e, ocasionalmente, anestesia geral, em ambiente hospitalar.
Em pacientes bem selecionados, a ritidoplastia rejuvenesce a face envelhecida, reposicionando os tecidos moles e melhorar a forma do rosto. O objetivo fundamental da ritidoplastia, ou cirurgia de lifting facial, é proporcionar uma aparência facial mais jovem, elevando os tecidos moles que sofrem ptose com o envelhecimento. (SYKES, DILGER E COTOFANA, 2020)
Desde o início de 1900 com os pioneiros do face lifting cirúrgico, Hollander e Lexter, houve pouca mudança no desenho das incisões de ritidoplastia, procedimento cirúrgico que procura diminuir a flacidez e atenuar as rugas da face do pescoço com cortes e excisões de tecido. Lexer, em 1910, descreveu a combinação de uma incisão temporal com uma incisão inferior e posterior separadas para ritidoplastia. Essa incisão ajudou a ampliar o alcance da operação de lifting facial ainda realizada no plano subcutâneo. Em 1919, Bettman conectou as incisões temporal na linha do cabelo e pré-auricular e estendeu-as para as áreas mastóide e occipital. Esse procedimento se assemelhava à incisão padrão atual para ritidoplastia. (BAKER E PARK, 2000).
Nogueira e cols (2012) avaliaram a eficácia de suspensão em 20 cirurgias consecutivas de ritidoplastia, realizadas pelo mesmo cirurgião, na técnica de tratamento do SMAS em round block com cicatrizes curtas, em que a redução da área descolada foi avaliada ao final da cirurgia. Com as medidas em cada lado da face, antes e após a realização da suspensão, foram elaborados 40 diagramas e o cálculo das áreas feito com o software ImageJ (NIH Image). A área descolada nas 40 medidas teve redução média de 38% após a suspensão. Os diagramas obtidos refletiram a exata atuação nos diversos pontos da face. Ficou confirmado que a técnica é eficiente quanto à suspensão do SMAS, com redução significativa da área descolada e consequente diminuição do espaço morto pós-operatório, e pode servir como parâmetro para comparação de diferentes técnicas.
Na tentativa de oferecer alternativas não cirúrgicas para o lifting facial, o uso dos fios de sutura farpados na estética facial, foram introduzidos em 2002, por Sulamanidze e cols para a elevação dos tecidos moles caídos da face, preconizando o sistema anti-ptosis, nomeado de APTOS. Em um estudo com 186 pacientes, os fios feitos de polipropileno não absorvível originalmente multidentados e posteriormente feito com farpas bidirecionais eram introduzidos no tecido subcutâneo das bochechas, sobrancelhas e pescoço flácidos para criarem um efeito lifting ao se embrenharem no tecido circundante quando suspensos como tipóias. Realizados em ambulatório e com anestesia local, mostraram bons e promissores resultados. (SULAMANIDZE E COLS, 2002). O Sistema APTOS desde então, evoluiu em técnicas e no uso de suturas farpadas de diferentes materiais, buscando melhorar a qualidade e a longevidade dos seus resultados (SULAMANIDZE E SULAMANIDZE, 2010)
Villa e cols, 2008, em um trabalho de revisão de 10 anos do lifting com fios buscando informações sobre a segurança, eficácia, longevidade ou complicações dos procedimentos de suspensão de sutura farpada, apontou estudos anteriores que mostraram que o lifting com fios foi eficaz na melhoria da ptose do tecido moles da face, com tempo de recuperação e cicatrizes menos visíveis e concluiu que a técnica era uma promessa que estava em sua infância, mas tinha potencial para ser uma ferramenta clínica útil e eficaz à medida que mais inovações fossem feitas. (PARKE E COLS, 2014)
Observou que muitos pacientes não desejam se submeter à inserção de materiais que permaneçam permanentemente no tecido facial e outras técnicas foram sendo modificadas, passando a utilizar fios de materiais absorvíveis. (VILLA E COLS, 2008).
Isso deu início do surgimento de uma série de técnicas de lifting facial minimamente invasivos utilizando fios de materias variados, tanto absorvíveis, quanto não-absorvíveis os realizados como fios farpados de polidioxanona (PDO) e sistema Silhouette. (ISSE, 2008)
Em estudo de 2009, Abraham, DeFatta E Williams III, avaliaram o sucesso a longo prazo do procedimento de lifting de fios absorvíveis para rejuvenescimento facial em 33 pacientes, onde 10 foram submetidos a lifting somente com fios espiculados de PDO e 23 combinados com outros PMI e comparados a grupo controle com outros procedimentos que não o de fios. Foram acompanhados por 12 a 21 meses com fotos a cada visita e os resultados estéticos avaliados por 4 profissionais independentes. Apesar da melhora estética ter sido observada em todos os pacientes em 1 mês, os resultados mensuráveis persistiram até o final do estudo para todos, exceto para o grupo que se submeteu apenas ao lifting com fios. A melhora inicial pode ser em grande parte atribuída ao edema e inflamação pós-procedimento e não se sustenta a longo prazo e que mesmo que quando combinado com outros PMI tenha sido mais duradouro, o risco mensurável de eventos adversos e desconforto do paciente, não podem justificar o uso do lifting de fios de sustentação absorvíveis para rejuvenescimento facial.
Sulamanidze e Cols, em 2011 revisaram retrospectivamente seus dados de casos coletivos de liftings com fios farpados com cinco técnicas do Sistema APTOS com fios não absorvíveis de Prolene e Polipropileno analisando os resultados de 12.788 procedimentos de lifting de face e pescoço em 6.098 pacientes acima de 12,5 anos, devido ao grande número de relatos de recidiva de ptose precoces, complicações e outros efeitos colaterais indesejáveis que começaram a aparecer na literatura, logo após um período de euforia como procedimento. Os dados confirmaram resultados inconsistentes e recidiva precoce com os métodos iniciais, mas à medida que novos dispositivos foram desenvolvidos e a as indicações para cada técnica foram refinadas, a suspensão dos tecidos moles tornou-se mais eficaz e duradoura, e a incidência de complicações correspondente diminuiu na última parte da série.
Em estudo realizado por Rachel e cols, (2010) foi feita revisão retrospectiva de 29 pacientes submetidos a lifting com fios, cujos dados demográficos, técnica cirúrgica e evolução pós-operatória foram obtidos dos prontuários. Eventos adversos ocorreram em 69% e recorrência precoce em 45% dos pacientes. A incidência permaneceu alta mesmo após a eliminação de variáveis, incluindo a técnica usada, a localização da colocação do fio e o número de fios colocados. Os resultados deste estudo indicam que a o lifting com fios de sustentação não conseguiu atingir seus objetivos.
O lifting facial não-cirúrgico com ancoragem temporal vem de uma modificação da suspensão endoscópica e promove a tração do terço médio da face por meio de ação dermo-muscular. (SOUZA; ANDRADE JÚNIOR, p.440, 2011).
Segundo Serdev, (2014), “Atualmente, não faltam as técnicas de lifting facial, tais como ritidoplastia convencional, lifting facial composto, ritidoplastia profunda, sub-SMAS, lifting facial estendido, lifting temporofacial subcutâneo combinado com suspensão do SMAS, lifting medial do SMAS com remoção agressiva de pele temporal, lifting temporal via blefaroplastia. No entanto, nenhuma delas responde à necessidade de embelezamento dos jovens e que apenas esticar a pele é obsoleto.”
Na Grécia Antiga descobriu-se que a beleza está baseada em proporções estéticas ideais. Serdev, em 2018 cita que a estruturação e posicionamento de diferentes elementos da face poderiam ser utilizados não apenas na correção da ptose facial de indivíduos idosos, mas também na correção de volumes e ângulos faciais para realçar a aparência triste também em pacientes jovens, criando proporções estéticas apropriadas.
Harmonização Facial e PROCEDIMENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS
Em seu trabalho, De Souza E Cols, 2018 cita que um dos procedimentos estéticos mais realizados em mulheres em 2016, o lifting facial é geralmente realizado para melhorar os sinais visíveis de envelhecimento na face e pescoço, incluindo:
a. Relaxamento da pele do rosto causando flacidez
b. Aprofundamento dos sulcos naso-geniano e marionete
c. Deslocamento dos compartimentos de gordura superficiais para inferior ou diminuição dos profundos
d. Papadas ou “jowl“ aparente
e. Pele flácida e excesso de gordura do pescoço que pode aparecer como queixo duplo ou “pescoço de peru”.
Belhaouari e cols, em 2006 cita a ptose lateral da cauda da sobrancelha como uma das indicações para o levantamento temporal.
A proporção de cirurgias plásticas faciais caiu 21% de 2014 a 2018, em relação às harmonizações faciais não cirúrgicas, cuja taxa de crescimento foi de 50,2% no mesmo período, segundo dados divulgado pela ASAPS, em 2019. Houve um aumento de 312%, nos EUA, em PMIs de 2000 a 2017, principalmente de preenchimento facial e toxina botulínica, segundo dados oficiais. (DEP HEALTH GOV, 2014)
A pele facial está bem aderida à gordura subjacente, portanto, a tração e a suspensão do tecido flácido esticam significativamente a face. Sob essa lógica, o lifting com o uso de fios é usado para reposicionar os tecidos moles para uma aparência natural, sem perturbar os ligamentos subjacentes.
O lifting facial com fios pode ser considerado um procedimento minimamente invasivo, com um efeito de longa duração, e pode ser usado para elevar a sobrancelha, nariz, porção média e inferior da face e pescoço. (KALRA, 2008)
Como afirmam Stuzin, Rohrich, e Dayan, em 2019, “As técnicas de lifting de SMAS são úteis para corrigir a deflação lateral da bochecha aumentando volumetricamente a eminência malar lateral, mas pouco fazem para melhorar a deflação profunda.”
A correção da deflação em conjunto com SMAS técnicas para reposicionar a gordura facial melhor controle estético da forma e rendimentos maiores consistências no resultado pós-operatório. (ROHRICH E COLS, 2014)
Surek (2019), em seu estudo, sugere o uso de gordura e/ou preenchimento de AH ou com HaCa para volumização facial como complemento de liftings cirúrgicos, ou com fio, no reposicionamento de tecidos moles envelhecidos. Já que sendo o SMAS uma estrutura bem conhecida do cirurgião, este tem um mapa mental dos seus septos e compartimentos de gordura.
Cada região da face pode ser abordada com preenchimento de forma sistemática para atingir estruturas sub-SMAS ou supra-SMAS, incluindo compartimentos de gordura e espaços potenciais, sendo que a profundidade da injeção e a consciência anatômica são fundamentais para ajudar a evitar sequelas vasculares, linfáticas e outras indesejáveis. (SUREK, 2019)
Em um estudo de 2008, Vleggaar e Fitzgerald, descrevem o uso de ácido poli-L-láctico (PLLA), tanto como um volumizador de tecidos moles quanto como um implante craniofacial injetável em uma localização supraperiosteal para tratar tanto a perda de volume e a perda de suporte craniofacial que ocorrem com o envelhecimento, onde o resultado mais notável observado foi a capacidade de restaurar uma proporção juvenil à área perioral, o que não havia sido alcançado anteriormente com o tratamento de partes moles apenas. Foi demonstrado que a substituição desse suporte profundo por implantes craniofaciais reposiciona o tecido mole sobreposto um tratamento de lifting facial é incompleto quando apenas colocamos fios porque não adianta só reposicionar o tecido temos também que repor o volume ósseo perdido.
LIFTING FACIAL TEMPORAL NÃO-CIRÚRGICO COM FIOS
Em 1994, Serdev introduziu o “LIFT TEMPORAL DO SMAS POR INCISÕES OCULTAS MÍNIMAS”, com a finalidade de reposicionar os tecidos moles da face sem excisão tecidual, não só em idosos com sinais de envelhecimento, mas também para o embelezamento de jovens por meio de uma face mais proporcional.
O levantamento da sutura do SMAS por abordagem temporal fechada sem cicatriz, realizado exclusivamente com perfurações cutâneas, foi introduzido por Nikolay P. Serdev, médico búlgaro, em 1990, utilizando instrumentação cirúrgica tradicional. As agulhas cirúrgicas semi-elásticas do autor utilizadas para as Suturas de Serdev, foram introduzidas em 1993 (Figura 9). Em 1994, o autor tornou-se pioneiro na introdução do conceito de elevação ambulatorial do SMAS temporal sem cicatriz usando suturas, com base no fato anatômico de levantar o supra- O SMAS zigomático causa um efeito elevador do SMAS infra-zigomático, trazendo a fáscia temporal móvel de encontro com o periósteo fixo e com isso elevando os tecidos moles em conjunto.
Foi com a intenção de conferir embelezamento através da proporcionalidade e transformar a “máscara de drama” que identifica uma face com aparência envelhecida e cansada em “máscara de comédia”, trazendo jovialidade e embelezamento, que o búlgaro Nikolay Serdev desenvolveu procedimentos de elevação com fios para os terços superior, médio e inferior, além do pescoço e corpo. (SERDEV, 2018)
Sua inovação foi apresentada e demonstrada em todo o mundo e se tornou um procedimento ambulatorial de rotina para embelezamento e rejuvenescimento. Inicialmente por meio de uma Primeira Sutura, mais direcionada para o terço superior e algum efeito no terço médio, e que mais tarde quando necessário, era complementada por uma segunda sutura mais direcionada para o terço médio e algum efeito no terço inferior.
A ele se seguiu Souza e Andrade Júnior, em 2011, com uma técnica similar, somente com a primeira sutura e linhas de conexão ou ligação em zigue zague intramuscular e fio monofilamentar em nylon. E mais recentemente, Alves e cols, em 2022, que modificaram a técnica temporal de Souza, acrescentando um ponto A extra mais superior no periósteo, reforçando a ancoragem.
O lifting temporal não-cirúrgico é uma técnica minimamente invasiva para realizar a elevação das hemifaces direita e esquerda de maneira independente. O cirurgião inicia por um lado facial e depois segue para o outro lado. O alcance do lifting temporal fechado e sem cicatriz é realizado exclusivamente com perfurações cutâneas mínimas que na maioria das vezes não precisam de suturas adicionais.(CAMPOS E COLS, 2022)
O fio de sutura pode agir como fator irritativo permanente, podendo exacerbar e cronificar a resposta inflamatória local e causar transtornos à fisiologia da cicatrização. Estes transtornos, representados pelo retardo na reepitelização da linha de sutura, predisposição à formação de granulomas e ao exagero na fibroplasia, podem ser os causadores dos maus resultados de uma reparação tecidual (SILVA, 2009).
A biocompatibilidade dos fios de sutura consiste numa informação de extrema importância, no sentido de se conhecer a resposta biológica ao material, principalmente para que possa ser indicado em situações nas quais há risco de prejuízo durante o processo de cicatrização. (CAMEIRAO, 2020)
Um fio ideal seria um de tensão inicial adequada para reorganizar os tecidos e que esta tensão fosse mantida e reorganizada na cicatrização. Deve-se levar em conta também que o material seja não alergênico, inerte e apiogênico. (CAMEIRAO, 2020).
Outras suturas podem ser usadas, mas devido ao movimento facial, a elasticidade limitada das suturas cirúrgicas búlgaras reduz o trauma nos tecidos levantados. Na opinião do autor, uma sutura mais rígida e mais fina, como a USP 2/0, pode atuar como um bisturi e quando sob tensão pode cortar através do tecido levantado, causando perda do efeito lift. (SERDEV, 2014)
Em um estudo de Huggins, e cols, de 2007, com 22 pacientes submetidos a procedimentos de revisão de lifting facial, fios de sutura não absorvíveis (monofilamento e trançado) recuperadas no intraoperatório foram examinadas por microscopia de luz e eletrônica. Em torno de ambos os tipos de sutura foi achado um envoltório distinto de colágeno denso e elastina, sendo que o mesmo era mais espesso ao redor da sutura trançada e na matriz de colágeno infiltrada entre os filamentos individuais. Assim, com base na presença de células inflamatórias, fibroblastos, colágeno e elastina, a reação tecidual à sutura trançada foi maior do que à sutura monofilamentar.
A análise ultraestrutural da sutura trançada mostrou ligação significativa de colágeno ao redor de cada filamento individual. Partindo do princípio ideal de que a sutura usada para recolocar o SMAS deve replicar a qualidade do suporte fornecido pelos ligamentos originais e que a maior quantidade de tecido conjuntivo ao redor do fio que continua nos interstícios da sutura trançada tem as características de um ligamento, isso sugere uma fixação tecidual mais forte e duradoura.
A técnica influencia fortemente os resultados. Ambas as suturas farpadas e convencionais mantêm-se melhores quando envolvem o tecido conjuntivo em um ângulo reto com o colágeno. No entanto, um loop fechado comum geralmente comprime os tecidos em pólos opostos, 180 graus um do outro. Um caminho ondulado se endireitará à medida que a sutura for apertada, mas encontrará alternados vetores de força empurrando-a. Se uma sutura começa a se soltar, novas fibras são então pressionadas contra as farpas.
Em contraste, as farpas em uma sutura que atravessa uma linha reta só encontrará uma coluna solta de tecido à medida que é puxado para fora. Ondulações também podem conferir elasticidade, ajudando a prevenir a quebra da sutura, particularmente com movimentos balísticos dos tecidos envolvidos. (RUFF, 2006)
O conhecimento das características é fundamental para minimizar a isquemia, o excesso de tensão da ferida e a lesão tecidual. Devido à sua elasticidade, o polipropileno é adequado para sutura de tecidos com maior capacidade de alongamento como musculatura e pele. O fio deste material é ainda considerado como inerte por alguns autores e por não ter capilaridade inibe a adesão bacteriana, resistindo às infecções. As técnicas de utilização incluem ancoragem dos fios em fáscia ou supraperiostal, ou autossustentação do fio, sem ancora (BORTOLOZO E BIGARELLA, 2016).
Pode ser usado para o lifting temporal o fio de sutura de poliéster multifilamentar trançado não absorvível de origem sintética, siliconizado. Possui alta resistência tênsil, fácil manuseio, excelente segurança do nó e mínima reação tissular (CAMPOS E COLS., 2022).
Para facilitar a inserção de fios ou preenchedores no plano desejado, frequentemente é usada a técnica de “pinch”, que consiste em pinçar e tracionar a pele com os dedos polegar e indicador, com o intuito de separar suavemente as suas camadas.
Em um estudo de Oh, Kim e Jung, 2019, com biópsias realizadas em cadáveres frescos asiáticos, foi sugerido um método para pinçar suavemente na têmpora, usando os dedos indicador e médio (A), além do método tradicional usando indicador e polegar (B), durante os procedimentos estéticos minimamente invasivos e a pele da têmpora foi pinçada suavemente ou profundamente e o “pinch” mostrou ser eficaz.
Pinçamentos profundos são úteis quando o objetivo é ancorar o fio à fáscia profunda do temporal, e o pinçamento suave é útil para inserir o fio no subcutâneo, que é mais seguro, pois a artéria temporal superficial e os ramos temporais do nervo facial ficam intactos no leito do tecido. (OH, KIM E JUNG, 2019).
Mohammadi e cols, em 2015, realizaram trinta e seis cirurgias de lifting facial em nove cadáveres de ambos os sexos entre outubro e dezembro de 2010 com o objetivo comparar as quantidades médias de levantamento de pele e músculo facial em dois métodos diferentes de lifting facial, plicatura do sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) e suspensão craniana por acesso mínimo (MACS), para avaliar a eficácia de cada método na excursão facial. As quantidades médias de elevação dos pontos anatômicos para cima e para fora foram significativamente maiores no método de plicatura SMAS em comparação com o procedimento de elevação MACS, mantendo a simetria. No entanto, não justifica ignorar os benefícios do procedimento de lifting MACS em termos de menos invasividade e recuperação mais rápida, apesar de proporcionar menor efeito lifting.
Em estudo de Serdev de 2001 e revisitado em 2014, 1.427 pacientes de 19 a 68 anos foram submetidos a lifting com Sutura Serdev de elevação temporal entre 1993 e 2001 e foram acompanhados por 3 anos ou mais. Os tecidos faciais foram reposicionados para a posição jovem mais alta possível desejada. O lifting temporal do SMAS mostrou ter efeitos estáveis na área supra-zigomática, reduzindo as rugas dos pés de galinha elevando as caudas das sobrancelhas e o canto lateral dos olhos, assim com as maçãs do rosto e retesando a pele. Os efeitos na face inferior são colaterais e menos expressivos. Observou-se elevação da comissura oral; melhora a textura da pele; redução da flacidez das bochechas e um contorno mais claro da mandíbula.
No estudo de SOUZA e ANDRADE JÚNIOR, em 2011, 50 mulheres com 39 a 68 anos de idade foram operadas entre dezembro de 2008 a junho de 2010 e acompanhadas por até 18 meses após o procedimento. Bons resultados imediatos foram obtidos, principalmente nos primeiros seis meses, além de melhora significativa dos sinais de envelhecimento no terço médio da face, com aspecto natural e sem complicações graves. Em questionário aplicado às 50 pacientes, 88% classificaram o resultado como bom/ótimo, resultado que, na avaliação dos autores, correspondeu a 78%.
Dentre as complicações ocorridas no estudo de Serdev de 2001 e revisitado em 2014, 7 pacientes descreveram a tensão como desconfortável por um ou dois dias, e 12 pacientes relataram dor de cabeça durante a primeira semana e 9 pacientes apresentaram hematomas na pálpebra inferior. Além disso, inchaço da pálpebra inferior durante os dois primeiros dias e um abaulamento invisível, mas palpável na área temporal por algumas semanas podem ocorrer. 7 pacientes relataram formação unilateral de líquido e crosta nos pontos de perfuração, cujo motivo foi a inserção subdérmica do cabelo pelo laço de sutura. Depois que o cabelo foi removido, as feridas cicatrizaram em aproximadamente dois a quatro dias. 1 paciente estrangeira com o mesmo problema em seu país teve sua sutura removida 5 semanas após a cirurgia, mas mesmo assim não apareceu ptose devido à formação progressiva de fibrose.
Não foram observadas outras infecções, hematomas ou danos no nervo facial. O cabelo temporal é preservado. Não há cicatrizes visíveis, nenhum sinal de intervenção cirúrgica e nenhuma aparência de “operado”. Uma sensação moderada de tensão pode estar presente por algumas horas a alguns dias.
Quanto à satisfação, após alguns meses, dois pacientes não conseguiam ver a diferença em sua aparência, apesar das demonstrações fotográficas, contestando o resultado estético e o efeito dos ângulos de levantamento não foi satisfatório em 5 pacientes, 2 anos após o procedimento. Com 3 deles, a elevação adicional do SMAS foi possível após 3 a 5 anos, e a sutura inferior para elevação do SMAS temporal foi adicionada.
Quanto ao índice de complicações no estudo de SOUZA e ANDRADE JÚNIOR, em 2011, este foi bastante reduzido, limitando-se a 1 caso de alopecia por tração, resolvido expontaneamente, 1 caso de enxaqueca, controlada com analgésicos, 2 casos de presença de pequenos granulomas na região dos pontos, sendo que 1 foi solucionado com tratamento clínico (antibióticos e tratamento tópico com óxido de zinco) e outro foi submetido a remoção do fio do lado direito, com posterior colocação de outro fio no mesmo local, sem comprometimento do resultado, já que o procedimento é totalmente reversível, bastando a simples retirada do fio.
Usualmente, é reportada certa elevação na área do cabelo, que desaparece em até 40 dias após a realização do procedimento, período em que ocorre a acomodação dos tecidos. O acompanhamento pós-operatório demonstrou manutenção dos resultados por 18 meses.
Segundo Li et al. (2021) as complicações mais comuns dos liftings faciais são ondulações na pele, fios visíveis, extrusão do fio e irregularidade do contorno. Além disso, inchaço, hematomas e dor local também merecem atenção especial. Além disso, a lesão do nervo facial é uma complicação séria, que pode ser prevenida por cirurgiões se familiarizando adequadamente com a anatomia facial.
Serdev (2014) considera a área que cobre a camada superficial imóvel da fáscia temporal e o feixe neurovascular subjacente (ou seja, a área de 3/3 cm na frente do tragus e acima do osso zigomático) uma “Área de Perigo” para perfuração por agulha. Nesta área, a agulha utilizada para o levantamento deve ser inserida superficialmente logo abaixo da pele e da gálea aponeurótica. A penetração mais profunda deve ser evitada para evitar a perfuração da camada superficial subjacente da fáscia temporal e do feixe neurovascular. A pressão aplicada por pelo menos 10 min é descrita por alguns autores como útil em casos de trauma e sangramento nessa área.
Niimi et al. (2021) descreveram o tratamento cirúrgico do pseudoaneurisma da artéria temporal superficial (STAP) iatrogênico após o lifting de fios. Um homem de 27 anos desenvolveu uma massa mole pulsátil e indolor na região pré-auricular após ser submetido a um lifting com fio em uma clínica estética privada 3 meses antes de ser encaminhado ao hospital dos autores. A massa foi diagnosticada como STAP, por meio de ressonância magnética. O pseudoaneurisma foi ressecado completamente e a artéria temporal superficial foi reconstruída microcirurgicamente.
Sulamanidze e Cols, em 2011 Antes do procedimento, é importante alinhar os desejos e expectativas do paciente às do cirurgião, para que haja satisfação. O paciente deve ser francamente comunicado sobre as possíveis complicações e eventos desfavoráveis, não deve ter ilusões quanto à ausência de desconforto ou tempo de inatividade, e deve estar preparado para enfrentar um período de uma a duas semanas de restrição física e atividade social.
Walker e cols, 2021 sugere que se faça uma entrevista com o paciente para tentar entender se sua expectativa com o tratamento é se tornar uma versão melhor de si mesmo ou ficar parecido com alguém que admira nas redes sociais. Nesse caso, haveria alto risco de insatisfação.
LIFTING TEMPORAL NÃO CIRÚRGICO USANDO SUTURAS SERDEV®
As Suturas Serdev® são uma composição de 21 técnicas de abordagem fechada e modificações individuais utilizadas na face e em outras áreas do corpo, mesmo onde as técnicas cirúrgicas abertas não podem ser aplicadas diretamente.
As Suturas Serdev® seguem princípios estéticos de embelezamento, adaptação de proporções estéticas, volumes e ângulos com o objetivo de não só elevar tecidos moles ptosados pelo envelhecimento da face, mas também para reposicionar tecidos moles de faces jovens, corrigindo as proporções faciais, cujo equilíbrio é considerado indicador de beleza, desde a Grécia Antiga, ou ainda para facelifts de revisão (SERDEV, 2018).
Em estudo de 2014, Serdev revisita e atualiza seu método cirúrgico “Temporal SMAS Lift by Hidden Minimal Incisions”, cujo objetivo é transformar a “máscara da tragédia” em “máscara da comédia”, elevando “a máscara facial subcutânea” o SMAS, em alusão às máscaras conhecidas na arte e no teatro.
Como os tecidos moles e a pele estão fortemente aderidos ao SMAS, o levantamento do SMAS na direção temporal se reflete no reposicionamento dos elementos da face na mesma direção e provoca o levantamento das áreas facial superior, média e até certo ponto inferior.
O tecido facial móvel que é fixado usando Serdev Sutures® é o SMAS em todas as áreas da face e no lifting Temporal do SMAS é da gálea aponeurótica, considerada sua extensão nessa região, que é fixada por uma sutura transcutânea ao periósteo estável ou tendões e fáscias imóveis na linha temporal superior e na fáscia temporal, resultando em sutura de suspensão e/ou aumento de volume e/ou reposicionamento.
As Suturas Serdev® na área temporal são isentas de cicatrizes e ocasionam poucas complicações no pós-operatório. Essa técnica usa agulhas curvas semi-elásticas e semi-rombas desenvolvidas pelo autor em 1993 e fios de suturas cirúrgicas de longa duração.
Usa fios de sutura cirúrgica de policaproamida búlgara Polycon, USP 2 ou 4 absorvíveis de longa duração, semi-elásticos para evitar a ruptura do tecido mobilizado, trançados e antimicrobianos e caracterizam-se pela absorção retardada (em 2-3 anos, após a fibrose estar finalizada). Isso permite a fixação estável fibrótica antes da degradação da sutura.
É mais comumente conhecida no Brasil como TÉCNICA DO FIO BÚLGARO.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA DE SUTURAS DE SERDEV: PASSO A PASSO
Após a avaliação do paciente e determinação da direção para obter o melhor efeito de lifting com auxílio do “finger test” e fazer o procedimento de assepsia de toda a região inclusive do cabelo, ocorre a separação e amarração das mechas de cabelo, inclusive raspando, se necessário, nos pontos de pertuito, e tem início o procedimento.
Indução da anestesia local em toda a região da fossa temporal e dos pontos de pertuito ou incisão.
Identificação da Linha Coronal, linha vertical imaginária, perpendicular ao solo que passa pela frente do Tragus e representa um dos três planos anatômicos usados como referência, o Plano Coronal, que divide a face nas porções anterior (frente) e posterior (costas), olhando o corpo de lado. (Além deste, temos o Plano Sagital, que divide a face nas porções direita e esquerda olhando de frente, e o Plano Transversal, que divide a face nas porções Cranial ou superior e Caudal ou inferior).
Identificação da Crista Temporal Superior por palpação, em continuação da Crista Fronto-Temporal.
Marcação do ponto (A) inicial e da amarração final, no cruzamento da Crista Temporal Superior com a Linha Coronal e marcação do ponto B, de 3 a 4 cm a partir de A, em sentido caudal, sobre a Linha Coronal. (Figura 10)
A linha A-B representa a fixação estável subperiosteal (linha temporal superior) e subtemporal (fáscia temporal) imóvel da sutura.
Marcação de A1 e B1 em direção anterior, fazendo uma projeção em paralelo da linha A-B com uma inclinação de 45° para anterior e em direção à cauda da sobrancelha. O ponto A1 está localizado nessa linha a uma distância de 3 a 5 cm de A, e o ponto B1, de 3 a 4 cm de A1, como lados de um losango.
A linha A1-B1 é a linha de inserção supragaleal do SMAS móvel (gálea aponeurótica) ou subcutânea.
As linhas A-A1 e B-B1 representam as linhas de conexão, os passos subgaleal/supratemporal da sutura, conectando as duas linhas de fixação: A-B imóvel e A1-B1 móvel. Eles representam a direção do movimento da gálea aponeurótica em direção à fáscia temporal.
Pequenas incisões com a ponta da lâmina do bisturi número 11 podem ser feitas nos pontos de entrada ou usando apenas perfuração com as agulhas e alargamento com a pinça mosquito, sem incisões na pele.
O ponto de maior movimento na mordida profunda deve ser identificado e sua inclusão na sutura devem ser evitadas para prevenir a dor, que é descrita pelos pacientes como cefaleia.
A sequência das entradas da agulha e passagens do fio com o auxílio das Agulhas de Serdev, deve ser conveniente tanto para o cirurgião destro quanto para o canhoto, observando seu modo de manuseio e a habilidade do profissional. Segue sugestão do artigo de Serdev, em 2014, da passagem do fio de sutura de A1 para B1; de B1 para B e A1 para A e de B para A. (Figura 11)
Linha A1-B1 (marcada em azul, próxima da linha do cabelo) é linha de fixação móvel. Começando no ponto de inserção A1, a agulha é introduzida por via subdérmica/supragaliana (entre a pele e a gálea na fina camada de gordura subdérmica permite que a agulha passe sem resistência) até sair pelo ponto B1. Uma vez que sua ponta sai em B1, a sutura cirúrgica é carregada e introduzida no plano supragaleal A1-B1.
Linhas A-A1 e B-B1 são as linhas de conexão. As passagens da agulha são direcionadas de A para A1 (na direção da sobrancelha) e de B para B1 (na direção da bochecha), e o fio é laçado e passado no plano subgaleal/supratemporal. Apontam em direção à sobrancelha e maçã do rosto, respectivamente.
Linha A-B (marcada em vermelho) na linha coronal é a linha de fixação imóvel ou fixa. Na passagem A-B final da agulha a sutura é inserida através do osso da linha temporal superior de A para B no plano subperiosteal e é subtemporal (sob a fáscia temporal), sendo o fio laçado e passado, com as duas pontas terminando em A.
OBS: Se para alcançar o resultado desejado a Primeira Sutura já for suficiente, o tecido é tracionado no sentido de aproximar a linha A1-B1 móvel da linha A-B fixa, deixando o tecido sob tensão e então é realizada a amarração das duas pontas do fio de sutura que nesse momento se encontram no Ponto A, fazendo de 3 a 5 nós que deverão ser introduzidos no interior da incisão.
A segunda sutura pode ser adicionada simultaneamente ou posteriormente, mesmo anos após o primeiro levantamento da sutura temporal superior. (SERDEV, 2014).
Marcar o ponto A e a linha A-B (marcada em vermelho) a partir dele, sobre a linha coronal que coincide com a da Primeira Sutura. (Figura 12)
Linha A2-B2 (marcada em azul) segunda linha de fixação móvel a partir da linha A-B. Marcação dos pontos A2 e B2 abaixo de A1-B1, onde temos uma nova linha A-A2 e outra B-B2, em direção ao mento e à mandíbula respectivamente.
O fio é passado de A para A2 em direção a mandíbula/bochecha no plano subgaleal, com o auxílio de uma Agulha de Serdev mini de 60mm de ponta romba.
De A2 para B2 pelo plano subdérmico ou supragaleal.
De B2 para B pelo plano subgaleal e
De B para A novamente no plano subperiosteal, linha de fixação imóvel.
Note que a linha A-B e o ponto A de amarração coincidem nas duas suturas. Essa última passagem acontece no plano abaixo da fáscia temporal profunda, que é a denominação recebida pelo periósteo.
Quando ambas as suturas são realizadas simultaneamente: (Figura 13)
Na linha A-B, a incisão na pele temporal é limitada a 1-1,5 cm na linha coronal, marcada em azul. A incisão da pele temporal é limitada a 1-1,5 cm na linha coronal, marcada com uma linha vermelha. A linha A1-B1 da fixação supragaleal do SMAS será levantada e fixada na linha AB da fixação subtemporal. O mesmo com a segunda sutura: a linha A2-B2 da fixação supragaleal será levantada e fixada pela sutura à linha AB da fixação subtemporal. A linha A-A1 na direção da sobrancelha e a linha B-B1 na direção da maçã do rosto são apenas passagens subgaleais. As linhas A-A2 na direção do mento e B-B2 na direção da mandíbula, ou terço inferior, também são passagens subgaleais.
Resumindo – para colocar a sutura, a agulha passa por 3 planos: supragaleal/subdérmico (A2-B2), linha de fixação móvel, subgaleal (A-A2 e B-B2), linhas de conexão e subperiosteal/subtemporal (A-B), linha de fixação imóvel, sendo que a linha A2-B2 será levantada até a linha A-B. (figura 14)
As linhas de conexão A-A1, B-B1, A-A2 e B-B2 estão localizadas subgalealmente ou supratemporalmente, isto é, abaixo da Galea Aponeurótica e acima da fáscia do músculo Temporal. Pode ser feita a manobra de Pinch para facilitar (Figura 15).
Terminado o trajeto da sutura, ambas as extremidades do fio estão no ponto A, fechando o losango.
Aperta-se o nó, com tensão elástica média acomoda-se o tecido com a ponta da pinça mosquito, após ter removido fios de cabelo ou tecido mole.
Nenhum curativo é necessário. O cabelo é lavado no dia seguinte e as suturas, se foram necessárias incisões, são removidas em 7 dias. (SERDEV, 2014)
TÉCNICA DE SUSPENSÃO MUSCULOAPONEURÓTICA COM FIXAÇÃO PERIOSTAL MINIMAMENTE INVASIVA DO TERÇO MÉDIO DA FACE
Em 2011, Souza e Andrade Júnior, descreveram uma técnica de suspensão do SMAS, sem incisões, com fixação periostal minimamente invasiva do terço médio da face, baseada na tração com fio passado na região temporal, dentro da área do cabelo, sem invadir a área da face. A técnica é feita em ambulatório, sob anestesia local, com menor morbidade e reduzido período de recuperação e poderia ser uma boa opção para pacientes que não podem ou não querem se submeter a procedimentos cirúrgicos tradicionais.
É mais comumente conhecida no Brasil como técnica de ALEX DE SOUZA.
O tratamento proposto é baseado em dois pontos importantes: o primeiro é o diagnóstico da face, pois segundo os autores, assim como observado no facelift tradicional, apresenta melhores resultados quando realizado em indivíduos mais magros e de face mais longa, classificados como pacientes com retalho facial do terço médio leve. Pacientes com face mais cheia ou mais curta apresentam melhora mais discreta.
O segundo ponto é que alguns procedimentos de suspensão são realizados isoladamente, outros em associação com técnicas distintas e tratamentos minimamente invasivos, como toxina botulínica, preenchimentos, radiofrequência monopolar e peelings.
Segundo os autores:
“Acredita-se que, com a combinação de um grupo de pelo menos dois procedimentos minimamente invasivos na face, tendo a suspensão com fio do terço médio como elemento central, é possível oferecer aos pacientes resultados muito próximos aos de um facelift tradicional, com todas as vantagens já citadas.” (SOUZA; ANDRADE JÚNIOR, p.440, 2011).
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA (Souza; Andrade Júnior, 2011).
Marcação Dos Pontos De Referência (figura 17)
Primeiramente, os pontos 1 e 2 de sustentação da suspensão são identificados, observando a contração do músculo temporal quando o paciente aperta os dentes com a boca fechada e os dentes em oclusão e são marcados na linha de inserção do músculo temporal no crânio.
Em seguida, são identificados mais dois pontos paralelos, para produzir máxima suspensão, 3 e 4. O ponto 3, que é o de maior suspensão da face é marcado com o auxílio da técnica de “finger test“, e o ponto 4, é de ancoragem.
É feita antissepsia da região com povidine, degermante ou álcool a 70%, seguida de anestesia local entre os pontos com 5 ml de xilocaína a 2%, com vasoconstritor.
Os instrumentais cirúrgicos usados foram desenvolvidos pelos autores, agulhas metálicas autoclaváveis, com pontas específicas, romba ou chata para cada tempo da passagem do fio, dependendo do plano utilizado, e orifício central para condução do fio (Figura 16).
Com o auxílio de uma agulha 40 x 12, realizam-se pequenos orifícios nos 4 pontos marcados, que, em seguida, são dilatados com a ponta de uma das agulhas rombas.
A passagem do fio tem início pelo ponto 1, com agulha romba, intramuscular, em zigue-zague, “costurando” em direção ao ponto 2. Nesse momento, exterioriza-se a agulha.
Entre os pontos 2 e 3, passam-se a agulha romba e o fio em linha reta no plano subdérmico (subcutâneo), para que ocorram maior tração e elevação do retalho do terço médio da face.
Entre os pontos 3 e 4, o fio volta a ser passado em zigue-zague, pelo plano intramuscular, evitando-se a artéria temporal superficial, sendo novamente exteriorizado.
Por último, entre os pontos 4 e 1, troca-se a agulha por uma de ponta chata, passada em plano subperiostal, servindo de referência para a tração.
Terminado o processo de passagem do fio, realiza-se sua tração até o ponto de maior progressão dos tecidos, com o mínimo de 5 ou 6 nós, por se tratar de fio sintético monofilamentar.(Figura 18)
O fio usado é não-absorvível, de polipropileno monofilamentar, com índice de resistência USP 1 ou 0, usualmente disponível no ambiente hospitalar, que pode ser facilmente acessado em caso de necessidade de sua retirada.
Realiza-se o mesmo procedimento do lado oposto, com duração média de 30 minutos para os dois lados. O resultado é obtido imediatamente.
Ao final do procedimento, os orifícios são inspecionados, certificando-se de que nenhum fio de cabelo adentrou o trajeto da agulha, para evitar infecção e a formação de granuloma e realiza-se suave compressão local, durante 5 minutos, para evitar sangramentos.
O paciente pode retornar a suas atividades no mesmo dia do procedimento.
LIFTING TEMPORAL NÃO CIRÚRGICO USANDO TÉCNICA DE RAFAEL ALVES
Segundo Alves e cols em 2020, o lifting facial pelo temporal e região cervical são procedimentos realizados com fios de nylon biocompatíveis, em ambiente ambulatorial, minimamente invasivo, com baixos riscos de complicações e sem cicatrizes. Visa substituir, procedimentos cirúrgicos que apresentam maior risco de lesão do nervo facial, cicatrizes na pele e risco de vida.
Tem indicação para pacientes com grau leve a moderado de ptose e de flacidez da pele.
De acordo com Alves e cols, em 2020, as técnicas apresentadas de lifting facial com ancoragem temporal reposicionam e elevam os tecidos da face e do pescoço com sucesso e segurança, mas os resultados imediatos obtidos, não se mantém a longo prazo:
“As maneiras de como tracionar verticalmente e tensionar o SMAS vêm sendo estudadas, sendo uma delas o lifting facial pelo temporal. Porém as técnicas apresentadas na literatura, embora apresentassem bons resultados imediatos, a longo prazo, deixavam a desejar em relação a durabilidade devido a pouca ancoragem no perósteo. Sendo as características resultantes da continuidade do envelhecimento e forças exercidas devido a ação dos músculos faciais, as principais causas de desfavorecimento dos resultados a longo prazo.”
Assim, com o intuito de aumentar a área de sustentação dos fios e manter a durabilidade do procedimento, Alves e cols, em 2020, inovaram ao apresentar uma técnica de lifting facial com ancoragem temporal e cervical, a partir da técnica apresentada por Souza e Andrade Júnior, em 2011:
“A finalidade desta técnica é a realização da suspensão dos tecidos ptosados da face e região cervical, devido ao processo de envelhecimento (flacidez estrutural) e flacidez precoce da pele (fatores genéticos), com fios não absorvíveis na região temporal e cervical, sem invadir a área da face e pescoço. A maior durabilidade do resultado e maior força resultante de tração vertical da face são os aspectos que se destacam no estudo desta nova técnica de lifting facial pelo temporal e lifting cervical.”
Nessa técnica, a proposta seria suspender o SMAS da face por meio de ancoragens musculoaponeuróticas na região das têmporas direita e esquerda e do pescoço na região mastóide e aurículo-cervical, proporcionando o reposicionamento dos coxins de gordura, músculos e pele da face e do pescoço para melhorar o contorno mandibular e flacidez.
Introduzindo um ponto de sutura extra na região temporal (ponto A), além de mais dois pontos na região cervical, para a realização em âmbito ambulatorial da suspensão dos tecidos ptosados da face e da região cervical, devido ao processo de envelhecimento, sem invadir a área da face e pescoço, diminuindo dobras na pele e cicatrizes, fornecendo resultados mais satisfatórios, duradouros e naturais, com rápida recuperação, menor morbidade e sem o uso de grandes quantidades de preenchedores. (ALVES E COLS, 2020).
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA DE RAFAEL ALVES: PASSO A PASSO
Inicialmente é realizado o procedimento cirúrgico como descrito por Souza e Andrade Júnior, p.440, em 2011, já abordada neste trabalho.
As suturas são realizadas em planos de diferentes tecidos e profundidades, utilizando fios de nylon 2.0, multifilamentados, biocompatíveis e não absorvíveis da marca Biosut com auxílio de instrumental específico composto por agulhas de aço inoxidável, desenvolvido por outros autores. (SERDEV, em 2001 e SOUZA e ANDRADE JÚNIOR, em 2011).
O diferencial desta técnica seria o acréscimo do ponto extra de sutura (ponto A) no plano subperiosteal da sutura temporal superior, onde seria realizada toda a ancoragem do procedimento (amarração) e mais dois pontos de sutura (5 e 6) na região mastóide e auriculo-cervical. Segundo os autores, a força resultante de verticalização da face, tração da pele do pescoço e contorno mandibular seria aumentada devido a localização do ponto A e do trajeto em “V” entre as ligações dos pontos de sutura.
“Com a ampliação da área da sutura e o formato em V das passagens dos fios pelo periósteo até o ponto A, conseguimos abranger uma área maior de ancoragem dos fios junto aos tecidos e periósteo, aumentando o vetor resultante de força vertical de tração da pele, favorecendo o efeito de lifting e durabilidade do procedimento.”
Observação: No PDF do artigo publicado pelos autores na revista digital não constam as fotos do caso clínico e nem esquemas descritivos. Foi feita a solicitação do envio para a direção da revista, que respondeu com um aceite e encaminhada aos autores. No momento da conclusão deste trabalho, o material solicitado ainda não havia chegado.
4 TABELAS COMPARATIVAS DAS TÉCNICAS
As informações fornecidas pelos autores das três técnicas de Lifting Temporal do Smas Não-Cirúrgico descritas nesse trabalho foram organizadas em categorias mostradas nas tabelas que se seguem:
DISCUSSÃO FINAL
O envelhecimento facial é natural, gradual, contínuo, de efeito cumulativo e pode variar com o gênero, idade e etnia, ambiente e estilo de vida, sendo que seus efeitos tridimensionais são decorrentes de alterações volumétricas que variam em quantidade e localização, mas que atingem todas as camadas anatômicas de tecido facial, incluindo alteração na produção e degeneração do colágeno, afrouxamento dos ligamentos de retenção e alteração nos compartimentos de gordura profundos e superficiais, perda de tônus dos músculos elevadores e maior ação dos depressores e no esqueleto, com consequente ptose dos tecidos moles, aparecimento de rítides e quadralização da face, com consequências também no pescoço, segundo os autores consultados. (FRANK E COLS. 2018); (COTOFANA E LACHMAN 2018); (NKENGNE E COLS, 2012); (MENDELSON E WONG 2012); (DE MAIO, 2018); (ISSE, 2008); (ADAM E GHANEM, 2020); (DULGUEROV E COLS, 2011); (SHIN E COLS 2018); (STUZIN E COLS, 1992); (Coimbra e cols, 2017); (Abraham e Williams, 2009); (Kazinnikova e Adamian, 2000); (Khazanchi cols, 2007).
Assim como ocorre em toda a face, a região temporal também envelhece em todas as suas camadas anatômicas, alterando seu contorno. (SUWANCHINDA E COLS, 2018); (RASPALDO, 2012).
No processo de envelhecimento facial, ocorre a perda do colágeno e flacidez dos tecidos moles e perda de volume dos tecidos de sustentação da face, com consequente ptose da maçã do rosto, formação do bigode chinês, deslocamento da gordura das bochechas e perda do contorno da mandíbula. Além dessas, há alterações no nariz e lábios, caracterizando as quedas centrípetas da face. (MOHAMMADI E COLS, 2015); (BELYI E COLS., 2019); (MYUNG E JUNG, 2020).
A pele facial está bem aderida à gordura subjacente, portanto, a tração e a suspensão do tecido flácido esticam significativamente a face. Sob essa lógica, o lifting com o uso de fios é usado para reposicionar os tecidos moles para uma aparência natural, sem perturbar os ligamentos subjacentes. (ADAM E GHANEM, 2009).
Com o estudo de Mitz e Peyronie, (1976), que descreveram o sistema músculo-aponeurótico superficial, ou SMAS, o lifting facial SMAS tornou-se o método usual e obrigatório para um lifting cirúrgico.
Como a pele e os tecidos moles estão fortemente fixados ao SMAS na região temporal, o levantamento do SMAS na direção temporal provoca o levantamento das partes superior, média e até certo ponto das áreas faciais inferiores incluindo seus elementos mais importantes, na mesma direção.
Na tentativa de simplificar e desmistificar um procedimento de facelift em plano profundo e descrever a anatomia que torna esta técnica bem sucedida, Sykes, Dilger e Cotofana, (2020) afirmam que: “O sucesso e a longevidade de qualquer procedimento de ritidoplastia tem base na anatomia e envelhecimento do paciente individual e na mobilização, elevação e fixação dos tecidos moles durante o procedimento de lifting facial. O plano de dissecção e o vetor de elevação são o que determinam o resultado final.”
Vários tipos de PMI com fios tem sido adotados. Para melhor manipular o tecido, os profissionais devem conhecer as camadas anatômicas em cada segmento estético e realizar a passagem do fio de forma adequada. Isso inclui a compreensão da mobilidade do tecido, para identificar o vetor mais efetivo de lifting e das áreas fibrosas para assegurar a ancoragem e ter um bom resultado (SEO E COLS, 2017); (COTOFANA E LACHMAN (2018).
Para isso, adota-se o uso do chamado “finger test”. Segundo Matos, Portugal, o “finger test” é positivo quando é possível conseguir um lifting satisfatório com uma pequena elevação dos dedos entre 1 a 3 cm. Pacientes entre 30 e 60 anos com “finger test“ positivo são os que apresentam bons resultados com o lifting com fios. Se for negativo, o paciente não tem indicação para tratamento com fios de sustentação ou lifting não-cirúrgico.
A compreensão dos planos faciais é fundamental para realizar um PMI facial seguro e eficaz. O plano que escolhemos para passar o fio e a camada de tecido que escolhemos para ser tracionada determina o resultado e sucesso do lifting facial. O uso do tato e da visão unidos ao conhecimento anatômico pode nos guiar na escolha dos planos corretos em cada etapa do procedimento.
Planos anatômicos diferentes são utilizados para abrigar cada linha das suturas justamente porque são formados por diferentes tecidos e possuem diferentes características e se trocados, produziriam diferentes resultados.
Em relação a tabela vermelha, observe que a fáscia temporal superficial (STF) é uma continuação superior do sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS), que é em si uma continuação do platisma, para inferior e está no mesmo plano que a Galea Aponeurótica.
Observações: Considerando as variações de nomenclaturas para nomear as camadas anatômicas e planos de trabalho, neste estudo Subdérmico = supragaleal = subcutâneo; galea aponeurótica = smas = fascia temporal; subgaleal = muscular; Subtemporal= subperiosteal.
CONCLUSÃO
O resultado do lifting temporal não-cirúrgico com fios não-reabsorvíveis mostrou ser técnico-dependente, e o conhecimento da anatomia e do processo de envelhecimento da face são de grande relevância tanto para orientar o profissional na correta execução do procedimento, quanto para o sucesso do resultado do tratamento.
As técnicas apresentadas foram unânimes em obter a elevação e reposicionamento dos tecidos moles da face por intermédio da elevação do SMAS na abordagem usando uma primeira sutura na região temporal, mas seu efeito no terço médio e principalmente no terço inferior foi potencializado pela introdução de uma segunda sutura.
Foi identificada uma tendência de associar o lifting temporal a outras técnicas de rejuvenescimento na harmonização facial, como Toxina Botulínica, Preenchedores, Radiofrequência e Peelings, para potencializar e complementar seus resultados, o que é sustentado pelo conhecimento anatômico das camadas da face e seu processo de envelhecimento, já que o lifting reposiciona as estruturas e camadas anatômicas ligadas ao smas, mas não tem efeito de incremento nas camadas profundas, nem na qualidade da pele.
Outra tendência de associação identificada, foi com tracionamento da região do pescoço com ou sem lipoaspiração mecânica, o que faz sentido, já que o terço inferior foi onde as técnicas de lifting temporal não-cirúrgico apresentaram seus resultados mais modestos.
O lifting temporal não-cirúrgico com fios não-reabsorvíveis pode ser considerado um procedimento minimamente invasivo relativamente seguro e efetivo, tanto no embelezamento de pacientes jovens, quanto no rejuvenescimento de pacientes maduros, com as vantagens de poder ser realizado em ambiente ambulatorial, com anestesia local, sem preparo prévio, sem cortes, sem cicatrizes, com curto tempo de execução e de “Downtime”, a um custo mais acessível, o que atende às expectativas atuais do mercado.
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