Este trabalho, de autoria de Luma Spigolon, foi apresentado como Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) para a especialização em Harmonização Orofacial do Instituto Velasco. A leitura é fundamental para profissionais que buscam aprofundar seus conhecimentos sobre o tratamento do sorriso gengival, uma queixa estética frequente nos consultórios. O artigo explora a utilização da toxina botulínica como uma alternativa de tratamento eficaz e minimamente invasiva, detalhando as causas do sorriso gengival, como a hiperatividade muscular.
A importância do estudo reside na sua abordagem prática e bem fundamentada. Spigolon não apenas revisa a literatura sobre a etiologia e as opções de tratamento, mas também apresenta casos clínicos que ilustram a técnica, os resultados satisfatórios e o alto nível de satisfação dos pacientes. Dessa forma, o TCC serve como um guia valioso para o diagnóstico correto e a aplicação segura da toxina botulínica, reforçando seu papel como uma solução segura e temporária para a correção do sorriso gengival de origem muscular.
INTRODUÇÃO
Os profissionais de odontologia Seixas, Costa-Pinto, Araújo, acreditam que durante o sorriso o lábio superior deve se encontrar no nível da margem gengival dos incisivos superiores, porém, uma certa distância ainda é estética e até mesmo proporciona jovialidade. Existem diversas literaturas que diagnosticam o sorriso gengival, porém o que mais interessa ao dentista é saber o que é ou não aceito pelo público geral. O que geralmente ocorre é a percepção de um sorriso não estético a partir da exposição de 3mm. O conhecimento da toxina botulínica e seu mecanismo de ação levou ao seu uso terapêutico na medicina moderna e, mais especificamente, à utilização na correção da hiperfunção dos músculos levantadores do lábio, que implicam na exposição gengival excessiva, caracterizando o sorriso gengival.
O sorriso é visto como um importante fator na estética facial, ele se relaciona diretamente com a gengiva, os dentes e lábios, e ele também segue parâmetros de harmonia que podem o tornar mais ou menos agradável aos olhos. Temos como sorriso harmonioso o bordo inferior do lábio superior, que deve se posicionar simetricamente com uma exposição de até 3mm, e a gengiva acompanhando o contorno. Sabendo que o sorriso gengival possui muitas vezes etiologia multifatorial, o tratamento com a toxina botulínica surgiu como uma alternativa para quem possui sorriso gengival na condição de hiperatividade muscular, uma opção viável, menos invasiva e com resultados agradáveis.
Desde o século 19, a toxina botulínica é utilizada nas mais variadas formas e continua até os dias de hoje com novas descobertas e utilizações, seja na área estética ou terapêutica. Sabe-se que desde a década de 70 utilizamos a toxina da bactéria Clostridium botulinum, esta possui 8 sorotipos diferentes, sendo o A o utilizado por nós, cirurgiões-dentistas.
Torna-se de grande importância seu estudo, ainda que, diante de muitas tecnologias e evolução dos métodos cirúrgicos, procedimentos não invasivos, reversíveis e mais conservadores, como a aplicação da toxina botulínica, têm cada dia mais sendo um interesse dos pacientes, além de se mostrar muito bem aceito e tolerado nos casos de tratamento de sorriso gengival com a etiologia de hiperfunção muscular.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi evidenciar como a aplicação de toxina botulínica vem se mostrando um tratamento não invasivo para a correção do sorriso gengival, eficaz e capaz de atingir altos níveis de satisfação nos pacientes.
REVISÃO DE LITERATURA
SORRISO GENGIVAL
Um sorriso expressa muitas coisas: alegria, sucesso, sensualidade, compaixão e é um indicador de nossa saúde mental. É praticamente uma forma de se expressar, de se comunicar, presente na socialização e importantíssimo para a atração humana. E é fato que os cirurgiões-dentistas são os que mais lidam com o aperfeiçoamento deste. A mídia oferece fotos estereotipadas do sorriso, o que leva à padronização e, consequentemente, a um aumento de pacientes à procura da odontologia estética para uma “correção”. E, diferente do que alguns dentistas consideram, a harmonia do sorriso não é determinada apenas pelo formato, posição e cor dos dentes, mas também pela camada gengival. Hoje, pacientes e dentistas devem estar mais atentos ao impacto que a gengiva tem na beleza do sorriso.
Muitos profissionais da odontologia concordam que, durante o sorriso, a borda inferior do lábio superior deve se posicionar, simetricamente, ao nível da margem gengival dos incisivos centrais superiores, porém, ainda é esteticamente agradável e aceitável a exposição de até 3mm acima da gengiva, podendo até mesmo resultar em uma aparência jovial. Se durante um sorriso natural, oratória, risada espontânea, é exposto além destes 3mm de gengiva, é dado o nome de “sorriso gengival”, mesmo este sendo um termo mais descritivo do que um próprio diagnóstico [1;5].
Durante um exame clínico facial, é importante que o dentista tenha conhecimento razoável sobre as proporções dos terços da face e harmonias das linhas faciais. Para essa avaliação, réguas, sondas periodontais, regras da proporção áurea são ferramentas que irão auxiliar na identificação de desarmonias e onde poderão ser feitas as correções [5;6].
É de extrema importância que seja um objetivo do dentista entender a real motivação e necessidade pessoal do paciente, se essa alteração estética que o aflige é real ou algo excessivo, provindo de até mesmo uma disforia de imagem. As expectativas devem ser alinhadas e realistas, para que o paciente tenha autonomia de decisão de uma possível intervenção em sua aparência.
ETIOLOGIA, PREVALÊNCIA E TRATAMENTO
A etiologia do sorriso gengival provém de diversos fatores, como: excesso vertical maxilar, protrusão dentoalveolar superior, erupção passiva alterada, hiperatividade dos músculos levantadores do lábio, podendo estes estarem conjugados. Para o diagnóstico e tratamento, um checklist dos aspectos estéticos a serem analisados do sorriso com exposição gengival foi feito para que facilite as decisões a serem tomadas:
Distância interlabial em repouso: quando o espaço interlabial em repouso tem de 1 a 3mm, considerado normal, a origem do sorriso gengival é considerada predominantemente muscular; diante de um maior espaço, a origem tem como principal desarmonias dentoesqueléticas, podendo estar associadas ou não a alterações anatômicas e funcionais.
Exposição dos incisivos superiores durante repouso e fala: valores de 2 a 4,5mm nas mulheres e 1 a 3mm em homens são considerados estéticos. Para ter este registro, uma radiografia cefalométrica de norma lateral pode ser tomada com os lábios em repouso e avaliação fonética na consulta clínica.
Arco do sorriso: este seria a curvatura formada pela borda incisal dos dentes anterossuperiores; para o aspecto jovial e estético, este arco deve estar paralelo à margem superior do lábio inferior.
Proporção largura/comprimento dos incisivos superiores: a proporção padrão odontológica determina que a largura dos incisivos superiores seja de 80% de seu comprimento, tendo 60% a 85% como variação; e 70% para incisivos laterais. Em conceitos de prótese, a relação deve estar atrelada ao biotipo facial do paciente. Em indivíduos com sorriso gengival com coroas clínicas curtas, o diagnóstico se dá devido a, geralmente, dois motivos: redução da borda incisal dos incisivos superiores por atrito e/ou fratura, levando a uma extrusão dentária compensatória; e aumentos gengivais, sendo esses por medicamentos até uma erupção passiva alterada.
Características morfofuncionais do lábio superior: muitos músculos estão envolvidos na movimentação do lábio, estudos revelam que portadores de sorriso gengival têm músculos muito mais eficientes comparados aos que não possuem; sabe-se que lábios finos se apresentam mais tensionados e respondem mais intensamente às contrações musculares. Existem alguns métodos para a diminuição desta hiperatividade muscular, como a toxina botulínica.
A faixa etária tem influência na exposição dentária em repouso, um jovem vai ter uma maior exposição dos dentes superiores do que dos dentes inferiores e, em um idoso, acontece o inverso, devido à perda do tônus muscular.
Diversos pesquisadores notaram diferenças frequentes na prevalência entre os gêneros. A prevalência do sorriso gengival é de 10% numa população entre os 20 e 30 anos, com o sexo feminino reportando o dobro das ocorrências quando comparado com o sexo masculino. Também foi observado que a linha baixa do sorriso é uma característica predominantemente masculina, enquanto a linha do sorriso alta, uma característica feminina. O que torna muitas pesquisas inconclusivas do motivo dessas diferenças de gênero é que não foram vistas alterações na direção das fibras musculares, já que o estudo da atividade muscular e a conformação do sorriso em cadáveres é uma limitação.
As opções de tratamento descritas na literatura são: cirurgia periodontal, intrusão dento-alveolar, cirurgia ortognática, infiltrações de toxina botulínica, cirurgia de reposicionamento labial, cirurgia para a libertação do músculo depressor do septo nasal e cirurgia de reinserção do músculo elevador da asa do nariz e lábio superior ou associação destes métodos.
No contexto de hiperatividade muscular ou quando é a preferência do paciente frente a outras opções como cirúrgicas ou ortodontia, é utilizada a toxina botulínica somente, mas também pode ser usada associada a outras técnicas, de forma adjuvante ou paliativa enquanto se espera os resultados da cirurgia. O que torna a abordagem com a toxina vantajosa é seu tempo de ação, sendo assim, um tratamento reversível, o que torna uma ideia confortável e mais aceitável ao paciente. Porém, tendo sempre em mente que o sucesso deste tratamento é necessário um correto diagnóstico, esclarecimento do paciente e domínio das técnicas utilizadas.
TOXINA BOTULÍNICA
A bactéria anaeróbia Clostridium botulinum (C. botulinum) produz as neurotoxinas botulínicas, as quais são consideradas as mais potentes já identificadas. Essa alta toxicidade, junto com mecanismos de ação extremamente específicos, traz características muito perigosas, porém de altíssima utilidade na ciência e parte da história. Estas neurotoxinas botulínicas já foram utilizadas como armas biológicas na segunda guerra mundial e também já foram problema de saúde pública no século 19, com a doença conhecida como botulismo, que tem como etiologia alimentos contaminados com essa bactéria, ferimentos infectados ou ainda colonização intestinal de recém-nascidos.
Em apropriadas condições, esta bactéria (C. botulinum) se desenvolve e produz sete sorotipos de toxinas diferentes (A, B, C1, D, E, F e G). O que utilizamos é o A, cientificamente o mais potente e que possui o efeito terapêutico mais duradouro.
Desde a década de 1970, a terapêutica com a toxina botulínica A é estudada para o tratamento de várias condições associadas com contração muscular e dor. É uma toxina potente e uma ferramenta com diversas aplicações clínicas, foi aprovada para uso cosmético devido à sua grande efetividade e segurança clínica.
Reconhecidos os benefícios, segurança e eficácia da toxina, em abril de 2002 a US Food and Drug Administration (FDA) a aprovou para tratamento de marcas glabelares. No século passado, houve uma grande expansão nas indicações clínicas para a toxina botulínica A. O entendimento da fisiopatologia das toxinas permitiu que profissionais da saúde tratassem diversas condições médicas.
ATO NORMATIVO
A resolução CFO-112, de 02/09/2011 do Conselho Federal de Odontologia, regulamenta o uso da toxina botulínica: Art. 1°. O artigo 2º, da Resolução CFO-112, de 02/09/2011, publicada no D.O.U., Seção 1, página 233, em 05/09/2011, alterado pela Resolução CFO-145, de 27/03/2014, publicada no D.O.U., Seção 1, página 174, em 14/04/2014, passa a viger com a seguinte redação: “Art. 2º. O uso da toxina botulínica será permitido para procedimentos odontológicos e vedado para fins não odontológicos.” Art. 2°. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação na Imprensa Oficial, revogadas as disposições em contrário.
Além de linhas faciais dinâmicas, dores de enxaqueca, estrabismo, síndrome de Raynaud, distonia cervical, hiperidrose, esta neurotoxina possui um potencial de emprego na área de atuação do cirurgião-dentista em casos de bruxismo, hipertrofia do masseter, disfunções temporomandibulares, sialorreia, sorriso assimétrico, exposição gengival acentuada, dor orofacial, queilite angular, pós-operatório de cirurgias periodontais e, recentemente, tem sido relatado o uso profilático no relaxamento muscular do masseter e temporal em alguns casos de implantodontia [13;15].
É uma terapia indicada para pacientes que não toleram tratamentos extensos, pacientes não colaboradores, onde outras terapêuticas não foram indicadas, é também indicada para pacientes em condições especiais e que querem especificamente este tipo de tratamento. Entretanto, é necessário frisar os riscos da aplicação em pacientes com alergia à albumina ou algum outro componente presente na toxina, pessoas com neuropatias ou doenças neuromusculares funcionais, pacientes que fazem uso de antibióticos com aminoglicosídeos ou qualquer outro agente que interfira na transmissão neuromuscular, e também grávidas e mulheres amamentando.
A toxina botulínica é uma protease que tem afinidade com as sinapses colinérgicas e, consequentemente, tem como sua ação a denervação química temporária dos músculos esqueléticos, bloqueando a liberação de acetilcolina na fenda sináptica e, assim, não despolarizando as terminações nervosas, impedindo a transmissão neuromuscular normal, inibindo a contração. Sua injeção a nível muscular em dose e local correto, provoca paralisia do músculo parcialmente e temporariamente, provocando uma denervação parcial [15;16].
Os efeitos clínicos começam a surtir resultado em até 3 dias, e entre 7 a 14 dias o efeito máximo é atingido. Após esse momento inicial, o músculo começa a formar novos receptores de acetilcolina e o axônio terminal também se reestrutura com novos contatos sinápticos. Essa reestruturação ocorre de forma gradual, até voltar a função completa do músculo, que em geral, com efeitos colaterais mínimos. Os efeitos desejáveis vão se tornando moderados até que haja a completa recuperação do nervo entre 3 a 6 meses.
A neurotoxina botulínica é uma endoprotease dependente de zinco, composta pela cadeia pesada e a cadeia leve, ligadas por uma ponte dissulfeto. Esta ponte e sua integridade são fundamentais para a atividade biológica da molécula de toxina botulínica. A cadeia pesada é responsável pela seletividade e tropismo aos neurônios das placas motoras, e pela sua interiorização no axônio, e a cadeia leve é responsável pela clivagem da proteína SNAP-25, uma das três proteínas do complexo SNARE, o que impede a liberação da acetilcolina (ACh) na fenda sináptica, resultando no relaxamento da musculatura.
A aplicação da toxina botulínica no tratamento de sorriso gengival é uma terapia não cirúrgica, efetiva, segura, minimamente invasiva e que consegue significativamente melhorar a estética do sorriso e satisfazer o paciente.
ANATOMIA E APLICAÇÃO
Injeções de toxina botulínica para correção de sorriso gengival causada por hiperfunção dos músculos levantadores do lábio superior são efetivas, embora seu efeito seja transitório. No terço médio e inferior da face, encontramos os principais músculos responsáveis pela formação do sorriso, que são: levantador do lábio superior, levantador do lábio superior e da asa do nariz, zigomático maior e menor. Ainda existem outros músculos que participam menos, como: músculos do ângulo da boca, orbicular da boca, risório e depressor do septo nasal.
É notado que a relação entre os três elementos primários – dentes, estrutura labial e o tecido gengival – determinam a aparência estética do sorriso. A aparência dessa estrutura labial é determinada pela atividade de vários músculos faciais, como o levantador do lábio superior, o levantador do lábio superior e asa nasal, zigomático maior e zigomático menor.
O músculo levantador do lábio superior tem origem no processo zigomático da maxila e no processo maxilar do osso zigomático, e inserção entre os músculos elevador do lábio superior e asa do nariz, orbicular da boca e zigomático menor, diretamente no lábio superior; como o próprio nome já diz, tem como função a tração no lábio superior e, quando contraído, ele ajuda outros músculos a elevarem e inverterem o lábio superior, expondo os dentes superiores e aprofundando as linhas nasolabiais, um movimento importante na expressão de um sorriso. O músculo levantador do lábio superior e asa do nariz é um pequeno músculo que tem origem no processo frontal da maxila e inserção no lábio superior e na asa do nariz; ele é responsável pelos movimentos ascendentes da asa do nariz e lábio superior, causando rugas nos lados e perto da raiz do nariz; tem função tanto de elevar o sorriso e de dilatação da área da narina. A contração dele eleva as asas do nariz e a porção média do lábio superior e, consequentemente, a prega nasolabial. O músculo zigomático maior é um músculo longo e delgado, tem origem no processo temporal do osso zigomático e inserção no ângulo da boca; sua função é o tracionamento superior posterior do ângulo da boca. Sua contração produz um movimento ascendente da comissura labial, é o maior músculo do sorriso, tendo maior atuação em tipos específicos de sorrisos, realçando a prega nasolabial. O músculo zigomático menor tem origem no corpo do osso zigomático e inserção no lábio superior. Está posicionado no mesmo plano e superiormente ao zigomático maior. Trabalha em sinergia com os outros músculos tracionadores do lábio superior, com a função da elevação do lábio superior e exposição dental. O músculo risório, conhecido como “músculo do sorriso” devido à sua contração bilateral, que estende tanto lateralmente quanto superiormente, elevando o ângulo da boca e formando o que é chamado de um arco largo de sorriso. Tem origem na fáscia do masseter e inserção na pele do ângulo da boca. O músculo orbicular da boca está posicionado circularmente ao redor do orifício da boca, tem como função a contração e movimentação, fechando e comprimindo os lábios, com origem na região medial da maxila e da mandíbula, pele e músculos periorais e modíolo, com inserção na membrana e pele dos lábios. O músculo depressor do septo nasal é muito estudado para casos de sorriso gengival, sendo um local que, além da aplicação da toxina, é também relatado na literatura em forma de cirurgias de liberação deste músculo para correção da exposição gengival. Ele tem como função tracionar para baixo as abas da asa do nariz e estreitamento das narinas, com origem na fossa incisiva da maxila e inserção no septo e na parte dorsal da asa do nariz.
Variações na morfologia, distribuição e atividade dos músculos das mímicas faciais expressam variações nas expressões faciais [19;8].
Músculos do sorriso hiperativos podem causar uma exposição gengival exagerada, sendo esteticamente desagradável. Injeções de toxina botulínica para correção de sorriso gengival causada por hiperfunção dos músculos levantadores do lábio superior são efetivas e, embora seu efeito seja transitório, apresentam resultados satisfatórios desde que seja feita uma correta avaliação do paciente.
Sabendo que cada músculo possui sua função durante o sorriso, existem locais específicos para as injeções, que são determinados pela contração dos músculos e que entregam diferentes resultados nas áreas de exposição gengival. Podemos classificar estas áreas em quatro: anterior, posterior, misto e assimétrico. No sorriso gengival anterior, é utilizada a técnica mais comum, aplicações lateralmente à asa do nariz; no sorriso gengival posterior, a injeção deve envolver dois pontos, nos músculos zigomáticos maior e menor, no maior ponto de contração do sulco nasolabial, e o outro, 2cm ao lado do primeiro, no nível do trágus. Já nos pacientes que possuem o sorriso gengival misto, é realizado injeções em todos estes pontos citados, porém com redução de metade da dose no ponto lateral da asa do nariz. Nas assimetrias advindas por diferenças musculares, é necessário dosagens distintas em cada lado da face, de acordo com a assimetria do paciente.
O sorriso gengival também, quando classificado de acordo com o grau, de leve a moderado, utiliza-se três locais de aplicação da toxina botulínica, no músculo elevador do lábio superior e da asa do nariz, nos dois lados da face e no músculo depressor do septo nasal. Já quando a classificação for grave, indicam-se mais dois locais complementares de aplicação, no músculo elevador do lábio superior e no músculo zigomático menor, para que haja um melhor resultado.
A toxina botulínica deve ser manipulada segundo as instruções do fabricante, que é frequentemente a dissolução em soro fisiológico a 0,9%, de modo a obter uma concentração de 2,5 U por 0,1 ml.
O protocolo segundo Polo está exposto na Tabela 1, sendo com administração intramuscular com a agulha perpendicular à pele e o bisel voltado para cima.
CASO CLÍNICO
Aqui temos o caso de uma paciente do sexo feminino, 32 anos, que se queixava do seu sorriso gengival [Fig. 1], optou por realizar seu tratamento com aplicação de toxina botulínica. Medidas foram realizadas e constataram a exposição de 6mm, após fotografias, foi injetado no ‘Yonsei Point’ 3U de TBA de cada lado. Após 15 dias, houve uma reavaliação e novas fotografias, onde constava uma redução de 3mm no bordo dos incisivos superiores e a paciente mostrou-se muito satisfeita com os resultados.
Neste outro caso [Fig.2], uma paciente do sexo feminino, 22 anos, procura atendimento em decorrência do excesso de exposição gengival ao sorrir. Após exames e dado o diagnóstico, sorriso gengival por hipermobilidade dos músculos elevadores do lábio superior, apresentando durante o sorriso forçado uma exposição gengival bilateral de 4 mm. A paciente opta por tratamento do seu sorriso gengival por meio da BTX-A. Como protocolo do tratamento, foi feito o exame inicial/anamnese, assinatura de termo de consentimento informado e esclarecido, fotografias e vídeo, higienização da face, marcação dos pontos a serem aplicados, anestésico tópico e a aplicação da toxina – 10 unidades (U) de cada lado da, próximo à narina no sulco nasolabial. Foi recomendado que ela deixasse a cabeça elevada por 4h, não compressão da região, e um dia sem atividades físicas. Após quinze dias, os resultados foram avaliados positivos.
Paciente do sexo masculino, de 38 anos, com 5mm de exposição gengival, apresentava-se insatisfeito com seu sorriso. Após exames, fotografias e avaliação da atividade muscular, com o diagnóstico, a aplicação de toxina foi realizada, com 2U de Botulift (AMGEM Bergamo/Coreia do Sul) de cada lado, no músculo elevador do lábio superior e asa do nariz, totalizando 4U. Após 14 dias, a exposição gengival foi para 0mm, concluindo que estes músculos trazem efeito desejado e resultados satisfatórios [Fig3.]. Foi observado 5 meses de efeito e, mesmo após esse tempo, a atividade muscular da região ainda se encontrava com diminuição.
CONCLUSÃO
Sorriso gengival é uma queixa estética para alguns pacientes que, se bem avaliada de acordo com a etiologia, expectativa do paciente, músculos envolvidos e técnica, pode ser corrigido com injeções de toxina botulínica, com resultados satisfatórios. Por ser uma técnica não cirúrgica e temporária, é muito bem aceita entre os pacientes e oferece baixos riscos para o cirurgião-dentista, desde que este esteja apto a realizar o tratamento com domínio da técnica, conhecimento anatômico e sistêmico.
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