Este relato de caso clínico, de autoria de Luiza Pier Poiatti Sartori, foi apresentado como Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) na especialização em Harmonização Orofacial do Instituto Velasco. A leitura é de grande valia para profissionais que buscam opções de tratamento eficazes para a redução de gordura localizada na face, uma das queixas mais comuns em consultórios. O artigo detalha a aplicação de ácido deoxicólico a 1% para o afinamento facial, com foco nos compartimentos de gordura do jowl, submentual (papada) e nasolabial.
A importância do TCC está em sua demonstração prática da segurança e eficácia de um procedimento pouco invasivo. Através do caso clínico detalhado, Sartori mostra que o tratamento resultou em uma melhora satisfatória do contorno facial em apenas duas sessões, com efeitos adversos leves e de resolução espontânea. O trabalho valida o ácido deoxicólico como uma ferramenta segura para a lipólise química facial e serve como um guia prático para a aplicação, manejo do paciente e avaliação de resultados, reforçando seu papel no arsenal da harmonização orofacial.
Introdução
A busca por estética facial vem aumentando e um dos tratamentos que colaboram com a harmonia e rejuvenescimento facial é a redução das gorduras presentes na área de jowl e papada, que são dois compartimentos que comprometem muito o contorno mandibular. O compartimento de gordura nasolabial, por sua vez, colabora com a formação de outra marca bastante indesejada que é o sulco nasolabial. Existem vários tratamentos que visam a redução de gorduras faciais como, por exemplo, lasers, radiofrequência, lipoaspiração, criolipólise, ultrassom de alta frequência e o ácido deoxicólico¹,².
Dentre todas as opções para redução de gorduras, optou-se pela utilização do ácido deoxicólico (AD), que é um componente da bile produzido pelo intestino. Desde 2007, o seu composto sintético, ATX-101, foi foco de vários estudos clínicos para redução da gordura submentual (Ascher B, Fellmann J & Monheit G.) por ser uma opção menos invasiva, segura e eficaz para a redução das gorduras do Jowl e papada, com poucos efeitos adversos e de rápida resolução (Wollina U & Goldman A). Porém, ainda é pouco estudado e relatado em literatura a utilização do AD em região de gordura nasolabial e, devido à sua semelhança com o comportamento da gordura do Jowl durante o envelhecimento, ou seja, ptose que no caso desta gordura vai acentuar o sulco nasolabial, neste estudo iremos aplicar o AD neste compartimento de gordura também. O AD age na membrana celular, provocando lise e o extravasamento do conteúdo citoplasmático. Nos primeiros dias, após a injeção de AD, ocorre um intenso processo inflamatório, com a migração de células de defesa para debridação de todo tecido necrótico e posteriormente ocorre uma fibrose local, que auxilia na flacidez tecidual. As sessões podem ser realizadas com um intervalo de 30 dias, até o máximo de 6 sessões. O AD, portanto, entra como tratamento coadjuvante na estética e harmonização facial, devendo ser associado com outras técnicas como preenchedores, neuromoduladores e bioestimuladores¹⁰.
Objetivo
Este trabalho é um relato de caso clínico após o uso do ácido deoxicólico em Jowl, papada e nasolabial.
Revisão de Literatura
A forma e o contorno do queixo e pescoço são muito importantes na estética facial e, portanto, vários tratamentos focam na redução da gordura presente nessa área, dentre eles o ácido deoxicólico injetável (ATX-101). A injeção de ATX-101 causa adipocitólise, ou seja, morte da célula pela ruptura de sua membrana. Após vários estudos clínicos com pacientes, chegaram a uma dose eficaz e segura para o tratamento com o ácido deoxicólico de 2mg/cm² via injeção de 0.2-mL do produto, espaçadas de 1 cm, e com intervalo de 28 dias entre as sessões até o máximo de 6 sessões. (Ascher B, Fellmann J & Monheit G)
ATX-101 é uma versão sintética do deoxicolato de sódio que provou ser eficiente para redução da gordura submentual, ele induz a adipocitólise e consequentemente uma reação inflamatória temporária, que inicialmente é dominada por neutrófilos, seguidos de ativação das células T, seguidos pela migração de macrófagos que digerem os remanescentes celulares, e uma posterior fibrose que melhora a flacidez da pele (Wollina U & Goldman A).
Humphrey S et al. realizaram um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo conduzido nos EUA e Canadá, no qual os pacientes receberam na taxa de 1:1 ou a dose 2mg/cm² de ácido deoxicólico ou placebo injetados da gordura submentual. A aplicação de 0,2 ml da solução foi feita com agulha 30G espaçadas em 1cm, em até 6 sessões, com intervalos de 30 dias aproximadamente. Os adultos foram selecionados para o estudo seguindo alguns critérios de exclusão (peso instável, índice de massa corpórea acima de 40Kg/m², excesso de flacidez na área ou algum tratamento estético prévio). A maior parte dos pacientes que recebeu o ATX-101 obteve resultado satisfatório após 12 semanas da última aplicação. Análise por meio de ressonância magnética também mostrou maior redução de gordura para o grupo que aplicou o ATX-101 em relação ao grupo placebo. A flacidez da pele foi inalterada ou melhorada em ambos os grupos estudados. Os efeitos adversos foram locais e se resolveram dentro de 14 dias.
Zarbafian M et al. fizeram um estudo retrospectivo dos resultados relatados pelos pacientes e pelo investigador em dois centros clínicos após injeções de ATX-101. A pesquisa incluiu avaliação de fotos pelos investigadores usando a escala PGAIS (Physician Global Aesthetic Improvement Scale), e perguntas sobre os eventos adversos bem como o grau de satisfação dos pacientes após o tratamento. A maioria dos pacientes relataram um grau satisfatório de melhora da gordura submentual com efeitos adversos transitórios e locais.
Montes J R et al. aplicaram AD, como alternativa menos invasiva (off label), para a redução da gordura do Jowl em um pequeno grupo de pacientes que desejavam melhorar o contorno da mandíbula. Todos os pacientes tiveram efeitos adversos suaves e resultados favoráveis. A dose utilizada nesse estudo foi de 0,1ml por ponto.
PILSL U & ANDERHUBER F estudaram os limites dos compartimentos de gordura mandibular e submentual, através de coloração dessas gorduras em 30 cadáveres humanos. Nesse estudo, foi possível observar os limites dos compartimentos superficiais de gordura, devido a presença de septos e ligamentos de retenção que unem a pele ao osso, demonstrando que a gordura da face é toda compartimentada.
Rohrich R J & Pessa J E fizeram um estudo em 30 cadáveres, injetando pigmentos e posteriormente realizando a dissecção. Cada compartimento facial se comporta diferentemente com o envelhecimento e o conhecimento dessa dinâmica leva a um melhor planejamento de tratamentos faciais. Após a coloração, o nasolabial se pigmentou semelhantemente em todos os cadáveres, sobrepõe o Jowl e fica medial ao compartimento de gordura medial da bochecha, tem como limite superior o ligamento de retenção orbicular. Uma face considerada jovem possui suaves transições entre esses compartimentos, e o envelhecimento leva a abruptas transições, isso devido à perda de volume ou queda de alguns compartimentos. A proeminência do Jowl ocorre devido à queda do compartimento de gordura mandibular, além da perda de volume do compartimento de gordura medial profundo.
Wan D et al. fizeram um estudo da morfologia dos adipócitos coletadas de compartimentos profundo e superficial de cadáveres do sexo masculino e feminino, e com índice de massa corporal normal e acima do peso (> 25kg/m²). Os adipócitos do compartimento de gordura superficial são significantemente maiores quando comparados com os do compartimento de gordura profundo independentemente do sexo e peso. Porém, os adipócitos em geral são maiores em indivíduos do sexo feminino e indivíduos com IMC alto.
Schenck T L et al. estudaram 30 cadáveres para identificar a precisa localização e limites dos compartimentos de gordura superficial através da injeção de pigmentos e a sua relação com marcas de expressão facial e comportamento durante o envelhecimento, usando tomografia computadorizada e dissecção anatômica. Nesse estudo puderam verificar a semelhança no comportamento das gorduras do Jowl e nasolabial numa simulação acelerada do envelhecimento, que se deslocam inferiormente, provocando os sulcos labiomentual e nasolabial, respectivamente.
Carruthers J & Humphrey S mostraram experiência positiva, aplicando o AD 2mg/cm² (off label), com agulha, na região do Jowl em um pequeno grupo de pacientes, melhorando o contorno mandibular de todos, mesmo no grupo que recebeu apenas 1 sessão do tratamento. O Ácido deoxicólico foi evitado no jowl devido ao medo de possível injúria ao nervo marginal da mandíbula, porém nesse estudo houve apenas 1 caso de assimetria no sorriso que se resolveu em pouco tempo espontaneamente. Os autores concluíram que o AD é uma boa opção para o tratamento da gordura média a moderada da região de papada e jowl, mas que sozinho não consiste em uma estratégia de tratamento para a região de terço inferior de face, e que o ideal seria associações com outros tratamentos como preenchedores, neuromoduladores, estímulo de colágeno, aparelhos como ultrassom microfocado. Ácido deoxicólico causa adipocitólise e estimula neocolagênese, melhorando a flacidez.
Kruglikov I et al. descreveram 5 camadas da face: pele, gordura subcutânea, SMAS (Sistema Músculo Aponeurótico Superficial), gordura profunda e periósteo.
A Camada superficial de gordura (subcutânea) é composta de tecido adiposo dérmico branco, que se renova mais rapidamente e que varia em espessura entre indivíduos de diferentes idades e etnia. Nessa camada, dois tipos de tecido adiposo foram identificados:
Tipo 1: presente na face medial, lateral e em partes da região periorbital, têmpora, fronte e pescoço, composto de tecido adiposo menos aderido a pele, classificado como tecido adiposo dérmico branco estrutural.
Tipo 2: presente na região perioral e nasal, aqui há uma forte ligação entre os músculos faciais e a malha de colágeno que envolve os adipócitos e a pele, classificado como tecido adiposo dérmico branco fibroso.
A Camada de gordura profunda é composta do tecido adiposo subcutâneo branco, de lenta renovação dos adipócitos, cerca de 10 anos. A Heterogeneidade microscópica dos adipócitos é dada pela matriz extracelular do tecido adiposo que caracteriza a sua estabilidade mecânica e a dinâmica da renovação dos adipócitos. Os diferentes tipos de tecido adiposo branco possuem diferenças quantitativas e qualitativas em seu conteúdo de colágeno. A propriedade mecânica de cada tecido adiposo desempenha um papel importante no envelhecimento facial, quanto maior a quantidade de tecido colágeno fibroso intercelular maior é sua resistência mecânica, e quanto maior o tamanho do adipócito, menor é a resistência.
Descrição de Caso Clínico
Uma paciente do sexo feminino, 65 anos, sem comorbidades ou cirurgias estéticas prévias, IMC 21, foi submetida a 2 sessões de aplicação do ácido deoxicólico com 46 dias de intervalo entre as sessões. A área tratada e distribuição dos pontos de aplicação está ilustrada na figura 1.
Após a higienização do rosto e pescoço da paciente, foi realizada a demarcação dos limites da área a ser tratada com o ácido deoxicólico, e de cada ponto de aplicação, espaçados cerca de 1cm (figura 1). As aplicações foram feitas com uma cânula 22 G, que entrava por um ponto de pertuito mais estratégico possível para alcançar uma determinada área de pontos. Na primeira sessão cada ponto de aplicação recebeu 0,1 ml de ácido deoxicólico a 1%, totalizando 9,1 ml de produto, e na segunda sessão, após 46 dias, cada ponto central recebeu 0,2 ml da solução a 1% e cada ponto do limite da área aplicada recebeu 0,1 ml a 1%, totalizando mais 9,1 ml. Após cada sessão, a paciente era orientada a evitar tomar anti-inflamatórios, pois isso retardaria ainda mais o processo de recuperação dos danos locais causados pelo ácido deoxicólico, além de ser orientada de todos os possíveis sintomas pós-operatórios (inchaço, rubor, nódulos, dor, eritemas, parestesia). A paciente relatou, após cada sessão, edema, vermelhidão, alguns nódulos, sensação de parestesia e dor, mas que tiveram remissão espontânea em até 14 dias. Fotos iniciais e finais após 72 dias da segunda sessão foram realizadas para comparar os resultados obtidos.
Após 72 dias da segunda sessão, houve significativa redução da quantidade de gordura principalmente em jowl e papada quando comparadas as fotos iniciais e finais (figura 2,3,4 e 5). O compartimento de gordura do nasolabial não sofreu significativa alteração visualizada por fotos, porém a paciente relata que sentiu melhora da estética facial geral. No caso dessa paciente, em específico, o ácido deoxicólico cumpriu um papel importante para redução de compartimentos de gordura que comprometem a estética facial, porém outros tratamentos estéticos estão indicados para complementar os resultados obtidos, como bioestimuladores, preenchedores e toxina botulínica.
Discussão
A redução das gorduras faciais entra como coadjuvante nos tratamentos estéticos e rejuvenescedores, por isso ela foi amplamente estudada¹,²,³,⁴,⁹,¹⁰. A Gordura da face é discretamente compartimentada em gordura profunda e superficial⁵,⁶,¹¹, e com o envelhecimento, os compartimentos de gordura superficiais tendem a aumentar e sofrer ptose, já os profundos, tendem a diminuir de tamanho e perder o suporte ósseo⁶. O conhecimento desses compartimentos leva a um melhor planejamento de tratamentos faciais⁵,⁶,¹¹. Uma face considerada jovem possui suaves transições entre esses compartimentos, e o envelhecimento leva a abruptas transições⁶. Esse comportamento característico das gorduras leva a um padrão de envelhecimento comum e dentre as ações para controlar esse processo de envelhecimento, a redução dos compartimentos de gordura superficiais vem se mostrado eficaz e seguro.
O estudo da morfologia dos adipócitos realizado por Wan et al. em compartimentos profundo e superficial de cadáveres do sexo masculino e feminino, e com índice de massa corporal normal e acima do peso (> 25kg/m²) concluiu que os adipócitos do compartimento de gordura superficial são significantemente maiores do que os do compartimento de gordura profundo tanto em homens quando em mulheres, e tanto em normal e acima do IMC. Porém, tanto nos compartimentos profundos quanto superficiais há uma diferença significativa na média dos tamanhos de adipócitos, sendo maiores em mulheres do que em homens, e também sendo maiores em indivíduos com IMC alto. Esse estudo morfológico colabora com outros estudos sobre o comportamento dos compartimentos de gorduras com a idade e dimorfismo sexual⁶,⁸,¹¹.
Schenck et al. observaram que a gordura superficial na região do jowl é significantemente influenciada com a idade, havendo um deslocamento inferior desse compartimento de gordura, entretanto, o índice de massa corpórea não influenciou tanto. A Idade avançada também influenciou o deslocamento inferior do compartimento nasolabial, semelhantemente ao jowl. Os efeitos do envelhecimento e da gravidade foram simulados e com auxílio do escaneamento tomográfico e puderam avaliar que houve significativa correlação entre quantidade de material injetado dentro dos compartimentos de gordura e o deslocamento inferior destes, havendo muita semelhança entre jowl e nasolabial. Essa semelhança entre esses dois compartimentos de gordura superficiais justificou, nesse estudo, a aplicação do ácido deoxicólico também nesse último compartimento de gordura.
Diante desse padrão de comportamento das gorduras no envelhecimento e sua relação com a estética facial, diversos tratamentos prometem melhorias para a redução como lasers, radiofrequência e ultrassom que são opções não invasivas para tratamento da região submentual, porém agem mais na flacidez da pele do que em gordura¹. A criolipólise é uma opção menos invasiva do que uma cirurgia que se mostrou eficaz no tratamento da gordura de dessa região, assim como o ATX-101 injetável¹. ATX-101 é uma versão sintética do deoxicolato de sódio, que se mostrou eficiente na redução da gordura submentual, induz a adipocitólise associada a uma reação inflamatória temporária, e uma posterior fibrose ajudando na flacidez da pele². Vários outros autores³,¹⁰ também observaram que além da adipocitólise, o ácido deoxicólico estimula neocolagênese, melhorando a flacidez.
Em um amplo estudo³, chegaram a uma dose segura e eficaz de 2mg/cm² de ácido deoxicólico aplicando 0,2ml com espaços de 1cm, em até 6 sessões, com intervalo 30 dias aproximadamente entre as sessões. A maior parte dos pacientes que recebeu o ATX-101 nessa dose obteve resultado satisfatório após 12 semanas da última aplicação com efeitos adversos locais e de rápida resolução. Zarbafian et al. obtiveram resultados semelhantes relatados pelos pacientes após injeções de ATX-101. A maioria dos pacientes relataram um grau satisfatório de melhora da gordura submentual com efeitos adversos transitórios e locais.
Além da papada, outra queixa comum em mulheres mais velhas é a gordura presente na área do Jowl, e um estudo usando o ácido deoxicólico na região do Jowl em um pequeno grupo de pacientes, melhorou o contorno mandibular de todos, mesmo no grupo que recebeu apenas 1 sessão do tratamento¹⁰. Esse estudo, juntamente com o estudo de Montes et al., promoveu mais uma experiência do uso off label de injeções do ácido deoxicólico em compartimento de gordura do Jowl. No estudo feito por Montes et al., apesar da dose administrada ser inferior a preconizada para gordura submentual (0,1ml por ponto apenas), obtiveram resultados favoráveis e seguros, mas que, dependendo da quantidade de gordura, necessitaram de mais de uma sessão. O Ácido deoxicólico foi evitado no jowl devido ao medo de possível injúria ao nervo marginal da mandíbula, porém no estudo de Carruthers J & Humphrey S. houve apenas 1 caso de assimetria no sorriso que se resolveu em pouco tempo espontaneamente.
Carruthers e vários outros autores¹,²,³,⁴,⁹, concluíram que o ácido deoxicólico é uma boa opção para o tratamento da gordura média a moderada da região de papada e jowl. Segundo Carruthers, o AD sozinho não consiste em uma estratégia de tratamento para a região de terço inferior de face, e que o ideal seria associações com outros tratamentos como preenchedores, neuromoduladores, estímulo de colágeno, aparelhos como ultrassom microfocado.
Conclusão
O Ácido deoxicólico é uma opção segura, menos invasiva para a redução das gorduras faciais, principalmente Jowl e papada, promove melhora do contorno de mandíbula e colabora com outros tratamentos para amenizar os efeitos do envelhecimento facial. Ainda há pouco estudo relatado em literatura da aplicação do AD em compartimento nasolabial. Neste estudo houve pouca redução visível deste compartimento em específico, talvez pela baixa dose aplicada na primeira sessão, e pelo baixo número de sessões realizados. Ainda são necessários mais estudos para avaliar os efeitos da aplicação do AD em compartimento nasolabial.
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