Em um mundo em que a odontologia moderna se torna cada vez mais preocupada com aspectos estéticos, é essencial explorar avanços técnicos que possam atender às demandas dos pacientes tanto em termos de função mastigatória quanto de restauração estética, concorda?
Neste trabalho, realizado por nossa aluna, hoje especialista em Harmonização Orofacial Dra. VIVIAN HLAVAI COMUNIAN, nos é apresentado uma revisão abrangente de estudos clínicos e revisões sobre o uso do ácido hialurônico na correção das papilas interdentais deficientes.
Aspectos estéticos estão recebendo cada vez mais atenção na odontologia atual devido ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas, estéticas e protéticas refinadas assim como demandas crescentes dos pacientes pela recuperação de função mastigatória e também pela recuperação estética. (Bertl et al. 2016, Lee at al 2016, Shawky e Darwish 2017). A deficiência da ameias gengivais, também chamadas de “black spaces”, são muitas vezes o resultado da perda de inserção na área interproximal, a qual ocorre devido a influência de alguns fatores como idade do paciente, espessura do tecido mole, ausência ou presença de doença periodontal, forma de coroa dentária (Awartani ; Takakis 2015), angulação da raiz e contato interproximal(Tarnow et al., 1992, Oliveira et al 2012 ), ou podem ser devida a um trauma cirúrgico que é comum em coroas implanto-suportadas (Bertl et al 1016).
Os “black spaces, especialmente na região anterior da maxila, são esteticamente desagradáveis pela maioria dos pacientes, mas além disso, podem causar problemas funcionais como impactação alimentar e fonéticos como passagem de ar ou saliva. (Celoria et 2017)
Técnicas cirúrgicas melhoraram os resultados estéticos das intervenções periodontais. No entanto, nem sempre tem resultados previsíveis e satisfatórios, isso porque as papilas interdentais são estreitas, o que dificulta o acesso e o suprimento sanguíneo é limitado (Ni et al 2021), existem outros fatores limitantes como posição do dente, forma do espaço interdental, biótipo periodontal e localização da crista óssea (Tarnow 2016), por esse motivo a reconstrução da papila interdental é considerado um dos procedimentos de cirurgia plástica periodontal mais desafiadores.
Assim, outras opções de tratamento são frequentemente propostas para fechar uma abertura gengival aberta, por exemplo, ortodontia ou intervenções restauradoras, no entanto, estes são procedimentos bastante demorados.
Resultados interessantes referente ao aumento de papila deficiente foram descritos, incluindo alguns casos clínicos, com aplicação de acido hialuronico como preenchimento injetável para reconstrução de papilas interproximais (Becker et al. 2010; Awartani & Tatakis 2015; Lee et al. 2016,). Devido a sua capacidade de se ligar a agua, apresenta funções como lubrificação, preenchimento de espaços e absorção de impacto (Bansal et al 2010).
Na cavidade oral este presente na saliva e no periodonto, apresentando-se em maiores quantidades na gengiva e no ligamento periodontal. O acido hialuronico é um importante componente da matriz extracelular e responsável pela resiliência e volume tecidual devido devido a sua capacidade de se ligar a agua, apresenta funções como lubrificação, preenchimento de espaços e absorção de impacto (Bansal et al 2010, Figueiredo et al 2017). Na cavidade oral este presente na saliva e no periodonto, apresentando-se em maiores quantidades na gengiva e no ligamento periodontal. Os produtos que contêm acido hialuronico são amplamente utilizados na medicina estética/ cosmética como preenchimentos faciais, para reduzir rugas ou restaurar o volume perdido da pele, que muitas vezes ocorre com a idade devido, entre outras razões, à diminuição de ácido hialurônico na pele.
Durante os últimos anos, o ácido hialurônico é cada vez mais utilizado em odontologia principalmente devido a sua ação bacteriostática (Kopchak et al 2021), fungistática, antiinflamatória (Karakostas et al 2022), osteoindutor e angiogênico. (Dahiya P. e Kamal R. 2013). Nesse contexto, uma técnica não cirúrgica, minimamente invasiva e simples para reconstrução de papilas interdentais por injeção de acido hialuronico surge como uma abordagem de tratamento interessante; com poucas complicações em comparação com as técnicas cirúrgicas mais invasivas.
Assim, esse estudo tem como objetivo realizar uma revisão de literatura dos estudos clínicos e revisões sobre o uso do acido hialuronico na correção das papilas interdentais deficientes.
A Papila Interdental
A gengiva é composta por gengiva marginal inserida e papila interdental. A regeneração do suporte periodontal perdido é um dos objetivos finais da terapia periodontal. No entanto, a papila interdental tem um potencial de regeneração limitado em comparação com outras partes da gengiva. Além disso; é mais suscetível ao supercrescimento gengival, sugerindo que possui propriedades celulares e moleculares distintas em comparação com outras partes da gengiva. (Csiszar A. et al 2007)
No que se refere à classificação da papila interdental, Tarnow et al., em 1992, classificaram-na como um tecido gengival não queratinizado ou paraqueratinizado recoberto por epitélio escamoso estratificado, em relação a sua morfologia da papila interdentária na região anterior, possui um formato piramidal, ocupando o espaço localizado entre dois dentes adjacentes, coronalmente à crista óssea alveolar e imediatamente abaixo do ponto de contato. Na região posterior, a papila é ampla e possui uma área côncava não queratinizada, denominada área de “col”, que une a papila vestibular à lingual (Tarnow et al., 1992).
É uma estrutura que tem suprimento vascular sanguíneo mínimo, o que dificulta sua reconstrução. A ausência dessa estrutura torna as ameias gengivais abertas, podendo desencadear problemas fonéticos, impacção alimentar e desconforto estético. (Kovalik A. et al 2011)
As crescentes demandas estéticas em odontologia criaram a necessidade de manter e restaurar as diferentes partes do complexo gengival, em particular o espaço interdentário. A perda da papila interdental leva a preocupações estéticas, afeta a fala e pode promover a impactação alimentar levando a problemas periodontais. (Celoria et al 2017)
Deficiência da Papila
Segundo Csiszar A. et al 2007, muitos fatores podem contribuir para a perda da papila interdental e o estabelecimento dos "triângulos negros" entre os dentes. A causa mais comum para o aparecimento do problema, na população adulta, é a perda do periodonto de sustentação em função de lesões associadas a placa bacteriana. Entretanto, a forma anormal de dentes, o contorno inadequado das restaurações e os procedimentos de higiene oral realizados de maneira traumática, podem causar a perda da papila interproximal. Quando a papila interdental é perdida como resultado de doença periodontal, cirurgia ou trauma, sua capacidade de regeneração é limitada em comparação com a gengiva marginal ou inserida. Além disso, a gengiva marginal normal, incluindo epitélio juncional e sulcular, forma-se ao redor de implantes dentários colocados em áreas edêntulas, enquanto a regeneração da papila interdentária permanece limitada.
Tarnow P. et al (1992), relacionam a distância entre o ponto de contato de dentes adjacentes e a crista óssea com a presença ou ausência de papila interproximal analisando 30 pacientes e 288 sítios interproximais, dos quais 99 espaços interproximais eram anteriores, 99 interproximais eram de pré-molares e 90 interproximais de molares. 0 *-estudo concluiu que quando a distância do ponto de contato para a crista óssea era de 3, 4 ou 5 milímetros a papila estava presente em quase 100% dos casos. Quando a distância era de 6 milímetros a papila esteva presente em pouco mais da metade das vezes. A partir dai, a medida que se aumenta a distância do ponto de contato para a crista óssea a freqüência da presença da papila diminui. Os autores ainda ressaltam que outras variáveis como grau de inflamação gengival, profundidade de bolsa dos dentes adjacentes, natureza fibrosa ou edematosa do tecido, dentes anteriores ou posteriores, história de terapias cirúrgicas e não cirúrgicas, a presença de restaurações proximais, todas poderiam contribuir para a presença ou ausência da papila.
Norland & Tarnow (1998) propuseram uma classificação simplificada da perda de papila interdentária onde identificam e descrevem as perdas de altura das papilas interdentárias, utilizando como referência o ponto de contato, o ponto mais apical da face vestibular da junção cemento-esmalte (JCE) e o ponto coronal interproximal da junção cemento-esmalte. Deste modo, a papila interdentária é classificada como normal, quando preenche todo o espaço da ameia interdentária, desde a JCE até ao ponto ou área de contato interproximal. Em outras situações, a papila interdentária é classificada de acordo com as 3 classes a seguir apresentadas:
Classe I: a extremidade da papila interdentária localiza-se entre o ponto decontato interproximal e o nível da JCE na superfície proximal do dente;
Classe II: a extremidade da papila interdentária localiza-se apicalmente ou ao nível da JCE na superfície proximal do dente, mas coronalmente ao nível JCE vestibular;
Classe III: a ponta da papila interdentária localiza-se apicalmente ou ao nível da JCE vestibular.
Figura 1: Classificação simplificada da perda de papila interdentária Fonte: Norland & Tarnow 1998
Na perspectiva de Pini Prato et al, (2004), apesar de serem vários os fatores que estão associados à perda da papila interdentária, a causa considerada mais comum é a perda do periodonto de sustentação em função de lesões associadas à presença de placa bacteriana. Outras causas possíveis são a forma anormal dos dentes, hygiene dental, a presença de diastemas, entre outros. A localização do ponto de contato muito deslocado para incisal, em dentes que apresentam raízes com divergências mésio-distais constitui outro fator que é determinante para a presença ou ausência da papila e está relacionado com o posicionamento dentário. Haverá assim um aumento da distância entre o ponto de contato e a crista alveolar, bem como um aumento do espaço a ser preenchido pela papila.
A espessura dos tecidos moles e a idade também parecem estar relacionadas com a presença/ausência da papila interdentária. Por outro lado, a diminuição da espessura de tecido conjuntivo queratinizado, que se vai verificando à medida que o tempo passa, provoca uma redução de 0,012mm da papila/ano (Chow et al, 2010).
O Ácido Hialurônico
Ácido hialurônico (AH) é o principal componente de carboidrato natural damatriz extracelular em muitos tecidos, como pele, articulações, olhos e periodonto e possui propriedades físico-químicas e biológicas únicas incluindo: higroscópico, viscoelástico, bacteriostático antiinflamatório, antiedematoso e osteoindutor. (Shirakata Y. et al 2021)
Segundo Bansal et al., 2010 o AH é componente natural do corpo humano, compreendendo uma quantidade aproximada de 15g em um homem adulto. Sua síntese é realizada na matriz extracelular de diversos tecidos, onde, devido a sua capacidade de se ligar à água, apresenta funções como lubrificação, preenchimento de espaços e absorção de impacto.
Grande parte do ácido hialurônico natural é encontrado na derme, onde age como substância fundamental de sua composição, controlando a hidratação da pele concedendo aparência de jovialidade. Na cavidade oral, está presente na saliva e no periodonto, apresentando-se em maiores quantidades na gengiva e no ligamento periodontal do que no osso alveolar. (Kablik et al., 2009)
De uma forma geral, o ácido hialurônico apresenta um conjunto diversificado de benefícios par ao corpo humano, representando uma substância utilizada por inúmeras das áreas da Medicina (Becker, 2010)
Na Odontologia, o ácido hialurônico tem sido utilizado, por exemplo, no tratamento das doenças periodontais e na regeneração, tanto de tecidos moles como duros. É ainda apontado como promotor da cura no tratamento da gengivite e de outros processos inflamatórios intraorais. O AH pode ter funções fisiológicas e biológicas importantes, como proliferação molecular, reconhecimento e locomoção, contribuindo para propriedades de cicatrização (Chen 1999).
Possui propriedades anti-inflamatórias, atribuídas à ação do AH exógeno como um recaptador de metaloproteínases e de prostaglandinas, entre outras moléculas bioativas. É ainda capaz de induzir as células sanguíneas a atuar na resposta inflamatória através da quimiotaxia e da fagocitose, ajudando também na migração e na diferenciação durante o processo de reparação tecidual (Celoria et al, 2017).
Ácido hialurônico nos tecidos periodontais
A gengiva é constituída por tecido epitelial e tecido conjuntivo, sendo o último o mais predominante e onde é aplicado o gel de ácido hialurônico. Os seus principais componentes são as fibras de colágeno (que constituem 60% do seu volume), fibroblastos (cerca de 5%), vasos sanguíneos, nervos e matriz extra-celular (cerca de 35%), onde estão presentes glicosaminoglicanos como o ácido hialurônico. A dificuldade da aplicação deste produto nesta área deve-se ao fato do tecido gengival ser pobre em fibras elásticas e rico em fibras de colágeno, o que o torna pouco elástico e por isso menos susceptível de ser aumentado o seu volume. Aplicação de gel de ácido hialurônico é um método minimamente invasivo e por isso é uma alternativa válida para obter o preenchimento da papila interdentária (Lima,2012).
Na Odontologia, mais recentemente, o ácido hialurônico tem sido utilizado, no tratamento das doenças periodontais e na regeneração, tanto de tecidos moles como duros. É ainda apontado como promotor da cura no tratamento da gengivite e de outros processos inflamatórios intraorais (Chen, 1999)
A estrutura da papila gengival é um pouco diferente da pele. A pele entra em contato com o tecido subjacente, que pode ser preenchido com mais gel de ácido hialurônico injetado e recuperar o volume perdido do tecido mole. No entanto, a gengiva é relativamente compacta. A espessura gengival é o fator mais importante no biótipo gengival. A espessura da camada de tecido conjuntivo é a principal diferença entre os biótipos gengivais espesso e fino por meio de avaliações histológicas. Esse achado indica que há mais fibroblastos gengivais e fibras colágenas na camada de tecido conjuntivo em pacientes com biotipos gengivais espessos. Portanto, a injeção de ácido hialurônico pode acelerar a proliferação de fibroblastos gengivais, promover a geração de fibras de colágeno e, finalmente, resultar em mais aumento de tecido mole. (Ni et al 2019)
Bertl et al. (2015) realizaram uma revisão de literatura com o propósito de avaliar o efeito do uso do hialuronato no tratamento de animais ou humanos periodontalmente doentes em associação a terapias cirúrgicas ou não cirúrgicas, quando comparado ao tratamento com essas terapias isoladamente. A maioria dos estudos avaliados descreveram um efeito positivo, porém moderado, a favor do ácido hialurônico como adjuvante das terapias periodontais não cirúrgicas e / ou cirúrgicas com relação a sangramento à sondagem e profundidade de sondagem em comparação aos controles. Com relação ao ganho do nível de inserção clínica no tratamento de defeitos intra-ósseos, não está claro o efeito do Hialuronato quando comparado a terapia cirúrgica isoladamente (Bertl et al., 2015).
O uso do ácido hialurônico no tratamento das deficiências das papilas interdentais
Os primeiros relatos sobre o uso de AH na correção de pequenas deformidades da papilla interdental foi feito por Becker et al. em 2010, onde analisaram 11 pacientes, sendo 7 mulheres e 4 homens, com idade média de 55,8 anos, em 14 sítios tratados. Foram realizadas fotografias iniciais e não foi usado nenhum dispositivo de alinhamento ou padronização. O ácido hialurônico (AH) foi aplicado em uma quantidade menor que 0,2ml, em uma região de 2-3mm apical a ponta da papila. Os participantes foram avaliados de 3 em 3 semanas e repetiram 3 vezes o mesmo processo. Foram analisadas as fotos dos sítios tratados no período de 6 a 25 meses após a aplicação de gel de AH inicial. Os resultados deste estudo piloto foram promissores, sendo possivel melhorar o espaço interdental com gel injetável de ácido hialurônico.
Em 2014, Mansouri et al., fizeram a aplicação clínica de gel de ácido hialurônico para a reconstrução da papila interdental na zona estética onde foram selecionados 11 pacientes com 21 deficiências de papila interdental; injetaram menos de 0,2 ml de gel de ácido hialurônico apicalmente a ponta coronal da papila. Este procedimento foi repetido após 3 semanas caso ainda fosse observado black space e avaliados após 3 meses e 6 meses em todas as áreas. Os resultados do estudo demonstraram que a aplicação do gel de ácido hialurônico foi bem-sucedida para a reconstrução de papila interdental, sendo observada uma melhoria superior a 50% em 43% dos casos com 6 meses de acompanhamento.
Um ensaio clínico prospectivo foi feito por Awartani e Tatakis (2015), onde foram incluídos 10 pacientes saudáveis apresentando pelo menos um sítio anterior com perda de papila interdental classe I ou II. Injetaram menos de 0.2 ml de ácido hialurônico diretamente na base da papilla, sendo repetida mais duas vezes depois de 21 dias. Os pacientes foram fotografados para acompanhamento por 6 meses. Foram tratadas 17 papilas em 9 pacientes que completaram o estudo. Houve aumento significativo do volume de papila. Nos pós operatorio: 4/6 meses houve diferença significativa e uma redução de 62 a 41% do triangulo negro, após 4 meses observaram 13 locais com 50% de redução e 2 com preeenchimento completo e após 6 meses obtiveram 50% redução sendo 3 papilas com preenchimento completo. Obtiveram alto grau de satisfação dos pacientes, que apontaram como ponto negativo o desconforto durante o procedimento.
Göttfert e Striegel (2015), desenvolveram uma técnica de injeção, denominada de técnica de três passos (TST), a qual pode ser usada na maioria dos casos onde o uso de ácido hialurônico estiver indicado. O primeiro passo consiste em injeção de barreira em gel de ácido hialuronico na margem gengival, direcionada ao local onde se deseja aumentar o volume. O segundo passo consiste na injeção dentro da gengiva inserida e o terceiro 2mm abaixo do ponto mais alto da papila, para sua estabilização. Foram apresentados três casos clínicos, sendo um para reconstrução de papila interdental necrótica, um para tratamento de periodontite agressiva e outro para reconstrução de papila ao redor de implantes, resultando uma visivel melhora clínica dos casos.
Em 2016 Lee W. et al trataram 13 pacientes, sendo 4 pacientes do sexo masculino e 6 do sexo feminino, com idade média de 32 anos e 43 áreas de papila interdental na região anterior da maxila. Foram feitos modelos de estudo para criar um template clinico, fotográfico e radiográfico de padronização. Foi injetado um gel de ácido hialurônico com agulha inserida em um ângulo de 45, 2 a 3 mm abaixo da ponta da papila interdental consistindo em cinco sessões com intervalos de 3 semanas de 0,002 cc em cada área de deficiência. Em seguida, a ponta da papila interdentária foi levemente moldada no sentido da borda incisal com gaze. Os pacientes foram acompanhados 6 meses após a aplicação inicial do gel. Como resultado 36 locais tiveram reconstrução completa da papilla, 21 locais apresentaram melhora de 19 a 96% da taxa de reconstrução da papila interdental.
Lee W. et al (2016) trataram 57 locais em 6 homens e 7 mulheres com deficiência papilar na área anterior superior. Inicialmente foram realizados modelos de estudo para criar um template de padronização; uma dose única foi injetada através de um dispositivo auxiliar ajustado para 0,002 cc. O gel de AH e uma agulha 30 G foram então carregados. A agulha foi inserida em um ângulo de 45°, 2-3 mm apical à papila envolvida que logo depois foi moldada no sentido incisal. Este método foi repetido até 5 vezes, com intervalos de 3 semanas, até que o black space não fosse mais observado clinicamente. Fotografias clínicas finais e radiografias periapicais foram feitas 6 meses após o procedimento inicial. Nos resultados 36 locais tiveram reconstrução completa da papila interdentária e 21 locais apresentaram melhora variando de 19% a 96%. Quando o CP-BC atingiu 6 mm, foi alcançada a reconstrução virtualmente completa da papila interdentária. Estes resultados sugerem que o CP-BC está intimamente relacionado com a eficácia da injeção de gel de ácido hialurônico para a reconstrução da papila interdental.
Dall’Magro et al., 2016 descreve a utilização de injeções de AH em paciente do gênero masculino, 53 anos, branco com perda de papila interdental abrangendo os elementos 13, 12 ,11, 21, 22 e 23, originando os chamados black spaces ou triângulos negros. Após anestesia infiltrativa foram realizadas injeções de AH na quantidade de 0,1 ml por papila. Decorridos 30 dias da primeira aplicação, aplicou- se novamente a mesma quantidade da primeira aplicação e concluiu-se que a indicação do AH para neoformação papilar parece ser um método simples, seguro, eficaz e minimamente invasivo.
Bertl K. et al (2016), relataram dois casos de reação adversa após aplicação de AH na mucosa ao redor de coroas implantossuportadas. A injeção de AH foi realizada bilateralmente usando uma técnica de 3 etapas: 1-criação de um reservatório na mucosa diretamente acima da junção mucogengival, 2- injeção na gengiva/mucosa inserida abaixo da papila ausente e 3-injeção 2 –3 mm apicalmente à ponta da papila. A sessão de injeção completa foi repetida uma vez após aproximadamente 4 semanas. Ambos os pacientes apresentaram edema e extrema sensibilidade com sensação de queimação no lábio próximo ao local da injeção, após a segunda sessão de injeção. Em um dos casos, também foi observada uma descoloração da pele (livedo reticularis). Os sintomas duraram até 7 dias e, em ambos os casos, os sintomas desapareceram sem qualquer sinal de necrose da pele ou mucosa ou qualquer dano permanente.
Celoria A. et al (2017), apresentam uma série de casos de correção de pequenos “black spaces”e recessões gengivais com o uso de ácido hialurônico em quatro pacientes. Dois pacientes uma do sexo feminino, 21 anos, o outro sexo masculino, 59 anos, com “black space na região entre os dentes 11 e 12, foi realizado a aplicação de HA em duas ocasiões com um total de 0,2 mL em cada aplicação com intervalos de 21 dias. Os pacientes apresentaram resultados estéticos e funcionais satisfatórios, atualmente com 4 anos de acompanhamento e sem sinais de recidiva. O terceiro paciente do sexo masculino, 38 anos, com implante na região do dente 13, o qual sofreu recessão e exposição da região cervical com visibilidade metálica. Foi aplicacado de AH em duas etapas com 21 dias de diferença entre elas. Os 0,2 mL foram aplicados em diferentes setores, demonstrando bons resultados subseqüentes. Encontra-se atualmente com 3 anos de seguimento e não foram necessárias novas aplicações. O último paciente do sexo masculino, 52 anos, apresentou exposição cervical de implante instalado na região do 46; a aplicação do AH foi feita em três aplicações intercaladas a cada 21 dias, devido à extensão do defeito, utilizando três pontos de aplicação de 0,2 mL, o paciente está em acompanhamento há 3 anos e não foram necessárias novas aplicações.
Shawky H. e Darwish M. 2017 fizeram um estudo comparando o efeito de Radiesse e gel de ácido hialurônico no tratamento de papilas interdentais deficientes. Foram avaliados 30 pacientes e 40 papilas interdentais deficientes, com Idade variando de 25 a 35 anos e perda de inserção clínica variando de zero a 2 mm. Os pacientes foram divididos em dois grupos Grupo A (grupo HA) e Grupo B (Radiesse). Foram feitas fotografias pré-operatórias com um dispositivo especial de alinhamento reprodutível. Para o grupo A (grupo HA): uma agulha de calibre 23 foi usada para injetar menos de 0,2 mL de um HYALGAN® (gel de AH) 2-3 mm apical à ponta coronal das papilas envolvidas do grupo A. Para o grupo B (grupo Radiesse): 0,2 mL de uma mistura RADIESSE ®/LIDOCAÍNA foram injetados 2-3 mm apicalmente à ponta coronal da papila. Os pacientes foram acompanhados três semanas, três e seis meses. Melhora significativa ocorreu em ambos os grupos, mas essa melhora foi mais prevalente no grupo Radiesse em comparação com o grupo HA. Houve um declínio na altura papilar no grupo HA após três e seis meses, enquanto no grupo Radiesse o efeito foi mais duradouro denotado.
Ni J. e Li C. 2019, analisaram 8 mulheres de 20 a 60 anos de idade com perda de papila gengival Classe I ou II em locais anteriores. Foi injetado na base da papila deficiente um volume de 0,05 a 0,1 ml de AH, que foi repetido duas vezes em 3 e 6 semanas após a injeção inicial. A altura da papila gengival e a área de perda de papila foram examinadas em fotografias clínicas antes do tratamento e 3, 6 e 12 meses após o tratamento. A altura da papila gengival aumentou 0,311, 0,45 e 0,4 mm desde a linha de base aos 3, 6 e 12 meses, respectivamente, após o tratamento, enquanto a área do triângulo preto foi reduzida em 0,31, 0,41 e 0,36 mm nos mesmos pontos de tempo. Além disso, pacientes com biótipo gengival espesso apresentaram melhor efeito do tratamento no aumento da altura da papila gengival e diminuição da área do triângulo negro.
Singh S. e Vandana 2019 avaliaram a eficácia de três geis em concentrações diferentes de ácido hialurônico (AH) - 1%, 2% e 5% na papila interdental deficiente. Foram selecionados pacientes com faixa etária média de 29,6 a 30,6 anos e um total de 42 papilas foi categorizado em três grupos; 1% grupo HA (16 locais), 2% grupo HA (14 locais) e 5% grupo HA (12 locais). As soluções de HA foram preparadas dissolvendo 10, 20 e 50 mg/ml de HA em pó (Herb supply, LLC, LasVegas, NV) em condições assépticas. O material foi injetado com uma seringa de insulina a 2 mm apical à ponta papilar em intervalos semanais por 3 semanas. O aumento da papila interdental foi medido usando sonda UNC-15 e stent modificado em 1, 3 e 6 meses. A questão clínica importante deste estudo é que a formulação de HA pode ser feita facilmente, o que é econômico sendo acessível considerando a situação econômica da população indiana. A vida útil do preparado é de 1 a 2 meses. Os resultados deste estudo sugerem que o uso de 5% de HA é eficaz para o tratamento da deficiência interdental com reicidiva mínima ao final de 6 meses.
Abdelraouf S. et al 2019, avaliaram 08 pacientes, com idades entre 21 e 47 anos, 30 papilas de com deficiências tipos I ou II, segundo a classificação de Nordland e Tarnow. Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos para receber injeção de gel de ácido hialurônico ou injeção de solução salina como placebo. Foram aplicadas 3 injeções com 0,1 mm de gel HA ou solução salina usando uma seringa de insulina descartável de calibre 30 foram dadas em cada local da papila na linha de base, a agulha foi inserida 2-3 mm apicalmente à ponta da papila interdentária e direcionada coronalmente com uma angulação de 45° em relação ao longo eixo do dente, e o bisel direcionado apicalmente, em seguida, a papila foi levemente moldada no sentido incisal por 1 minuto com gaze. O procedimento foi realizado com intervalos de 3 e 6 semanas. As porcentagens médias de redução na área de superfície do “black space no grupo HA no presente estudo foram 36,5 ± 24,4% e 45,0 ± 28,5% desde o início até 3 meses e desde o início até 6 meses, respectivamente.
Alhabashneh R. et al, 2020, estudaram vinte e um indivíduos (14 mulheres e 7 homens), media de idade 36,9 anos. Na primeira semana os pacientes foram avaliados, as papilas foram mensuradas segundo segundo Nordland e Tarnow, e a terapia periodontal foi realizada; após 4 semanas foram realizadas fotografias iniciais e a primeira inejção de acido hialuronico foi realizada com uma agulha 30G inserida em ângulo de 45o com o bisel direcionado para o osso. As injeções foram repetidas 21 dias após as primeiras injeções, seguindo o mesmo protocolo. Os pacientes foram reavaliados em visitas de acompanhamento de 3 meses e 6 meses após a injeção inicial de HA. Foi observado no intervalo de 3 semanas, a redução média do black space em altura de 8%, no intervalo de 3 meses houve uma redução média da altura de 39%, aos 6 meses, no entanto, a redução na altura do BT foi 29%. A melhora do “black space” ocorreu 3 meses após a injeção.
Patil S. et al 2020, avaliaram a eficácia clínica de melhorar a papila interdental deficiente com injeção de gel de ácido hialurônico. Oito pacientes (três homens e cinco mulheres), entre 27 e 35 anos. Os pacientes tinham deficiência papilar na região anterior superior. Antes do tratamento, foram feitas radiografias. O AH (<0,2 mL) foi injetado 2–3 mm apical à ponta da papila. Os pacientes foram vistos 3 semanas após o tratamento inicial e, se o espaço escuro permanecesse, outra injeção era aplicada. Essa sequência foi repetida até três vezes. Os pacientes foram acompanhados a partir de 3 meses após a aplicação inicial do gel. Como resultado obtiveram 8 locais com reconstrução completa da papila interdentária e 6 locais apresentaram melhorias variando de 78,5 ± 19,83%. Mais especificamente, quando o ponto de contato e a crista óssea atingiram 6 mm, a reconstrução virtualmente completa da papila interdentária foi alcançada.
Conhecimento da resposta inflamatória do tecido gengival à injeção de preenchimento com ácido hialurônico ainda é limitado, sendo assim, Kim S. et al 2020, examinaram as alterações morfológicas e histológicas na papila interdental assim como a localização de citocinas inflamatórias após a injeção de preenchimento de HA usando os sulcos gengivais de camundongos por meio do exame do padrão de localização de citocinas inflamatórias, como TNF-ÿ, IL-1ÿ, IL-6 e MPO, nas papilas injetadas. Trinta e cinco camundongos machos foram usados neste estudo sendo que esses foram separados em um grupo controle (Solução salina) e o grupo aonde foi injetado acido hialuronico. Foram fixados fios de referência com resina nos dentes para avaliar os resultados da papila até o fio. A análise imunohistoquímica foi realizada. O preenchimento de HA foi estável no tecido conjuntivo subjacente ao tecido epitelial mesmo no dia 7 após a injeção. TNF- ÿ, IL-1ÿ, IL-6, MPO e Ki67 foram altamente localizados no tecido conjuntivo ao redor do preenchedor no dia 2, que diminuiu no dia 7 após a injeção. Assim, o preenchimento HA pode reconstruir com segurança e sucesso as papilas interdentais.
Segundo Kapoor S. e Dudeja A. 2020, selecionaram 6 pacientes com deficiência de papila interdental sendo quatro mulheres e dois homens, com idade média de 37,5 ± 14,4 anos (variando de 20 a 61 anos) com sete locais a serem tratados. A papila interdental foi avaliada de acordo com a classificação de Nordland e Tarnow. Um gel de AH (<0,2 mL) 0,2% foi injetado 2–3 mm apical à ponta da papila, caso houvesse a necessidade seria reaplicado apos 3 semanas e 3 meses. As medidas do black space foram feitas clinicamente usando stent de acrílico como referência. A aplicação do gel HA para a reconstrução da papila interdentária foi bem-sucedida em um período de 6 meses. O estudo mostrou ganho significativo de volume papilar, sendo notável a melhora estética.
Mendel I et al 2020 compararam a eficácia de dois produtos diferentes de ácido hialurônico, Flex Barrier e Revident, na redução do tamanho dos “black spaces”em recesses Classe I e II de Nordland-Tarnow. Foram tratados 40 pacientes (30 mulheres e 10 homens) com idade média de 44 anos. Todos foram submetidos a terapia periodontal não cirúrgica três a seis meses antes do procedimento. Como exame inicial, um gráfico CPI dos dentes da frente foi registrado e fotografias digitais foram tiradas. O Acido hialuronico Flex Barrier foi desenvolvido especificamente para aplicações periodontais clínicas, o gel contém dois terços de ácido hialurônico reticulado e um terço não reticulado. O outro grupo de tratamento recebeu Reident, que é uma formulação de ácido hialurônico a 1% para uso clínico. A injeção dos produtos foi feita com uma agulha 30G ao longo na base da papila em 4-5 locais, criando depósitos de 0,1ml por local, depois foi feita a injeção do gel na gengiva inserida na base da papila em 2-3 locais, criando depósitos de 0,1 ml por local, e por último a injeção do gel na papila 2-3 mm de sua ponta em um local, criando um depósito de 0,1 ml. Os pacientes foram acompanhados 1 semana e 1 mês após o tratamento. Os autores afirmam que quanto menor a lesão inicial, maior a melhora na redução da lesão do “triângulo preto. Em um protocolo de injeção única, o Revident mostrou efeitos mais duradouros do que o Flex Barrier.
Ni J. et al 2021, comparam a solução salina fisiológica com o HA na restauração de papilas gengivais deficientes in vivo e in vitro em 24 pacientes, com idade entre 20 a 70 anos, em 68 papilas gengivais deficientes. A maxila foi separada em duas partes sendo que um lado foi injetado HA e o outro lado soluçao salina fisiologica. Os locais de teste receberam 0,05–0,1 mL de solução na base da papila. Os procedimentos de injeção foram repetidos 3 e 6 semanas após as injeções iniciais. As alturas das papilas gengivais e as áreas dos triângulos pretos foram medidas a partir de uma sonda personalizada e fotografias clínicas obtidas antes e 6 e 12 meses após o tratamento e além disso, a proliferação e migração de fibroblastos gengivais foram avaliadas após tratamento com HA e soro fisiológico por um estudo in vitro. Os resultados revelaram que a injeção de AH aumentou da papila gengival aos 6 e 12 meses, mas também as papilas gengivais deficientes cresceram em 12 meses no grupo que recebeu solução salina fisiológica e também o HA acelerou significativamente a proliferação e migração de fibroblastos gengivais in vitro.
Zhang Y et al 2021, investigaram o efeito histológico do ácido hialurônico na papila interdental, para isso, modelos de papila interdental deficientes foram criados cirurgicamente em 62 ratos que foram tratados aleatoriamente com injeção de ácido hialurônico (grupo HA), solução salina tamponada com fosfato (grupo controle falso) ou deixados sem tratamento (grupo controle). No grupo HA, um total de 0,08 ml do preenchedor de HA foi injetado por 4 vezes na ponta da papila interdental com uma agulha 30-G inserida aproximadamente 2-3 mm apicalmente abaixo da ponta da papila interdental. O mesmo foi feito no Grupo solução salina tamponada. Após 2, 4 e 8 semanas do procedimento de injeção, 15 ratos de cada grupo foram sacrificados para o estudo histológico e após 24 semanas, os últimos dois ratos do grupo HA foram sacrificados para o mesmo estudo. Análises imuno-histoquímicas foram realizadas. Um estudo preliminar da degradação do HA após 24 semanas foi realizado em dois ratos, nenhuma inflamação ou reação granulomatosa de corpo estranho foi observada. O AH foi capaz de promover a formação regular da fibra colágena e do osso alveolar no local da reconstrução. HA também aumentou a expressão de VEGF, BMP-2 e WISP-1 no tecido gengival. Após 24 semanas, não havia preenchimento de HA observado na papila interdental.
Bal, A et al 2023, avaliaram a eficácia da injeção de gel de ácido hialurônico (AH) com e sem plasma rico em fatores de crescimento (PRGF) na papila interdental de 21 indivíduos, com idade entre 18 a 45 anos, em 34 locais com deficiencia de papila na regiao anterior da maxilla Classe I e II. Os locais foram dividos em Grupo HA e Grupo HA + PRGF. O HA ou HA + PRGF foi injetado na papila com 0,2 mL de gel de ácido hialurônico ou com 0,2 mL de gel de HA 0,8% seguido de 0,2 mL de PRGF (duas injeções consecutivas por uma seringa de insulina inserida 2-3 mm apicalmente à ponta da papila interdental com angulação de 45 em relação ao eixo do dente, e o bisel foi direcionado apicalmente. (Fig 2) Em seguida, a papila foi massageada suavemente por 1 min com pressão digital no sentido incisal. Medições baseadas em imagens de Largura Papilar (PW), Altura Deficiente Papilar (PDH), Área Deficiente (DA), Volume Deficiente (DV) foram registradas na linha de base,3, 6 e 12 semanas. O grupo HA + PRGF apresentou melhora significativamente maior em comparação ao grupo HA sozinho.
Discussão
A gengiva é constituída por tecido epitelial e tecido conjuntivo, sendo o último o mais predominante e onde é aplicado o gel de ácido hialurônico. Os seus principais componentes são as fibras de colágeno (que constituem 60% do seu volume), fibroblastos (cerca de 5%), vasos sanguíneos, nervos e matriz extra-celular (cerca de 35%), onde estão presentes glicosaminoglicanos como o ácido hialurônico. (Lima,2012).
A papila interdental é caracterizada por um tecido gengival paraqueratinizado, recoberto por epitélio escamoso estratificado. Na região anterior possui formato piramidal, que ocupa o espaço localizado entre dois dentes adjacentes, coronalmente à crista óssea alveolar e imediatamente abaixo do ponto de contato. Na região posterior a papila é ampla e possui uma área côncava nao queratinizada, denominada “col”que une a papila Vestibular a papila lingual. (Tarnow et al 1992) Adere-se ao dente coronalmente através do epitélio juncional e insecao das fibras do tecido conjuntivo gengival. Sua porção mais coronal é revestida por epitélio sulcular sendo sua função proteger as estruturas adjacentes. (Tarnow et al., 1992, Norland & Tarnow (1998))
A deficiência da papila interdental, ocorre devido a influência de alguns fatores como idade do paciente, espessura do tecido mole, ausência/ presença de doença periodontal, forma de coroa dentaria (Awartani, F.A.; Takakis, D.N. 2015), angulação da raiz e contato interproximal (quando a distância entre o ponto de contato e a crista óssea for maior que 6mm (Pini Prato et al, (2004),) haverá ausência de papila interdental na maioria dos casos; o mesmo ocorre quando a distância interradicular for maior ou igual a 4mm.(Tarnow et al., 1992) A deficiência de papila pode causar problemas como impacção alimentar, problemas de dicção e estética que são chamados “black spaces”. (Lee W.P. et al 2016, Chow et al 2010)
A classificação da perda da papila interproximal pode ser divida em três categorias: classe I - a ponta da papila se encontra entre o ponto de contato e a junção cemento- -esmalte (JCE) interproximal (sem aparência visual da JCE); classe II - presença da ponta da papila no nível ou apical à JCE interproximal, mas coronalmente a JCE vestibular; classe III - papila se encontra na altura ou abaixo do nível da JCE vestibular ( Norland & Tarnow 1998).
Vários fatores desempenham um papel vital no controle da morfologia da papila clínica e histologicamente como o suporte ósseo subjacente, distância entre as posições de contato interproximal com a crista óssea alveolar, (Tarnow et al 2012) espaço interproximal entre os dentes, (Chow C. et al 2010) biótipo periodontal, ( Ni J. e Li C. 2019 morfologia dentária, raízes divergentes e tratamento pós-ortodôntico e idade do paciente.
A maioria dos autores concordam que o controle da saúde do periodonto pré e pós tratamento é essencial para a manutenção da papila interdental.
O tratamento da deficiência das papilas interdentais é um grande desafio, e pode ser, ser realizado por meios cirúgicos e não cirúrgicos. As opções cirúgicas são invasivas e nem sempre tem resultados previsíveis e satisfatórios (Lee et al 2016, Bal A et al 2023), isso porque as papilas interdentais são estreitas, o que dificulta o acesso e o suprimento sanguíneo é limitado, outros fatores limitantes como posição do dente, forma do espaço interdental, biótipo periodontal e localização da crista óssea (Ni J. et al 2010), por esse motivo a reconstrução da papila interdental é considerado um dos procedimentos de cirurgia plástica periodontal mais desafiadores. Desta maneira o tratamento estético da papila interdental deficiente requer uso de materiais restauradores como próteses, resinas ou ortodontia. No entanto, em 2010, Becker et al, fizeram o primeiro relato do uso de gel de acido hialurônico injetável em uma pequena área de papilas interdentais deficientes, mostrando que essa seria uma possibilidade de recontrução minimamente invasiva e previsível. No entanto, existe uma dificuldade da aplicação deste produto na área das papilas, e isso deve-se ao fato do tecido gengival ser pobre em fibras elásticas e rico em fibras de colágeno, o que o torna pouco elástico e por isso menos susceptível de ser aumentado o seu volume. (Lima 2012)
O ácido hialuronico é um componete natural do corpo humano, compreendendo uma quantidade aproximada de 15 kg em um homem adulto (Kablick et al 2009). É um membro da família das glicisaminoglicanas e um dos principais componentes da matriz extracelular em quase todos os tecidos onde, devido a sua capacidade de se ligar a agua, apresenta funções como lubrificação, preenchimento de espaços e absorção de impacto (Bansal et al 2010).
Na cavidade oral este presente na saliva e no periodonto, apresentando-se em maiores quantidades na gengiva e no ligamento periodontal. Quando utilizado terapeuticamente, em seu estado natural, apresenta propriedades biodinâmicas pobres, permanecendo no tecido apenas alguns dias antes de sofrer degradação enzimática pelos fibroblastos. Para permitir seu uso terapêutico com duração prolongada é importante que ocorram modificações químicas em suas moléculas que irão receber ligações cruzadas (crosslink) entre as grandes cadeias poliméricas, que determinarão a absorção mais lenta ou mais rápida devido a diminuição da solubilidade. Essas ligações acontecem com mais frequência em dois grupos funcionais da molécula: grupo carboxil e grupo hidroxil. Esse recurso permite que o acido hialuronico mantenha a sua rigidez conformacional e retenha água. Os cros – linkers mais utilizados sao a divinilsulfona e o diglicidil éter (Kablik et al 2009), o que, a meu ver, justifica parte dos resultados obtidos no artigo de Singh S. e Vandana K. 2019, aonde foi utilizado o acido hialuronico sem reticulação, e observaram que houve reicidiva na maioria dos casos tratatos com acido hialuronico 5%. Os próprios autores citam em seu artigo que o ácido hialurônico se degrada naturalmente no corpo e, portanto, a duração da manutenção do gel de HA injetável é crítica. (Singh S. e Vandana K. 2019)
Estudo de Ni et al 2019 mostrou que pacientes com deficiência de papila gengival com biótipo gengival espesso têm uma resposta mais eficaz ao ácido hialurônico, o que não era conhecido anteriormente. Esse achado indica que há mais fibroblastos gengivais e fibras colágenas na camada de tecido conjuntivo em pacientes com biotipos gengivais espessos. Portanto, a injeção de ácido hialurônico pode acelerar a proliferação de fibroblastos gengivais, e promover a geração de fibras de colágeno e, finalmente, resultar em mais aumento de tecido mole. (Ni et al 2019, Kim S et al 2020)
Isso pode explicar porque os resultados em estudos anteriores são diversificados, (Becker et al 2010 e Bertl et al 2017) porque as inclusões de diferentes proporções de pacientes com biótipos gengivais diferentes levariam a resultados diferentes. (Tabela 1 e tabela 3, disponíveis no arquivo para download). Em relação a altura e volume (Betl et al 2017, Ni et al 2019) não observaram aumento perceptível da papila gengival imediatamente após a injeção o que indica que o aumento progressivo da papila gengival deficiente após o tratamento resultou da absorção de água ou da proliferação de fibroblastos gengivais induzida pelo ácido hialurônico. Kim S. et al 2020; Asparuhova et al 2018 também relataram que as formulações de ácido hialurônico aumentam as propriedades proliferativas, migratórias e de cicatrização de fibroblastos orais humanos envolvidos na cicatrização de feridas de tecidos moles após cirurgia periodontal regenerativa.
Becker et al. relatou melhora de 100% em três locais e melhora de 88% a 97% em oito locais; um site mostrou 57% de melhoria, porém a duração do seguimento de 6–25 meses que foi indicada, o periodo de 25 meses foi para apenas um paciente e o número de injeções (1–3 injeções) não foram os mesmos para todos os pacientes. Mansouri et al. mostrou 1%–15%; 12%–83% e 22%–100% de melhora em 3 semanas, 3 e 6 meses após a injeção. No estudo de Awartani e Tatakis, a redução média na área do triângulo preto aos 4 e 6 meses foi de 62 e 41%, respectivamente. Lee at al 2016 relataram o preenchimento completo da papila em 29 dos 43 locais e 14 locais melhoraram de 39% para 96%. Ao contrário dos estudos acima, Bertl et al não encontraram diferenças significativas nos grupos de injeção de HA e grupo controle injeção de solução salina nem no início nem aos 3 e 6 meses após o tratamento. A inclusão do grupo controle, por meio da injeção de soro fisiológico, é altamente questionável. Nenhum dos estudos acima observou deficiência da papila interdental por meio de medição clínica ou radiográfica. (Tabelas 2 e 3, disponíveis no arquivo para download)
O índice de insucesso, ou melhor, reação adversa, do ácido hialurônico para reconstrução da papila interdental foi demonstrado por Bertl et al 2017, em um relato de caso em que foi observado em dois pacientes reações adversas da substância ácido hialurônico, quando injetada na técnica de três passos. Ambos os pacientes apresentaram inchaço e sensibi- lidade extrema com uma sensação de queimação no lábio ao lado da área de injeção, principalmente após a segunda aplicação (quatro semanas). Em um dos casos, também foi notada uma descoloração da pele (livedo reticularis). Os sintomas duraram até sete dias e, em ambos os casos, os sintomas desapareceram sem sinais de necrose cutânea ou mucosa ou qualquer dano permanente. Os autores não possuem uma conclusão do real motivo para a reação ao produto e acreditam em algumas hipóteses: interrupção do fluxo sanguíneo devido ao estreitamento dos vasos quando aplicado o produto, injeção do produto intravascular podendo causar embolia e, em casos extremos, cegueira completa (quando atinge a artéria oftálmica). Foi observado por Mandel L et al 2020, de 31 pacientes 1 apresentou lesões herpéticas na gengiva.
Apesar da publicação de artigos de casos clínicos com a utilização de gel de acido hialuronico para preenchimento de papila interdentaria apresentarem resultados satisfatórios, ainda há a preocupação com a qualidade de evidência consistente disponível, considerando que estudos com experimentos diferentes podem produzir resultados contraditórios. Além disso, não existem relatos suficientes sobre o comportamento histológico do tecido gengival após a aplicação do gel de acido hialuronico, se há indução ou perda óssea local, reação inflamatória tecidual ou morte celular, assim como o tempo de duração dos efeitos do produto.
Conclusão
A perda de papila interdental depende de muitos fatores e pode ou não estar associada a problemas periodontais, sendo que o prognóstico do tratamento é mais promissor quando não há esta associação. Os resultados mais satisfatórios são em casos de defeitos classe I e classe II da classificação de Nordland & Tarnow, 1998. (defeitos pequenos) e também a interrelação entre a presença de papila e a distância entre a crista óssea e o ponto de contato interproximal aonde quando esta medida não ultrapassa 5 mm, Tabela 2 as chances de recuperação de papilas perdidas com utilização de ácido hialurônico são maiores e a terapia pode ser indicada com mais segurança. E finalmente, um dos fatores de sucesso é o tipo de material e a técnica aplicada, sendo que a quantidade de 0,02 ml de ácido hialurônico aplicado de 2 a 3 mm coronariamente a ponta da papila, em intervalos de 30 dias num total de 3 sessões é capaz de proporcionar resultados satisfatórios na recuperação de papilas perdidas.
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