O preenchimento da região temporal é um dos procedimentos mais impactantes e, ao mesmo tempo, mais desafiadores da Harmonização Orofacial. A perda de volume nas têmporas é um sinal clássico do envelhecimento, e sua correção promove um efeito de lifting e rejuvenescimento em todo o terço superior e médio da face. A relevância deste tema é imensa, pois, para realizar o procedimento com segurança, é indispensável um conhecimento anatômico profundo, visto que a área é repleta de estruturas vasculares e nervosas vitais, o que a classifica como uma zona de alto risco.
Em seu trabalho, Thais Rigo Barreiros aborda a complexidade do preenchimento em têmporas. A autora realiza uma revisão detalhada da anatomia da região, dissecando suas múltiplas camadas e mapeando as estruturas nobres que exigem atenção máxima do profissional. Além disso, o estudo explora as diferentes técnicas de aplicação do ácido hialurônico, os riscos associados, como oclusão vascular e compressão nervosa, e as melhores práticas para garantir um resultado estético favorável e, acima de tudo, seguro.
Apresentado para a conclusão da especialização em Harmonização Orofacial do Instituto Velasco, aqui você tem a base teórica necessária para que o injetor atue com confiança e precisão, transformando a face de seus pacientes de maneira harmoniosa e segura.
INTRODUÇÃO
A harmonização orofacial (HOF) é uma área que está em alta dentro da odontologia, devido à busca por procedimentos estéticos que abrangem não apenas os dentes e o sorriso, mas também a harmonia e a aparência da face como um todo. Como consequência dessa crescente demanda, no ano de 2019, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) regulamentou a HOF como uma nova especialidade odontológica, que atua em estruturas anexas e áreas extraorais faciais, com a finalidade de harmonizar o rosto como um todo, se baseando nos padrões de beleza atuais, visto que os conceitos do que é bonito estão sujeitos a critérios socioculturais e princípios da época em que se vive, podendo sofrer alterações com o tempo.
O envelhecimento é um processo natural da vida, que externa alterações na face, como flacidez, perda de volume, rugas e manchas, que estimulam a procura por procedimentos estéticos com a finalidade de rejuvenescimento da aparência facial. Dentro da área da HOF, a abordagem com o uso de preenchedores à base de ácido hialurônico (AH) é bastante utilizada, com resultados favoráveis para ganhar volume e hidratar áreas estratégicas quando indicada de maneira adequada.
Antigamente, os procedimentos utilizavam a gordura autóloga como preenchedor; contudo, o AH é mais utilizado nos dias atuais por apresentar biocompatibilidade, ser de fácil aplicação, possuir alta disponibilidade no mercado e ser relativamente seguro, pois pode ser revertido com a hialuronidase e, por possuir alta viscosidade, são ideais para ganhar volume, ter firmeza durante a injeção e evitar intercorrências como obstrução vasculares.
Existem diferenças perceptíveis entre uma face jovem e uma face com aspecto de envelhecimento. As mudanças que ocorrem com o tempo na face acontecem tanto nos ossos quanto nas partes moles. Uma das áreas que nitidamente perdem o volume com o passar do tempo é a região das têmporas, onde é sutilmente mais côncava em mulheres e mais convexas em homens. A perda de volume nessa região pode então indicar um sinal de envelhecimento precoce, e pode ocorrer também em indivíduos jovens com pouco índice de gordura no corpo.
Nas áreas temporais, os compartimentos de gordura perdem volume, os músculos atrofiam e afinam, e os tecidos ósseos retraem, tornando mais côncavo, deixando em evidência as proeminências do arco zigomático, acarretando em um aspecto cadavérico e envelhecido. O preenchimento com AH nessa região substitui a concavidade da área por convexidade, além de promover a sustentação da parte externa do olho, eleva a sobrancelha e ameniza linhas de expressão periorbitárias, criando uma aparência mais jovem.
Apesar de a região temporal ser requisitada para procedimentos estéticos como preenchimento com AH, ainda é uma área considerada de risco, devido à anatomia da região e sua vascularização com ramos da carótida externa, com vasos localizados em três planos: artérias e veias temporais superficiais, vasos temporais médios e os vasos profundos. Dessa forma, são necessários cuidados e técnicas adequadas para a aplicação do AH nessa região, a fim de se evitarem possíveis intercorrências.
OBJETIVOS
Este trabalho possui como objetivo reunir informações que estão presentes na literatura, de forma relevante, dentro da área da harmonização orofacial, sobre o preenchimento em região de têmporas, como: conceitos, técnicas e seus riscos.
REVISÃO DE LITERATURA
Anatomia da região temporal
A anatomia da região temporal consiste em um leve achatamento bilateral da calota craniana que são demarcadas para fins instrutivos da seguinte maneira: crista temporal (limite superior), borda externa da órbita (anterior), arco zigomático (inferior) e linha de inserção do couro cabeludo (posterior, onde a pele é mais grossa e vascularizada). Embora alguns autores considerem a linha do cabelo como o limite da região temporal, os músculos e a fossa temporal se estendem além da linha da inserção capilar, como demonstrado na figura 1:
A região temporal é composta pelos músculos parietal, frontal, esfenoide e ossos temporais. Os tecidos moles subjacentes estão localizados em camadas que incluem as estruturas neurovasculares temporais, e essas camadas paralelas variam em espessura dependendo do indivíduo (Figuras 2 e 3), sendo elas:
Camada 1: Pele;
Camada 2: Gordura superficial (contém compartimento de gorduras superficial superior e inferior, e não alteram sua posição crânio-caudal conforme é injetado o material de preenchimento). Trabalhos na literatura demonstram um posicionamento constante durante o envelhecimento que não é modificado pelo tecido mole subjacente, o que torna essa camada de gordura subdérmica um alvo para o tratamento volumizador;
Camada 3: Fáscia temporal superficial é contínua com a aponeurose epicraniana (cranialmente), o músculo frontal (anterocranialmente), o músculo orbicular do olho (anteriormente) e o terço médio da face sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) (inferiormente). Essa fáscia é formada por 2 lâminas, e os ramos anterior e parietal da artéria temporal superficial estão situados em seu interior, de forma que a artéria está a 1 cm anterior e 1 cm superior ao ápice do tragus e sai da fáscia ao passar através da crista temporal para seguir superficialmente ao músculo frontal, e abaixo da fáscia anterior, antes de se unir com a artéria supraorbital. Outra artéria localizada neste plano é a artéria zigomático-orbital;
Camada 4: Gordura profunda da têmpora. Tecido conjuntivo frouxo, contínuo com o tecido areolar frouxo do couro cabeludo e com a fáscia no compartimento superior. O septo temporal inferior, que contém gordura e os ramos frontais do nervo facial, separa o compartimento do superior. Dentro dessa gordura se identifica a emergência da veia zigomático-temporal média que emerge da fáscia temporal profunda em conjunto com ramos do nervo zigomático-temporal;
Camada 5: Fáscia temporal profunda: é contínua com o periósteo do crânio e, de 2 a 3 cm acima do arco zigomático, se divide em duas lâminas, superficial e profunda, que estão bem aderidas nos lados do arco zigomático. O espaço entre essas lâminas é composto por gordura.
Camada 6: descrita como coxim de gordura temporal superficial, contém a veia temporal média. A veia se encontra na gordura e drena o sangue para a veia temporal superficial;
Camada 7: Lâmina profunda da fáscia temporal profunda;
Camada 8: Gordura temporal profunda: denominada de extensão temporal da bola de Bichat. Possui conexão com a face média e em pessoas idosas, pode alcançar até a mandíbula. A artéria zigomático-temporal emerge do seu forame e se une com a artéria temporal profunda anterior, onde é envolvida pelo coxim de gordura temporal profunda;
Camada 9: Músculo temporal: função na mastigação e possui majoritariamente sua origem nos ossos cranianos da fossa temporal, inferiormente à fáscia temporal profunda. É acoplado ao processo coronoide da mandíbula e possui em sua face anterior a artéria temporal profunda anterior e, em sua metade, a artéria temporal profunda posterior;
Camada 10: Periósteo: variedade de vasos que formam uma rede de anastomoses de artérias de pequeno porte.
O músculo temporal tem um formato em leque, onde é mais delgado na parte superior e mais grosso e fibroso na porção inferior. É aderido de maneira firme no osso temporal, onde participa ativamente da mastigação na retração e elevação da mandíbula. Os vasos que nutrem a fossa temporal são ramos da artéria carótida externa e estão localizados em três planos, sendo eles: superficiais (veias e artérias temporais superficiais) que estão no plano subcutâneo acima da fáscia temporoparietal; vasos temporais médios inferiores à fáscia temporoparietal e acima da camada superficial da fáscia temporal; e os vasos mais profundos, que estão abaixo do músculo temporal e mais superiores à camada profunda da fáscia temporal. Nas têmporas, o ramo temporal do nervo surge de maneira profunda na fáscia temporal profunda e vai se superficializando acima da parte média do zigomático, para se encontrar abaixo da fáscia temporoparietal ou dentro do SMAS. Esse nervo possui função para os músculos orbiculares, corrugadores e frontais.
Preenchedores à base de ácido hialurônico
A utilização de preenchedores para ganho de volume na região temporal pode ser feita com ácido hialurônico (AH), que é um polissacarídeo de alta viscosidade presente em diversos organismos vivos, em tecidos como: ossos, peles, fluido sinovial e cartilagens. O AH pode ter sua origem sintética (fermentação bacteriana) ou animal (derme de crista de galo), e é exposto e comercializado como um gel incolor e não particulado.
No ramo da estética, a injeção de AH é bastante recorrente. Isso é devido à sua biocompatibilidade, praticidade e efetividade em diminuir as linhas de expressão, ganho de volume e contorno na face. É muito utilizado em procedimentos de preenchimento labial, na região de sulco nasogeniano (marionete), em olheiras e para ganho de volume em áreas estratégicas com a finalidade de amenizar o aspecto envelhecido do rosto por perda de gordura.
O AH se faz presente no organismo do ser humano desde a sua formação intrauterina, porém sua produção é diminuída com o passar dos anos, com o decorrente envelhecimento aparente da pele, resultando em perdas de volume e hidratação. Sendo assim, com a aplicação de AH, seria possível realizar hidratação, lubrificação e ganhar volume na área injetada. O AH passa por um processo químico, além da sua purificação, que é denominado “cross-linking”, onde são inseridas substâncias com potencial de induzir ligações intermoleculares ao ácido que amenizam sua possível toxicidade e intensificam sua capacidade de resistência à degradação e suas propriedades de viscoelasticidade [17-19].
Os preenchedores à base de AH, reticulados, são divididos em monofásicos ou bifásicos, onde os primeiros se resumem em matérias homogêneas, com uma combinação de AH de alto e baixo peso molecular, com a intenção de facilitar sua aplicação, com duas subdivisões: polidensificados, continuamente reticulados, e os monodensificados, que são reticulados apenas uma vez. Já os preenchedores bifásicos, sua viscosidade e elasticidade são altas e possuem partículas heterogêneas.
Os AHs não reticulados possuem um efeito de volumização com menor duração em comparação com os reticulados, contudo, com uma propriedade de difusão tecidual, que se faz apropriada para hidratar a pele. As distinções entre os materiais preenchedores à base de AH estão em suas algumas características, entre elas, as viscosidades, densidades, tamanho das partículas, potencial de absorver água, reologias e, também, suas estabilidades.
A reologia do AH é uma propriedade complexa, onde é de suma importância o módulo de viscosidade, que é relativo à capacidade de resistir à fase fluida das forças de cisalhamento, assim como torção em torno de algum eixo, e o módulo de elasticidade, que confere a firmeza do gel e mensura a resistência à deformação durante a aplicação do material. Os preenchedores à base de AH, com a finalidade de preenchedor dérmico, devem possuir viscoelasticidade de forma que, ao ser injetado com uma pressão alta pelo interior de uma agulha, continuem elásticos para que os resultados sejam duradouros e previsíveis. Quanto maior a elasticidade e viscosidade, a resistência sob forças dinâmicas decorrentes da movimentação dos músculos da face seria maior também, de maneira que resulte em ganho de volume e suporte duradouros. Algumas das indicações na área da estética para o uso do AH estão citadas no quadro abaixo (Quadro 1).
Preenchimento em têmpora e seus riscos
A região de têmpora é considerada de risco para a realização de preenchimentos estéticos, juntamente com a região da glabela, testa, nasal e sulcos nasolabiais, por serem regiões onde estão localizadas artérias e seus ramos que possuem direta ligação com os vasos oftálmicos, que são responsáveis por vascularizar os olhos e estruturas na órbita. Uma representação das áreas de risco e as artérias importantes que vascularizam as áreas pode ser observada na figura abaixo (Figura 4):
O preenchimento na região temporal requer muito cuidado, pois nela estão presentes a artéria temporal superficial, veia e nervos, sendo que o elemento que mais gera intercorrências é a artéria temporal, onde a aplicação do material preenchedor, caso haja uma obstrução vascular, pode acarretar em necrose tecidual. Em cinco estudos recentes na literatura, foram relatados casos de cegueira após preenchimento nessa área, sendo apenas 1 deles com AH, 3 com gordura e 1 caso com silicone.
Dentre as possíveis intercorrências, podem ocorrer: edema, sangramento, equimose, congestão venosa, sensibilidade por parte do paciente, entre outros. A sensibilidade persiste por um dia ou mais durante a mastigação, especialmente quando é feita a aplicação intramuscular. Os locais de aplicação podem apresentar nódulos, infecções e, em casos mais graves, necrose e/ou cegueira. Na região das têmporas, quando há obstrução ou compressão da artéria temporal superficial, que é uma complicação decorrente de um preenchimento estético no plano errado, pode também causar danos nos tecidos irrigados por ela, como: sobrancelhas, pálpebras, lateral do couro cabeludo e fronte. Para uma complicação envolvendo o nervo facial, sequelas como não conseguir movimentar a fronte e sobrancelhas podem acontecer. Dessa forma, a região temporal é considerada de risco para esses tipos de procedimentos estéticos, pois existem anastomoses envolvendo as artérias temporais superficiais, supraorbital e supratrocleares (os primeiros são ramos da carótida externa e os dois últimos da interna).
Em um estudo publicado por Vasconcelos (2020), o autor correlaciona a região do corpo a ser preenchida e algumas recomendações, como: AH a ser aplicado, da área de interesse e indicações. Para preenchimento com AH na região temporal, tais características podem ser observadas na Tabela 1.
Um trabalho feito por Kapoor (2020) descreve a técnica de “pinch”, que seria como uma beliscada na região temporal, a qual é feita com uma manobra de pinça com os dedos, que mudaria a anatomia das camadas dos tecidos, onde a intenção é criar um espaço maior para aplicação de preenchedores, afastando as camadas móveis das fixas. Esse procedimento seria benéfico para a injeção do material de maneira segura, a fim de se evitar contato com vasos importantes, e facilitaria a aplicação no plano correto, como pode ser observado na figura abaixo (Figura 5).
O espaço criado entre a fáscia temporal superficial e profunda resulta em uma região livre de feixes neurovasculares para a injeção do material. A veia temporal média e os ramos da artéria temporal média se encontram no plano interfascial que está entre as duas camadas da fáscia temporal profunda. Já a artéria temporal superficial está mais superficial, na superfície da face temporal. O tecido areolar frouxo seria um plano entre a fáscia temporal superficial e a camada superficial da fáscia temporal profunda, avascular e adequado para a realização de injeção de material para preenchimento na área.
Em um trabalho de Cotofana (2020), o autor descreve seis possíveis técnicas de preenchimento na região de têmpora: a subdérmica, a interfascial, a supraperiosteal (alta), a supraperiosteal (baixa), o “lifting” supra-auricular e o “lifting” temporal. Em conjunto com outros autores e estudos publicados, descreve minuciosamente cada técnica.
Para o plano subdérmico, a injeção aloja o produto na camada de gordura superficial (porção subdérmica), e a técnica é relatada de tal forma que um ponto de acesso cutâneo é feito na porção média do arco zigomático, e é utilizada uma cânula de ponta romba de 22G 50mm, que percorre seu caminho no plano subdérmico com o bisel apontado para a derme. Dessa forma, o produto é injetado com administração retrógrada por toda a região a ser preenchida. O autor relata que, ao inclinar a cânula contra a porção inferior da pele, deixaria mais visível a posição da mesma, sendo que em um plano mais profundo, a visualização seria dificultada, e que um AH com módulo de elasticidade baixo seria o mais indicado.
Para o preenchimento à base de AH na área interfascial, a técnica é descrita como: uma injeção que aloja o material entre a superfície temporal superficial e a fáscia profunda (camada 4 da têmpora anterior, citada no primeiro tópico de anatomia). A indicação dessa modalidade seria para perdas leves a moderadas de volume na região temporal. Para a aplicação do material, o acesso é feito 1 cm abaixo da linha do cabelo e 1 cm medial à crista temporal (testa ou couro cabeludo), e qualquer posicionamento medial à crista fornece acesso ao tecido areolar frouxo (na camada 4) se a ponta da cânula entrar em contato com o osso durante seu progresso. Uma cânula de 22G e 50mm segue para o plano supraperiosteal com o bisel virado para o periósteo, onde o material é injetado de maneira retrógrada em toda a área em que se deseja ganhar volume.
Para a quarta técnica, a supraperiosteal alta (3-point full face), também relatada como “técnica dos três pontos”, é feito um acesso cutâneo 1 cm abaixo da crista temporal em uma linha vertical 1 cm posterior à órbita óssea lateral, onde uma agulha de 27G perfura de maneira perpendicular à superfície da pele até que toque o osso. Dessa forma, é inclinada por 45° (cranialmente) e é feita uma aspiração para verificar possível acesso ou dano a um vaso e, dessa forma, o produto é aplicado de forma devagar. AH com alto módulo elástico é recomendado. A indicação para essa técnica é de perda moderada a severa de volume em têmpora anterior com uma maior visualização da crista temporal.
Na técnica supraperiosteal baixa (One up and one over technique), a injeção do produto é no plano supraperiosteal (na camada 9) da têmpora anterior, que é correspondente à deposição do material de forma intramuscular, e é recomendada para perda moderada a severa de volume na região da têmpora anterior com a crista temporal mais aparente. O acesso é feito em 3 pontos de referência: o tubérculo supraorbital, a crista temporal é seguida por cerca de 1 cm (cranialmente) e, a partir da crista temporal, com 1 cm lateralmente em um ângulo reto, assim o ponto de acesso pode ser identificado. Uma agulha 27G é inserida perpendicular à pele até que haja contato com o osso. É feita uma aspiração pré-aplicação de maneira obrigatória para se avaliar possíveis refluxos sanguíneos. O material então é injetado de maneira lenta com um AH de alto módulo elástico. A literatura relata que realizar essa técnica com o paciente em posição vertical sentada é preferível para se avaliar a simetria com o lado oposto, e pode ser solicitado para o paciente abrir a boca concomitante ao procedimento para poder relaxar os músculos temporais, visto que é uma aplicação intramuscular, e isso também diminuiria o desconforto.
Já para a técnica de “lifting” supra-auricular, o efeito lifting é esperado à medida em que o material é injetado no plano subdérmico (na camada 2) da têmpora posterior, onde os principais resultados serão perceptíveis ao redor dos olhos e região malar, com efeitos também relatados na porção inferior da face. A indicação é para flacidez e aspecto “frouxo” médio facial moderados e para pré-condicionar os tecidos moles da porção central da face. Para a injeção do preenchedor, é feito um acesso no terço anterior do arco zigomático lateral, e uma cânula de ponta romba 22G 50mm é colocada na camada gordurosa superficial com bisel voltado para cima e segue para o plano superior auricular. Pequenos “bolus” de AH com alto módulo e elasticidade são distribuídos de maneira uniforme ao redor da face anterior e superior da orelha. Uma maior quantidade de material pode ser aplicada de forma anterior ao tragus para corrigir alguma depressão no local. Se a porção média estiver programada para ser realizada na mesma sessão, a têmpora deve ser feita primeiro (face superior antes), e recomenda-se um controle digital para distribuir igualmente o produto ao avançar a cânula.
A técnica de levantamento temporal (“lifting”) consiste em aplicação no plano subdérmico que está na camada 2 da têmpora posterior. É uma área que comumente está sob os cabelos, sendo pouco perceptível uma perda de volume, e seus efeitos principais são esperados na face média e inferior, podendo aprimorar a estética da região maxilar, papadas, sulco labiomandibular e, em alguns casos, o sulco nasolabial. É também descrita como técnica supra-SMAS, e possui sua indicação para flacidez e aspecto “frouxo” leve a moderados, e para pré-condicionar os tecidos moles do centro da face.
De Almeida (2017) também descreveu técnicas de preenchimento em região temporal, onde ela dividiu em: preenchimento profundo, onde recomenda dividir a área em quadrantes (anteroinferior, superior e posteroinferior), a partir de duas linhas traçadas na vertical no meio do arco zigomático, e outra horizontal no canto externo do olho à linha da inserção capilar. No demais, a autora descreve em acordo com as técnicas citadas anteriormente. Essa técnica de preenchimento profundo é citada pela autora como sendo originalmente proposta por Raspaldo (2013), e consiste em uma injeção começada pelo quadrante anteroinferior, depois pelo anterossuperior e, por fim, pelos quadrantes posteriores, se houver necessidade com uma grande perda de volume na região.
Com relação às quantidades de material preenchedor à base de AH a serem aplicadas, sugere-se que na técnica com preenchimento profundo em região temporal, de 0,4 a 4 ml (quando dividida em quadrantes), para o superficial, de 0,05 a 0,1 ml por ponto de aplicação, ambos com massagem após o procedimento, para que ocorra melhor espalhamento do produto, e, para a técnica de “três pontos”, de 0,2 a 0,4 ml.
Um estudo feito por Muller (2021) comparou a satisfação de pacientes menores de 51 anos e maiores de 51 anos com relação ao preenchimento na região temporal, em três e em seis meses, e constatou que ambos os grupos apresentaram alto desempenho com os resultados, com uma diferença mínima, estatisticamente irrelevante, do grupo maior de 51 anos, com maior índice de contentamento, onde um dos casos pode ser observado na figura abaixo com uma nítida transformação estética (Figura 6).
DISCUSSÃO
A demanda estética para preencher a região temporal e periorbital se faz cada vez mais presente, e está relacionada à perda de volume decorrente do envelhecimento natural da face, onde o uso de preenchedores à base de AH, com a finalidade de volumizar a área de interesse, resultaria em recuperação de volume e projeção local, o que deixaria o indivíduo com uma aparência mais jovem e harmônica, com um material biocompatível e relativamente seguro. Porém, a têmpora é considerada uma região de risco para a realização de procedimentos estéticos com preenchedores, pois possui em suas camadas relação com artérias importantes que estão interligadas com ramos dos vasos que irrigam diversas estruturas faciais, inclusive os olhos, onde uma aplicação intravascular poderia acarretar em necrose e/ou até cegueira do paciente.
Algumas técnicas para se preencher a região temporal estão descritas acima; para cada finalidade, uma técnica é preconizada. Isso se faz pelo fato de a área temporal possuir diversas camadas, onde um preenchimento em uma camada teria um resultado estratégico para a demanda do paciente de forma individual e, dependendo do plano e camada injetada, a resposta estética seria diferente, mesmo se tratando da mesma região.
Para a técnica suprapereosteal One up one over para volumização, por exemplo, citada por Cotofana (2020), é discutida a proximidade da artéria temporal profunda anterior com o local da aplicação do material preenchedor, onde se sugere que uma compressão de até um minuto seja favorável, e que o acesso cutâneo deve ser eleito de forma que evite o trajeto do ramo anterior da artéria temporal, que é possível ser apalpada antes e durante o procedimento. Um AH com baixo módulo de elasticidade poderia acarretar em migração para a face inferior e média, e ainda existem relatos na literatura de migração de material preenchedor para a região orbital quando o ponto de eleição para o acesso era muito inferior e/ou anterior.
Com relação à diluição do material, não existe um consenso entre os profissionais descritos na literatura, porém, a diluição não afeta a reologia do material, ou seja, ela só facilitaria a aplicação do preenchedor, contudo, não afetaria a capacidade de ganhar volume do material, nem mudaria seu módulo de elasticidade. Alguns profissionais sugerem uma diluição de solução homogeneizada de 1:1 de soro estéril (com ou sem anestésico) e preenchedor. Para preenchimentos mais profundos, não utilizar material diluído também é preconizado, e para o plano sub sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) pode-se utilizar o material de média reticulação ou diluído para que se tenha um melhor espalhamento do material. Um material de baixa reticulação não teria a capacidade de estruturação, volumização e consequente projeção da área preenchida.
Os riscos de possíveis intercorrências aumentariam com a aplicação de grandes quantidades de produto, mais de 1,00 centímetro cúbico, que é o equivalente a 1 ml. Essa quantidade está de acordo com o descrito por de Almeida (2017), que sugere quantidades aplicadas de 0,05 a 1 ml em sua maioria. Contudo, para o preenchimento profundo descrito por Raspaldo (2013), a quantidade de 0,4 a 4 ml, quando dividida por quadrantes, pode chegar a até 2 ml por aplicação, o que demandaria um cuidado maior com relação ao controle da aplicação, conhecimento da anatomia e habilidade do profissional que está realizando o procedimento. Para cada caso, a quantidade deve ser ajustada para não criar o aspecto “empelotado” e não correr o risco de possível obstrução vascular.
Para contornar possíveis intercorrências pelos feixes vasculonervosos, a técnica de pinça foi descrita por Kapoor (2020), onde a metodologia de se “beliscar” a área a ser preenchida de maneira estratégica, dependendo da intensidade, criaria um espaço “vazio” para que se faça a injeção do material preenchedor, afastando as estruturas de risco e criando, portanto, uma forma mais segura de se realizar o procedimento estético na região temporal (Figura 5). Em algumas técnicas, ao aplicar o material preenchedor, preconiza-se a retroinjeção em toda a extensão para se ganhar volume, como na subdérmica (Figura 6-2) e interfascial, e de maneira geral, um bom controle manual e digital por parte do profissional.
O estudo comparativo de Muller (2021) demonstrou que tanto para pessoas com um envelhecimento mais avançado (maiores de 51 anos) quanto para indivíduos mais jovens (menores de 51 anos), o procedimento estético de preenchimento em região temporal se mostrou satisfatório e gerou contentamento com relação à melhora da harmonia da face dos pacientes. Todos os pacientes eram do gênero feminino, e a divisão por idades seria de pacientes pré e pós-menopausa.
O AH injetado foi de alto módulo de elasticidade, diluído com anestésico com a proporção não mencionada. O acompanhamento feito por 3 a 6 meses demonstrou alto índice de satisfação em ambas as coletas de dados. A durabilidade dos produtos com 6 meses de acompanhamento foi, em geral, de 2/3 do material inicialmente injetado, e a melhora estética com relação ao quadro inicial das pacientes era visível, como pôde ser observado na figura 7. A diferença de idade não foi um fator determinante para o resultado nesse estudo.
Cada paciente possui uma indicação para preenchimento em região de têmpora, onde cabe ao profissional avaliar cada caso de forma individual e preconizar o plano a ser preenchido e a técnica de eleição para o procedimento. O preenchedor à base de AH se mostrou seguro para essa utilização, com menor índice de complicações em comparação com a gordura e o silicone, onde a literatura sugere a utilização de materiais com médio a alto módulo de elasticidade, mas não de baixo módulo de elasticidade, pois não haveria ganho de volume na região com este último material.
Majoritariamente, a injeção do AH deve ser feita de maneira lenta e controlada, e desviando de estruturas importantes como artérias, veias e nervos que estão localizados na região. Mais estudos devem ser desenvolvidos para que existam cada vez mais técnicas e materiais seguros para atender à necessidade estética de se preencher as áreas que perderam volume e deixam a face com aspecto mais envelhecido, pois a saúde, como um todo, não é apenas a falta de doenças, mas sim, um bem-estar geral, onde um indivíduo que estaria infeliz ou insatisfeito com sua própria aparência não estaria saudável como um todo.
CONCLUSÃO
A região da têmpora perde volume com o envelhecimento natural, e o preenchimento estético nessa área é uma alternativa para contornar essa situação, porém, devido às artérias, veias e nervos que estão presentes no local, essa área se torna de risco para tais procedimentos.
O AH se mostrou ser um preenchedor seguro com menos índices de complicações relatadas na literatura. A área temporal possui diversas camadas, onde, ao se preencher cada camada, uma técnica é preconizada para alguma finalidade específica, onde o profissional responsável deve eleger a melhor técnica para cada paciente de forma individual, para que se atendam às necessidades propostas.
O preenchedor à base de AH para a região temporal deve ser de médio a alto módulo de elasticidade, para que tenha a capacidade de projeção e volumização do local da aplicação, e o depósito deve ser feito lentamente e de forma segura. Não se deve aplicar em grandes quantidades para se evitar possíveis complicações intravasculares e/ou excesso de material (não exceder 1 ml por injeção).
Por ser uma área de risco, as intercorrências que podem acontecer com relação à obstrução ou compressão dos feixes vasculonervosos podem ser de perda do movimento e sentido na região frontal, necrose e/ou cegueira, devido às anastomoses das artérias temporais e oftálmicas da região.
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