O uso de preenchedores à base de ácido hialurônico é, sem dúvida, o procedimento mais realizado na Harmonização Orofacial. Embora seja uma técnica segura, a possibilidade de intercorrências é uma realidade que todo profissional deve estar preparado para enfrentar. A relevância deste tema, portanto, não está apenas em saber aplicar o produto, mas em dominar o diagnóstico e o manejo de suas complicações, garantindo a segurança e o bem-estar do paciente acima de tudo.
O trabalho da Dra. Luzia Anes Marques aborda com profundidade uma das reações adversas mais desafiadoras e discutidas atualmente: o Edema Tardio Intermitente Persistente (ETIP). A autora investiga a etiologia, os fatores desencadeantes, os métodos de diagnóstico e os protocolos de tratamento, transformando um tema complexo em um guia claro e acessível. A inclusão de um relato de caso vivenciado pela própria autora confere um valor prático imensurável, conectando a teoria científica à realidade clínica.
Em seu Trabalho de Conclusão de Curso para a especialização em Harmonização Orofacial do Instituto Velasco, Luzia Anes Marques oferece um estudo necessário e de extrema importância. Convidamos todos os injetores, experientes ou iniciantes, à leitura deste material.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento acarreta vários efeitos para a pele, e a face recebe de forma significativa tais sinais, pois é responsável por refletir emoções e disposições, ganhando então especial atenção do ponto de vista estético. Esse processo fisiológico ocasiona alterações bioquímicas e estruturais das fibras de colágeno, diminuindo sua síntese e elevando sua degradação. Como resultado disso, há a modificação do volume facial, perda de elasticidade, rítides, sulcos e marcas de expressões.¹
Na contramão do envelhecimento, a harmonização facial busca reduzir, minimizar ou simplesmente retardar as marcas do envelhecimento cutâneo, que tanto preocupa parte significativa da sociedade. Nesse contexto, lançar mão de produtos que ajam nessa demanda é crucial. O uso de preenchedores para fins estéticos tem aumentado drasticamente ao longo dos anos. Os preenchimentos de ácido hialurônico desempenham um papel fundamental na correção das alterações associadas à idade, especialmente na face média e inferior. É um dos principais preenchedores e um dos mais usados atualmente para corrigir linhas profundas de expressão, rugas e para o alinhamento do contorno facial.²,³
Produzido pelo organismo humano, o ácido hialurônico é responsável pela manutenção da estrutura de suporte da pele e, em decorrência do envelhecimento, seu número vai se perdendo em quantidade, o que ajuda no desenvolvimento de rugas e marcas profundas de expressão. A partir dessa premissa, tem-se a injeção de ácido hialurônico exógeno com o intuito de preencher tecidos que perderam seu volume por razão da idade. Sendo biocompatível, estável, reversível e de fácil aplicação, tornou-se um dos preenchedores mais comumente utilizado com finalidade para tratar o envelhecimento.²,⁴
Nos dias de hoje, existe uma grande variedade de procedimentos não cirúrgicos e cirúrgicos disponíveis para melhora da aparência da face. A injeção de preenchimento com ácido hialurônico (AH) é uma opção não cirúrgica e popular, também reconhecida como uma opção segura e eficaz para preencher rugas, cicatrizes, realizar aumento de volume labial, preenchimento do sulco nasojugal e remodelamento do contorno facial.⁴
No entanto, como qualquer produto que se submete a inserção subcutânea, ele pode apresentar alguns efeitos não esperados na pele. Nesse momento, se faz necessária a correta indicação, conhecimento do produto, bem como o conhecimento anatômico da região a se trabalhar, pois a junção desses três aspectos pode reduzir as possibilidades de reações oriundas da má aplicação.⁴,⁵,⁶
A ocorrência de eventos adversos (EAs) na realização do preenchimento é resultado da utilização indevida (imperícia, imprudência, reações alérgicas) de AH. Esses eventos são classificados de duas formas: eventos precoces e tardios.⁷
Os eventos precoces são aqueles que aparecem horas ou dias após a aplicação, causando hematoma, eritema, edema e, em raras ocasiões, perda de visão e necrose. Já os edemas tardios surgem após um longo período, a partir de 30 dias após a aplicação, ocasionando biofilmes, granulomas, despigmentação, cicatrizes e edema tardio intermitente persistente.⁷,⁸
Um dos efeitos adversos tardios ocasionados pela aplicação do AH é o edema tardio intermitente persistente (ETIP), que se apresenta de forma recorrente e persiste até total absorção do ácido hialurônico no tecido.⁸
Com enfoque, o edema tardio intermitente recorrente (ETIP) é uma reação que ocorre, principalmente, após o uso do ácido hialurônico, apresentando-se semanas ou meses após sua aplicação, e não está necessariamente atrelada à má aplicação do preenchedor. Alguns autores buscam essa relação, e outros atrelam ainda a infecções preexistentes, mas não se obtém consenso. Um fator primordial para o uso clínico dos preenchedores no dia a dia, além de todo o conhecimento anatômico e bioquímico do material e de sua aplicação, é a capacidade do profissional de tratar e amenizar os danos que a injeção dos preenchedores podem promover ao tecido dérmico, pois só por esse caminho se alcança a excelência, que é a exigência de qualquer paciente.⁹,¹⁰,¹¹,¹²
OBJETIVOS
O presente trabalho tem como intuito contribuir para o conhecimento de profissionais da saúde que fazem uso de preenchedores na área da harmonização orofacial, em especial o ácido hialurônico (AH).
Este estudo busca demonstrar a importância do conhecimento prévio dos possíveis efeitos adversos através de evidências científicas que subsidiem a melhor decisão clínica no manejo do AH, aumentando assim a segurança e o crédito nos procedimentos. Esse é o alicerce para evitar reações adversas inesperadas, porém também existem outros fatores complementares, como o conhecimento da procedência do produto, a capacidade do profissional que vai manuseá-lo, assim como a garantia dos requisitos básicos de biossegurança.
O foco é apresentar os conceitos atuais e aspectos do surgimento do edema tardio intermitente persistente, conhecido em português pela sigla ETIP.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um levantamento de artigos nas principais bases de dados bibliográficos eletrônicos: Pubmed, Scielo, Medline, Bireme e Google Scholar. As palavras usadas na pesquisa foram: ácido hialurônico, preenchedores dérmicos, bioestimuladores de colágeno, reações adversas, reações inflamatórias tardias, efeitos adversos, complicações, edema tardio intermitente persistente, conceito de ETIP, hialuronidase e, em inglês: hyaluronic acid, dermal fillers, collagen biostimulators, adverse reactions, adverse effects, delayed inflammatory reactions, complications, persistent intermittent late edema, hyaluronidase.
A estratégia para a seleção dos artigos foi buscar por palavras-chave nas bases de dados selecionados, seguido da leitura dos temas e resumos dos artigos, de forma crítica. Trabalhos duplicados, aqueles que não apresentavam o texto na íntegra e conteúdo não relacionados aos objetivos deste trabalho ou desatualizados foram descartados nesse momento. Em seguida, os artigos escolhidos foram lidos na íntegra para localização de pontos-chave para o desenvolvimento do trabalho.
Foram usados artigos em português e em inglês. No total, foram usados como referência no desenvolvimento deste trabalho 49 artigos.
PREENCHEDORES E BIOESTIMULADORES OROFACIAIS
O maior órgão do corpo humano, sem dúvidas, é a pele, e ela possui várias funções, como proteger o corpo de microrganismos, proporcionar uma barreira contra o ambiente externo, ser um órgão sensorial que regula a temperatura e controlar a produção de vitamina D3, entre outros. A pele tem um importante papel no relacionamento do indivíduo com o ambiente externo, além das diversas funções fisiológicas, uma vez que reveste todo o corpo. Dada a importância, é inevitável que a pele seja alvo de grande preocupação, tanto fisiológica quanto esteticamente.²
O ato de envelhecer faz com que o corpo apresente diversas alterações no campo morfológico, bioquímico e fisiológico, que são inevitáveis e ocorrem de forma progressiva. A pele é afetada por esse processo e suas alterações são clinicamente visíveis, pois se apresentam por todo o corpo. Essas características do tempo ocorrem por alguns motivos, como a redução da capacidade das células de se reproduzirem, a diminuição da capacidade de síntese da matriz dérmica, a ação degradante dos radicais livres, assim como a potencialização da capacidade enzimática de destruição do colágeno. O conjunto dessas ações resulta na alteração da aparência dérmica. A pele então torna-se menos viçosa, apresenta redução de volume e elasticidade, o que promove o aparecimento de rugas e, consecutivamente, a aparência de envelhecimento.²
Além das alterações morfológicas e fisiológicas expressas na pele, causadas pelo tempo, alguns fatores extrínsecos podem potencializar tais mudanças, como o excesso de exposição solar, o tabaco, a poluição, a falta de cuidados dérmicos, entre outros.²
A beleza sempre foi admirada pela sociedade e a ela está atribuída grande importância dada pelo mundo contemporâneo. Dessa forma, o envelhecimento se torna um grande paradigma, pois ninguém quer vivenciá-lo, e essa afirmação abre um grande campo de estudo na tentativa de inibi-lo, o que vai ser usado como base para o desenvolvimento de tecnologias que vão buscar, no mínimo, reduzir tais sinais.²
A harmonização facial se faz a partir dessa constante necessidade estética do rejuvenescimento. Ela considera a inserção de produtos sob as camadas da pele para que sejam minimizados os efeitos do envelhecimento cutâneo. Por exemplo, por movimentação muscular, a pele pode desenvolver rugas e marcas na face; então, aplicando uma toxina que consiga impedir a movimentação desses músculos, mesmo que por tempo determinado, pode-se prorrogar a formação dessas linhas de expressão e, assim, os sinais do amadurecimento.¹³
Outras situações comumente observadas na face são linhas de expressão profundas, diminuição das estruturas de suporte e aspecto de flacidez da pele. Como opção de tratamento para tais condições existem os preenchedores faciais, que buscam promover o volume em determinadas regiões, bem como contornos mais delimitados nas regiões afetadas. Vários produtos para essa finalidade vêm ganhando destaque, como o Ácido Poli-L-Láctico (PLLA), a Hidroxiapatita de Cálcio (CaHa) e a Policaprolactona (PCL), porém o de maior relevância em termos de popularidade e fama, tanto entre profissionais como para pacientes nos últimos anos, é o Ácido Hialurônico. Cada um dos produtos tem sua indicação e especificação individual.⁵
É sabido que o produto ideal para o preenchimento deve ser seguro e eficaz, apresentar biocompatibilidade, não ser alergênico, carcinogênico, reprodutível, estável, que seja de fácil aplicação, tendo um bom custo-benefício e de fácil remoção e reparação perante adversidades. Diante desses quesitos, o ácido hialurônico (AH) é um dos que mais se aproximam do ideal. É utilizado para preenchimento de rugas, correção de cicatrizes, efeito lifting, aumento de volumes, preenchimento de sulcos e remodelamento do contorno facial.⁵
Além do ácido hialurônico, os bioestimuladores ganharam popularidade no mercado dermatológico nos últimos anos, tendo estes como principal objetivo melhorar o aspecto da pele, agindo de forma ativa nas camadas mais profundas, pois prometem devolver o volume facial perdido pelo envelhecimento, através do estímulo à formação de novo colágeno dérmico.¹⁴
Dentro dessa categoria de preenchedores e bioestimuladores, estão o ácido Poli-L-láctico (PLLA), a hidroxiapatita de cálcio (HaCa) e a policaprolactona (PCL), que são classificados como semipermanentes e biodegradáveis. Temos também o polimetilmetacrilato (PMMA), que se caracteriza por ser não biodegradável e assim manter-se indefinidamente no organismo, o que o define como bioestimulador permanente.¹⁴
ÁCIDO POLI-L-LÁCTICO (PLLA)
Também conhecido comercialmente por Sculptra®, é um polímero injetável e biocompatível que se caracteriza por ser totalmente sintético. É composto por micropartículas biodegradáveis e reabsorvíveis, que através de uma provocada resposta inflamatória, estimula a neogênese do colágeno. Uma vez introduzido à pele, as partículas de PLLA atraem numerosos macrófagos, linfócitos e fibroblastos para a região, processo que promove o aumento da deposição das fibras de colágeno por esses fibroblastos. Como resultado final, temos o aumento da espessura da pele na região aplicada.¹⁴
Indicado para rugas, sulcos e linhas de expressão, principalmente nas regiões do temporal e zigomático, esse preenchedor requer certo grau de cuidado para aplicação, pois precisa ser reconstituído previamente. Recomenda-se a diluição de 8 ml de água estéril e, em seguida, ser colocado em repouso por no mínimo 24 horas e no máximo 72 horas. Seus efeitos podem perdurar visíveis por aproximadamente 24 meses.¹
Quando alguns de seus critérios de manuseio não são respeitados, podem-se desenvolver algumas reações adversas. Quanto ao uso do PLLA, os principais sinais que podem ser observados são: nódulos não inflamatórios, pápulas, granulomas e eventos vasculares. Entretanto, complicações sistêmicas potencialmente mais sérias são muito raras. Na maioria das vezes, esses efeitos regridem espontaneamente; quando não, o profissional pode lançar mão do uso de corticoides e até mesmo antibióticos.¹³
HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO (HaCa)
Sintético, esse bioestimulador injetável, conhecido comercialmente por Radiesse®, é composto por microesferas de hidroxiapatita de cálcio, que são uniformes e esféricas. Quando injetado, há uma correção cutânea imediata no local, onde o gel carreador começa a ser dissipado na região. Esse processo ocorre de 2 a 3 meses após a aplicação, deixando apenas as microesferas, as quais, além de induzirem a uma resposta fibroblástica, estimulando a formação de novo colágeno, vão ainda formar um arcabouço para a sustentação de novos tecidos.¹⁴
Classificado como preenchedor semipermanente, tem duração relatada de 12 a 18 meses, podendo, dependendo da aplicação, durar ainda mais. O produto é comercializado pronto para uso, em seringas. Não requer processos prévios para sua aplicação; é solicitada apenas a homogeneização do produto imediatamente antes de seu uso. A diluição do produto com lidocaína pode ser adotada como método de conforto para o paciente, tirando a necessidade de anestesia prévia.¹⁴
Com as características de criar volumes, preencher locais que necessitam de reparo e estimular a formação de novo colágeno, a hidroxiapatita de cálcio foi aprovada para uso em rugas e dobras nasolabiais, comissura labial, rugas peribucais, região malar/zigomática, contorno mandibular, região temporal, terço médio da face e prega mentoniana, entre outros.¹⁴
Sua aplicação apresenta como possíveis complicações, comumente, o aparecimento de nódulos não inflamatórios, hematomas, edema, eritema e dor, os quais são resolvidos de forma espontânea, em períodos de 1 a 5 dias, estando mais relacionados à aplicação do que às respostas do organismo. Em poucos casos, foram relatados necrose e celulite, que foram tratados com corticoides e antibióticos. A ineficiência na aplicação é um grande fator causal dos eventos adversos relacionados a esse preenchedor.¹⁴
POLICAPROLACTONA (PCL)
Esse preenchedor, biodegradável, também se caracteriza por ser um bioestimulador de colágeno. Comercialmente conhecido por Ellansé®, é composto por microesferas sintéticas de policaprolactona, que se apresentam lisas e esféricas, de tamanho uniforme. Assim que injetado na pele, há uma correção imediata, correção essa que se perde nas semanas seguintes, quando parte de sua estrutura começa a ser reabsorvida por macrófagos, deixando assim as microesferas de PCL livres para a estimulação da formação do novo colágeno.¹⁴
Sua longevidade esperada varia de 1 a 4 anos. É comercializada em seringas de 1 ml, dispensadas prontas para uso. A mistura do produto com lidocaína também pode ser considerada, evitando a necessidade de bloqueios anestésicos convencionais, o que evita possíveis distorções no momento da aplicação. É indicada para a correção de sulcos e rugas, nas pregas da região nasolabial e no aumento da testa.¹⁴
Edema e equimose são relatados como as reações mais comumente observadas após a aplicação do PCL. Porém, os mesmos desaparecem de forma espontânea após alguns dias e não apresentam casos de eventos adversos graves, sendo estes geralmente relacionados a erros técnicos, como injeção superficial, injeção em bólus, ou ainda, em caso de maior gravidade, injeção intravascular. Granulomas foram relatados, e o uso de corticoides pode ser considerado.¹⁴
POLIMETILMETACRILATO (PMMA)
Comumente conhecido como cimento ósseo, esse polímero é considerado um bioestimulador de colágeno e é composto também por microesferas sintéticas de polimetilmetacrilato. Pode precisar de um teste cutâneo previamente ao tratamento, com o intuito de evitar a hipersensibilidade. Ele depende da indução de uma resposta inflamatória para a formação de um novo colágeno.¹⁴
Prontas para uso, as seringas do polimetilmetacrilato são disponibilizadas contendo entre 1 a 3 ml, de acordo com sua concentração. Tem indicação para preencher dobras nasolabiais, área periocular lateral, linhas horizontais da testa, pálpebras inferiores, irregularidades do nariz e para preencher o lábio, entre outros. Por ser considerado um preenchedor permanente, seus resultados são observados por um enorme período. A literatura apresenta casos de efeitos estáveis do preenchedor após 5 anos.¹⁴
Dor, eritema e edemas podem ser observados com maior frequência após a aplicação do produto sob a derme, que se resolvem espontaneamente após poucos dias. Alguns autores relatam ainda o aparecimento de nódulos tardios na região aplicada. Nessas ocasiões, corticoides intralesionais foram usados para o controle dos sinais dérmicos. Para evitar alguns efeitos tardios que podem ser desencadeados na pele, é prescrito que seja realizada uma avaliação sorológica previamente ao uso de preenchedores permanentes, a fim de evitar ou, no mínimo, reduzir exacerbações granulomatosas.¹⁴
ÁCIDO HIALURÔNICO (AH)
O ácido hialurônico (AH) é, sem dúvidas, o principal destaque entre os preenchedores no campo da harmonização facial. Ele possui propriedades que o tornam passível de aplicação em tecidos biológicos e ainda é fácil de manipulação. Apresenta características que conferem elasticidade, fazendo dele um preenchedor bom na resistência à compressão; assim, a pele consegue proteger estruturas subjacentes dos danos mecânicos existentes no meio exterior. Além disso, permite que as fibras colágenas se movam facilmente através da substância intersticial.⁴
O corpo humano tem, por natureza, a capacidade de produção do ácido hialurônico, porém, à medida que envelhecemos, as células da pele diminuem sua produção. Desse modo, a pele idosa sempre apresentará menor quantidade se comparada a uma pele jovem. Por essa razão, conseguimos atrelar o desenvolvimento de rugas também ao fato de o ácido ter sua produção reduzida com o passar do tempo. É preciso mencionar que, além do ácido hialurônico, a produção de colágeno também é afetada pelo processo de envelhecimento do corpo humano, que também terá sua culpa no desenvolvimento de rugas e linhas de expressão.⁴
A redução do ácido hialurônico no corpo humano promove uma diminuição da hidratação dérmica e, consequentemente, o aparecimento de rugas, linhas e marcas de expressão, além de perda volumétrica, não só na face, mas também em diversas partes do corpo.⁴
Esse preenchedor ganhou grande fama na indústria estética. Ele apresenta, como dito, facilidade de manipulação e injeção. Porém, é imprescindível que se tenha total conhecimento anatômico, bem como de todas as estruturas corporais, para que o produto seja aplicado no local correto, fazendo com isso que ocorra a redução de erros e intercorrências durante as aplicações.⁴
No caminho de seu pleno conhecimento, há também a necessidade de compreensão da estrutura molecular desse preenchedor, afinal seu resultado é dependente da aplicação correta, em quantidade e localização.⁴
O ácido hialurônico (AH) é responsável pelo volume da pele, ajuda a manter a elasticidade e a maciez desta, dá forma aos olhos, é componente importante na lubrificação das articulações e, além disso, contribui para a sustentação dos tecidos, uma vez que as moléculas desse componente se entrelaçam e podem amortecer choques. O ácido hialurônico é um biopolímero composto por dois carboidratos: o ácido D-glicurônico e a N-acetil-D-glicosamina. Essa estrutura é produzida pelo organismo humano e apresenta a fórmula molecular (C₁₄H₂₁NO₁₁)ₙ. É altamente solúvel em água e hidrofílico. Essa condição vai provocar o aumento de volume tecidual. Pode ter a capacidade de retenção de aproximadamente seis litros de água para cada 1 grama de ácido hialurônico, caracterizando-o como de grande hidratação, tensão e integridade tecidual, sendo um polissacarídeo de alta viscosidade. Naturalmente, é encontrado no líquido sinovial, no humor vítreo e no tecido conjuntivo de numerosos organismos. Do ponto de vista bioquímico, é classificado dentro dos grupos dos glicosaminoglicanos (GAG) e, sob condições fisiológicas, comporta-se como um sal, sendo, portanto, também denominado hialuronato de sódio.⁴,⁵,¹⁵
Ele está presente, de forma abundante, na matriz extracelular das células da derme e epiderme, sendo produzido principalmente pelos fibroblastos que agem pela ação da enzima presente na membrana plasmática (ácido hialurônico sintetase), bem como pelos queratinócitos da epiderme. O ácido hialurônico apresenta uma consistência gelatinosa, possui alta viscoelasticidade devido à sua estrutura molecular. Essa característica faz com que o ácido imobilize a movimentação da água no tecido, o que leva o volume da pele a ser alterado, bem como a viscoelasticidade da matriz extracelular.⁴,⁵
Em 1989, o ácido hialurônico sintético foi desenvolvido pela primeira vez por Endre Balazs. Com boa biocompatibilidade, também apresentou ausência de imunogenicidade, mas a duração de seu efeito foi de por volta de 24 horas no tecido cutâneo. Hoje, os sintéticos apresentam, além de biocompatibilidade, todas as características já mencionadas, com um efeito com duração de seis a dezoito meses, que logicamente vai depender da concentração, reticulação e profundidade de aplicação.⁵
Quanto à origem, o AH industrial é dividido em duas categorias: o de origem animal, oriundo da derme de crista de galo, purificada e interligada quimicamente com divinil sulfona, e o de origem sintética, obtido a partir da fermentação da bactéria Streptococcus spp, sendo este o mais utilizado nos últimos anos. O produto é vendido em forma de gel, não particulado, incolor, em seringa agulhada e não demanda teste cutâneo antes do seu uso.⁵,¹⁶
Segundo Bernardes et al. (2018), o uso de ácido hialurônico para preenchimentos é um importante recurso terapêutico no tratamento do rejuvenescimento cutâneo. Afirma também que a seleção do preenchedor varia de acordo com a necessidade do paciente e a avaliação correta dos músculos faciais envolvidos no envelhecimento facial, colaborando para resultados instantâneos e satisfatórios.⁴
O AH utilizado como preenchedor dérmico pode ser injetado na pele ou sob a pele e é capaz de restaurar volumes perdidos e corrigir imperfeições faciais, como rugas ou cicatrizes. Possui a maioria das propriedades que um preenchedor ideal deve ter: biocompatibilidade, biodegradabilidade, viscoelasticidade, segurança e versatilidade, tornando-o o agente mais popular para contorno e volumização de tecidos moles.¹⁷
Sua aplicação tem indicação variada, podendo ser usado em diversas áreas do corpo humano. Em se tratando especificamente do campo da harmonização facial, o ácido pode ser aplicado nos sulcos nasojugal, nasogeniano, labiomentoniano, nas regiões periocular e perioral, para aumento do volume e contorno facial, podendo ainda ser aplicado nas regiões de malar, mandíbula, mentual, pescoço e nariz para sua rinomodelação e cicatrizes que porventura o paciente possa apresentar na face.⁴
Sua execução, de certa forma, é considerada simples e fácil, não é cirúrgica. Sendo necessário o exame clínico, diagnóstico e a correta indicação. Indica-se que seja usada uma pomada anestésica na região a ser preenchida antes do procedimento. O profissional pode ainda escolher a cânula a ser usada na aplicação, de acordo com o local a ser injetado. Microcânulas em regiões de maior chance de dano arterial. Tal situação vai requerer leveza no manuseio por parte do profissional. Cânulas de menor calibre para impedir possíveis bloqueios do fluxo periférico dos vasos. Deve-se ainda seguir o cuidado de aspirar (refluxo) antes de injetar o produto, para que não haja risco de injeção intravenosa ou intra-arterial. Ainda sobre a aplicação, é salutar ressaltar que é necessário injetar pequenas quantidades do produto para que não haja desperdício nem possíveis intercorrências.⁴
Embora apresente certa facilidade e simplicidade de aplicação, o produto pode apresentar algumas reações adversas e complicações, como inflamação local, hiperemia, sensibilidade, hematomas, eritemas transitórios, edemas localizados, entre outros. Embora sejam raras, há risco de necrose tecidual, causada por oclusão ou trauma vascular, que é mais propício a ocorrer na região nasolabial e na glabela.⁵,⁶
A inexperiência e técnicas incorretas do aplicador podem também facilitar o desencadeamento de complicações. Dessa forma, é de suma importância ressaltar a necessidade de um bom preparo e conhecimento técnico no momento do procedimento, saber aplicar o produto e proporcionar ao paciente uma boa experiência de tratamento.⁵,⁶
Independentemente de ser considerado seguro e eficaz por sua biocompatibilidade, deve-se atentar para os riscos e as possíveis complicações, precoces e tardias, como respostas inflamatórias, eritemas, edemas, sensibilidade, dor, nodulações, ulcerações, crostas, necrose, embolia vascular, cegueira, formação de biofilme, granuloma, entre outros. Por isso, para o uso adequado, necessita-se de profissionais habilitados, com extenso conhecimento da anatomia da face, técnicas de procedimentos e que compreendam a história clínica individual.
CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES ADVERSAS
Bachour et al. (2021) relatam que na última década, o uso de preenchedores dérmicos para fins estéticos aumentou exponencialmente. Com mais de 2,5 milhões de procedimentos em 2018, foi o mais frequente procedimento não cirúrgico em cirurgia plástica realizado nos Estados Unidos.¹⁸
Devido a esse absoluto crescimento no uso dos preenchedores, observam-se maiores números de casos de intercorrências, pois mesmo que, pela literatura, sejam tidos como raros, precisam de certa atenção, pois eventos adversos indesejados podem ocorrer com todos os preenchedores.¹⁸
A classificação das complicações dos preenchedores segue a linha de raciocínio de diversos autores: alguns de acordo com o grau de gravidade em leve, moderada ou grave; outros de acordo com sua natureza em isquêmicas e não isquêmicas; seu tempo de aparecimento em precoces, que aparecem em um período de horas a dias, e tardias, que ocorrem entre 6 a 24 meses após injeção. Alguns autores ainda dividem os efeitos adversos em intermediários, de um a doze meses depois da aplicação, e em longo prazo, mais de doze meses após o preenchimento.⁹,¹¹,¹⁹,²⁷
Rohrich et al. sugeriram em 2009 classificar em imediatas (menos de 14 dias), precoces (de 14 dias a 1 ano) e tardias (mais de 1 ano).²¹
O Painel Latino-Americano de especialistas da área médica/estética, realizado em São Paulo, Brasil, no ano de 2016, teve como objetivo estabelecer uma classificação para melhor tratar as reações oriundas do uso do ácido hialurônico. Nesse evento, foi proposta a classificação de acordo com o tempo de surgimento dos sinais, sendo: início imediato, aparecendo em até 24 horas; início precoce, aparecendo de 24 horas a 30 dias; e tardio, quando os sinais se estabelecerem após o primeiro mês.²²
Em relação aos efeitos adversos de início tardio relacionados ao uso de ácido hialurônico, o evento propôs o uso do termo “edema tardio intermitente persistente”, conhecido pela sigla em português como ETIP.²²
Para o desenvolvimento deste trabalho, seguiremos a classificação proposta pelo consenso do Painel Latino-Americano de 2016.
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS
Antes de tudo, precisamos nos ater à assepsia que o tratamento com preenchedores requer, uma vez que se trata de um procedimento cirúrgico não invasivo, devendo assim seguir todos os requisitos antissépticos de biossegurança pré-operatórios.¹⁸,²³
Além disso, a realização de procedimentos estéticos dentro da harmonização facial requer do profissional um vasto conhecimento anatômico das áreas a serem trabalhadas, bem como dos produtos a serem aplicados. É necessária a preparação e cuidados para evitar ou simplesmente reduzir os possíveis erros e intercorrências que podem acontecer, tanto no trans quanto no pós-tratamento. Sabe-se que é de extrema importância a correta aplicação dos produtos preenchedores e, mais ainda, saber lidar com as possíveis complicações que o produto pode desenvolver na pele, bem como dos danos que pode causar na região aplicada.⁶,⁹
Após o uso do ácido hialurônico, podem se desenvolver, de forma imediata, hematomas e equimoses. Embora sejam indesejáveis pelos pacientes que recebem o preenchedor, são observados com maior frequência quando injetado na derme e plano subdérmico, realizados em leque ou ainda por técnicas de rosqueamento. Uma técnica descrita para reduzir tais danos é a injeção do produto de forma lenta, além da realização de manobras hemostáticas imediatamente após o fim da aplicação, como o uso de compressas.¹¹,²⁴
O edema também pode ser observado no trans e pós-procedimento imediato. É normal e ocorre com todos os preenchedores dérmicos, mas pode variar em tempo e gravidade, dependendo do produto usado. Por ser considerado corpo estranho, o preenchedor pode desenvolver hipersensibilidade a produtos devido a uma resposta imunológica mediada pela imunoglobulina E (IgE). Além disso, reações de hipersensibilidade tardias, que normalmente ocorrem 1 dia após a injeção, são caracterizadas por endurecimento, eritema e edema, e são mediadas por linfócitos T, ao invés de anticorpos.¹¹,¹⁹,²⁵
Imediatamente após a injeção, pode ocorrer alguma vermelhidão na pele, o que também é normal, porém isso pode aparecer como sinal de alguma contaminação local e pode ser controlada com tetraciclina. Qualquer procedimento que rompa a superfície da pele gera riscos de infecção, e injetar preenchimentos dérmicos não é exceção. Infecções e inflamações agudas ou abscessos no local da injeção são tipicamente devidos a patógenos comuns presentes na pele, como Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes.¹¹,¹⁹
Mesmo que raro, a injeção do ácido hialurônico pode ainda levar à reativação do vírus da Herpes. A maioria das recorrências herpéticas ocorre na área perioral, mucosa nasal e mucosa do palato.¹¹,²⁵
Embora seja rara, a lesão de nervos durante o procedimento estético também pode ocorrer após a aplicação do preenchedor. Isso pode ocorrer por alguns fatores, como trauma, aplicação realizada dentro do nervo e compressão do tecido pelo produto. Essa lesão pode ser transitória, reversível ou permanente. A região infraorbitária é o local mais comum de se obter tal dano.¹¹,²⁵
Nódulos e inchaços são uma das complicações mais comuns associadas às injeções de preenchimento. Eles podem ser classificados de acordo com seu tipo: não inflamatório, inflamatório ou infeccioso. O comprometimento vascular após uma injeção de preenchimento de tecido mole é uma complicação imediata que é quase sempre apresentada como resultado da injeção intravascular em uma artéria, causando uma embolia que impede o fluxo sanguíneo.¹¹,²¹,²⁵
COMPLICAÇÕES PRECOCES
O desenvolvimento precoce de nódulos relacionados à aplicação do ácido hialurônico é relatado como frequentemente observado. Para a realização de um bom diagnóstico, exames podem ser considerados para essa complicação, como: avaliação de alterações sistêmicas na anamnese, solicitação de hemograma completo, proteína C-reativa, velocidade de hemossedimentação (VHS), ultrassonografia e biópsia.²²
Almeida et al. (2017), em seu artigo, mencionam os efeitos adversos do preenchedor, de acordo com o Painel Latino-Americano de 2016. As alterações mencionadas são: eritema, equimose, hematoma, cianose, efeito Tyndall, nódulo, cicatriz, dor forte, edema grave, linfadenopatia com febre irregular, úlcera com pústula, crosta cutânea, telangiectasia e distúrbios neurológicos.²²
Os efeitos adversos de início precoce podem ser diagnosticados a depender de sua origem. Eles podem ter origem vascular, como isquemia, necrose e telangiectasia; podem apresentar alteração de cor, como eritema persistente, equimose, o efeito Tyndall e a hiperpigmentação pós-inflamatória. Podem apresentar ainda fator sistêmico, como infecção, inflamação e parestesia, e ainda apresentar cicatrizes hipertróficas e atróficas, além de celulites, sendo este último extremamente raro.²²
COMPLICAÇÕES TARDIAS
Além das reações imediatas e precoces, o uso de preenchedores, como o caso do ácido hialurônico, pode desenvolver reações dias ou meses após a aplicação, configurando assim as reações tardias. Embora hematomas sejam geralmente uma complicação de início precoce, podem surgir manchas persistentes na região administrada, que podem ser tratadas com lasers vasculares, luz de corante pulsada ou lasers de fosfato de titânio e de potássio, para recuperação rápida.¹¹,¹⁹,²⁵
Edemas também podem ser observados. Geralmente, têm início precoce; no entanto, episódios que duram mais de 6 semanas podem ser observados. Estes casos são, muitas vezes, difíceis de tratar e têm uma resposta variável à medicação. O edema deve ser controlado com a menor dose de esteroides orais possível. Opções adicionais de tratamento, incluindo esteroides tópicos ou intralesionais, ou agentes imunossupressores, foram propostas. Já o edema malar é um problema grave, que pode acontecer quando o preenchedor for aplicado na região infraorbitária. A injeção de preenchedores pode causar esse edema por aumentar a barreira impermeável do septo malar (impedindo a drenagem linfática) ou por pressão direta sobre o tecido linfático, em casos de quantidades excessivas do produto.¹¹,¹⁹
Reações de hipersensibilidade, caracterizadas por endurecimento, eritema e edema, geralmente ocorrem 1 dia após a injeção, mas podem ser vistas até várias semanas após a injeção e podem persistir por muitos meses.¹¹
A descoloração da pele também é um efeito não desejado que pode ser apresentado após o uso do ácido hialurônico. O trauma tecidual causado como resultado de expansão tecidual e/ou por excessiva moldagem e massagem do preenchedor pode favorecer o aparecimento de novos capilares, arteríolas e vênulas. Esses novos vasos podem aparecer dias ou semanas após o procedimento, mas desaparecem dentro de 3 a 12 meses, sem tratamento adicional. O uso de laser pode ser considerado para a redução desse tempo. A hiperpigmentação da pele pode ser observada em alguns casos. Nesse contexto, agentes clareadores como a Hidroquinona, de 2% a 8%, e a Tretinoína podem ser combinados e administrados. O laser será considerado como última opção.¹¹
Quando as partículas de preenchimento de ácido hialurônico são implantadas inadequadamente na derme superficial ou na epiderme, elas causam um tom azulado, conhecido como efeito Tyndall. Tal situação pode ser controlada com o uso da hialuronidase.¹¹
Infecções crônicas de início tardio, que geralmente se desenvolvem 2 ou mais semanas após a injeção, tendem a afetar uma área de forma generalizada e podem envolver um organismo atípico. Identificar as bactérias para melhor combatê-las é a primeira medida a ser tomada. Abscessos podem ser encontrados; mesmo que sejam considerados muito raros, eles podem ocorrer de uma semana a alguns anos após a aplicação. Podem persistir por semanas e se repetirem periodicamente por meses.¹¹
Como se sabe, os nódulos e caroços podem se apresentar de forma comum após o uso de preenchedores dérmicos, podendo ser inflamatórios ou não inflamatórios. Os inflamatórios, relacionados à resposta imunológica, podem acontecer de 4 semanas a 1 ano ou mais após o tratamento com o preenchedor.¹¹
Granulomas de corpo estranho podem se formar à medida que o sistema imunológico responde a um corpo estranho que não pode ser decomposto pelo mecanismo. Embora possa acontecer com todos os preenchedores dérmicos, a incidência é muito rara, de 0,01% a 1,0%. Esses granulomas podem manter-se em latência e aparecer após meses ou anos.¹¹
A necrose tecidual também é um efeito que pode ser originado pelo uso de preenchedores. Ela é rara e pode se apresentar por falhas na aplicação, quando a mesma afeta vasos que suprem a mucosa ou a pele. De forma secundária, ela pode se apresentar após o edema local.¹¹
INCIDÊNCIA
O uso do ácido hialurônico apresenta baixa incidência de efeitos adversos. Como essas complicações не são tão frequentes, alguns profissionais não têm experiência em reconhecê-las, diagnosticá-las e administrá-las.
Friedman et al. (2002), em seu artigo, estimou a incidência de complicações com o uso de ácido hialurônico em 1999 em 0,15% e 0,06% em 2000. Essa aparente redução pode ser explicada pela disponibilidade de um maior número de produtos no mercado com maior grau de pureza para a fabricação do AH.²⁶ Em 2015, a incidência foi estimada em 0,5% em uma análise retrospectiva de 4.702 pacientes.²²,²⁷
Homsy et al. (2017) constataram que nódulos de início tardio ocorrem em 0,5% dos tratamentos com preenchimento de AH, normalmente de quatro semanas a mais de um ano após o tratamento. Acredita-se que esses nódulos ocorram devido à inflamação de início tardio ou a biofilmes bacterianos. Frequentemente, esses nódulos têm gatilhos infecciosos ou imunológicos anteriores. Um possível mecanismo de ação é a quebra do AH ao longo do tempo.²⁸
EDEMA TARDIO INTERMITENTE PERSISTENTE – ETIP
DEFINIÇÃO
Almeida et al. (2017) mencionam que, durante o Painel Latino-Americano, foi definido um novo termo para as reações adversas tardias, de caráter intermitente e persistente, relacionado ao uso de preenchedores, e a partir desse momento passou a se usar o termo conhecido como ETIP. Essas reações podem ainda apresentar-se no local injetado ou nas imediações.²²
Segundo Cavalieri et al. (2017), o ETIP consiste em episódios recorrentes de edema no local da injeção do ácido hialurônico, que apresentam períodos curtos ou longos de remissão, sem evidência de nódulos palpáveis definidos. É uma reação adversa tardia aos preenchedores dérmicos.⁸
Há o surgimento de edema difuso, não depressível, localizado ao longo da área de onde o produto foi injetado, e essa ação pode se desenvolver normalmente após 30 dias do preenchimento. Por essa razão, é considerado tardio e só vai acontecer pelo tempo em que o tecido estiver com o ácido hialurônico. Todas essas reações eram atribuídas, inicialmente, exclusivamente a processos infecciosos em interação com o preenchedor, mas hoje acredita-se que possam ser desencadeadas por fenômenos imunológicos.¹⁰
O ETIP pode ser caracterizado por um edema que ocorre tardiamente à aplicação do preenchedor e se apresenta de forma intermitente. Esse problema vem sendo observado ultimamente no cotidiano clínico, bem como nas pesquisas relacionadas ao assunto. Caracterizada clinicamente, essa reação se dá em episódios recidivantes de edema no local onde foi injetado o produto preenchedor, como no caso do ácido hialurônico, que podem apresentar períodos curtos ou longos de remissão, sem evidenciar nódulos palpáveis definidos.⁹
ETIOPATOLOGIA
A fim de entender melhor as possíveis causas do edema tardio intermitente persistente, seguiremos uma linha de raciocínio de diversos trabalhos através do tempo.
Christensen et al. (2005) demonstraram o papel importante da presença bacteriana nos diferentes preenchedores, com contaminação aumentada no uso de preenchedores permanentes. Essa evidência da presença de bactérias ao redor do material de preenchimento dá suporte ao papel primordial de desenvolvimento do ETIP. As bactérias Staphylococcus spp. e, principalmente, Staphylococcus epidermidis e Propionibacterium acnes, foram relatadas em grande número nos pacientes acompanhados. Embora a etiopatologia не seja exata, é possível que essas bactérias desempenhem um papel na formação dessa reação.¹⁸,²⁹
Alijotas-Reig et al. (2012) mencionam que os preenchedores podem atuar como adjuvantes, e não como antígenos. Os adjuvantes são definidos como substâncias que podem estimular respostas imunológicas sem ter propriedades antigênicas específicas. Tanto o sistema imunológico inato quanto o adaptativo são influenciados pelos efeitos dos adjuvantes. Os adjuvantes melhoram as respostas do sistema imunológico inato, imitando moléculas evolutivamente conservadas capazes de se ligar a receptores Toll-like, resultando na liberação de citocinas inflamatórias Th1. Eles também aumentam a atividade das células dendríticas, linfócitos e macrófagos. Certos gatilhos, como infecção, trauma e vacinação, podem induzir atividade adjuvante ou atuar como adjuvantes.³⁰
Em outro estudo, Alijotas et al. (2013) selecionaram no Pubmed 235 artigos publicados no período de 2000 a 2012, referindo reações adversas a preenchedores. Os resultados mostraram que a maioria dos efeitos tardios é por natureza inflamatória ou imunomediada e que fatores como infecções sistêmicas podem agir como gatilhos para essas complicações.³¹
Callan et al. (2013) e Artzi et al. (2016) realizaram estudos para verificar se as diferentes marcas de AH disponíveis no mercado teriam relação com as possíveis causas de ETIP, e o que se notou foi que não se pode concluir uma relação de causa/efeito com alguma linha de produto, sendo necessária uma casuística maior para chegar a uma conclusão mais precisa.³²,³³
Beleznay et al. (2015), em sua pesquisa, verificaram que 39% dos indivíduos acometidos por ETIP apresentavam infecção no trato respiratório ou haviam passado por algum procedimento odontológico; em outras palavras, um gatilho para o aparecimento do ETIP. Concluindo, assim, quando o ácido hialurônico é injetado em um indivíduo predisposto, gatilhos como infecções do trato respiratório, procedimentos dentários, infecções sistêmicas bacterianas ou virais, vacinação e traumas na face podem desencadear um processo inflamatório em correspondência à área injetada, dada a característica imunogênica do preenchedor, bem como sua capacidade de reter água, configurando assim o edema local.¹²,³⁴
A migração de preenchimento de locais distantes também pode causar nódulos de início retardado meses a anos após o tratamento. No entanto, esses nódulos não são inflamatórios. Esses nódulos de preenchimento deslocados podem ser tratados com hialuronidase.³⁵
No momento da injeção, o AH possui alto peso molecular, o que proporciona propriedades anti-inflamatórias. Porém, com o passar do tempo, isso se degrada em fragmentos menores, que podem ser apresentados ao sistema imunológico e resultar em inflamação de início retardado. Outro mecanismo de ação pode ser através da introdução da flora cutânea, o que desencadearia a formação de nódulos inflamatórios.³⁶
Cavalieri et al. (2017), em seu estudo, publicaram dados que corroboram a hipótese de o peso molecular do AH ser uma possível causa no aparecimento do ETIP. É possível que entre três e cinco meses após a injeção, período em que mais se observa a ativação dos nódulos inflamatórios tardios, ocorra uma quebra mais pronunciada do AH, expondo fragmentos de baixo peso molecular que são pró-inflamatórios. Ainda nesse estudo, sua casuística demonstrou que tiveram o início de ETIP concomitante a algum quadro de origem infecciosa, como sinusite, infecção do trato urinário, do trato respiratório ou infecção dentária, trauma na face, história de vacinação e, somente em um caso, a paciente referiu recorrências do edema facial durante os períodos menstruais.⁸
Santana et al. (2020) dizem que o Edema Tardio Intermitente Persistente (ETIP) не apresenta uma etiopatologia clara. Afirmam que existem muitos debates sobre a patogênese desse tipo de complicação. Reações tardias como caroços, nódulos, inchaços ou granulomas são as mais difíceis de tratar, uma vez que sua exata etiopatologia é desconhecida. Nódulos inflamatórios geralmente surgem entre várias semanas e até vários anos após o procedimento e, portanto, também são chamados de reações inflamatórias tardias. Alguns autores têm buscado nas técnicas de injeção e tipos de produtos a relação com o aparecimento do ETIP, porém não há consenso.¹⁰
Bachour et al. (2021), em sua revisão de literatura, mencionam que as reações granulomatosas tardias ocorrem, de fato, pela aplicação dos preenchedores e promovem as reações de hipersensibilidade, uma resposta do sistema imunológico que deve afetar todos os locais injetados ao mesmo tempo.¹⁸
Tanto no trabalho de Santana et al. (2020) como no de Bachour et al. (2021), alguns fatores foram identificados e caracterizados como agentes que podem facilitar o desenvolvimento dessa reação tardia, por exemplo, infecções sistêmicas virais e/ou bacterianas e até mesmo infecções locais, como rinossinusites e infecções de origem odontogênicas. Embora não seja um consenso, é certo que o sistema imunológico desempenha um papel significativo no desenvolvimento do ETIP, muito embora não se possa mensurar a extensão dessa relação.¹⁰,¹⁸
Para alguns autores, o edema tardio intermitente já é considerado uma reação inflamatória imunomediada, decorrente de fenômenos imunogênicos ao próprio preenchedor e de sua capacidade em reter água, desenvolvendo, dessa forma, o edema local. Pode ser desencadeada após infecções virais ou bacterianas. Recentemente, alguns autores descreveram o processo desse edema, desencadeado pelo novo Coronavírus, o Sars-CoV-2, porém qualquer afirmação de envolvimento ainda é precoce e incerta.¹⁰
RELATO DE CASO DE ETIP
Relato de caso de Edema Tardio Intermitente Persistente vivenciado pela própria autora do trabalho.
Três dias antes da reação, dia 15/02/22, apresentei um quadro de mal-estar gastrointestinal. Na manhã do aparecimento do ETIP, dia 18/02/22, senti no queixo um “carocinho” como se fosse uma “espinha interna”. No decorrer do dia, senti um aumento de volume, assim como um incômodo dolorido e vermelhidão. Já no fim do dia, ao chegar em casa por volta das 19:00, percebi que o edema estava bem mais exacerbado, o local bem mais dolorido e muito avermelhado, como podemos observar na primeira foto. Pensei então na possibilidade de um caso de ETIP.
Na segunda foto, observa-se que a região infraorbitária esquerda começava a apresentar os mesmos sinais e sintomas.
Já tinha conhecimento que era algo pouco comum, resolvi então discutir o caso com a professora especialista na área, a Dra. Roberta Zaideman Azar, que concordou comigo tratar-se de um caso de ETIP. Discutimos então o possível tratamento, chegando à prescrição imediata de um anti-histamínico (Cloridrato de fexofenada 180mg), a continuar com 1 comprimido via oral de 12/12h; um anti-inflamatório (Celecoxibe 200mg) 1 comprimido de 12/12h e um corticosteroide (Predisona 20mg) 1 comprimido de 12/12h durante 5 dias. Se necessário, utilizaríamos a Hialuronidase intralesional.
Na manhã seguinte (19/02/22), 12h após a ingestão das primeiras doses dos medicamentos, a região mentual já apresentava uma redução de aproximadamente 50% do volume, pouco dolorida e com a vermelhidão bem amenizada, como se pode verificar na terceira e quarta fotos.
Nas fotos 5 e 6, observa-se a região infraorbicular esquerda com piora, maior vermelhidão, dolorida e edemaciada. Segui tomando as medicações e, com 24h após o início do tratamento medicamentoso, o mento apresentava-se bem melhor, com redução em cerca de 70% do volume, enquanto a região infraorbitária com redução volumétrica em torno de 50%.
Na sétima foto, observa-se praticamente todo o processo resolvido em ambas as regiões com 48h após o início da medicação, mostrando a eficácia do tratamento proposto.
Abaixo, fotos 1 e 2 ao chegar em casa às 19:00. Observa-se o mento já acometido pela ETIP e a região infraorbitária esquerda iniciando o processo.
Fotos no dia seguinte, após 12h do início do tratamento medicamentoso. Nota-se a melhora na região do mento (fotos 3 e 4) e piora da região infraorbitária esquerda (fotos 5 e 6).
Foto 7 evidenciando praticamente o restabelecimento do mento e melhora da região infraorbitária esquerda.
CONCLUSÃO
Atualmente, a aparência da face é extremamente valorizada, podendo afetar tanto a vida pessoal quanto profissional de um indivíduo, sendo diretamente relacionada à autoestima. O mercado da estética viu então um nicho, surgindo assim a necessidade de desenvolver a estética facial. Desta forma, o uso de preenchedores dérmicos se destaca e o mercado só aumenta nos últimos anos, e, de forma proporcional, também o número de casos de reações adversas ao uso de tais preenchedores.
Nessa gama de preenchedores dérmicos, o uso do ácido hialurônico ganhou notoriedade e fama dentro da harmonização facial e, por seu uso, observou-se que, mesmo sendo raras, as reações adversas podem se desenvolver, tanto imediatamente como de maneira tardia.
Uma das reações adversas tardias no uso do AH é o aparecimento de ETIP, que tem sua etiologia ainda incerta. Alguns autores buscam a associação de sua causa com infecções preexistentes, podendo também estar atrelado ao sistema imunológico. É provável que seja uma combinação de várias causas, como diferenças anatômicas, erros de técnica, infecções, queda de imunidade e tipo de tecnologia de AH utilizada.
Portanto, os especialistas habilitados para fazer uso do AH como preenchedores, em casos de reações adversas, devem ter conhecimento de suas possíveis causas e ter em mãos um protocolo e o material necessário para uma intervenção precoce que se fizer necessária. Embora pouco comuns, as complicações relacionadas ao uso de AH podem ser graves e irreversíveis, como por exemplo as vasculares, levando assim a sequelas irreversíveis. Dessa maneira, profissionais não capacitados tornam-se um risco adicional para o aumento no número de reações adversas.
É importante avaliar os riscos e benefícios da aplicação e informar ao paciente todas as possibilidades de efeitos adversos, para que seja feita uma decisão conjunta e consciente. Desse modo, este estudo demonstra que os incidentes não devem ser subestimados e as técnicas corretas, sempre preconizadas, a fim de evitar agravos.
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