A Paralisia de Bell, uma condição que afeta o nervo facial e causa fraqueza muscular em um lado do rosto, pode deixar sequelas que vão além do físico. A assimetria facial resultante impacta a autoestima, o convívio social e a qualidade de vida do paciente. Embora muitas vezes se resolva espontaneamente, uma parcela dos indivíduos permanece com sinais permanentes, buscando soluções para restaurar a harmonia de suas expressões.
Nesse cenário, a toxina botulínica, amplamente conhecida por seus usos estéticos, surge como um tratamento auxiliar poderoso. Mas como exatamente ela atua para corrigir a hiperatividade dos músculos do lado não afetado e devolver a simetria ao rosto?
Para explorar essa questão, apresentamos uma adaptação do trabalho de conclusão de curso de Selma Redis Accurso, um estudo detalhado que fez parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial pelo Instituto Velasco.
Introdução
A sociedade atual exige padrões de beleza cada vez mais específicos, o que tem sido intensificado pelas redes sociais. A grande oferta e a facilidade em encontrar tratamentos estéticos cada vez mais acessíveis fez com que as pessoas se tornassem exigentes demais no que diz respeito a esses padrões e intolerantes diante daqueles que fogem daquilo que é considerado bonito, sem levar em conta que esses padrões podem ser decorrentes de algumas deficiências, doenças ou mesmo por traumas.
Embora encaixar-se nos padrões de “normalidade” e beleza impostos pela sociedade não devesse ser algo obrigatório, além da beleza ser algo subjetivo, aproximar-se do considerado “normal” é o que busca a maioria da população. Sabemos que afastar-se dos padrões aceitos pela sociedade pode levar algumas pessoas a grandes desconfortos e até problemas emocionais (1).
A assimetria facial é algo que causa desconforto aos olhos. Pesquisas atuais mostram que as pessoas que têm características de simetria e proporção são consideradas mais atraentes (5). Não com a intenção de buscar beleza simplesmente, mas quando se devolve ao paciente o máximo de estética e funcionalidade, a qualidade de vida de muitos indivíduos pode melhorar, pois muitas vezes começam a afastar-se do convívio social por conta de tais alterações.
A toxina botulínica está cada vez mais presente nos dias de hoje como procedimento de rotina nos consultórios médicos e odontológicos, sendo buscada cada vez mais precocemente, até mesmo como prevenção dos sinais de envelhecimento. Quando podemos utilizá-la para dar conforto e melhoria da qualidade de vida a pacientes com assimetrias faciais, ela se torna um poderoso aliado para colaborar com a elevação da autoestima desses indivíduos.
A maioria das pessoas possui uma certa assimetria facial, ou seja, um lado da face é diferente do outro. Quando essa discrepância é grande, essa característica pode estar associada a condições como traumas, lesões do nervo facial, tumores, problemas nas articulações temporomandibulares, entre outras doenças, e suas sequelas podem ser minimizadas (5).
O objetivo deste trabalho é rever a literatura recente sobre o uso da toxina botulínica do tipo A como auxiliar no tratamento das assimetrias causadas pela paralisia facial de Bell.
Revisão de Literatura
Paralisia de Bell
De acordo com Tiemstra e Nandini (2), a Paralisia de Bell é uma paralisia do nervo facial que causa fraqueza muscular em um lado da face, sem nenhuma outra alteração neurológica. O máximo de sintomas aparece na primeira semana e diminui gradualmente nas semanas seguintes, resolvendo-se por si só em um tempo que varia de 3 semanas a 3 meses.
Eles relatam que tal condição seria mais comum em pessoas com diabetes, podendo acometer pessoas de qualquer idade, mas é mais comum na faixa dos 40 anos. Uma possível etiologia seria uma infecção viral por herpes simples, e a doença de Lyme também poderia ser um fator de risco. Enquanto 70 a 80% dos pacientes têm a remissão espontânea dos sintomas, o restante pode ter sequelas como a incapacidade de fechar os olhos, causando secura, ou ainda fraqueza muscular nos músculos da face, além da assimetria.
Os autores relatam que cerca de 15 a 30 novos casos surgem em cada 100 mil habitantes todos os anos. Mulheres grávidas teriam mais chance de serem acometidas e, após um episódio, a chance de ter um segundo seria de 8%. Não há predileção por um lado da face, segundo eles. Embora o nervo acometido, o facial, possua raízes sensitivas e motoras, os pacientes relatam preservação da parte sensitiva.
Clinicamente, apresentam-se com fraqueza ou paralisia completa dos músculos envolvidos, unilateralmente. Os vincos e o sulco nasolabial desaparecem, a testa perde as linhas de expressão e há um desvio do canto da boca para o lado contrário ao da paralisia. Há ptose palpebral, e a movimentação do globo ocular na tentativa de fechar os olhos é chamada de “Fenômeno de Bell”. A falta de lubrificação nos olhos causa irritação, mas também pode ocorrer lacrimejamento por falta do controle das pálpebras. Pode haver excesso de saliva que escorre por falta do controle muscular dos lábios e de alimento também (2).
Money (3) relata que a Paralisia de Bell é uma forma aguda de paralisia facial resultante de uma disfunção do nervo facial, o que causaria uma incapacidade de controlar os movimentos da face no lado afetado. Existem outras condições que provocariam paralisia e fraqueza muscular na face, como tumores cerebrais, Doença de Lyme, otite média e, principalmente, derrames cerebrais. Para fazer um diagnóstico diferencial, o exame clínico é fundamental para saber qual parte do nervo facial foi afetada. Na Paralisia de Bell, os neurônios motores inferiores são lesionados.
O autor descreve que o nervo facial controla várias funções importantes, entre elas, o fechamento dos olhos, o ato de sorrir, a salivação, o lacrimejamento dos olhos, a elevação das sobrancelhas, o ato de franzir a testa, dilatar as narinas e piscar os olhos. Num derrame, a capacidade de franzir a sobrancelha e piscar é preservada, pois a lesão seria dos neurônios motores superiores.
Na Paralisia de Bell, dificuldade de ouvir e sentir paladar são relatadas. Ainda segundo o autor, as principais causas seriam a compressão do nervo ou inflamação, geralmente por infecções virais do tipo Varicella-Zoster, Epstein-Barr e Herpes Simples. Os sintomas surgem e aumentam nos 3 primeiros dias. Fraqueza muscular que se desenvolve após um período de 2 semanas pode indicar outro problema. O tratamento feito à base de medicação antiviral (Aciclovir, Valaciclovir) não beneficiaria os pacientes e poderia ter efeitos colaterais indesejáveis, e somente em casos mais severos traria algum benefício.
Também são utilizados os corticosteroides (Prednisolona) no tratamento da Paralisia de Bell. É importante também, segundo eles, o uso de medicação para lubrificar os olhos, já que a incapacidade de fechá-los deixa a córnea muito exposta a contaminações. Os autores sugerem que, se os sintomas persistirem após 3 meses, um tratamento com toxina botulínica deveria ser considerado. Eles descrevem que, após a paralisia facial, alguns músculos tendem a ficar hipertônicos, e a toxina aliviaria essa hiperatividade muscular, dando um aspecto mais simétrico ao rosto. Seus efeitos apareceriam de 24 a 72 horas e seria uma solução temporária por um período de 3 a 6 meses. O paciente teria que ter ciência disso, mas a melhoria do seu aspecto causaria grande alívio. Outros tratamentos também podem ser indicados, como cirurgia, fisioterapia e acupuntura (3).
Segundo Zhang et al. (4), a Paralisia de Bell é uma condição que envolve unilateralmente o sétimo par craniano, o nervo facial, causando subitamente uma paralisia ou paresia. Anualmente, surgem no mundo entre 11,5 e 53,3 casos novos em cada 100 mil habitantes, causando desconforto, comprometendo a qualidade de vida e até afastando do convívio social esses indivíduos. Sua etiologia não está totalmente esclarecida, mas as causas mais comuns seriam infecção viral, a estrutura anatômica do nervo facial, isquemia do nervo facial, inflamação e alterações bruscas de temperatura (estímulo com frio). A condição recebeu esse nome graças a Charles Bell (1774-1842), anatomista escocês que descreveu a doença pela primeira vez. Ela pode resolver-se sozinha dentro de semanas ou meses, mas aproximadamente 25% dos pacientes acometidos permanecem com sequelas, como incapacidade de fechar as pálpebras e movimentar os lábios, e até assimetrias faciais leves ou graves, comprometendo seriamente o aspecto do rosto do paciente. E ainda, quanto mais rápido for feito o diagnóstico e iniciado o tratamento, mais chance de diminuir as complicações. A isquemia provocada pela inflamação, que pode ser secundária e até terciária, provocaria uma compressão e estrangulamento do nervo, sendo responsáveis pelas sequelas que não desapareceriam sozinhas com o tempo. A mudança brusca de temperatura afetaria a resposta inflamatória e provocaria a desmielinização. As drogas antivirais aumentariam a chance de recuperação, e a descompressão do nervo feita cirurgicamente é considerada controversa (4).
Assimetria Facial
Carlini e Gomes (6) relatam que a assimetria facial é comum ao ser humano e geralmente nem notada. Quando se destaca, geralmente decorrente de traumas ou patologias, deve ser levada em consideração e tratada. Sua etiologia e intensidade determinarão o plano de tratamento, podendo ser de origem genética ou por causas adquiridas (6).
Segundo Borges et al. (5), a assimetria é algo que causa desconforto aos olhos. Pesquisas modernas mostram que a beleza influencia as interações sociais e que as pessoas que se encaixam nos padrões de simetria e proporção, segundo a proporção áurea, seriam mais atraentes. O cirurgião plástico Steven Marquardt criou uma máscara denominada Máscara de Phi, fundamentada em sequências matemáticas para se obter um rosto matematicamente perfeito e simétrico. Segundo os autores, a toxina botulínica seria utilizada para buscar um rosto o mais simétrico possível, a fim de enquadrar os pacientes no que seria considerado o padrão de beleza aceitável nos dias de hoje, de acordo com as diferentes culturas (5).
Toxina Botulínica Tipo A na Assimetria Causada pela Paralisia de Bell
O mecanismo de ação da toxina botulínica, descrito por Jaspers and Jansma (7), mostra que a toxina bloqueia a liberação do neurotransmissor acetilcolina na junção neuromuscular, impedindo o músculo de fazer a contração.
Mendonça et al. (8) relatam que a toxina botulínica é uma alternativa segura e bem tolerada, promovendo a satisfação dos pacientes diante da melhora dos quadros de assimetria provocados pela paralisia de Bell e por outras patologias. Eles trataram 12 pacientes, injetando a toxina botulínica do tipo A no lado da face não acometido pela paralisia (portanto, com hiperatividade), e tal procedimento promoveu a suavização das assimetrias, trazendo conforto e impacto positivo à vida desses indivíduos. Na paralisia, o lado não afetado (contralateral) apresentaria excesso de contração muscular e geralmente desvio das regiões nasal, labial e orbital, mesmo em repouso. A toxina restabeleceria, então, o equilíbrio perdido e melhoraria a assimetria em movimento e em repouso. Relataram alto índice de satisfação, melhoria no convívio social e relacionamentos pessoais (8).
Segundo Mehdizadeh et al. (9), a indicação de exercícios de fortalecimento muscular (NMR - neuromuscular retraining exercises) é muito importante quando o diagnóstico de paralisia facial é feito. Os autores acreditam que a utilização da toxina, aliada aos exercícios, contribuiria para a maior duração dos efeitos do tratamento. Eles descrevem a importância do registro fotográfico e de vídeo para a avaliação dos movimentos faciais, que seriam avaliados em nove itens:
Face em repouso
Elevação da sobrancelha
Fechamento do olho
Nariz enrugado
Sorriso
Sorriso forçado
Assobio
Franzir a testa
Depressão do lábio inferior
Seria importante, segundo eles, observar se algum movimento desencadeia outro, por exemplo, como o relato de uma mulher que, ao sorrir, tinha um espasmo ocular. Eles relataram que, para atuar com a toxina botulínica, deveria ser aguardado o período de 6 meses para avaliar as reais sequelas. Se iniciada antes, poderia até piorar os sintomas. A terapia com exercícios melhoraria a função motora nesses pacientes. Quando a toxina é diluída, os autores mostram dois modos de diluição:
Diluição de 1ml (10 unidades por 0,1ml): promove maior relaxamento muscular, especialmente nas áreas perioculares e no complexo zigomático.
Diluição de 2ml (5 unidades por 0,1ml): difunde-se mais (maior halo de ação) e seria usada em músculos maiores, como o platisma.
Gart et al. (10) explicam que a toxina botulínica do tipo A pode ser usada quando houver assimetria causada por lesão do nervo facial resultante da cirurgia de ritidectomia. A neurotoxina causaria uma paralisia flácida nos músculos onde foi aplicada, com um efeito que duraria de 3 a 4 meses, dependendo da dose, técnica e concentração (10).
Borges et al. (5) descrevem a toxina botulínica como uma potente ferramenta na melhoria da assimetria facial. Ao ser injetada, ela atinge os terminais nervosos, bloqueando a transmissão sináptica e levando à paralisia. Seus principais efeitos colaterais seriam hematomas, edemas, fraqueza muscular e, raramente, alergia e diplopia. Os autores utilizaram a toxina em uma paciente de 20 anos com assimetria facial sem causa aparente, onde a hiperfunção dos músculos levantador do lábio superior e da asa do nariz, nasal, zigomático maior e menor causavam desvio da boca e nariz para o lado esquerdo ao sorrir. Foram injetadas: 1U no levantador do lábio superior e 2U em cada músculo alar, zigomático maior esquerdo e zigomático menor esquerdo. A ação da toxina diminuiu a contração involuntária que causava a assimetria (5).
Thien et al. (11) descreveram o relato de uma paciente de 54 anos que desenvolveu paralisia de Bell. Após ficar com sequelas (fechamento do olho ao sorrir, contratura dolorosa no platisma, etc.), iniciou aplicações com toxina botulínica para melhorar a assimetria. A aplicação foi feita no lado contralateral para melhorar a assimetria, e no lado afetado quando havia espasmos da musculatura.
Heydenrych (12) descreve que os estudos recentes validam o uso da toxina botulínica tipo A como uma técnica útil e minimamente invasiva para restaurar a simetria facial. A paralisia facial pode ter etiologia variada, desde a retirada de tumores, síndrome de Ramsey Hunt ou paralisia de Bell. O comprometimento não seria apenas estético, mas também funcional, com alterações na fala, deglutição e capacidade de fechar os olhos. O tratamento promoveria a melhoria da qualidade de vida, dependendo de fatores como o grau da paralisia, a etiologia viral e a presença de comorbidades como diabetes (12).
A reabilitação neuromuscular (RNM) seria uma terapia física e ocupacional para melhorar os resultados da reabilitação motora e funcional. O tratamento sugerido seria doses iniciais baixas de toxina para minimizar os efeitos, com acompanhamento a cada 2 semanas para retoques (12).
Judachesci et al. (13) relatam que o uso da toxina botulínica promoveria o relaxamento da musculatura contralateral à afetada, reequilibrando o tônus muscular. Eles descreveram o tratamento em um paciente de 55 anos que, em virtude das sequelas, tinha comprometimento da fala, deglutição e estética. A toxina (Xeomin) foi aplicada no lado oposto ao afetado para diminuir a hiperatividade.
Fuzi et al. (14) explicam que existem dois estados clínicos na paralisia facial: a paralisia flácida (pouco ou nenhum movimento) e a não flácida (com hipertonicidade, espasmos e sincinesia). O uso da toxina reduziria a sincinesia e os espasmos, melhorando a assimetria e elevando a autoestima.
Audalécio et al. (15) ressaltam que o uso da toxina botulínica tipo A devolve a qualidade de vida aos pacientes, reduzindo as assimetrias faciais. A combinação de aplicação em ambos os lados seria a melhor forma de tratamento, com doses que podem chegar a 80U por paciente.
Ênia et al. (16) descrevem a necessidade de um treinamento adequado para os profissionais. A toxina, descoberta em 1895 por Van Ermengen e usada terapeuticamente desde 1980, tem um tempo de ação que pode variar de dias a 2 semanas, com duração de 6 semanas a 6 meses.
Campos e Miranda (17) descrevem as propriedades farmacológicas da toxina e suas contraindicações (gestantes, lactantes, doenças neuromusculares). As complicações podem ser relativas (dores, hematomas), raras (anafilaxia, diplopia) ou descritivas (ptoses, assimetria).
Discussão
A maioria dos autores descreve a paralisia facial como uma condição que afeta anualmente de 15 a 30 pessoas em cada 100 mil. Ela acomete unilateralmente o sétimo par craniano (nervo facial), comprometendo a mímica, a simetria da face e as funções de fala e deglutição. As sequelas vêm sendo tratadas com a aplicação da toxina botulínica do tipo A no lado contralateral da face acometida, para equilibrar a musculatura com bastante segurança e sucesso (5).
Os pesquisadores concordam que a toxina botulínica é um tratamento que oferece poucos riscos e eleva a autoestima dos pacientes, melhorando a qualidade de vida e o convívio social, já que esses pacientes teriam um aspecto facial que fugiria aos padrões de beleza estabelecidos como “normais” pela sociedade (11, 14).
A quantidade de toxina botulínica aplicada variou bastante entre os autores, por ser um tratamento individualizado. O mais importante seria o diagnóstico correto, o início do tratamento no tempo certo e o conhecimento, por parte do profissional, sobre a anatomia e função dos grupos musculares envolvidos nos movimentos faciais, principalmente os da mímica (12). O comprometimento desse nervo pela paralisia facial seria uma das causas da assimetria, que, em aproximadamente 15% a 25% dos casos, permaneceria como sequela (3).
Conclusão
A toxina botulínica tipo A é um importante aliado no tratamento das assimetrias causadas pelas paralisias faciais, principalmente a paralisia de Bell. O tratamento é bastante acessível, seguro e com resultados satisfatórios, melhorando realmente a qualidade de vida dos pacientes e trazendo-os de volta ao convívio social. A toxina tem um período de ação que varia de 3 a 6 meses, mas, mesmo tendo que ser reaplicada, seu uso traz excelentes benefícios à população.
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