A rosácea, uma doença inflamatória crônica e persistente, representa um desafio significativo na prática clínica, afetando não apenas a saúde da pele, mas também a autoestima e a qualidade de vida dos pacientes. Diante de uma condição tão reativa e sensível, a busca por terapias seguras, eficazes e que se alinhem aos procedimentos de harmonização facial é uma prioridade.
Neste contexto, emergem duas abordagens terapêuticas promissoras: os agregados plaquetários, como o Plasma Rico em Plaquetas (PRP), e o laser de baixa intensidade (LBI). Ambas as técnicas se destacam por seu potencial regenerativo e anti-inflamatório, oferecendo uma nova esperança para o controle dos sinais e sintomas da rosácea, como eritema, pápulas e telangiectasias.
O trabalho que você lerá a seguir, de autoria de Eliete Conceição Giusti, mergulha neste tema, avaliando, por meio de uma revisão de literatura, a aplicação dessas terapias em pacientes com rosácea. Este estudo, apresentado como requisito para a obtenção do título de Especialista em Harmonização Facial pelo Instituto Velasco.
INTRODUÇÃO
Hoje em dia, a harmonização facial está cada vez mais presente nos consultórios, tanto odontológicos como médicos. A prática da Harmonização Orofacial em clínica odontológica foi regulamentada pelo CFO através da Resolução 198, de 29 de janeiro de 2019, reconhecendo a Harmonização Orofacial como especialidade odontológica.
Diante disso, quando chega um paciente no consultório com diagnóstico de rosácea, como conduzir a harmonização facial neste caso? É muito comum os pacientes com rosácea perguntarem se podem fazer a harmonização facial, com receio de exacerbar os sinais clínicos da doença. Sabemos que a rosácea é uma alteração da pele que a deixa muito mais sensível e reativa.
A rosácea é uma doença crônica, persistente e inflamatória da pele causada por disfunção e desregulação neurovascular e pilossebácea, que afeta predominantemente a parte central da face, inclusive o centro das bochechas, o nariz e o queixo. Engloba variados sinais e sintomas que incluem eritema facial persistente, telangiectasias, pápulas e pústulas e, ocasionalmente, os olhos e as pálpebras podem ser envolvidos¹﹐⁶﹐⁸﹐¹⁰. Ela afeta de 2% a 22% da população mundial, predominando em populações de fototipos baixos na escala de Fitzpatrick (I e II). A maioria dos relatos é de europeus e americanos, porém artigos mais recentes relatam a rosácea como um problema de saúde em diferentes regiões do mundo¹﹐²﹐³﹐⁴﹐⁵. Com discreta predominância em mulheres, mas podendo acometer crianças e idosos, tem uma faixa etária predominante entre 30 e 60 anos¹﹐³﹐⁴﹐⁵.
Existem diversos tratamentos disponíveis no mercado: tópicos, sistêmicos, tecnológicos e cirúrgicos¹﹐²﹐⁵﹐⁸﹐¹³﹐¹⁴.
A terapia com o uso do Plasma Rico em Plaquetas (PRP) é uma solução autóloga altamente concentrada de plasma preparada a partir do próprio sangue do paciente. O PRP contém plaquetas que liberam inúmeros fatores de crescimento que podem ser valiosos em inúmeras aplicações dermatológicas¹¹. Os hemoconcentrados constituem uma boa alternativa para o reparo e a regeneração tecidual, com ganhos nos diferentes modos de aplicação clínica na estética facial¹².
A terapia de Fotobiomodulação com o uso de LBI em rosácea revelou-se eficaz, sem efeitos adversos, segura e com bom custo-benefício, devido à sua função anti-inflamatória¹³.
O presente estudo narrativo tem o objetivo de buscar na literatura terapias com Plasma Rico em Plaquetas (PRP), bem como o laser de baixa intensidade em pacientes com rosácea, visando uma melhora dos sinais clínicos da doença e favorecendo o tratamento da harmonização facial.
OBJETIVO
O presente estudo tem como objetivo buscar, na literatura, terapias com agregados plaquetários e laser de baixa intensidade (LBI) em pacientes com rosácea.
METODOLOGIA
Para a seleção das produções literárias, foi realizada uma pesquisa nas bases de dados eletrônicos PubMed e Google Scholar, bem como em teses e livros. No total, foram encontrados 42 artigos nos idiomas português e inglês. Desses, 12 foram excluídos por não abordarem a temática discutida neste trabalho, totalizando 28 produções para a pesquisa.
REVISÃO DA LITERATURA
Rosácea
Epidemiologia
A rosácea afeta de 2% a 22% da população mundial, sendo predominante em populações de fototipos baixos na escala de Fitzpatrick (I e II). A maioria dos relatos é de europeus e americanos; contudo, artigos mais recentes relatam a rosácea como um problema de saúde em diferentes regiões do mundo¹﹐²﹐³﹐⁴﹐⁵. Com discreta predominância em mulheres, mas podendo acometer crianças e idosos, a faixa etária predominante é entre 30 e 60 anos¹﹐³﹐⁴﹐⁵.
No Brasil, não há relatos sobre a doença que apoiem nossa heterogeneidade populacional¹﹐⁴. Entretanto, um estudo realizado no Sul do país, onde foram alocados 62 casos e 124 controles⁴, confirmou o predomínio em mulheres na faixa etária que variava entre 40 e 50 anos, com forte influência étnica de imigrantes europeus, dados esses que são semelhantes a alguns artigos descritos internacionalmente²﹐³﹐⁵.
Vale ressaltar que há inúmeros casos acompanhados nos serviços de dermatologia das diversas regiões brasileiras, com pacientes de fototipos mais elevados, que precisam ser considerados¹.
O diagnóstico da rosácea em pacientes de pele escura é mais dificultoso, devido ao eritema e às telangiectasias não serem visíveis muitas vezes. Sendo assim, para chegar à conclusão do diagnóstico, leva-se em conta a hiperpigmentação e os sintomas, como ardor e sensação de pinicar⁷.
Fisiopatologia
A rosácea é uma doença crônica, persistente e inflamatória da pele causada por disfunção e desregulação neurovascular, que afeta predominantemente a parte central da face, inclusive o centro das bochechas, o nariz e o queixo. Engloba variados sinais e sintomas, que incluem eritema facial persistente, telangiectasias, pápulas e pústulas e, ocasionalmente, os olhos e as pálpebras podem ser envolvidos¹﹐⁶﹐⁸﹐¹⁰.
É uma doença que muitas vezes promove sintomas psicossociais graves, incluindo autoestima prejudicada, problemas de socialização e mudanças na maneira como o paciente pensa, sente ou lida com a doença, gerando impacto econômico e na qualidade de vida⁵﹐⁸.
Os principais elementos envolvidos na fisiopatologia da doença são predisposição genética, anormalidades do sistema imunológico e desregulação vascular, associadas a fatores desencadeantes como calor, frio, álcool, fatores emocionais, condições de saúde, alimentos picantes e produtos químicos¹﹐²﹐⁵.
Os achados histopatológicos da rosácea são dilatação dos vasos sanguíneos, angiogênese e aumento das fibras nervosas²³. Pesquisas recentes associaram a rosácea a doenças autoimunes, gastrointestinais, neurológicas, doenças psiquiátricas e risco de câncer¹﹐¹⁰.
Classificação das Rosáceas
A rosácea apresenta várias características clínicas diferentes, o que dificulta seu diagnóstico. Em virtude disso, em 2002, o Comitê de Especialistas da American National Rosacea Society (NRS) introduziu um sistema de classificação, revisado em 2004, que divide a doença em quatro subtipos principais: eritemato-telangiectásica, pápulo-pustulosa, fimatosa e ocular¹﹐²﹐⁴﹐⁷﹐⁸.
Contudo, essa classificação da NRS forneceu critérios padronizados para pesquisas, análise de resultados e comparação de dados de diferentes fontes, servindo como referência diagnóstica na prática clínica¹.
Sendo assim, um sistema baseado em fenótipos — características observáveis que podem resultar de influências genéticas e/ou ambientais — propicia os meios necessários para avaliar e propor tratamentos de maneira individualizada, de acordo com a apresentação de cada paciente. Portanto, em 2017, a NRS, por meio de um painel de especialistas, adotou critérios recomendando a avaliação por fenótipos¹﹐⁵﹐¹⁴.
Os 4 subtipos de rosácea conforme o Comitê Nacional Norte-Americano de Rosácea⁸:
Rosácea eritêmato-telangiectásica: Ocorrem longos períodos de flushing facial, geralmente maiores que 10 minutos, normalmente desencadeados por fatores estimulantes. O eritema é mais frequente e intenso na região centro-facial, poupando as perioculares. Os pacientes geralmente têm um limiar baixo de sensibilidade para o uso de produtos tópicos.
Rosácea pápulo-pustulosa: Geralmente acomete mulheres de meia-idade, caracterizada pela presença de uma área de eritema nas regiões centrais da face, associada a pápulas e pústulas. O flushing pode ocorrer, mas em menor intensidade que no subtipo eritemato-telangiectásico.
Rosácea fimatosa: Presença de fima, levando a um acentuado espessamento da pele, mais comumente na superfície do nariz (rinofima) e regiões malares. Afeta mais o sexo masculino.
Rosácea ocular: Achados oculares e perioculares que incluem blefarite e conjuntivite, evoluindo, eventualmente, para queratite, esclerite ou irite. Pode-se sentir queimação ou prurido, aumento da sensibilidade à luz e sensação de presença de corpo estranho na região.
Tratamentos Estabelecidos
Vários tratamentos múltiplos têm sido estabelecidos, embora a maioria dos pacientes com rosácea apresente recorrências e exacerbações repetidas¹³.
Todavia, um tratamento preventivo ao qual o paciente pode aderir inclui conselhos sobre os cuidados da pele, que consistem principalmente em evitar fatores desencadeantes, como o controle do estresse emocional, bebidas quentes, alimentos picantes e álcool, bem como o uso de sabões, higienizadores alcoólicos, adstringentes, abrasivos e peelings. O uso de protetores solares diariamente e outras aplicações terapêuticas⁵﹐⁷﹐⁸﹐¹⁰ podem prevenir significativamente eventos de agravamento da rosácea e melhorar a qualidade de vida do paciente⁵.
Mesmo não havendo cura para a rosácea, a redução dos sinais e sintomas pode ser alcançada por várias modalidades de tratamento⁸.
Uma vez que um único fator ou droga dificilmente pode manter a condição estável ou reduzir as recorrências, estratégias terapêuticas combinadas são frequentemente recomendadas, incluindo agentes tópicos, medicação oral, terapia de injeção e terapia baseada em luz e laser¹﹐²﹐⁵﹐⁸﹐¹³﹐¹⁴.
Terapia com Agregados Plaquetários
A origem da terapia vem da transfusiologia, onde concentrados de plaquetas são usados para tratar trombocitopenia. Em 1954, pela primeira vez, o termo “plasma rico em plaquetas” (PRP) foi empregado por Kingsley, ao se referir a concentrados de plaquetas para transfusão. A demonstração da primeira aplicação clínica de concentrados de plaquetas autólogas que promoveram cicatrização quando usados localmente foi relatada por Knighton, em 1986. No contexto de regeneração na odontologia/medicina, começou com Marx em 1998, quando o produto foi utilizado em cirurgia bucomaxilofacial para reconstrução óssea²⁰.
O plasma rico em plaquetas (PRP) é uma solução autóloga altamente concentrada de plasma, preparada a partir do próprio sangue de um paciente. O PRP contém plaquetas que supostamente liberam inúmeros fatores de crescimento, que podem ser valiosos em inúmeras aplicações dermatológicas¹¹﹐²⁰.
Tratamentos com Laser de Baixa Intensidade (LBI) Vermelho e Infravermelho
A palavra LASER é um acrônimo de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, ou seja, “luz amplificada por emissão estimulada de radiação”. Os lasers de baixa potência foram desenvolvidos para uso terapêutico²⁷.
Mester, em 1968, foi o precursor do laser de baixa intensidade (LBI) em Biomedicina, em pesquisas importantes no processo cicatricial. LBI ou Laserterapia ou LLLT (Low Level Laser Therapy)⁸.
DISCUSSÃO
A rosácea é uma doença inflamatória crônica que afeta a população mundial em torno de 22%. É muito comum chegarem à clínica pacientes portadores desta doença, o que vem ao encontro dos artigos estudados¹﹐²﹐³﹐⁴. Esses pacientes, diante de um diagnóstico de rosácea, ficam em dúvida se podem fazer a harmonização facial. Diante da literatura pesquisada, podemos observar que há vários tipos de rosácea, e cabe ao profissional estar habilitado a conduzir o tratamento da doença da melhor maneira possível, diante dos seus conhecimentos.
Observamos que temos tratamentos já estabelecidos no mercado — tópicos, sistêmicos, tecnológicos e cirúrgicos — com bons resultados. Porém, por ser uma doença de difícil tratamento e recorrente, muitas vezes estes tratamentos deixam a desejar, pois é uma condição desencadeada por fatores ambientais ou hábitos de vida. Conselhos em relação à prevenção são sempre válidos, como hábitos de higiene da pele, hidratação (aqui um parêntese, pois certos cosméticos podem desencadear), consumo de bebidas quentes, variações climáticas como o frio e o sol, alimentos condimentados, controle do estresse e muitos outros¹﹐²﹐⁵.
É importante saber qual a classificação da rosácea do seu paciente⁸, pois, diante dos sinais e sintomas, você pode estabelecer um tratamento, seja ele individual ou com terapias combinadas¹﹐¹⁴.
Pelos trabalhos estudados, podemos enfatizar que foi unânime a melhora no processo inflamatório que as terapias de aplicação de plasma rico em plaquetas proporcionaram¹¹﹐¹²﹐¹³﹐¹⁷﹐²⁰﹐²²﹐²³﹐²⁴, diminuindo eritema, ardência, dores, pinicação, telangiectasias e pápulas. Aplicações essas que podem ser feitas intradérmicas, com cânulas subcutâneas e microagulhamentos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os tratamentos com a terapia dos agregados plaquetários e laser de baixa intensidade em pacientes com rosácea mostraram ser uma alternativa eficaz e segura, praticamente sem efeitos adversos, em comparação aos tratamentos convencionais, que na verdade promovem vários efeitos colaterais.
Porém, por serem terapias novas, mais estudos devem ser realizados para pesquisas científicas.
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